Đề tài Nhân một trường hợp vỡ động mạch chủ ngực do chấn thương ngực kín – Chung Giang Đông

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC DO CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN Chung Giang Đông*, Đỗ Kim Quế* TÓM TẮT Vỡ động mạch chủ ngực do chấn thương là một tổn thương rất nặng và hiếm gặp. Chẩn đoán vở động mạch chủ ngực do chấn thương đòi hỏi thầy thuốc cấp cứu phải nghĩ tới và sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học kỹ thuật cao. Chúng tôi trình bày một trường hợp vỡ động mạch chủ ngực đoạn xuống đã được chẩn đoán và xử trí phẫu thuật kịp thời. Bệnh nhân nam 44 tuổi vào viện trong tình trạng choáng sau té cao, bệnh nhân được chẩn đoán dựa trên lâm sàng x quang, CT scan. Bệnh nhân được phẫu thuật khâu động mạch chủ sau khi kẹp động mạch chủ trên và dưới vị trí tổn thương 11 phút qua đường mở ngực trái sau bên. Hậu phẫu diễn biến ổn định và bệnh nhân xuất viện sau mổ 10 ngày trong tình trạng sức khỏe hồi phục tốt. SUMMARY TRAUMATIC THORACIC AORTIC RUPTURE: A CASE REPORT Chung Giang Dong, Do Kim Que * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 82 – 86 Rupture of the the thoracic aorta due to blunt trauma is severe and uncommon situation. Diagnosis is based on clinical findings and imaging study. We presented here a case of traumatic descending thoracic aortic rupture were operated successful in Thongnhat hospital. A male 44 years old admited in shock after falling from 6 meters high. Diagnosis was based on chest X ray and CT scan. He underwent the clamp and sew operation to suture the descending thoracic aorta through left thoracotomy. Patient discharged after operaion 10 day in good condition. ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ động mạch chủ ngực do chấn thương là một tổn thương rất nặng có tỉ lệ tử vong cao. Trường hợp vỡ động mạch chủ ngực đầu tiên được mô tả từ năm 1557 bởi Vesalius(4). Kể từ sau trường hợp phục hồi thành công động mạch chủ bị vỡ do chấn thương của Klassen năm 1959 tới nay, vỡ động mạch chủ do chấn thương vẫn còn là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên tim mạch. Vì tỉ lệ tử vong cao và các biến chứng của phẫu thuật(3,5). Tổn thương động mạch chủ ngực do chấn thương ngực kín mặc dù có tỉ lệ không cao nhưng đây là thương tổn rất trầm trọng, chẩn đoán và xử trí còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt trong hoàn cảnh thực tế tại Việt Nam(2,3). Trong năm 2004, Bệnh Viện Thống Nhất đã cấp cứu thành công 1 bệnh nhân bị vỡ động mạch chủ ngực, bệnh nhân được cứu sống nhờ được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Bài viết này được thực hiện nhằm nêu các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán sớm vỡ động mạch chủ ngực, cũng như phương pháp điều trị cho loại thương tổn đặc biệt này. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân Trần Văn H – 44 tuổi Địa chỉ: Phường Bình Hưng Hoà – Quận Bình Tân Nhập viện: lúc 18giờ ngày 08/09/2004 do té giàn giáo * Khoa Ngoại bệnh viện Thống nhất TP. Hồ Chí Minh. 82 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Bệnh sử Cách nhập viện 20 phút, bệnh nhân té từ độ cao tầng 2 khoảng 7m, đập ngực xuống đất mềm. Sau đó vẫn tỉnh táo, đau nhiều vùng giữa ngực, khó thở nhẹ. Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện Tổng trạng: tỉnh, vẻ mệt hốt hoảng, khó thở, tiếp xúc chậm, người đầy bùn đất. Da niêm xanh nhạt, tay chân lạnh, mạch 90 l/ph, huyết áp 80/60mmHg, nhịp thở 24l/ph Cơ quan + Không dấu xây xát ngực bụng, ấn đau chói xương sườn 4 – 5 (P) đường nách giữa. + Tim đều rõ, tỉnh mạch cổ không nổi, mạch tứ chi đều, huyết áp 2 tay bằng nhau. + Phổi trong không ran, âm phế bào rõ. + Bụng mềm, không điểm đau, cầu bàng quang (-). + Nước tiểu trong Cận lâm sàng Tại khoa cấp cứu - CTM: HC: 4.130.000; HCT: 39%; BC: 20.700. -XQ: Bóng trung thất trên dãn rộng, tim phổi bình thường. Gẫy cung giữa xương sườn 4,5(P), không dấu tràn dịch màng phổi. - SA: Dịch màng phổi (P) (+), các cơ quan trong ổ bụng chưa ghi nhận tổn thương, dịch ổ bụng (-). Chẩn đoán sơ bộ Shock chấn thương - Theo dõi tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực/ chấn thương ngực kín. Diễn biến xử trí tại khoa hồi sức ngoại - Bệnh tỉnh, than đau ngực, khó thở. Mạch dao động 90 – 110l/ph, HA: 80/60mmHg. 19h25: SA tại gường: dịch màng phổi (P) (++), dịch màng phổi (T) (+++) l. + Chẩn đoán: Tràn máu màng phổi 2 bên/ Theo dõi tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực. + Xử trí: - Gelafundin. Chỉ định dẫn màng phổi 2 bên Bệnh nhân nằm ngửa, tê tại chổ, dẫn lưu màng phổi 2 bên ở liên sườn VI đường nách giữa. * ODL màng phổi (P) ra 800ml máu – ngưng. * ODL màng phổi (T) ra 1000ml máu – lấy được 500ml truyền hoàn hồi, máu vẫn tiếp tục ra chậm. Nghĩ nhiều đến tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực ⇒ Chỉ định SA doppler tim mạch cấp cứu và CT Scanner ngực có cản quang. + 22h30 KQ CTSanner ngực có cản quang: tụ máu trung thất quanh động mạch chủ ngực xuống từ eo động mạch chủ đến vòm hoành. * ODL màng phổi (T) không ra thêm máu. *ODL màng phổi (P) ra thêm 200ml máu. + Chẩn đoán: Vỡ động mạch chủ ngực/chấn thương ngực kín. 83 Kết quả trong mổ Bệnh nhân nằm nghiêng (P) mê nội khí quản có chọn lọc Rạch da đường liên sườn IV sau bên vào ngực qua 2 khoang liên sườn IV, VII. Cho xẹp phổi (T), thấy trong khoang màng phổi có ít máu cục. Tụ máu dọc động mạch chủ xuống từ eo động mạch chủ đến vòm hoành. Tiến hành bóc tách đặt placet động mạch chủ dưới eo động mạch chủ và dưới động mạch liên sườn VII. Bóc tách ổ máu tụ thấy động mạch chủ vỡ ngang chỗ xuất phát động mạch liên sườn VI (T), đường kính chỗ vỡ là 4mm. Tiến hành khâu cột đầu xa động mạch liên sườn VI (T). kep Satinski đầu trên và dưới chổ vỡ, khâu động mạch chủ ngực bằng Prolen 4.0. Thời gian kẹp mạch chủ ngực là 11 phút, có sử dụng thuốc hạ áp. 84 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Dẫn lưu màng phổi (T) qua đường dẫn lưu cũ. Đóng ngực 4 lớp. Trong và sau mỗ truyền 4 đơn vị máu. Chẩn đoán sau mỗ: Vỡ động mạch chủ ngực xuống/ chấn thương ngực kín. Hậu phẫu Bệnh ổn định, ống dẫn lưu màng phổi hai bên rút sau 24h.Đi lại bình thường sau 72h. Bệnh xuất viện sau 10 ngày, còn đau nhẹ vết mổ. HC: 3.980.000; Hct: 34,8%; BC: 7.810. BÀN LUẬN Vỡ động mạch chủ do chấn thương là một tổn thương nặng tiên lượng xấu do chẩn đoán khó và đòi hỏi xử trí với phương tiện hiện đại cùng phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm. Theo y văn, chỉ có từ 14% - 23% nạn nhân sống sót và được đưa đến bệnh viên sau khi bị chấn thương vỡ động mạch chủ ngực. Hơn thế, 50% những người sống sót sẽ tử vong trong 24h và 75% trong vòng 1 tuần nếu không được can thiệp phẫu thuật(1,2,4). Chẩn đoán xác định +CT scanner ngực có cản quang vẫn là phương tiện cận lâm sàng đáng tin cậy, không chỉ giúp chẩn đoán chính xác vị trí mà còn cho biết mức độ tổn thương và các tổn thương phối hợp. +Tuy nhiên vấn đề quan trọng là phải nghĩ đến vỡ động mạch chủ ngực ở những bệnh nhân bị chấn thương ngực nhập viện trong tình trạng choáng, có kèm gãy các xương sườn cao hoặc xương ức, có bóng trung thất trên dãn rộng. Chọn lựa đường mổ + Đường mổ chẻ dọc xương ức là đường mổ lý tưởng để xứ lý các thương tổn ở đoạn lên và phần đầu đoạn ngang động mạch chủ. + Đường mổ qua ngực trái ở liên sườn 4 trước – sau cho phép xử trí tốt các thương tổn của đoạn eo và đoạn xuống động mạch chủ. Phương pháp kiểm soát chảy máu và biến chứng + Đa số các trường hợp động mạch chủ ngực do chấn thương có thể kẹp động mạch chủ sau động mạch cảnh trái. Cần kiểm soát tốt huyết áp bằng cách chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể phần dưới cơ thể hoặc lấy bớt máu và dùng thuốc hạ áp. + Biến chứng đáng sợ nhất của phẫu thuật là thiếu máu tuỷ sống và liệt hai chân do kẹp động mạch chủ ngực + Mattox và CS (5) nghiên cứu 387 trường hợp vỡ động mạch chủ ngực xuống do chấn thương tại 18 trung tâm chấn thương ở Mỹ với kết quả Phương pháp Tỉ lệ liệt 2 chân (%) Tỉ lệ tử vong (%) Tuần hoàn ngoài cơ thể 4,5 32,6 Cầu nối tạm 10,3 15,1 Kẹp và khâu 8,3 13,3 + Sweeney MS. và CS (7) dùng phương pháp kẹp và khâu động mạch chủ rách cho 71 trường hợp, 85 trong đó chỉ có một trường hợp liệt hai chân sau mổ. Tỉ lệ tử vong chung là 12%, đa số có liên quan tới chấn thương. + Thời gian kẹp động mạch chủ ngực của chúng tôi ở đây là 11 phút so với thời gian trung bình của Sweeney là 24 phút (thay đổi từ 14 – 36 phút). Bệnh nhân sau mổ đi lại bình thường không bị liệt chân. Ekip mổ và trang thiết bị: + Ekip mổ là các phẫu thuật viên trong tổ ngoại lồng ngực mạch máu. + Bác Sĩ gây mê và điều dưỡng phòng mổ có kinh nghiệm trong mổ tim phổi, sẵn sàng trong trường hợp cần chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. + Có sẵn máy tuần hoàn ngoài cơ thể. KẾT LUẬN Cần nghi ngờ tổn thương động mạch chủ ngực ở những bệnh nhân có chấn thương ngực mạnh, đặc biệt ở những bệnh nhân có choáng, gãy xương sườn cao, bóng trung thất dãn rộng. CT scanner ngực có cản quang là phương tiện cận lâm sàng chẩn đoán xác định. Quyết định phẫu thuật sớm, hồi sức tích cực cùng với êkip có kinh nghiệm là những yếu tố quan trọng để cứu sống người bệnh. Mở ngực (T) bên sau rộng rãi, kẹp động mạch chủ sau động mạch dưới đòn (T) với hạ huyết áp chỉ huy là phương pháp tốt nhất để xử trí tổn thương động mạch chủ ngực xuống. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Bongard F: Thoracic anhd abodminal vascular trauma. In Vascular Surgery, Rutherford. 1995, p. 686-704 2 Đỗ Kim Quế: Tổn thương tim và các mạch máy lớn trong lồng ngực do chấn thương: chẩn đoán và xử trí. Y học TP.HCM. 2002; Tập 6, phụ bản 3: 277- 282. 3 Đỗ Kim Quế: Vỡ động mạch chủ ngực do chấn thương kín. Y học TP.HCM. 2003; Tập 7, phụ bản 1: 277- 282. 4 Gammmie JS., Shah AS, Hattler BG, Kormos RL., Peitzman AB., Griffith BP., Pham SiM., Traumatic aortic rupture: Diagnosis anh management. Ann Thorac Surg, 1998; 66: 1295 – 1331. 5 Mattox KL., Holzman M., Pickard LR., Beall AC Jr, DeBakey ME. Clamp/Repair: a safe technique for a treatment of blunt injury to the descending thoracic aorta. Ann Thorac Surg 1985; 40; 456 – 463. 6 Prêtre R., LaHarpeR., Cheretakis K., et al: Blunt injury to the ascending aorta: three pattern of pressentation. Surgery 1996; 119:603-610 7 Sweeney MS., Young DJ., Fraizer Oh., Adams PR., Kapusta MO., Macris MP: Traumatic aortic transections: Eight year experience with the “clamp – sew” technique. Ann Thorac Surg 1997; 64: 384-387. 86