Kết quả bước đầu điều trị quá phát cuốn mũi dưới ở trẻ em bằng coblation

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 63 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ QUÁ PHÁT CUỐN MŨI DƯỚI Ở TRẺ EM BẰNG COBLATION Huỳnh Thị Mỹ Hiền*, Cao Minh Thức* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Quá phát cuốn mũi dưới là một trong những nguyên nhân gây nghẹt mũi thường gặp ở trẻ em. Có nhiều phương pháp phẫu thuật, trong đó Coblation gần đây cho thấy hiệu quả và an toàn. Tuy nhiên, các nghiên cứu đa số thực hiện ở người lớn. Điều này thúc đẩy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị quá phát cuốn mũi dưới ở trẻ em bằng Coblation. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật giảm thể tích cuốn mũi dưới quá phát bằng phương pháp Coblation. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca trên 15 bệnh nhân ≥ 8 tuổi, nghẹt mũi do quá phát niêm mạc cuốn dưới không đáp ứng với nội khoa; được phẫu thuật làm giảm thể tích cuốn mũi dưới bằng phương pháp Coblation tại bệnh viện bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/05/2017 đến 01/05/2018. Đánh giá hiệu quả dựa vào thang điểm đánh giá nghẹt mũi (NOSE), nội soi mũi trước và sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng. Kết quả: 15 bệnh nhân gồm 9 nam và 6 nữ. Tuổi trung bình 9 ± 1,14. Phẫu thuật không ghi nhận biến chứng chảy máu, ít đau, ít đóng vảy. Triệu chứng nghẹt mũi giảm 46,6% trong tuần đầu sau mổ và cải thiện đáng kể 86,6% sau mổ 3 tuần. Đầu cuốn mũi dưới thu nhỏ lại hơn so với trước khi mổ; sau 1 tháng và 3 tháng tỷ lệ này là 93%. Kết luận: Phẫu thuật dưới niêm mạc cuốn mũi dưới bằng phương pháp Coblation là phương pháp phẫu thuật an toàn và hiệu quả trong điều trị nghẹt mũi mạn do quá phát cuốn mũi dưới. Từ khóa: Quá phát cuốn mũi dưới, nghẹt mũi, Coblation. ABSTRACT INITIAL RESULTS OF TREATMENT INFERIOR TURBINATE HYPERTROPY IN CHILDREN USING THE COBLATION Huynh Thi My Hien, Cao Minh Thuc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 63 – 67 Background: Inferior turbinate hypertrophy is one of the common causes of nasal airway obstruction in children. Many techniques have been described in the past. Coblation has recently been shown to be safe and effective in volumetric tissue reduction of the turbinate in adults, but no report has been published about its use in children. We prospectively evaluated the safety and effectiveness of Coblation for the treatment of nasal obstruction caused by inferior turbinate hypertrophy in children. Objectives: To evaluate the efficacy of inferior turbinate reduction using the Coblation. Methods: A case series report on 15 patients, who suffer from nasal obstruction due to inferior turbinate hypertrophy refractory to medical therapy, were treated with submucosal turbinectomy from 01/05/2017 to 01/05/2018, at Children’s Hospital 2, HCM city. Nose scale, nasal endoscopy were used to assess postoperative outcomes after 1 week, 1 month and 3 months. Results: 15 patients including 9 males and 6 females; mean age was 9 ± 1.14; no much bleeding; minimal * Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tác giả liên lạc: BS. Cao Minh Thức, ĐT:0909279204, Email: xuan0271984@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 64 pain; few crusts. At the 1-week follow-up, nasal obstruction decreased (46.6%) with a significant improvement (86.6%) after 3 months. There was a significant improvement in the total nasal volume and the anterior portion of inferior turbinate area 1 and 3 months after surgery (93%). Conclusions: Submucosal reduction of inferior turbinate using the Coblation is a safe and effective procedure in treatment of chronic nasal obstruction due to inferior turbinate hypertrophy. Key words: Inferior turbinate hypertrophy, nasal obstruction, Coblation. ĐẶT VẤN ĐỀ Cuốn mũi dưới góp phần vào chức năng thanh lọc, làm ấm, tăng độ ẩm và là một phần của trở kháng mũi. Để đảm bảo thở đủ lưu lượng khí một cách sinh lý, cấu trúc khoang mũi phải đảm bảo độ thông thoáng cho luồng khí đi qua. Vì những lý do bất thường về cấu trúc giải phẫu hay bệnh lý trong khoang mũi gây tắc nghẽn mũi sẽ ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của cơ thể, bao gồm quá phát VA, vẹo vách ngăn, polyp mũi, u hốc mũi, dị vật mũi và quá phát cuốn mũi dưới một cách thường xuyên ở một hay cả hai bên mũi. Có nhiều phương pháp điều trị tình trạng quá phát cuốn mũi dưới, nhìn chung vẫn chưa có phương pháp nào tỏ ra hiệu quả thực sự và lâu dài. Các phương pháp đều ít nhiều gây ra tình trạng vảy mũi, chảy máu sau mổ và những tổn thương niêm mạc không hồi phục. Từ năm 1998, phương pháp Coblation đã được đưa vào áp dụng với ưu điểm về nhiệt độ cắt đốt thấp (40-70°C) đã được sử dụng cho nhiều chuyên khoa phẫu thuật khác nhau. Công nghệ Coblation là một quá trình không tạo ra sức nóng, sử dụng năng lượng của sóng cao tần lưỡng cực, tạo ra đám mây điện tích để phá vỡ các liên kết phân tử bên trong tổ chức mô, làm mô bị phân hủy ở nhiệt độ tương đối thấp nên ít tổn thương mô, ít chảy máu và kết quả là ít đau sau mổ. Nghẹt mũi là triệu chứng thường gặp ở trẻ em, gây ảnh hưởng khả năng học tập, phát triển sọ mặt trong các nguyên nhân gây nghẹt mũi, quá phát cuốn mũi dưới ít được quan tâm do nhầm lẫn với những đợt viêm cấp phù nề, viêm mũi vận mạch hay viêm mũi dị ứng, chưa thực hiện nhiều nghiên cứu ở trẻ em. Vấn đề đặt ra là làm sao điều trị bệnh nhi giảm nghẹt mũi do quá phát cuốn mũi dưới, ít gây biến chứng, hợp với sinh lý mà vẫn giữ được cấu trúc giải phẫu của cuốn mũi dưới trong quá trình phát triển của trẻ. Do vậy chúng tôi chọn đề tài nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị quá phát cuốn mũi dưới bằng phương pháp Coblation. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả điều trị quá phát cuốn mũi dưới bằng phương pháp Coblation. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả loạt ca trên 15 bệnh nhân ≥ 8 tuổi, nghẹt mũi do quá phát niêm mạc cuốn dưới không đáp ứng với nội khoa; được phẫu thuật làm giảm thể tích cuốn mũi dưới bằng phương pháp Coblation tại bệnh viện bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/05/2017 đến 01/05/2018. Tiêu chí chọn vào Viêm mũi quá phát cuốn dưới giai đoạn không hồi phục. Điều trị nội khoa không hoặc kém hiệu quả. Nghẹt mũi thường xuyên hay từng lúc gây ảnh hưởng đến sinh hoạt. Vẹo vách ngăn mũi gây quá phát cuốn dưới bên đối diện. Quá phát cuốn dưới được phẫu thuật khi đặt thuốc co mạch cuốn dưới không còn khả năng co hồi lại. Tiêu chí loại ra Có kèm theo bệnh lý tại chỗ (viêm mũi xoang cấp, polype mũi xoang, u mũi xoang), bệnh lý nội khoa nặng hoặc bệnh lý đông máu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 65 Phương pháp tiến hành Chọn bệnh nhi theo tiêu chuẩn chọn mẫu, giải thích đưa vào nhóm nghiên cứu. Khai thác thông tin theo bảng thu thập số liệu: tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp, tiền căn sử dụng thuốc co mạch tại chỗ, thời gian và thời điểm nghẹt mũi, đặc điểm nghẹt mũi để phân độ nghẹt mũi trước và sau mổ dựa vào thang điểm NOSE; VAS (visual analogue scale) về các triệu chứng đi kèm nghẹt mũi; nội soi mũi.. Thang điểm NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) về nghẹt mũi: biến số định lượng Triệu chứng Không Nhẹ Trung bình Nặng Nghiêm trọng Tắc mũi 0 1 2 3 4 Khó chịu khi thở mũi 0 1 2 3 4 Nghẹt mũi ảnh hưởng đến giấc ngủ 0 1 2 3 4 Không thể lấy đủ khí qua mũi khi tập thể dục/gắng sức 0 1 2 3 4 Thang điểm VAS (Visual analogue scale) về các triệu chứng đi kèm: đau đầu, hắt hơi, ngứa mũi, mất mùi, chảy máu mũi Biến số định lượng Mức độ: từ 0 đến 10 Điểm cắt phân loại: nhẹ (0-3), trung bình (4- 7), nặng (8-10) Tiến hành phẫu thuật: Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản. Qua nội soi đốt dưới niêm mạc cuốn dưới quá phát bằng đầu Coblator, thể tích cuốn mũi thu nhỏ tức thì có thể quan sát được. Hút sạch máu, dịch tiết. Sau đó nhét mèche tẩm Otrivin 0,05% hốc mũi hai bên, rút mèche tại hậu mê. Bệnh nhi được xuất viện hôm sau nếu tình trạng ổn định. Khi xuất viện, bệnh nhi được kê toa thuốc uống 1 tuần, bao gồm: kháng sinh, kháng viêm dạng men, giảm đau và nước muối sinh lý nhỏ mũi hàng ngày. Bệnh nhân được hẹn tái khám sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng. Việc đánh giá hiệu quả phẫu thuật được thực hiện chủ yếu dựa vào: thang điểm đánh giá nghẹt mũi (NOSE), thang điểm đánh giá đau và các triệu chứng cơ năng khác (VAS), nội soi mũi xoang (sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng). Nội soi mũi ống mềm : Mức độ quá phát cuốn mũi dưới theo phân độ Friedman: biến định lượng + Độ 1: lớn nhẹ không nhìn thấy bít tắc + Độ 2: giữa độ 1 và độ 3 + Độ 3: quá phát bít hốc mũi Đáp ứng với thuốc co mạch: có hoặc không ( biến nhị giá) Bất thường cấu trúc đi kèm: Niêm mạc mũi: hồng, trơn láng, tái, sung huyết(biến định tính). Vách ngăn: vẹo phải, vẹo trái, vẹo chữ S, gai vách ngăn, mào vách ngăn (biến định tính). Khe giữa: xuất tiết, dịch nhày, dịch đục(biến định tính). VA quá phát độ (theo hiệp hội nhi khoa thế giới): I, II, III, IV (biến định lượng). VA độ I: VA < 25% cửa mũi sau. VA độ II: 25% cửa mũi sau ≤ VA< 50% cửa mũi sau. VA độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau. VA độ IV: 75% cửa mũi sau ≤ VA. KẾT QUẢ Tuổi Tuổi trung bình là 9 ± 1,14; tuổi nhỏ nhất là 8 tuổi; tuổi lớn nhất là 14 tuổi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 66 Giới tính Nam (9 ca; 60%) nhiều hơn nữ (6 ca; 40%). Tỉ lệ nam : nữ = 1,5. Tiền căn sử dụng thuốc co mạch tại chỗ Tỉ lệ bệnh nhân tự ý được sử dụng thuốc co mạch 40%. Trong đó thời gian sử dụng thuốc co mạch tại chỗ, liên tục > 1 tháng chiếm tỷ lệ khá cao 83,33%. Bảng 1: Tiền căn sử dụng thuốc co mạch tại chỗ Thời gian sử dụng Tự ý sử dụng thuốc co mạch Theo chỉ định BS 40% 60% Liên tục > 1 tháng 83,3% 0% Cách khoảng ≤ 1tháng 16,7% 100% Thời gian và thời điểm nghẹt mũi Số bệnh nhân nghẹt mũi từ 13-24 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất (66,7%). Thời điểm nghẹt mũi nhiều nhất vào ban đêm và lúc sáng sớm (80%). Bảng 2: Thời gian và thời điểm nghẹt mũi Thời gian nghẹt Thời điểm nghẹt Tổng ban đêm - sáng sớm buổi trưa ≤ 12 tháng ¾ 1/4 26,6% >12 tháng - ≤24 tháng 8/10 2/10 66,7% >24 tháng 1/1 1/1 6,7% Tổng 80% 20% Cải thiện chủ quan nghẹt mũi của bệnh nhân sau mổ Có 13 bệnh nhân nghẹt mũi cải thiện sau mổ 3 tháng (86,6%). Thang điểm NOSE giảm có ý nghĩa thống kê. Bảng 3: Thang điểm đánh giá nghẹt mũi (NOSE) trước và sau mổ 3 tháng Thời điểm đánh giá Thang điểm NOSE T- test Trung bình Độ lệch chuẩn P Trước mổ 66,8 16,7 < 0,0001 Sau mổ 3 tháng 23,07 7.8 <0,0001 Tần suất nghẹt mũi 46,6% cải thiện nghẹt mũi ngay từ tuần đầu sau mổ; 66,6% cải thiện sau 1 tháng và 86,66% sau 3 tháng. Biến chứng trong phẫu thuật Không ghi nhận biến chứng trong phẫu thuật. Đau sau mổ Có 10/15 trường hợp (66,6%) than đau mức độ trung bình (VAS 4-7) sau phẫu thuật 12 giờ, cải thiện với thuốc giảm đau. Đa số các trường hợp (86,6%) giảm đau nhiều sau 24 giờ và có thể xuất viện. Sau 1 tuần tái khám, không có bệnh nhân đau vết mổ. Bảng 4: Mức độ đau sau mổ Thời gian Mức độ đau ( thang điểm VAS) Nhẹ (0-3) Trung bình (4-7) Nặng (8-10) 12h sau phẫu thuật 33,4% 66,6% 0% 24h sau phẫu thuật 86,6% 13,4% 0% 1 tuần sau phẫu thuật 0% 0% 0% Tình trạng tạo vẩy mũi sau mổ Sau mổ 1 tuần, có 13 ca (86,66%) tạo vẩy mũi mức độ từ ít đến vừa; sau 1 tháng và 3 tháng, không ghi nhận trường hợp nào còn vẩy mũi. Tình trạng cải thiện kích thước đầu cuốn mũi dưới sau mổ qua nội soi Sau mổ 1 tuần, có 73,33% trường hợp đầu cuốn mũi dưới thu nhỏ lại hơn so với trước khi mổ; sau 1 tháng và 3 tháng tỷ lệ này là 93% Bảng 5: Tình trạng cải thiện kích thước đầu cuốn mũi dưới qua nội soi Thời điểm Kích thước cuốn mũi dưới quá phát theo phân độ Friedman Độ 1 Độ 2 Độ 3 Trước mổ 0% 0% 100% Sau mổ 1 tuần 0% 73% 27% Sau mổ 1 tháng 13% 80% 7% Sau mổ 3 tháng 93% 0% 7% BÀN LUẬN Đa số các nghiên cứu thực hiện trên người lớn. Mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 9 ± 1,14 nên các bé đều có thể tự lượng giá tương đối mức độ các triệu chứng. Thuốc co mạch làm giảm tính đàn hồi của mạch máu trong niêm mạc mũi, giảm tạm thời triệu chứng nghẹt mũi. Trong 40% trường hợp tự ý sử dụng thuốc co mạch, thời gian sử dụng sẽ kéo dài hơn chỉ định của bác sĩ. Lâu dài sẽ làm hư hệ thống màng nhầy - lông chuyển, nên sự đáp ứng của mũi đối với thuốc ngày càng giảm, tạo nên bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 67 “viêm mũi do thuốc”, ngạt mũi kéo dài. Như vậy, sau mỗi lần nhỏ thuốc, thời gian ngày càng ngắn lại, số lần nhỏ thuốc ngày càng tăng, gây nên vòng luẩn quẩn tai hại. Do đó cần khuyến cáo bệnh nhân không nên dùng thuốc co mạch trị nghẹt mũi quá 1 tuần trong mỗi đợt điều trị, thường mỗi ngày nhỏ 3-4 lần, mỗi lần 1-3 giọt mỗi bên khi nghẹt mũi. Mức độ nghẹt mũi thay đổi theo các thời điểm trong ngày. Nhiều bệnh nhân có biểu hiện theo chu kỳ buổi sáng là bị nghẹt mũi nhiều vào lúc sáng sớm, ngay lúc thức giấc, sau đó thuyên giảm hoặc hết hẳn khi trời nắng ấm dần (nhất là buổi trưa), hoặc nghẹt nặng dần vào buổi tối, lúc ngủ. Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân nghẹt mũi vào thời điểm đêm khuya, sáng sớm là 80 %, kết quả này tương đồng với tác giả Trần Đình Khả (2006)(8). Điều này cho thấy để đánh giá, đo lường mức độ nghẹt mũi một cách chính xác, nên thực hiện vào buổi sáng sớm; trong điều trị nên quan tâm nhiều đến thời điểm dùng thuốc, nên dùng vào buổi tối trước khi ngủ để ngăn ngừa chu kỳ buổi sáng hôm sau và giảm tác dụng phụ của thuốc. Phẫu thuật dưới niêm mạc cuốn mũi dưới bằng phương pháp Coblation làm mô bị phân hủy ở nhiệt độ tương đối thấp nên ít tổn thương mô, ít chảy máu và kết quả ít đau sau mổ, bệnh nhi có thể xuất viện sau 24h. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các bệnh nhân cải thiện nghẹt mũi ngay từ tuần đầu sau mổ về cả tần suất lẫn mức độ và kết quả được duy trì sau mổ 3 tháng. Thang điểm NOSE giảm có ý nghĩa thống kê (P<0,0001). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của các tác giả khác(1,3,7,8). Tuy nhiên, giữa tỉ lệ cải thiện triệu chứng nghẹt mũi (86,6%) và tỉ lệ giảm kích thước cuốn mũi dưới (93%) là không như nhau, có thể do bệnh nhi còn các nguyên nhân gây nghẹt mũi khác đi kèm như viêm mũi dị ứng, viêm mũi vận mạch Những trường hợp này được tiếp tục theo dõi và điều trị nội khoa thêm. Các trường hợp sau đốt vẫn không cải thiện kích thước cuốn mũi dưới, trong lúc mổ chúng tôi có một số ghi nhận là phần quá phát niêm mạc không nhiều, chủ yếu là quá phát phần xương sau chấn thương đi kèm với dị hình vách ngăn, do đó cần chụp thường qui CT Scan mũi xoang cho những trường hợp có tiền căn chấn thương mũi để có hướng điều trị và tiên lượng thích hợp cho bệnh nhân. KẾT LUẬN Phẫu thuật dưới niêm mạc cuốn mũi dưới bằng phương pháp Coblation là một phương pháp đơn giản, an toàn và hiệu quả trong điều trị nghẹt mũi kéo dài do quá phát niêm mạc cuốn mũi dưới. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bitar MA, Kanaan AA, Sinno S. (2014). Efficacy and safety of inferior turbinates coblation in children. J Laryngol Otol. 128: S48-54. 2. Garzaro M, Pezzoli M, Landolfo V, Defilippi S, Giordano C, Pecorari G (2012). “Radiofrequency inferior turbinate reduction: Long-term olfactory and functional outcomes”. Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 146: pp.146-150. 3. Jiang ZY, Pereira KD, Friedman NR, Mitchell RB (2012). Inferior turbinate surgery in children: a survey of practice patterns. Laryngoscope; 122(7): pp.1620-3. 4. Lê Nguyễn Châu Hà (2014). Ứng dụng khí áp mũi trong đánh giá hiệu quả phẫu thuật cuốn mũi dưới. Y học Tp. Hồ Chí Minh, tập 18, PB số 1, chuyên đề Mắt – Tai Mũi Họng: tr.155-159. 5. Manzi B, Sykes KJ, Wei JL (2017). Sinonasal Quality of Life in Children After Outfracture of Inferior Turbinates and Submucous Inferior Turbinoplasty for Chronic Nasal Congestion. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 143(5): pp.452-457. 6. Roje Z, Racić G, Kardum G (2011). Efficacy and safety of inferior turbinate coblation-channeling in the treatment of nasal obstructions. Coll Antropol, 35: pp.143-146. 7. Trần Anh Tuấn (2007). Đánh giá kết quả điều trị nghẹt mũi do quá phát cuốn dưới bằng kỹ thuật coblation. Y học Tp. Hồ Chí Minh, Tập 11, PB số 1, chuyên đề Mắt – Tai Mũi Họng: pp.162-164. 8. Trần Đình Khả (2006), Điều trị nghẹt mũi do quá phát cuốn dưới bằng đốt điện lưỡng cực dưới niêm mạc, Luận văn tốt nghiệp nội trú. Đại Học Y Dược TP.HCM, tr. 33-59. 9. Trần Thị Thu Trang (2009). Hiệu quả của phẫu thuật đông điện lưỡng cực cao tần (coblator) dưới niêm mạc cuốn mũi dưới, Luận văn tốt nghiệp nội trú. Đại Học Y Dược TP.HCM, tr 36- 57. Ngày nhận bài báo: 20/06/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018