Bài giảng Chẹn Beta: Biện pháp can thiệp hữu hiệu trên dải bệnh lý tim mạch

VNM/CONCO/0817/0040 Quan điểm hiện nay về vị trí của thuớc chẹn  trong điều trị tăng huyết áp TS Hờ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM VNM/CONCO/0817/0041 ESH / ESC CHEP NICE / BHS ASH / ISH JNC 8 VNM/CONCO/0817/0041 V M/CONCO/0817/0041 Khác biệt giữa các hướng dẫn điều trị tăng HA Xem chẹn  là một trong những lựa chọn hàng đầu  ESH/ESC 2013  CHEP  VSH/VNHA 2014  NICE  ASH/ISH 2014  JNC 8 Loại chẹn  khỏi danh sách thuớc lựa chọn hàng đầu Lý do: Thuớc chẹn bêta (atenolol) có hiệu quả ngừa đợt quị kém hơn các nhóm thuớc điều trị tăng huyết áp khác VNM/CONCO/0817/0041 4.4% 5.1% 0% 2% 4% 6% 8% 5.0% 6.7% 0% 2% 4% 6% 8% 4.3% 4.1% 0% 2% 4% 6% 8% P=0.206 P=0.491 Chết nguyên nhân tim mạch Nhời máu cơ tim P=0.001 Đợt quị Adjusted HR 0.89 Adjusted HR 1.07 Adjusted HR 0.75 Losartan Atenolol Losartan Atenolol Losartan Atenolol Dahlưf B et al. Lancet 2002;359:995-1003 Nghiên cứu LIFE 9193 bệnh nhân tăng HA, tuởi 55-80, có PĐTT trên ECG VNM/CONCO/0817/0041 LIFE: Thay đởi huyết áp va ̀ tần sớ tim Losartan (n=4,605) Atenolol (n=4,588) SBP last visit (mmHg) 144.1 145.4 Change in SBP* -30.2 -29.1 DBP last visit (mmHg) 81.3 80.9 Change in DBP -16.6 -16.8 MAP last visit (mmHg) 102.2 102.4 BP <140/<90 (%) 48 45 SBP <140 mmHg (%) 49 46 DBP < 90 mmHg (%) 87 89 Change in HR (bpm)† -1.8 -7.7 *P=0.017 †P<0.0001 Dahlưf B et al. Lancet 2002;359:995-1003. VNM/CONCO/0817/0041 J Am Coll Cardiol 2008;51:516-517 Most of the evidence concern studies of atenolol. ..less favorable clinical outcomes seen with atenolol versus other therapies might be due to an absence of 24-h efficacy when it is used once daily at a dose of 50 mg. In fact, the INVEST (International Verapamil-Trandolapril Study) demonstrated no difference in outcomes between a beta-blocker– and calcium antagonist–based regimen Notably, in this trial atenolol was dosed twice daily. Similarly, data from the UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) also showed atenolol to have efficacy similar to an ACE inhibitor regimen in preventing macrovascular complications in hypertensive diabetic patients Beta-Blocker Therapy in Hypertension: A Need to Pause and Reflect Thomas D. Giles, MD*, George L. Bakris and Michael A.Weber VNM/CONCO/0817/0041 Hiệu quả của thuớc chẹn  Bệnh nhân cao tuởi # Bệnh nhân trẻ - trung niên  Tuởi bệnh nhân tham gia LIFE: 55-80 (trung bình 67)  Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở người cao tuởi: Sự tăng hoạt tính hệ giao cảm đóng vai trò thứ yếu.  So với bệnh nhân trẻ - trung niên, bệnh nhân tăng huyết áp cao tuởi đáp ứng kém với liệu pháp chẹn  hơn. VNM/CONCO/0817/0041 Hiệu quả ngừa biến cớ (chết, NMCT, đột quị) Thuớc chẹn  so với các thuớc điều trị tăng HA khác Bệnh nhân trẻ - trung niên Khan N, McAlister FA. CMAJ 2006;174:37-42. VNM/CONCO/0817/0041 Hiệu quả ngừa biến cớ (chết, NMCT, đột quị) Thuớc chẹn  so với các thuớc điều trị tăng HA khác Bệnh nhân cao tuởi Khan N, McAlister FA. CMAJ 2006;174:37-42. VNM/CONCO/0817/0041 Recommendations for individuals with diastolic and/or systolic hypertension Canadian guidelines recommend beta-blockers as an initial antihypertensive therapy1 1. Daskalopoulou SS, Rabi DM, Zarnke KB et al. The 2015 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardiol. 2015;31(5):549–68. Initial therapy should be monotherapy with: • a thiazide/thiazide-like diuretic (Grade A) • a beta-blocker (in patients <60 years of age, Grade B) • an ACE inhibitor (in non-black patients, Grade B) • a long-acting calcium channel blocker (CCB) (Grade B) or • an angiotensin receptor blocker (ARB) (Grade B). VNM/CONCO/0817/0041 HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuởi (BN > 80 tuởi: HA > 150/90 mmHg; ĐTĐ, bệnh thận mạn: HA > 140/90 mmHg) Thay đởi lới sớng * - THA đợ I khơng cĩ nhiều YTNC đi kèm cĩ thể chậm dùng thuớc sau mợt vài tháng thay đởi lới sớng - > 60 tuởi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và khơng ưu tiên BB - < 60 tuởi: ưu tiên ƯCMC, CTTA **- Khi 1 thuớc nhưng khơng đạt mục tiêu sau 1 tháng - ưu tiên phới hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA cĩ chỉ định điều trị bắt buộc  Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA  ĐTĐ: ƯCMC/CTTA  Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/ CTTA, CKCa  Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone  Đợt quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB * Phới hợp 2 thuớc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu ** Phới hợp 3 thuớc Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa Phới hợp 4 thuớc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhĩm khác Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp Khuyến cáo VSH/VNHA 2014 ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường Điều trị thuốc VNM/CONCO/0817/0041 VNM/CONCO/0817/0041 Một sớ đới tượng tăng HA có cường giao cảm Bệnh nhân tăng HA kèm ĐTĐ týp 2 Bệnh nhân thường xuyên bị stress Bệnh nhân nghiện thuớc lá VNM/CONCO/0817/0041 Tương quan giữa hoạt tính giao cảm và chỉ sớ khới lượng thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp NC: normal control subjects Burns J et al. Circulation 2007;115:1999-2005. VNM/CONCO/0817/0041 Tiên lượng bệnh nhân tăng HA tùy theo nờng độ norepinephrine/huyết tương Peng YX et al. Clin Exp Pharmacol Physiol 2006;33:227-231. 601 bệnh nhân tăng HA tuởi trung bình 50, được theo dõi 7 năm VNM/CONCO/0817/0041 Ảnh hưởng của các nhóm thuớc điều trị tăng HA trên hoạt tính giao cảm Drug class Effects on peripheral SNS Effects on cardiac SNS Central sympatholytics Marked reduction Reduction Alpha-blockers Marked reduction No change Thiazide diuretics Marked increase No change Anti-aldosterone agents Reduction No change Beta-blockers Reduction Marked reduction Short-acting CA Marked increase Marked increase Long-acting CA Reduction or no change No change or increase ACE inhibitors Reduction or no change No change Angiotensin II receptor blockers* Reduction or no change No change *Although laboratory studies suggest that angiotensin II receptor blockers may inhibit the SNS, they have been shown to increase sympathetic activity in young hypertensive patients2 1. Grassi G. Sympathetic overdrive in hypertension: clinical and therapeutic relevance. J Cardiol Pract. 2015;13(24):24 November 2015. 2. Heusser K, Vitkovsky J, Raasch W et al. Elevation of sympathetic activity by eprosartan in young male subjects. Am J Hypertens. 2003;16(8):658–64. Angiotensin-converting enzyme (ACE) CA: Calcium antagonists(CA) Sympathetic nervous system(SNS) VNM/CONCO/0817/0041 Br Med J 2009;338:1665-83 doi:10.1136/bmj.b1665 Phân tích gộp số liệu của 147 TNLS phân nhĩm ngẫu nhiên trên > 464 000 bệnh nhân. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả ngừa biến cố tim mạch của các nhĩm thuốc điều trị tăng huyết áp. VNM/CONCO/0817/0041 5 nhóm thuớc làm giảm các biến cớ bệnh mạch vành và đột quị tương đương nhau There was no significant heterogeneity for CHD events across trials of the 5 drug classes, but reduction in strokes was smaller with BBs (-17%) compared with the other 4 drug classes combined (-29%; p=0.03). (Only 4 ARB trials lacking sufficient statistical power) Br Med J 2009;338:1665-83 doi:10.1136/bmj.b1665 VNM/CONCO/0817/0041 Hiệu quả bảo vệ đặc biệt của thuớc chẹn bêta trong ngăn ngừa các biến cớ mạch vành ở người có tiền sử bệnh mạch vành BBs had a special effect over and above that due to BP reduction in preventing recurrent CHD events in patients with a history of CHD. P<0.001 Br Med J 2009;338:1665-83 doi:10.1136/bmj.b1665 VNM/CONCO/0817/0041 Nhóm chẹn  có phải là một nhĩm đờng nhất? VNM/CONCO/0817/0041 Pharmacokinetics of selected β-blockers Criteria Bisoprolol Atenolol Metoprolol Carvedilol Nebivolol* Plasma elimination half-life (h) 10–12 6–9 3–4 6–7 8/27 Absorption (%) > 90 40-60 > 90 85 >95 First-pass effect (%) < 10 – 25-50 60–75 88/4 Bioavailability (%) 90 50 50-75 25 12/96 Protein binding (%) 35 3 12 98 98 Active metabolites – – (+) +++ Balanced clearance + – – – – VNM/CONCO/0817/0041 -20 -15 -10 -5 0 -20 -15 -10 -5 0 • -16.3 T h a y đ ở i tr u n g b ìn h c ủ a T S T (l ầ n /p h ú t) • -13.4 • -3.7 • -12.7 • -5.7 • -13.8 p <0.01 p =0.001 p =0.13 HATThu HATTrương TST Bisoprolol (n =23) Atenolol (n = 30) X ± SEM . Neutel JM et al. Am J Cardiol 1993; 72: 41-46 .4 - 3.7 . - . -1 . Hiệu quả kiểm soát huyết áp của bisoprolol va ̀ atenolol 53 bệnh nhân tăng HA, tuởi ≥ 60 VNM/CONCO/0817/0041 Neutel JM et al. Am J Med 1993;94:181–187 Bisoprolol so với atenolol trong kiểm soát HA 24 giờ TNLS phân nhóm ngẫu nhiên trên 203 bệnh nhân tăng HA 10 am 4 pm 10 pm 4 am 10 am Time of Day M ea n C h an g e in S y st o li c B lo o d P re ss u re ( m m H g ) Dose Intake -5 -10 0 -15 -20 SBP Bisoprolol (n=107) Atenolol (n=96) Night VNM/CONCO/0817/0041 10 am 4 pm 10 pm 4 am 10 am Time of Day M ea n C h an g e in D ia st o li c B lo o d P re ss u re ( m m H g ) Dose Intake -5 -10 0 -15 -20 Bisoprolol (n=107) Atenolol (n=96) Night DBP Bisoprolol so với atenolol trong kiểm soát HA 24 giờ TNLS phân nhóm ngẫu nhiên trên 203 bệnh nhân tăng HA Neutel JM et al. Am J Med 1993;94:181–187 VNM/CONCO/0817/0041 Hiệu quả của bisoprolol trong điều trị tăng HA Deary AJ et al. J Hypertens 2002;20:771-777 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đơi kiểu bắt chéo (1 tháng/đợt, vs placebo) 34 bệnh nhân tăng huyết áp, tuởi 28-55. VNM/CONCO/0817/0041 Bisoprolol so với các thuớc điều trị tăng HA khác Nghiên cứu GENRES (n = 208) Prospective, randomized double-blind, cross-over, placebo-controlled study in 208 moderately hypertensive men (aged 35 to 60 years): amlodipine 5 mg, bisoprolol 5 mg, HCTZ 25 mg, losartan 50 mg Hiltunen TP et al. Am J Hypertens 2007;20:311-318 VNM/CONCO/0817/0041 Hiệu quả chớng phì đại thất trái  TNLS phân nhóm ngẫu nhiên trên 56 bệnh nhân tăng HA có PĐTT.  Can thiệp: Bisoprolol 10 mg/ngày hoặc enalapril 20 mg/ngày.  TCĐG chính: Thay đởi chỉ sớ KLTT đo bằng siêu âm tim sau 6 tháng. VNM/CONCO/0817/0041 Bisoprolol Enalapril L e ft v e n tr ic u la r m a s s i n d e x ( g /m 2 ) 60 30 150 120 90 0 Baseline Day 60 Day 180 141 143 128 137 125 133 Ảnh hưởng của các thuớc chẹn  trên HDL ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** * +10 0 -10 -20 -30 -40 6 12 18 24 30 36 months * p < 0.05 ** p < 0.01 vs. baseline } % HDL- cholesterol Bisoprolol Propranolol Atenolol Fogari R et al. J Cardiovasc Pharmacol 1990;16 (Suppl 5):S76–80. VNM/CONCO/0817/0041 HDL-cholesterol Total cholesterol 5 years 4 years 3 years 2 years 1 year start m m o l/ L 0 1 2 3 4 5 6 7 8 LDL-cholesterol Triglycerides Frithz G. Cardiovasc Drugs Ther 1993;7(suppl 2):424 (abstract 149). Ảnh hưởng của bisoprolol trên các chỉ sớ lipid máu VNM/CONCO/0817/0041 170 160 150 140 130 120 110 100 10 9 8 7 6 A B C A A: initial value B: after 2 weeks of bisoprolol C: after 2 weeks of placebo B C (PC B >0.05) Glucose (m g /d L ) HbA1c (% ) N = 20 X±SEM Janka HU et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986;8(Suppl. 11):96–99. Ảnh hưởng của bisoprolol trên chuyển hóa glucose ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (PC B >0.05) VNM/CONCO/0817/0041 Tương tác thuớc chẹn  - hút thuớc ở người trẻ-trung niên xét về mức giảm nguy cơ NMCT Ox: Oxprenolol; Pr: Propranolol; Me: Metoprolol; P: Placebo; D: Diuretic Cruickshank JM. J Diab Res Ther 2016;2(4) VNM/CONCO/0817/0041 Hút thuớc lá  phóng thích epinephrine Thụ thể 1 Thụ thể 2 Thụ thể  co bóp cơ tim,  tần sớ tim dãn mạch co mạch Cruickshank JM. J Diab Res Ther 2016;2(4) Ảnh hưởng của thuớc chẹn  chọn lọc và khơng chọn lọc ở người trẻ/trung niên nghiện thuớc lá VNM/CONCO/0817/0041 Hút thuớc lá  phóng thích epinephrine Thụ thể 1 Thụ thể 2 Thụ thể  co bóp cơ tim,  tần sớ tim dãn mạch co mạch Cruickshank JM. J Diab Res Ther 2016;2(4) : tác đợng của thuớc chẹn  khơng chọn lọc : tác đợng của thuớc chẹn 1 chọn lọc Ảnh hưởng của thuớc chẹn  chọn lọc và khơng chọn lọc ở người trẻ/trung niên nghiện thuớc lá VNM/CONCO/0817/0041 Hiệu quả kiểm sốt huyết áp ở bệnh nhân hút thuớc lá 1. Cruickshank JM. The Modern Role of Beta-blockers in Cardiovascular Medicine. Shelton, CT: People's Medical Publishing House-USA;2011, Fig. 3-32a 2. Bühler FR, Berglund G, Anderson OK et al. Double-blind comparison of the cardioselective β-blockers bisoprolol and atenolol in hypertension: the Bisoprolol International Multicenter Study (BIMS). J Cardiovasc Pharmacol. 1986;8:S122–7. 64% 58% 80% 52% 0% 20% 40% 60% 80% 100% D ia s to li c b lo o d p re s s u re ≤ 9 5 m m H g Non-smokers (n=69) Smokers (n=25) Bisoprolol 10-20 mg Atenolol 50-100 mg p<0.05 Success rates after 8 weeks of individually-titrated treatment VNM/CONCO/0817/0041 Dùng thuớc chẹn  điều trị tăng huyết áp Thuốc chẹn  là thuốc được ưu tiên lựa chọn: - Bệnh nhân cĩ tiền sử NMCT - Bệnh nhân cĩ suy tim/RLCN tâm thu thất trái (bisoprolol, metoprolol CR/XL, carvedilol, nebivolol) Thuốc chẹn  là thuốc thích hợp: - Bệnh nhân mạch vành cĩ đau thắt ngực - Bệnh nhân tre ̉ cĩ tăng trương lực giao cảm - Bệnh nhân nữ đang cĩ thai hoặc ở đợ tuởi sinh đẻ chỉ sau khi cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ Thuốc chẹn  khơng phải là thuốc được lựa chọn hàng đầu: - Bệnh nhân cao tuởi (> 60) khơng cĩ chỉ định bắt buộc - Tăng đường huyết đĩi, rối loạn dung nạp glucose, h/c chuyển hĩa (Nếu dùng: chọn bisoprolol; Khơng phối hợp với lợi tiểu thiazide) VNM/CONCO/0817/0041 Lựa chọn thuớc chẹn  như thế nào? Dược đợng học:  Thuớc có thời gian bán loại thải ≥ 6 giờ: có thê ̉ dùng 1 lần/ngày.  Bệnh nhân có RLCN gan: tránh dùng thuớc chuyển hóa ở gan (metoprolol), dùng thuớc thải ở thận (atenolol) hoặc thuớc có chuyển hóa/đào thải cân bằng (bisoprolol).  Bệnh nhân có RLCN thận: tránh dùng thuớc thải ở thận (atenolol), dùng thuớc chuyển hóa ở gan (metoprolol) hoặc thuớc có chuyển hóa/đào thải cân bằng (bisoprolol).  Thuớc chuyển hóa bởi hê ̣ CYP P450 ở gan chịu ảnh hưởng của tính đa dạng vê ̀ kiểu gen. Ở người chuyển hóa kém (8-10% dân sớ người da trắng, 30% dân sớ người Tàu), nờng đợ huyết thanh của metoprolol va ̀ nebivolol  3-5 lần mất đi tính chọn lọc 1. Cruickshank JM. J Diab Res Ther 2016;2(4) VNM/CONCO/0817/0041 Lựa chọn thuớc chẹn  như thế nào? Dược lực học:  Tính chọn lọc 1: Để tránh tương tác bất lợi ở người nghiện thuớc lá, tránh tác dụng bất lợi trên chuyển hóa (glucose, lipid) va ̀ tác dụng bất lợi trên đường thở (bệnh nhân COPD), ưu tiên dùng thuớc chẹn 1 chọn lọc (bisoprolol ++).  Hoạt tính giớng giao cảm nợi tại (intrinsic sympathomimetic activity – ISA): Thuớc chẹn  có ISA (+) khơng giảm tử vong sau NMCT va ̀ kém hiệu quả trong điều trị suy tim. Cruickshank JM. J Diab Res Ther 2016;2(4) VNM/CONCO/0817/0041 Lựa chọn thuớc chẹn  như thế nào? Tác dụng ngoại ý:  Thuớc chẹn  tan trong mỡ (propranolol, metoprolol) dê ̃ đi qua hàng rào máu-não, có thê ̉ gây rới loạn giấc ngu ̉, ác mợng.  Thuớc chẹn  có tính chẹn kết hợp (labetalol, carvedilol) có thê ̉ gây tụt huyết áp tư thê ́.  Mệt mỏi có thê ̉ gặp ở bệnh nhân dùng thuớc chẹn , đặc biệt là khi dùng liều cao hoặc bệnh nhân thuợc dạng chuyển hóa kém metoprolol. Ở người cần vận đợng thê ̉ lực nhiều, tránh dùng thuớc chẹn  khơng chọn lọc.  Rới loạn tình dục: thuớc chẹn  khơng chọn lọc > thuớc chẹn 1 chọn lọc. Cruickshank JM. J Diab Res Ther 2016;2(4) VNM/CONCO/0817/0041 Bisoprolol và ảnh hưởng trên chức năng tình dục ở nam giới 1. Prisant LM, Weir MR, Frishman WH et al. Self reported sexual dysfunction in men and women treated with bisoprolol, hydrochlorothiazide, enalapril, amlodipine), placebo or bisoprolol/hydrochlorothiazide. J Clin Hypertens. 1999;1:22-26. 2. Broekman CPM , Haensel SM, van de Ven LLM et al. Bisoprolol and hypertension: Effects on sexual functioning in men. J Sex Marital Ther. 1992;18(4):325-31. 3. Erdmann E. Safety and tolerability of beta-blockers: prejudices and reality. Eur Heart J Suppls. 2009;11(Suppl A):A21-A25. 2.1% 2.9% 3.9% 1.8% 0.0% 1.0% 2.0% 3.0% 4.0% 5.0% Placebo Enalapril 5-40 mg/day Amlodipine 2.5-10 mg/day Bisoprolol 5 mg/day P re v a le n c e o f o v e ra ll s e x u a l d y s fu n c ti o n ( % ) VNM/CONCO/0817/0041 Tóm tắt: Vị trí của thuớc chẹn  trong điều trị tăng HA  Vị trí được cơng nhận trong các hướng dẫn điều trị: - ESH/ESC 2013 - CHEP 2014 - Phân Hội Tăng HA / Hội Tim mạch học Việt Nam (2014)  Hiệu quả đặc biệt cao đối với BN tre ̉ cĩ  trương lực giao cảm. Bisoprolol: Thuốc chẹn  cĩ hiệu quả kiểm sốt HA mạnh va ̀ kéo dài suốt 24 giờ với cách dùng 1 lần/ngày, cĩ tính chọn lọc cao trên thụ thê ̉ 1 va ̀ chuyển hĩa/đào thải cân bằng. Thích hợp (++) cho điều trị tăng huyết áp. VNM/CONCO/0817/0041 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 SỬ DỤNG HỢP LÝ THUỐC CHẸN BETA TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH TS.BS. ĐỖ QUANG HUÂN, FACC, FSCAI  Viện Tim TPHCM DEVELOPED COUNTRIES Deaths in 2001 attributable to 15 leading causes Number of deaths (000s) 98% of all deaths attributable to 15 leading causes Source: WHR 2002 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 WHO Future CVD Atlas www.WHO.org 2009 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 V N M /C O N C O / 0 8 1 7 /0 0 4 3 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 V N M /C O N C O / 0 8 1 7 / 0 0 4 3 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 VNM/CONCO/0817/0043 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 VNM/CONCO/0817/0043 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 VNM/CONCO/0817/0043 Multivariate analysis of association with coronary plaque disruption Left ventricular mass >270 g 4.92 (1.83-13.25) 0.02 Mean heart rate >80 bpm 3.19 (1.15-8.85) 0.02 -Blocker use 0.32 (0.13-0.88) 0.02 Wall thickness IVS 1.68 (0.57-9.91) 0.06 Fractional pulse pressure 1.81 (0.67-.90) 0.0 7 Statins 0.42 (0.16-1.22) 0.06 OR (95% CI) P ACE inhibitors 0.51 (0.19-1.34) 0.06 106 patients with 2 coronary angiographies; 6-month follow-up; 24-h EGG Heidland UE, Strauer BE. Circulation. 2001;104:1477-1482. HR and atherosclerosis: coronary plaque rupture 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 Hẹp MV giảm dự trữ MV Đau ngực khi gắng sức ( thể chất, tinh thần ) Tăng hoạt hĩa TK giao cảm Tăng biến cố TM Tại sao? 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 VNM/CONCO/0817/0043 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 20/08/2017 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 Vasoconstriction Endothelial dysfunction Atherosclerosis Thrombosis Heart rate and therosclerosis Diameter stenosis (%) Atherosclerotic cross- sectional area (mm 2 ) Heart rate Sinoatrial node ablation Beere et al. Science. 1984;226:180-2. 136 (22) 103 (20) Low heart rate decrease atherosclerotic process 20/08/2017 D O Q U A N G H U A N , M D , P h D , F A C C , F S C A I V N M /C O N C O /0 8 1 7 /0 0 4 3 Heart rate and atherosclerosis Diameter stenosis (%) Atherosclerotic cross- sectional area (mm 2 ) Heart rate Sinoatrial node ablation Beere et al. Science. 1984;226:180-2. 136 (22) 103 (20) Low heart rate decrease atherosclerotic process 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 Heart rate and atherosclerosis Diameter stenosis (%) Atherosclerotic cross- sectional area (mm 2 ) Heart rate Sinoatrial node ablation Beere et al. Science. 1984;226:180-2. 136 (22) 103 (20) Low heart rate decrease atherosclerotic process 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 V N M /C O N C O / 0 8 1 7 /0 0 4 3 Lumen Area Atheroma Area STABLE ANGINA Atheroma Area Lumen Area 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 Phương pháp Siêu âm nợi mạch Proximal Fiduciary Site Proximal Fiduciary Site Distal Fiduciary Site Distal Fiduciary Site Atheroma volume = ∑ Atheroma area Sipahi et al. J Nucl Cardiol 2006 ;13:91-6 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 Sipahi et al. Cleve Clin J Med 2006; 73:937-44 20/08/2017 D O Q U A N G H U A N , M D , P h D , F A C C , F S C A I V N M /C O N C O /0 8 1 7 /0 0 4 3 Giảm TS tim  Tần số tim  Nhu cầu chuyển hĩa  Tiêu thụ oxy  Thời gian tâm trương  Tưới máu vành  Cung cấp Oxy (2) Kop et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:742–9) 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043  Aim: to determine the relationship between Resting Heart Rate (RHR) and Adverse Outcomes in CAD pts treated for hypertension with different RHR- lowering strategies (Verapamil SR and Atenolol) 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 INVEST, n = 22 576, Kolloch R, et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34 50 20 10 40 30 0 60 0 3.5 4.0 4.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 C a r d io v a s c u la r e v e n ts ( % ) Outcome ( death, nonlethal MI , nonlethal stroke) Risk ratio HR INVEST HR >75 b/min : increase cardiovascular events in pts hypertension with CAD 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 V N M /C O N C O / 0 8 1 7 /0 0 4 3 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 V N M /C O N C O / 0 8 1 7 /0 0 4 3 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 VNM/CONCO/0817/0043 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 BP (mmHg) and Heart Rate In 34 young (28-55yrs) hypertensives, Bisoprolol 5mg was more effective than Amlodipine 5mg, Doxazosin 1-4mg, Bendrofluazide 2.5mg, Lisinopril 2.5-10mg (double blind, crossover, 6 weeks each) ADLIB trial Deary; Brown et al J. Hypert. 2002 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 Chẹn bêta giúp cải thiện tỉ lệ sống cịn trong đau thắt ngực ổn định 4,304 bệnh nhân Tuổi: 65 ± 11 năm Theo dõi 3 năm Bệnh mạch vành, nhưng chưa cĩ NMCT cấp hay suy tim Bunch| Am J Card 2005 95:827 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 Chẹn bêta giảm nguy cơ biến cố mạch vành ở BN THA cĩ tiền sử bệnh mạch vành (29%), sau NMCT (31%) M R Law. BMJ 2009;338:b1665 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 So sánh chẹn bêta với chẹn kênh Canxi trong giảm triệu chứng đau thắt ngực 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 VNM/CONCO/0817/0043 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 VNM/CONCO/0817/0043 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 VNM/CONCO/0817/0043 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 VNM/CONCO/0817/0043 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 VNM/CONCO/0817/0043 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 Relative risk and 95% CI 0.0 1.0 CAPRICORN All-cause mortality All-cause mortality/CV hosp. MERIT-HF Risk reduction p-value Placebo/ Beta-blockers CAPRICORN MERIT-HF 151/116 367/340 23% 8% 40% 22% 0.03 0.0004 ns 0.002 The CAPRICORN Investigators, Lancet 2001;357:1385-90 Janosi A et al, Am Heart J 2003;146:721-8 Metoprolol CR/XL; EF 28%, 61% CHF Carvedilol; EF 33%, 50% CHF EF 33%, 50% CHF 122/ 74 326/258 Metoprolol CR/XL; EF 28%, 61% CHF 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 BN NMCT cĩ suy tim CAPRICORN (n=1959) and MERIT-HF (n=1926) 0.4 0.6 0.8 1.0 Effect of bisoprolol on subgroups 1.2 1.4 1.6 1.8 Ischemia Primary dilated cardiomyopathy Undefined NYHA III NYHA IV Total 75/662 13/160 68/505 116/1106 40/221 121/654 15/157 92/509 173/1096 55/224 Relative risk (and 95% CI) CIBIS-II Investigators and Committees. Lancet 1999; 353 :9 – 13. Baseline etiology/ functional class Bisoprolol (n/total) Placebo (n/total) CIBIS II n=2647 pts 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 Beta Blockers Oral beta blockers should be initiated in the first 24 hours in patients with STEMI who do not have any of the following: signs of HF, evidence of a low output state, increased risk for cardiogenic shock,* or other contraindications to use of oral beta blockers (PR interval >0.24 seconds, second- or third-degree heart block, active asthma, or reactive airways disease). Beta blockers should be continued during and after hospitalization for all patients with STEMI and with no contraindications to their use. I IIa IIb III I IIa IIb III *Risk factors for cardiogenic shock (the greater the number of risk factors present, the higher the risk of developing cardiogenic shock) are age >70 years, systolic BP <120 mm Hg, sinus tachycardia >110 bpm or heart rate <60 bpm, and increased time since onset of symptoms of STEMI. AHA/ACC STEMI 2013 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 Patients with initial contraindications to the use of beta blockers in the first 24 hours after STEMI should be reevaluated to determine their subsequent eligibility. It is reasonable to administer intravenous beta blockers at the time of presentation to patients with STEMI and no contraindications to their use who are hypertensive or have ongoing ischemia. I IIa IIb III I IIa IIb III Beta Blockers AHA/ACC STEMI 2013 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 Anti-Ischemic and Analgesic Medications: Beta-Adrenergic Blockers Recommendations COR LOE Oral beta-blocker therapy should be initiated within the first 24 hours in patients who do not have any of the following: 1) signs of HF, 2) evidence of low-output state 3) increased risk for cardiogenic shock, or 4) 4) other contraindications to beta blockade (e.g., PR interval >0.24 second, second- or third-degree heart block without a cardiac pacemaker, active asthma, or reactive airway disease). I A In patients with concomitant NSTE-ACS, stabilized HF, and reduced systolic function, it is recommended to continue beta- blocker therapy with 1 of the 3 drugs proven to reduce mortality in patients with HF: sustained-release metoprolol succinate, carvedilol, or bisoprolol. I C AHA/ACC 2014: NON STEMI 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 Anti-Ischemic and Analgesic Medications: Beta-Adrenergic Blockers (cont’d) Recommendations COR LOE Patients with documented contraindications to beta blockers in the first 24 hours of NSTE-ACS should be re-evaluated to determine their subsequent eligibility. I C It is reasonable to continue beta-blocker therapy in patients with normal LV function with NSTE-ACS. IIa C Administration of intravenous beta blockers is potentially harmful in patients with NSTE-ACS who have risk factors for shock. III: Harm B AHA/ACC 2014: NON STEMI 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 KẾT LUẬN - Hẹp MV do XVĐM: - * Tử vong và BCTM cao - Thuốc chẹn beta: - * Làm giảm tần số tim, giảm nhu cầu chuyển - hố, giảm tiêu thụ Oxy cơ tim - * Tăng thời gian tâm trương, tăng tưới máu MV - * Giảm ĐTN, giảm tỷ lệ tử vong và biến cố TM - * Giảm đột tử, suy tim , tử vong TM sau NMCT 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 20/08/2017 DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI VNM/CONCO/0817/0043 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION PGS. TS. CHÂU NGỌC HOA Bộ mơn Nội- ĐHYD Tp. Hồ Chí Minh THUỐC CHẸN BETA TRONG SUY TIM VNM/CONCO/0817/0042 Leading causes of Death in perspective V N M /C O N C O /0 8 1 7 /0 0 4 2 Projected US Heart Failure Prevalence and Direct Cost Adapted from Heidenreich PA et al. Circulation. 2011;123:933-944 AHA Statement: Forecasting the future of CV disease in US Projected US Prevalence of Heart Failure (%) 25% Projected US Direct Costs for Heart Failure (billions 2008$) 215% VNM/CONCO/0817/0042 VNM/CONCO/0817/0042 Definition of heart failure with preserved (HFpEF), mid-range (HFmrEF) and reduced ejection fraction (HFrEF) Identifying HFmrEF as a separate group will stimulate research into underlying characteristics, pathophysiology and treatment of this population What is new in the therapeutic algorithm ? VNM/CONCO/0817/0042 What is new in the therapeutic algorithm ? In HFmrER and HFpEF no recommendations for therapies improving mortality & morbidity VNM/CONCO/0817/0042 HFrEF SYMPTOMS & PROGRESSION Overactivation of the RAAS and SNS is detrimental in HFrEF and underpins the basis of therapy Epinephrine Norepinephrine α1, β1, β2 receptors Vasoconstriction RAAS activity Vasopressin Heart rate Contractility Sympathetic nervous system Ang II AT1R Vasoconstriction Blood pressure Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy Fibrosis Renin-angiotensin- aldosterone-system NPRs NPs Vasodilation Blood pressure Sympathetic tone Natriuresis/diuresis Vasopressin Aldosterone Fibrosis Hypertrophy Natriuretic peptide system1 • The crucial importance of the RAAS is supported by the beneficial effects of ACEIs, ARBs and MRAs1 • Benefits of β-blockers indicate that the SNS also plays a key role1 ACEI: angiotensin-converting-enzyme inhibitor; Ang: angiotensin; ARB: angiotensin receptor blocker; AT1R: angiotensin II type 1 receptor; MRA: mineralocorticoid receptor antagonist; NPs: natriuretic peptides; NPRs: natriuretic peptide receptors; RAAS: renin-angiotensin-aldosterone system; SNS: sympathetic nervous system 1. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847; Figure References: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–71; Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009;341:577–85 VNM/CONCO/0817/0042 SOLVD-T1 (1991) 2,569 patients Key benefits of enalapril (ACEI) vs placebo: • 16% â all-cause mortality 1990s 2000s 2010s ACEIs ARBs MRAs β-blockers Ivabradine LCZ696 Landmark trials in patients with HFrEF CIBIS-II2 (1999) 2,647 patients Key benefits of bisoprolol (BB) vs placebo: • 34% â all-cause mortality CHARM-Alternative3 (2003) 2,028 patients Key benefits of candesartan (ARB) vs placebo: • 23% â CV mortality or HF hospitalization CHARM-Added4 (2003) 2,548 patients Key benefits of candesartan (ARB) vs placebo: • 15% â CV mortality or HF hospitalization SHIFT5 (2010) 6,558 patients Key benefits of ivabradine (If inhibitor) vs placebo: • 18% â CV mortality or HF hospitalization EMPHASIS-HF6 (2014) 2,737 patients Key benefits of eplerenone (MRA) vs placebo: • 37% â CV mortality or HF hospitalization PARADIGM-HF7 (2014) 8,442 patients Key benefits of LCZ696 (ARNI) vs enalapril: • 20% â CV mortality or HF hospitalization 1. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 2. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 3. Granger et al. Lancet 2003;362:772−6; 4. McMurray et al. Lancet 2003;362:767–71; 5. Swedberg et al. Lancet 2010;376:875–85; 6. Zannad et al. N Engl J Med 2011;364:11–21; 7. McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004 Percentages are relative risk reductions vs comparator ACEI: angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker; ARNI: angiotensin receptor neprilysin inhibitor; BB: beta blocker; CV: cardiovascular; HF: heart failure; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; MRA: mineralocorticoid receptor antagonist. See notes for definitions of study names VNM/CONCO/0817/0042 Mục tiêu điều trị suy tim EF giảm “Cải thiện triệu chứng lâm sàng, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sớng, giảm sớ lần nhập viện và giảm tử vong.” EHJ (2016),37,2129-2200 VNM/CONCO/0817/0042 Tăng hoạt động giao cảm và tần sớ tim trong suy tim VNM/CONCO/0817/0042 VNM/CONCO/0817/0042 * On top of standard therapy with diuretics and ACEIs CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13 P ro b a b il it y o f S u rv iv a l 1.0 0.8 34% relative risk reduction p<0.0001 0.6 0 600 800 0 200 400 Time after inclusion (days) CIBIS-II: bisoprolol (BB) significantly reduced all-cause mortality in patients with HFrEF Bisoprolol Placebo CIBIS-II Intervention Bisoprolol 1.25–10 mg* QD vs placebo* Number of patients 2,647 Average age (years) 61 Female (%) 20 LVEF ≤35% (NYHA III–IV) Primary outcome All-cause mortality Mean follow-up (years) 1.3 VNM/CONCO/0817/0042 Cơ chế giảm tử vong của chẹn Beta giao cảm Circ J 2016; 80:565-571 VNM/CONCO/0817/0042 Chẹn Beta cải thiện tử vong sau 5 năm Nghiên cứu meta-analysis trên 5242 BN, theo dõi 5 năm Eur J of HF (2017), doi:10.1002/ejhf.775 So với nhĩm khơng dùng chẹn Beta, nhĩm dùng chẹn Beta cĩ tỷ lệ sớng cịn cao hơn Khơng cĩ sự khác biệt về sớng cịn ở nhĩm chẹn Beta chọn lọc hay khơng chọn lọc VNM/CONCO/0817/0042 Liều thuớc chẹn beta và sớng cịn Nghiên cứu meta-analysis trên 5442 BN, theo dõi 5 năm Eur J of HF (2017), doi:10.1002/ejhf.775 VNM/CONCO/0817/0042 Độ chọn lọc Beta 1 của các thuớc chẹn Beta J Cardiovasc Pharmacol. 1986;8 (Sppl.11):36-40 Tăng độ chọn lọc Beta 1 Khơng chọn lọc VNM/CONCO/0817/0042 Lợi điểm của chọn lọc trên thụ thể Beta 1 Opie L.H. Drugs for the Heart 8th, 2012. VNM/CONCO/0817/0042 Other Beta blockers myths Beta-blockers are unsafe in COPD Beta-blockers cause sexual dysfunction VNM/CONCO/0817/0042 CIBIS-ELD Investigator initiated, 1:1 randomized, double blind, phase III trial Tolerability of bisoprolol (10 mg qd) vs carvedilol (25-50 mg bid) Chronic HF>=65 years Beta-blockers naive or <=25% recommended target dose, titrated towards target dose over 12wks 883 patients Dungen et al Eur J Heart Fail 2011,13:670-680 VNM/CONCO/0817/0042 FEV1 in CIBIS-ELD VNM/CONCO/0817/0042 What do the guideline say about COPD and HF? COPD and asthma can cause diagnostic difficulties eps in HFpEF These conditions are associated with worse functional status and a worse prognosis Beta-blockers are contraindicated in asthma but not in COPD, although a selective Beta 1 AA is preferred Oral corticosteroid cause sodium and water retention, potentially leading to worsening of HF, but this is not believed to be a problem with ICS Dungen et al Eur J Heart Fail 2011,13:670-680 VNM/CONCO/0817/0042 COPD and HF: Take home messages The average decrease in FEV1 in patients with COPD and HF given a Beta Blocker is very small The decrease may be slightly greater with a non-selective BB than selective BB This small average decrease in FEV1is probably not clinically meaningful in most patients The benefits of BB likely greatly outweigh risk in patients with HFrEF and COPD Dungen et al Eur J Heart Fail 2011,13:670-680 VNM/CONCO/0817/0042 CIBIS-2: Sexual relationships (n=353) VNM/CONCO/0817/0042 Heart rate or Beta-blocker dose associate with outcomes in ambulatory HF patients with systolic dysfunction Results from the HF-ACTION trial Nghiên cứu meta-analysis trên 2331 BN suy tim NYHA II-IV. Đánh giá biến cớ tim mạch (sớng cịn và tái nhập viện) ở BN kiểm sốt tần sớ tim (=70) và liều chẹn Beta (liều cao so với liều thấp) JACC 2015, VNM/CONCO/0817/0042 Tăng liều chẹn Beta giảm biến cớ tim mạch tớt hơn giảm tần sớ tim Tử vong do mọi nguyên nhân Tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tái nhập viện JACC 2015, VNM/CONCO/0817/0042 Higher Beta Blocker Dose Versus Lower Heart Rate in Patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction VNM/CONCO/0817/0042 VNM/CONCO/0817/0042 VNM/CONCO/0817/0042 VNM/CONCO/0817/0042 Conclusions • Achievement of a lower heart rate improves survival in patients with heart failure with reduced ejection fraction • Additionally, a higher beta blocker dose also improved survival independent of achieved heart rate • The effects are cumulative, but using a higher dose of beta blockers seems to be more efficacious than a small reduction in heart rate. VNM/CONCO/0817/0042 VNM/CONCO/0817/0042 Liều khởi đầu và liều đích chẹn Beta giao cảm ở BN suy tim theo ESC 2016 và ACCF/AHA 2013 EHJ (2016), 37:2129-2200 Yancy, C.W. et al, ACCF/AHA HF guideline 2013 VNM/CONCO/0817/0042 Thực tế liều đích đạt được qua các thử nghiệm J Am Coll Cardiol 2017;69:2542-50 VNM/CONCO/0817/0042 Tới đa liều chẹn Beta theo dung nạp như thế nào? Suy tim ởn định: khởi đầu liều thấp tăng dần mỗi 2-4 tuần, đạt đích sau khoảng 2-3 tháng Tăng liều tới đa theo dung nạp nếu có thể, dựa theo đáp ứng lâm sàng (nhịp tim, huyết áp, mức độ suy tim) Ngừng chẹn Beta khi suy tim tiến triển hơn Ngừng hoặc giảm chẹn Beta khi nhịp tim <50 l/ph Ngừng hoặc giảm chẹn Beta khi huyết áp thấp cĩ triệu chứng Lưu ý: cần giảm liều lợi tiểu, chẹn Ca, Nitrat, khi cĩ dấu hiệu tụt huyết áp trước khi giảm liều chẹn Beta ESC guideline for the diagnosis and treatment of HF J Am Coll Cardiol 2017;69:2542-50 VNM/CONCO/0817/0042 Sử dụng Bisoprolol trong suy tim Nghiên cứu quan sát BISOCOR Rev Esp Cardiol 2003;56(9):873-9 VNM/CONCO/0817/0042 BISOCOR Dữ liệu ban đầu của BN Rev Esp Cardiol 2003;56(9):873-9 VNM/CONCO/0817/0042 BISOCOR Chiến lược tăng liều thuớc Rev Esp Cardiol 2003;56(9):873-9 VNM/CONCO/0817/0042 BISOCOR– Sớ BN với liều dùng mỗi lần thăm khám Liều bisoprolol trung bình theo nhĩm là 8.5 mg/ngày, với 64% bệnh nhân đạt liều đích 10mg/ngày vào cuới nghiên cứu Rev Esp Cardiol 2003;56(9):873-9 VNM/CONCO/0817/0042 Kết luận Chẹn Beta giúp cải thiện tử vong trong điều trị suy tim mạn EF giảm Tăng liều chẹn Beta đến liều đích giúp cải thiện nhiều hơn biến cớ tim mạch Tới ưu hố điều trị chẹn Beta tới đa liều điều trị theo dung nạp từng cá thể để đạt lợi ích tớt nhất Bisoprolol: chẹn Beta chọn lọc cao giúp cải thiện tử vong VNM/CONCO/0817/0042 VNM/CONCO/0817/0040