Nghiên cứu ứng dụng thang điểm iss & gap trong đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thương tại Bệnh viện Quân y 175

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 38 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM ISS & GAP TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Nguyễn Văn Tân*, Phạm Tấn Đạt *, Phạm Văn Đông** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chấn thương là vấn đề không chỉ của y tế mà của cả xã hội. Có nhiều thang điểm nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị và tiên lương bệnh nhân chấn thương. Bệnh viện Quân y 175 là bệnh viện tuyến cuối của các đơn vị quân đội ở phía Nam, mỗi ngày tiếp nhận hàng trăm bệnh nhân chấn thương, nhưng hiện tại đơn vị chưa có nghiên cứu ứng dụng nào về thang điểm chấn thương, do đó đề tài này là cần thiết Mục tiêu: Xác định khả năng dự đoán tử vong, nhập khoa Hồi sức tích cực của thang điểm ISS và GAP trên bệnh nhân chấn thương. So sánh giá trị dự đoán tử vong, dự đoán nhập khoa Hồi sức tích cực của 2 thang điểm này. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 210 bệnh nhân nhập khoa Cấp cứu bệnh viện Quân Y 175, được chẩn đoán chấn thương từ tháng 9 năm 2016 đến tháng 6 năm 2017. Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp tiến cứu. Kết quả nghiên cứu: Nguyên nhân chấn thương chính là tai nạn giao thông (73,3%), chấn thương sọ não (50,2%). Tỉ lệ bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích cực, và tử vong lần lượt là: 7,6% và 4,8%. ISS < 16 điểm, tỉ lệ tử vong là 0%; ISS >29 điểm có tỉ lệ tử vong gần 70%. GAP >18 điểm, nguy cơ tử vong thấp <1%; GAP ≤ 10 điểm, nguy cơ tử vong >30%. ISS và GAP đều có khả năng phân tầng tốt trong tiên lượng tử vong và nhập khoa hồi sức với AUC > 0,9. Kết luận: ISS và GAP là những thang điểm đánh giá chấn thương đơn giản, có khả năng phân loại, đánh giá độ nặng và tiên đoán tốt. Các khoa Cấp cứu cần ứng dụng các thang điểm này trong tiếp cận bệnh nhân chấn thương. Từ khóa: ISS, GAP, chấn thương. ABSTRACT THE APPLIED RESEAECH OF ISS AND GAP IN EVALUATING SEVERITY AND PROGNOSIS OF DEATH OF TRAUMATIC PATIENTS IN MILITARY HOSPITAL 175 Nguyen Van Tan, Pham Tan Dat, Pham Van Dong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 34 - 38 Background: Trauma is not only the enormous issue in term of public health but also in total nation. There are many traumatic scales which could improve the effect of diagnosis, treatment and prognosis. Military hospital 175 is the terminal hospital of Southern Army which usually receives a hundred patients per day, however this hospital has a lack of applied research about traumatic scale at the present time. From these reasons above, it is necessary to implement this research. Objective: To detect the predictability of death or admitting to ICU of ISS and GAP in traumatic patients. To compare the predictability of death and predictability of admitting to ICU of 2 scales. Method: 210 patients admitted to ED military hospital 175 who were diagnosed trauma from September * Bệnh viện Quân y 175 ** Khoa GMHS bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. CKII. Nguyễn Văn Tân ĐT: 01667777175 Email: doctornew69@gmail. com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 39 2016 to June 2017. This is a descriptive cross- sectional and prospective study. Result: The main causes are motor vehicle collisions (73.3%) and traumatic brain injury (50.2%). The percent of patients who admitted to ICU and mortality are 7.6 % and 4.8 % respectively. ISS < 16 point, the mortality is 0%. ISS > 25 point, ISS > 29 point, the mortality is approximately 70%. GAP > 18 point, the mortality is low which is less than 1%. GAP ≤ 10 point, the mortality > 30%. Both of ISS and GAP have ability of stratify patients in predicting of death and admitting to ICU with AUC > 0.9. Conclusion: ISS and GAP are traumatic scales which are simple, can classify, evaluate the severity and prognosis accurately. It is necessary for EDs to apply these scales in approaching traumatic patients. Key word: ISS, GAP, trauma. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương nặng là bệnh cảnh thường gặp tại khoa Cấp cứu với tỷ lệ tử vong còn khá cao(7). Theo báo cáo gánh nặng bệnh tật toàn cầu của WHO, ước tính chấn thương chiếm hơn 15% vấn đề sức khỏe trên thế giới vào năm 1990 và dự báo con số này sẽ tăng thêm 20% vào năm 2020(4). Để giảm thiểu tử vong cần đánh giá, phân loại mức độ nặng và tiên lượng tử vong của chấn thương ngay từ hiện trường, bệnh viện. Đã có nhiều thang điểm chấn thương ra đời và được áp dụng ở nhiều trung tâm đem lại hiệu quả tốt. Tuy nhiên, tại bệnh viện Quân y 175 chưa có nghiên cứu ứng dụng các thang điểm chấn thương vào phân loại độ nặng và tiên lượng tử vong, xuất phát từ lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng thang điểm GAP & ISS trong đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thương tại Bệnh viện Quân y 175” với các mục tiêu: 1. Xác định khả năng dự đoán tử vong của thang điểm ISS và GAP trên bệnh nhân chấn thương. So sánh giá trị dự đoán tử vong của thang điểm ISS và GAP. 2. Xác định khả năng dự đoán nhập khoa Hồi sức tích cực của thang điểm ISS và GAP trên bệnh nhân chấn thương. So sánh giá trị dự đoán nhập khoa Hồi sức tích cực của thang điểm ISS và GAP. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp tiến cứu. Gồm 210 bệnh nhân nhập khoa Cấp cứu bệnh viện Quân Y 175, chẩn đoán chấn thương do mọi nguyên nhân, loại trừ các trường hợp phụ nữ có thai, tử vong trước nhập viện, đã được phẫu thuật hay can thiệp từ tuyến trước và thời gian chấn thương trên 24h. Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9/2016 đến tháng 3/2017. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu còn khá trẻ, tập trung chủ yếu nhóm tuối 20-40 (53,8%). Nam giới chiếm tỉ lệ cao (tỉ lệ nam/nữ là 4,1). Nguyên nhân chấn thương chủ yếu do tai nạn giao thông (73,3%), trong đó CTSN chiếm tỉ lệ lớn (50,2%). Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu là 4,8%, tỉ lệ nhập Khoa Hồi sức tích cực là 7,6%. Giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm GAP & ISS Bảng 1: Tỷ lệ tử vong theo phân nhóm nguy cơ dựa trên ISS ISS Tử vong (%) Sống (%) P Thấp: < 16 điểm 0 100 <0,001 Trung bình: 16-25 điểm 0,8 99,2 Cao: >25 điểm 50 50 Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân có điểm ISS < 16 điểm, tỉ lệ tử vong là 0%, nhóm bệnh nhân có điểm ISS 16-25 điểm, tỉ lệ tử vong tăng lên 0,8%, nhóm bệnh nhân có điểm ISS > 25 điểm, tỉ lệ tử vong là 50%. Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Bảng 2: Tỷ lệ tử vong theo phân nhóm nguy cơ theo GAP GAP Tử vong (%) Sống (%) P 19-24 điểm 0,7 99,3 <0,001 11-18 điểm 13,5 86,5 3-10 điểm 33,3 66,7 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 40 Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân có điểm GAP từ 19-24 điểm, tỉ lệ tử vong là 0,7%, nhóm bệnh nhân có điểm GAP từ 11-18 điểm, tỉ lệ tử vong tăng lên 13,5%, nhóm bệnh nhân có điểm GAP từ 3-10 điểm, tỉ lệ tử vong là 33,3%. Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. So sánh thang điểm ISS và GAP S e n s it iv it y 0 20 40 60 80 100 100 80 60 40 20 0 100-Specificity ISS GAP GAP Biểu đồ 1: Đường cong ROC trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân chấn thương của thang điểm ISS và thang điểm GAP Nhận xét: thang điểm ISS và GAP đều có khả năng phân tầng tốt trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân chấn thương với diện tích dưới đường cong ROC (AUC) lần lượt là 0,952 và 0,912 (p < 0,001), sự khác biệt giữa khả năng tiên đoán tử vong của 2 thang điểm là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,425 (phép kiểm Delong). Giá trị tiên đoán nhập khoa hồi sức của thang điểm GAP & ISS S e n s it iv it y 0 20 40 60 80 100 100 80 60 40 20 0 100-Specificity ISS GAP GAP Biểu đồ 2: Đường cong ROC trong tiên đoán cần nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh nhân chấn thương của thang điểm ISS và thang điểm GAP Nhận xét: thang điểm ISS và GAP đều có khả năng phân tầng tốt trong tiên đoán nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh nhân chấn thương với diện tích dưới đường cong ROC (AUC) lần lượt là 0,914 và 0,908 (p < 0,001), sự khác biệt trong tiên đoán cần nhập khoa Hồi sức giữa 2 thang điểm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,193 (phép kiểm Delong). Bảng 3: Tóm tắt giá trị tiên lượng của 2 thang điểm Thang điểm AUC Điểm cắt Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) GTTĐ (+) (%) GTTĐ (-) (%) Tử vong nằm viện ISS 0,952 >29 90,0 98,0 69,2 99,5 GAP 0,912 ≤ 16 90,0 96,0 52,9 99,5 Nhập khoa Hồi sức tích cực ISS 0,914 >24 75 96,9 66,7 97,9 GAP 0,908 ≤ 18 93,8 77,8 25,9 99,3 Nhận xét: thang điểm ISS và GAP đều có khả năng phân tầng tốt trong tiên đoán tử vong và nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh nhân chấn thương với diện tích dưới đường cong ROC (AUC) >0,9, khác biệt giữa các thang điểm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (phép kiểm Delong). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 41 BÀN LUẬN Giá trị tiên đoán của thang điểm ISS Chúng tôi chọn điểm cắt có chỉ số Youden cao nhất là >29 điểm. Với điểm cắt này, thang điểm ISS tiên đoán tử vong với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 98%, giá trị tiên đoán dương 69,2%, giá trị tiên đoán âm 99,5%. Nghiên cứu của tác giả Ahun và cs - điểm cắt ISS là 16 thì khả năng dự đoán tử vong 28 ngày của thang ISS có độ nhạy là 83,33% (95% KTC, 51,6-97,9), độ đặc hiệu là 67,05%, (95% KTC, 56,2-76,7)(1). Trong khi đó, chúng tôi lại ghi nhận sử dụng điểm cắt ISS từ 24 trở lên, độ nhạy tuy chỉ 75% nhưng độ đặc hiệu là 96,9% trong dự đoán bệnh nhân có nguy cơ tử vong, với giá trị tiên đoán âm là 97,9%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân nhóm các bệnh nhân chấn thương dựa theo nghiên cứu gốc ISS, nhóm nguy cơ tử vong thấp với ISS < 16 điểm có tỷ lệ tử vong là 0%; nhóm nguy cơ trung bình, với điểm ISS từ 16 – 25 có tỷ lệ tử vong là 0,8%; và nhóm nguy cơ cao với ISS > 25 điểm, tử vong chiếm 50%. Tỷ lệ tử vong tỷ lệ thuận với sự gia tăng của giá trị thang điểm ISS. Khi biểu diễn bằng đường cong ROC, thang điểm ISS trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khả năng phân tầng tốt trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân chấn thương với diện tích dưới đường cong ROC (AUC) là 0,952 (95% KTC, 0,914- 0,977), p <0,001. Ngoài ra, khi chúng tôi xét khả năng dự đoán bệnh nhân chấn thương nhập khoa HSTC, thang điểm ISS đạt mức phân tầng tốt với diện tích dưới đường cong ROC (AUC) là 0,914 (95% KTC, 0,868-0,948), p 24 điểm, thang điểm ISS tiên đoán nhập khoa Hồi sức tích cực với độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 96,9%, giá trị tiên đoán dương 66,7%, giá trị tiên đoán âm 97,9%. Từ đó cho thấy lợi ích của việc sử dụng thang điểm ISS trong xử trí và định hướng điều trị cho bệnh nhân chấn thương, khả năng cần đến điều trị nâng cao, hồi sức tích cực và nguồn lực tại chỗ. Giá trị tiên đoán của thang điểm GAP Nhằm xây dựng một thang điểm chấn thương mang tính thực hành, ra khỏi những lối mòn trong công thức dự đoán tử vong trước đó, các tác giả Pháp dựa trên hệ thống cấp cứu ngoại viện đã thiết lập thang điểm MGAP- Cơ chế chấn thương/ điểm Glasgow/ Tuổi/ Huyết áp tâm thu. Thang điểm GAP được xây dựng dựa trên thang điểm MGAP, được cải tiến nhằm đơn giản hóa mà vẫn giữ khả năng dự đoán tử vong cao(3). Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng thực hiện phân nhóm nguy cơ tử vong dựa theo mức điểm của nghiên cứu gốc, với nhóm nguy cơ thấp (19-24 điểm) có tỷ lệ tử vong quan sát là 0,7%, nhóm trung bình (11-18 điểm) là 13,5% và nhóm nguy cơ cao (3-10 điểm) là 33,3%, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Giá trị thống kê, hay diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm GAP trong dự đoán tử vong ở nghiên cứu của chúng tôi là 0,912 (95% KTC, 0,865-0,947), p <0,001. Như vậy, khả năng phân tầng của thang GAP trong nghiên cứu của chúng tôi có thấp hơn nghiên cứu gốc(3). Nghiên cứu của Perel và cs cũng như một số nghiên cứu khác chỉ ra rằng mỗi dân số khác nhau cần xác định một điểm cắt riêng trong từng thang điểm dự đoán, vì hệ thống y tế và mặt bệnh đều khác nhau(5). Việc tìm điểm cắt riêng sẽ tăng khả năng dự đoán của thang điểm, tăng độ nhạy trong dự đoán(6). Chúng tôi tiến hành tìm điểm cắt trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân chấn thương của thang điểm GAP, chọn điểm cắt có chỉ số Youden cao nhất là <16 điểm, thang điểm GAP tiên đoán tử vong với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 96%, giá trị tiên đoán dương 52,9%, giá trị tiên đoán âm 99,5%. So sánh với thang điểm giải phẫu – thang điểm ISS Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thang điểm ISS và GAP đều có khả năng phân tầng tốt trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân chấn thương với diện tích dưới đường cong ROC Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 42 (AUC) lần lượt là 0,952 và 0,912, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,425 (phép kiểm Delong). Trong tiên đoán khả năng nhập khoa HSTC, thang điểm ISS và GAP đều có khả năng phân tầng tốt với diện tích dưới đường cong ROC (AUC) lần lượt là 0,914 và 0,908, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,193 (phép kiểm Delong). Tuy vậy, ở từng kết cục tiên đoán, chúng tôi đã thống kê và định ra những điểm cắt khác nhau. Dù với điểm cắt khác nhau, thang điểm ISS và GAP đều cho thấy khả năng phân tầng tốt trong tiên đoán tử vong và nhập khoa HSTC ở bệnh nhân chấn thương với diện tích dưới đường cong ROC (AUC) >0,9, khác biệt giữa các thang điểm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (phép kiểm Delong). KẾT LUẬN Nghiên cứu trên 210 bệnh nhân nhập khoa Cấp cứu bệnh viện Quân y 175 do nguyên nhân chấn thương từ tháng 9 năm 2016 đến tháng 6 năm 2017 chúng tôi rút ra được những kết luận như sau: Những bệnh nhân có điểm ISS < 16 điểm, tỉ lệ tử vong là 0%; những bệnh nhân có điểm ISS 16-25 điểm, tỉ lệ tử vong tăng lên 1%; nhóm bệnh nhân có điểm ISS > 25 điểm, tỉ lệ tử vong là 50%; bệnh nhân có điểm ISS >29 điểm có tỉ lệ tử vong là gần 70%. Những bệnh nhân có điểm GAP >18 điểm, nguy cơ tử vong thấp <1%; tuy nhiên nếu điểm GAP từ 11-18 điểm, nguy cơ tử vong > 10%; điểm GAP ≤ 10 điểm, nguy cơ tử vong >30%. Cả hai thang điểm ISS và GAP đều có khả năng phân tầng tốt với AUC >0,9 trong tiên lượng tử vong và nhập khoa hồi sức. Tuy nhiên, thang điểm ISS có khả năng tiên đoán dương cao hơn, còn thang điểm GAP có khả năng tiên đoán âm cao hơn do vậy có thể sử dụng thang điểm GAP xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao, Thang điểm ISS như là một trong các tiêu chuẩn nhập khoa hồi sức tích cực. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahun E, Koksal O, Sigirli D, Torun G, Donmez S, Armagan E (2014), "Value of the Glasgow coma scale, age, and arterial blood pressure score for predicting the mortality of major trauma patients presenting to the emergency department". Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 20(4), pp. 241-247. 2. Hasler R M, Mealing N, Rothen H U, Coslovsky M, Lecky F, Juni P (2014), "Validation and reclassification of MGAP and GAP in hospital settings using data from the Trauma Audit and Research Network". J Trauma Acute Care Surg, 77(5), pp. 757-763. 3. Kondo Y, Abe T, Kohshi K, Tokuda Y, Cook E F, Kukita I (2011), "Revised trauma scoring system to predict in-hospital mortality in the emergency department: Glasgow Coma Scale, Age, and Systolic Blood Pressure score". Crit Care, 15(4), pp. R191. 4. Lê Hữu Quý (2012), Nghiên cứu giá trị của bảng điểm RTS, ISS, TRISS để đánh giá độ nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn thương tại bệnh viện tuyến tỉnh, Luận Án TIến Sĩ Y Học. Viện Nghiên Cứu Y Dược Học Lâm Sàng 108, Hà Nội, pp. 1-24. 5. Quirós AM, Pérez AB, Fernández AP, Perilla PP (2015), "Mortality in patients with potentially severe trauma in a tertiary care hospital emergency department and evaluation of risk prediction with the GAP prognostic scale". Emergencies, 27, pp. 371-374. 6. Rehn M, Perel P, Blackhall K, Lossius H M (2011), "Prognostic models for the early care of trauma patients: a systematic review". Scand J Trauma Resusc Emerg Med, pp. 19-17. 7. Vũ Duy, Lâm Việt Trung (2017), "Nghiên cứu đánh giá tiên lượng của bệnh nhân đa chấn thương bằng thang điểm ISS". Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế, 7(2), pp. 119. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018