Bài giảng Doppler trong sản phụ khoa - Phan Thanh Bạch Tuyết

Doppler trong sản phụ khoa Bs Phan Thanh Bạch Tuyết Siêu âm doppler sản- phụ khoa Sản khoa : --phân tích , tầm soat thai nhi trong tình trạng thiếu oxy Phụ khoa : -- Bệnh ly cấp tính PID –thai ngoai tữ cung --Mạch mau u x ơ TC. ung thư nội mạc .thai trứng xâm lấn -- Phân biệt u buồng trứng lành ,ác buồng trứng xoắn . Ư ùng dụng Doppler trong sản khoa .Khảo sát nhau thai bất th ư ờng và biến chứng . Tập trung xác đ ịnh bly tiền sản giật , IUGR, chết chu sản Bệnh lý thai phụ, theo dõi lâm sàng Ch ă m sóc tiền sản, đ iều trị thai nhi Gồm 13 chương Ch ươ ng I Kiến thức kỹ thuật siêu âm Doppler liên quan đ ến huyết đ ộng hoc . N ă ng lực và hạn chế của doppler . Những thông số thể hiện dòng chảy . Siêu âm doppler trong sản khoa Hiệu ứng doppler : Lâm sàng : xác đ inh vận tốc máu chảy trong mạch máu Màng hình :dạng sóng có đ ỉnh và có đ ộ dốc ,tiếp tục đ ỉnh mới Ch ươ ng II Trách nhiệm của Sonographer sử dụng siêu âm an toàn Hiểu rõ nguyên lý siêu âm : tác dụng nhiệt và c ơ học trong c ơ thể . Ch ươ ng III Ph ươ ng pháp nhận và phân tích những dạng sóng của dòng chảy từ đ ộng mạch t ư ’cung – đ ộng mạch rốn – tim thai- mạch máu Giải thích biến đ ổi trong quá trình mang thai Ch ươ ng IV Hậu quả của nhau thai bất th ư ờng trong tình trạng thiếu oxy Đáp ứng huyết đ ộng học trong hypoxemia cơ quan trung ương Brain Heart Adrenals C ơ quan trung ươ ng Não Tim : c ơ quan bảo vệ cuối cùng Th ư ợng thận Tình trạng sớm thiếu oxy Hiện t ư ợng brain Sparing : ít máu đ ến thận– ối ít T ă ng dòng máu bảo vệ não, tim ,th ươ ng thận Tái lập dòng máu ngoại biên và tuần hoàn nhau Nồng đ ộ oxy trong máu thấp Thiếu oxy /mô Ngạt Tuần hoàn nhau mặt mẹ Mạch máu tử cung nhau : _Mẹ cung cấp máu không tốt đ ến nhau : thai nhi có nguy c ơ --Dạng sóng mạch máu tử cung không bình th ư ờng : HA cao trong thai kỳ ,tiểu đư ờng --Mạch máu tử cung nhau :bình th ư ờng RI < 0.58 , hai bên . Spiral arteries Tuần thứ 14- 20 phát triển tốt nhất Doppler đ m xoắn : đ o đư ợc ? Trophoblast - syncitiotrophoblast (STB; outside) -cytotrophoblast (CTB; inside) Spiral artery - 1 per 2 cm - circa 120 Rất nhỏ chỉ đ o đư ợc velocity ở đ m tử cung mà thôi Disturbed trophoblast invasion: normal preeclampsia spiral artery wide spiral arteries narrow spiral arteries -cao huyết áp Thai chậm phát triển -bệnh mạch máu mẹ -bệnh hệ thống Uterine artery Uterine artery arteria uterina: ‘spiral arteries’ notch Uterine artery RI< 0.58 MCA Mạch máu não giữa :RI=0.7 * giảm trở kháng (RI > Đm nao giữa MCA. RI=0.7 RI ,< 0.7 : anormal Dây rốn Cấu trúc nối từ nhau đ ến thai nhi Thành lập từ tuần thứ 5 thai kỳ:2 đ m và 1 tm Mang nguồn nuôi d ư ỡng và thải trừ Dài #0.61m khi sinh Dây rốn bất th ư ờng Knot braid Bất th ư ờng dây rốn 1% có 1 đ m 15-20% có liên quan đ ến cardiovascular Bà mẹ có hút thuốc lá Umbilical atreryS/D < 3 UA S/D >3 anormal Chọc dò cuống rốn Xuất huyết mạch máu rốn – Đổi màu vách đ ộng mạch xh quanh đ m – hoại tử- thai nhi nguy c ơ cấp Cấp cứu caesarean chết sau 1h S/D < 3 normal absent reversed RI/ / :tim b ơ m máu không hiệu quả Hoặc tim b ơ m không nỗi Tim ngừng b ơ m l ư ợng máu không qua hoặc ít RI///: tâm thu b ơ m đ ều Tâm tr ươ ng máu dồn về : ht dội ng ươ c ĐM RỐN Ch ươ ng V Thảo luận giá trị của Doppler trong vỡ ối sớm Phân biệt giữa nhiễm trùng và không nhiễm trùng ối Thiểu sản phổi Ch ươ ng VI Doppler dm tử cung – đ m rốn – tiền sản giật-chậm phát triển thai kỳ / Lupus và hội chứng kháng phospholipid Ch ươ ng VII Kết quả khảo sát trở kháng đ ộng mạch tử cung / thai kỳ có nguy c ơ cao Đánh giá biện pháp đ iều trị khi phải sd aspirin, vit C,E ,nitric oxid / tiền sản giật Ch ươ ng VIII Huyết đ ộng học của fetal acidemia Theo dõi bệnh hồng cầu tự miễn( red cell isoimmunize pregnancy ) Ch ươ ng IX Liên hệ trở kháng đ m tử cung , đ m rốn / đư ờng huyết thai phụ. Bệnh lý thận , mạch máu / tiểu đư ờng Huyết đ ộng học fetal acidemia , bệnh lý c ơ tim phì đ ại Ch ươ ng X Doppler trong song thai Thay đ ổi huyết đ ộng học trong h/c twin-to-twin transfution Ch ươ ng XI Hồi cứu tr ư ờng hợp thai chết sau sanh : dấu hiệu Doppler trong tuần hoàn thai và nhao Ch ươ ng XII,XIII Doppler chẩn đ oán bất th ư ờng của tim và phần ngoài tim Severe fetal growth retardation, 26 weeks ISUOG International Society of Ultrasound in Obsteric and Gynecology Doppler là 1 kỹ thuật mới và ứng dụng lâm sàng th ư ờng qui, có kiểm chứng . Chứng chỉ hoàn thiện doppler Sản khoa chứng minh đ ủ kiến thức hiểu biết CHỈ ĐỊNH và GIỚI HẠN của doppler trong 2 tr ư ờng hợp THAI KỲ CÓ NGUY C Ơ CAO và THẤP. ISUOG Diploma in Fetal Medicine &IUSOG Educational Series. htm File://E:\doppler2005OB\Doppler ultrasound principles and practice.htm Ứng dụng doppler Am hiểu 3 lảnh vực : -Khả n ă ng và giới hạn của siêu âm doppler. -Những thông số khác nhau mô tả dòng chảy. - Dòng chảy tĩnh mạch và đ ộng mạch - Kết luận Khảo sát doppler sản khoa : --Đánh giá đư ợc tình trạng sớm IUGR --Kết hợp với pp khác doppler u/s sẽ giúp cải thiện thai nhi có nguy c ơ trong tử cung Cám ơ n sự chú ý của các bạn Siêu âm doppler sản- phụ khoa Sản khoa : --phân tích , tầm soat thai nhi trong tình trạng thiếu oxy Phụ khoa : -- Bệnh ly cấp tính PID –thai ngoai tữ cung --Mạch mau u x ơ TC. ung thư nội mạc .thai trứng xâm lấn -- Phân biệt u buồng trứng lành ,ác buồng trứng xoắn . Nội dung u xơ tữ cung – thuyen tắc dộng mạch tữ cung (UAE) Khối u buồng trứng Thai ngoai tữ cung điều trị nội khoa UTERINE FIBROID EMBOLIZATION CASE REPORT BS.PHAN THANH BACH TUYET Bênh sử Bệnh nhân nữ 43t – rối loạn kinh nguyệt Siêu âm kiểm tra : u x ơ tử cung Yêu cầu đư ợc đ iều trị thuyên tắc mạch tử cung (uterine artery embolization ) POWER DOPPER 3D MẠCH MÁU TRONG U Đông mạch tử cung phân bố quanh u và trong u Không ghi nhan shunt Nhánh mạch máu không dị dạng ĐỘNG MACH TỬ CUNG PHÂN NHÁNH VÀO U TỪ GỐC ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG (TRANSP.XRAY-MODE ) ANGIOSONOGRAPHY 3D MODE SURFACE CINE X CÂY MẠCH MÁU 3D TRANSMAX XRAY QUYẾT ĐỊNH KỸ THUẬT BS PHỤ KHOA (GYNECOLOGIST) -- KHÁM CHẬU -- SIÊU ÂM :ABS--TVS -- SOI CTC- SINH THIẾT BS ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ( RADIOLOGIST ): *CHỈ DẨN CHI TIẾT *KHẢO SÁT TIỀN PHẨU *TIẾN HÀNH KỸ THUẬT SONOGRAPHY : XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN : ĐÁNH GIÁ THỂ TÍCH KHỐI U : COLOR FLOW : POWER DOPPLER- KHỐI U X Ơ VÀ PHẦN PHỤ SAU 2 TUẦN AUE UTERINE FIBROID EMBOLIZATION TIỀN PHẨU ANTIBIOTIC : CLINDAMYCIN +GENTAMYCIN KỸ THUẬT : ĐM ĐÙI CHUNG SINGLE-- WALL SELDINGER TEACHNIC POLYVINYNL ALCOHOOL Tuần hoàn nhau mặt thai nhi Mạch máu rốn : S/D<3 *t ă ng trở kháng Mạch máu ngoại biên thai nhi : t ă ng trở kháng Mạch máu não giữa :RI=0.7 * giảm trở kháng (RI > MẠCH MÁU TRONG U X Ơ ĐÃ THUYÊN TẮC 2 THÁNG SAU AUE HÌNH ẢNH 3D SAU 2 THÁNG AUE HÌNH THỂ KHỐI V= -- DxRxC KHỐI U X Ơ THOÁT RA CỔ TỬ CUNG (EXPULING CERVIX) SIÊU ÂM QUA NGÃ ÂM ĐẠO (EXPULING CERVIX) EXPELED THROUGH OUT VAGINA KHỐI U ĐẠI THỂ :D :6cm x 4cm TUMOR IS EXPULING THROUGH CERVIX KHỐI U ĐẠI THỂ HÌNH ẢNH TẾ BÀO C Ơ TR Ơ NXUẤT PHÁT TỪ THÂN TỬ CUNG RESEARCH TILTE : UTERINE ARTERY EMBOLIZATION Bs Nguyeãn hoaøi Thu CO . MEDIC MEDICAL CENTER- VIETNAM #100cas (2000) 1800cas (2005) 80 CAS khối u thóat đường âm đạo ADVERSE EFFECT PES ( POST.EMBOLIZATION SYNDROM ) ĐAU-TĂNG NHIỆT ĐỘ-NÔN ÓI..(NARCOTIC, ( SYNTHETIC NARCOTIC , MORPHIN ) INFECTION :TỪ MÔ C Ơ HOẠI TỬ, VIÊM NỘI MẠC PHẢI SỬ DỤNG KS QUA TĨNH MẠCH UNSUCCESSFUL FIBROID EXPULSION : * TIỂU PHẨU LẤY U QUA CỔ TỬ CUNG HYSTERECTOMY :ĐAU , NHIỄM TRÙNG , KỸ THUẬT THẤT BẠI KẾT LUẬN SIÊU ÂM LÀ KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN TỐI Ư U : ** CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ** ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ ** ĐÁNH GIÁ DIỄN BIẾN BỆNH LÝ ** ĐÁNH GIÁ ẢNH H Ư ỞNG KHÔNG THUẬN LỢI Bs. Phan Thanh Hải Trung tâm Y khoa MEDIC 12.01.2001 Siêu âm 3D khảo sát hệ mạch máu khối u buồng trứng Evaluation of  Tumor Vascularity Angiography CT MRI Ultrasound Non-invasive Inexpensieve Less time consuming The Expansion of Primary Neoplasm How to diagnose Sonographic Differential Diagnosis I : Malignant vs. Benign Morphologic Characteristics – Scoring System  - Ovarian Malignancy by morphological characteristics - More detail morphologic evaluation by 3D multiplanar mode - Sassone (1991)  : systematic morphologic scoring system - DePriest (1993), Lerner (1994)  : modified morphologic scoring system tumor size, cyst wall structure, papillary structuresseptal structure, solidity, echogenicity Scoring Categories Physiologic Characteristics  - Kurjak (2000)  : Qualitative analysis of tumor vascularity - highly sensitive Power Doppler  : angle- & velocity-independent, aliasing free Sonographic Differential Diagnosis II : Malignant vs. Benign The combining measurement of vascular impedence and morphologic scoring system in three-dimensional ultrasound thereby improves performance of detection in ovarian malignancy Aim Period: January ~ November 1999 62 patients with adnexal mass who were planned to receive explorative laparotomy or pelviscopic surgery (6 patients were excluded because their mass were mainly cystic and their vascularity were too low) mean age 38.6 with a range between 13 and 79 years Voluson 530D (Medison-Kretztechnik),  S-VDW5-8 (volume probe), Contrast Agent SHU 508 A; Doppler siganl was too low to evaluate Material & Method Data Transfer & Storage Removable hard disk (540Mb, Nomai Inc.) Zip disk (100 Mb, Iomega Inc.) 3.5” floppy disk (1.44 Mb ) 3D Volume data Plain bitmap (TIFF) DICOM Differential Diagnosis by Morphology  - Morpholgic Scoring System Morphologic Characteristics Benign Malignant < 3 mm Wall thickness 3 mm Papillary projection < 3 mm Septal thickness 3 mm absent Solidity present hypo Echogenicity hyper Sassone (1991), Obstet Gynecol N = 143 Cuttoff value = 5 Sensitivity = 100% Specificity = 83% V A R I A B L E S INNER WALL STRUCTURE WALL THICKNESS SEPTA ECHOGENICITY smooth thin 3 mm No septa Sonolucent irregularities 3 mm thick > 3 mm thin 3 mm low echogenicity papillarities > 3 mm not applicable, mostly solid thick > 3 mm Low echogenicity with echogenic core mixed echogenicity not applicable, mostly solid high echogenicity 4 3 3 5 Max Morphologic Scoring System Morphologic Scoring System 2 Score 0 1 2 3 Wall structure Smooth or small irregularities < 3 mm - Solid or nonapplicable Papillarities 3 mm Shadowing Yes No - - Septa None or thin (< 3 mm) Thick ( 3 mm ) - - Echogenicity Sonolucent or low-level echo or echogenic core - - Mixed or high Lerner et al., Am J Obstet Gynecol 1994:170;81-5 Benign < 3 mm Malignant 3 mm Dermoid cyst Mucinous cystadenocarcinoma Wall thickness Sludge in endometrioma Dermoid cyst Papillary Projection – Benign Krukenberg tumor Primary site : stomach Papillary Projection – Malignant Malignant teratoma Papillary Projection – Malignant Papillary Projection – Malignant Age : 52 Mucinous cystadenoca of ovary Benign < 3 mm Malignant 3 mm Pseudocyst Granulosa cell tumor Septal thickness Fibrosarcoma Morphology index = 11 Endodermal sinus tumor Morphology index = 12 Solidity High Scoring Benign Masses Dermoid cyst Fibromas, thecomas Endometrioma Morphologic Scoring System 3D transparent maximum/minimum mode  teeth, bones, calcification area, hair Extremely variable appearance Cystic or solid Dermoid Cysts Hairball of Dermoid cyst Dermoid Cysts Benign solid tumors Sludge in Endometrioma Benign solid tumors Differential Diagnosis by Doppler  - Doppler Characteristics - Contrast Agent Suitable in slow flow Less noise signal Angle independent Depth independent No aliasing Age : 45 Endometrioid CA of ovary RI = 0.36 Advantage of Power Doppler Benign Malignant Impedence High Low Vessel location Peripheral Central Vessel density Low High Waveform shape Notch (+) Notch (-) Doppler Characteristics Single vessel arrangement Straight, regularly branched vessels Arborization structure and diameters Absence of arterio-venous shunts A. Kurjak (1999) 3D Power Doppler Characteristics Benign Malignant Randomly dispersed vessels Irregular branching Aneurysm like spaces Vascular lakes Arterio-venous shunts Thorn-like diameters Histologic diagnosis  Mucinous cystadenocarcinoma of ovary Low-impedence flow Malignant Ovarian Tumor Basket Detour Intratumoral Mixed K. Tanaka , AJR 1990;154:509-14 Patterns of tumor vascularity Asymmetry grading G0 : no asymmetry G1 : slight asymmetry G2 : marked asymmetry Vessel distribution grading G0 : visible flow in the capsular zone G1 : vascularization in a homogenous fashion G2 : focal increase in vascularization G3 : intense focal increase in vascularization Bogers HA et al., Urology 1999 Grading Scale System Levovist ® - SHU 580A (Schering AG, Germany) Suspension of monosaccharide (galactose) particle- mean diameter : 2 µm Intravascular microbubble contrast Contrast Agent Age : 19 PI = 0.84 RI = 0.55 Histology : Fibroma Levovist ® dosage : 2.5 gm IVS (300mg/ml) Pre-enhance Post-enhance Contrast Agent Age : 61 Diameter : 5 cm Cystic and solid CA-125 : 32 U/mL Serous cystadenoma - Benign RI = 0.27 Papillary serous cystadenocarcinoma  Enhanced with Levovist ® - Malignant Age : 27 Jan 1998 - immature teratoma was confirmed by histology Dec 1999 - CA-125 = 135 U/mL; RI = 0.8; A/B ratio = 3.48 Recurrent Immature Teratoma - Malignant Age : 39 Gastric cancer (Bormann type III) was incidentally found by gastrofiberscopy. Ascites (+) Krukenberg Tumor - Malignant Age : 38 CA-125 : 200 U/mL RI = 0.41 Tumor size = 6.7 cm Stalk vessel diameter = 5 mm Non-hodgkin’s Lymphoma - Malignant D1=67.57 mmD2=64.98 mm Results Sensitivity Specificity PPV (%) NPV (%) RR (95% CI) Resistance index 95.2 82.9 76.9 96.7 23.1(2.6-207.0) Morphoogic scoring system 95.2 57.1 57.1 95.2 12.0(1.4-99.7) Combined system 95.2 91.4 87.0 97.0 28.7 (2.8-295.0) Total 56 patients; 35 malignant ovarian tumors 21 benign ovarian tumors 1. The malignant ovarian tumors can be differentiated from benign ones using three-dimensional ultrasonography 2. Morphologic characteristics :Irregular wall, Thick septa, Papillary projection, Large size, High echogenicity, Solidity 3. Physiologic characteristics :Low vascular impedence, Chaotic vascular arborization Conclusions Ectopic pregnancy