Đề tài Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu của thần kinh cảm giác tại mi mắt – Đinh Viết Nghĩa

57 NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA THẦN KINH CẢM GIÁC TẠI MI MẮT ĐINH VIẾT NGHĨA Bệnh viện TW Quân đội 108 TÓM TẮT Mục đích: Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu của các nhánh thần kinh cảm giác tại mi mắt làm cơ sở cho việc bảo tồn chúng trong các phẫu thuật vùng mi. Thiết kế nghiên cứu: Quan sát. Phương pháp: Tiến cứu. Phẫu tích, quan sát, mô tả các đặc điểm giải phẫu của các nhánh thần kinh cảm giác của mi trên và mi dưới ở 300 trường hợp mổ tạo hình mi tại BVTWQĐ 108 trong 6 năm (1997 - 2003). Kết quả: Các nhánh thần kinh cảm giác của mi mắt tách từ các nhánh của dây thần kinh sọ số V ở bờ xương hốc mắt chạy đến bờ mi gồm 5 nhánh ở mi trên, 4 nhánh ở mi dưới với kích thước nhỏ 0,1- 0,2mm, đi ngay dưới cơ vòng cung mi, gần vuông góc với các thớ cơ vòng, đi cùng một động mạch nhỏ và chui vào sụn mi khi đến sát bờ mi. Có thể bảo tồn được các nhánh thần kinh này trong hầu hết các phẫu thuật tạo hình mi mắt. Kết luận: Các sợi thần kinh cảm giác của mi mắt có chức năng, đặc điểm giải phẫu nhất định. Cần thiết và có thể bảo tồn các nhánh thần kinh này trong các phẫu thuật tạo hình mi mắt. Cho đến nay, các nhánh thần kinh cảm giác tại mi mắt chưa được giải phẫu học mô tả chi tiết và chúng dường như không được chú ý bảo tồn trong các phẫu thuật vùng mi. Trên thực tế, rất nhiều trường hợp sau phẫu thuật tạo hình mi mắt phải chịu đựng những hậu quả do tổn hại thần kinh cảm giác mi mắt như đau kéo dài, dị cảm bờ mi và da mi phía ngoại vi của đường mổ, giảm phản xạ chớp mắt, viêm bờ mi kéo dài, loạn dưỡng mi... Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm làm sáng tỏ thêm một số đặc điểm giải phẫu của các nhánh thần kinh cảm giác tại mi mắt, làm cơ sở đề xuất ứng dụng bảo tồn chúng trong các phẫu thuật vùng mi. * Tổng quan về giải phẫu thần kinh cảm giác hốc mắt - mi mắt 58 Ở mi mắt, thần kinh cảm giác được chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh mắt (nhánh V1 và V2). 1.1. Nhánh mắt Willis của dây thần kinh V đi từ hạch Gasser ở thành ngoài xoang hang trong hố Meckel. Nhánh mắt chia thành 3 nhánh chính: trán, lệ và mũi mi. Các nhánh thần kinh trán và lệ đi vào hốc mắt qua khe hốc mắt trên ở phía trên vòng Zinn và đi về phía trước trong phần mỡ ngoại chóp để phân bố cảm giác cho mi trên. - Nhánh trán tách ra thành các nhánh trên ròng rọc và trên hốc mắt chi phối cảm giác cho mi trên, trán. - Nhánh lệ đi dọc theo bờ trên cơ thẳng ngoài đến cực sau tuyến lệ thì tách ra các nhánh: + Các nhánh vào tuyến lệ: Các nhánh này nhận các sợi phó giao cảm chi phối hoạt động tiết nước mắt của tuyến lệ đi từ nhánh gò má của dây thần kinh hàm trên (nhánh lệ - mi). Các nhánh mang các sợi cảm giác và thực vật này toả thành các nhánh nhỏ đi vào tuyến lệ. + Nhánh tận đi ra ngoài mi mắt, chi phối cảm giác cho phía ngoài mi trên, rồi đi lên phía ngoài trán và chi phối cảm giác cho vùng này. - Nhánh mũi mi đi qua vòng Zinn vào khoảng mỡ nội chóp và tách ra các nhánh: + Các nhánh mi dài đi xuyên qua củng mạc vào nhãn cầu nhận cảm giác phần trước nhãn cầu. + Các nhánh mi ngắn, đi qua hạch mi mà không tạo Synapse, xuyên củng mạc vào nhận cảm giác phần sau nhãn cầu. + Nhánh sàng trước cùng động mạch sàng trước chui qua lỗ sàng trước vào xoang sàng chi phối cảm giác cho lá sàng, hốc mũi. + Nhánh dưới ròng rọc nhận cảm giác vùng góc trong mắt, gốc mũi. 1.2. Nhánh hàm trên (V2) được tạo bởi hai nhánh chính là nhánh gò má và nhánh dưới hốc mắt. - Nhánh gò má gồm các nhánh: + Nhánh gò má- mặt. + Nhánh gò má - thái dương là nhánh tận đi ra phía trước qua bờ hốc mắt ở phía trên của hốc mắt ngoài, chi phối cảm giác góc ngoài mắt và vùng thái dương. + Nhánh lệ - mi mang các sợi thần kinh phó giao cảm vào tuyến lệ. - Nhánh dưới hốc mắt đi qua ống dưới hốc mắt ra trước chia thành các nhánh chi phối cảm giác cho mi dưới, gò má, cánh mũi, môi trên Tuy nhiên, chúng tôi chưa gặp tài liệu nào mô tả chi tiết đặc điểm giải phẫu từ bờ hốc mắt đến bờ mi mắt của các nhánh thần kinh này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân mổ tạo hình mi trên và mi dưới trong 6 năm (1997 - 2003) tại Khoa Mắt - BVTWQĐ 108. Không lựa chọn các bệnh nhân bị chấn thương mi, đã phẫu thuật mi. 59 Số lượng: Mi trên: 200 mắt Mi dưới: 100 mắt 2. Phương pháp nghiên cứu: Trong các phẫu thuật tạo hình mi trên và mi dưới, sau khi rạch da không cắt sâu quá lớp cơ mà phẫu tích nhẹ nhàng dọc theo thớ cơ vòng cung mi bộc lộ các nhánh thần kinh cảm giác. Quan sát các đặc điểm giải phẫu của chúng (phân bố, số lượng, kích thước, đường đi, liên quan ...). Lấy một đoạn dây thần kinh làm xét nghiệm mô học (nhuộm HE). Trong những trường hợp thừa da và mỡ, lấy mảnh tổ chức bao gồm da, cơ vòng mi và một phần lớp xơ mỡ làm xét nghiệm mô học. KẾT QUẢ - Các nhánh thần kinh cảm giác của mi mắt đi ngay dưới cơ vòng cung mi, không phụ thuộc lớp mỡ trước vách ngăn dầy hay mỏng, gần như vuông góc với các thớ cơ vòng, đi về phía bờ tự do và chui vào sụn mi khi đến cách bờ mi khoảng 3- 4mm. - Ở mi trên, có 5 nhánh: + Nhánh to nhất ở 1/3 giữa mi, hướng đi từ rãnh trên hốc mắt hơi chếch ra ngoài đến bờ mi gần điểm trên đồng tử (tách ra từ nhánh trên hốc mắt). + Phía trong có 2 nhánh nhỏ hướng đi từ phía ròng rọc (tách ra từ nhánh trên ròng rọc và nhánh dưới ròng rọc). + Phía ngoài có 2 nhánh nhỏ: 1 nhánh đi từ phía bờ trong tuyến lệ (tách ra từ nhánh lệ), 1 nhánh ở phía trên góc ngoài mi mắt (tách ra từ nhánh gò má - thái dương). - Ở mi dưới, có 4 nhánh: + Nhánh to nhất nằm ở 1/3 giữa mi, vuông góc với bờ mi phía dưới đồng tử . + Hai nhánh phía trong và phía ngoài nhỏ hơn nằm ở cách nhánh ở giữa khoảng 5 - 6 mm (Ba nhánh này tách ra từ nhánh dưới hốc mắt). + Một nhánh nhỏ ở phía ngoài cùng gần góc ngoài mắt (tách ra từ nhánh gò má - mặt). - Kích thước các nhánh nhỏ (0,1 - 0,2 mm) và không đồng đều nhau. Nhánh to nhất của mi trên và mi dưới là các nhánh đi đến gần giữa chiều dài của mi. - Các nhánh thần kinh thường đi kèm một động mạch nhỏ tạo nên những bó mạch thần kinh nhỏ. Trong phẫu thuật, các mạch máu này dễ bị tổn thương gây chảy máu, nếu không chú ý thao tác cầm máu có thể gây tổn thương các nhánh thần kinh này. - Các bó mạch thần kinh này di động tốt trong lớp xơ mỡ. - Có thể bảo tồn được hầu hết các nhánh thần kinh này trong các phẫu thuật tạo hình mi mắt, kể cả trong các phẫu thuật can thiệp đến cân cơ nâng mi và cơ Muller như mổ rút ngắn cân điều trị sụp mi, nối dài cân - cắt cơ Muller điều trị co rút mi... Nhánh tách ra từ nhánh lệ rất nhỏ và lại ở vùng thường phẫu thuật nên khó bảo tồn nhất. 60 - Hình ảnh vi thể của các nhánh thần kinh cảm giác tại mi mắt cũng tương tự như các nhánh thần kinh nhỏ ở nơi khác, gồm các bó sợi có myelin trong bao liên kết mỏng, thường đi kèm một động mạch tạo nên bó mạch - thần kinh nằm trong bao liên kết chung, xung quanh là mô liên kết lỏng lẻo, ở ngay dưới lớp cơ vòng mi. Trên đường đi, các nhánh thần kinh này tách ra các nhánh bên thường là một bó sợi chui qua lớp cơ vòng mi ra nông hoặc đi sâu vào lớp xơ mỡ. Trên các tiêu bản mô, chúng tôi không thấy lớp cân dưới cơ vòng như mô tả của Urist. BÀN LUẬN - Trong các tài liệu giải phẫu và phẫu thuật, thần kinh cảm giác tại mi mắt được đề cập tới một cách khá sơ lược. Đa số các tài liệu cho rằng cảm giác của mi mắt được chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh sọ số V1 và V2 nhưng tên của các nhánh được nêu không thống nhất. Các nhánh trên ròng rọc, dưới ròng rọc, nhánh lệ, trên hốc mắt và dưới hốc mắt thường được nêu trong khi các nhánh gò má-mặt và nhánh gò má-thái dương ít được nhắc đến. Đặc biệt, chúng tôi không gặp tài liệu nào mô tả chi tiết các đặc điểm giải phẫu cũng như đặc điểm phẫu thuật của phần thần kinh cảm giác tại mi mắt sau khi tách khỏi các nhánh trên ở bờ hốc mắt. Chúng tôi cũng chưa thấy tài liệu nào nêu yêu cầu bảo vệ các nhánh thần kinh này trong các phẫu thuật vùng mi và đề cập tới những ảnh hưởng của sự tổn hại thần kinh cảm giác của mi mắt mặc dầu trên thực tế nhiều bệnh nhân vẫn gặp những khó chịu sau mổ như đau kéo dài, loạn cảm mi, giảm phản xạ chớp mắt, ... Vì vậy, hầu hết các phẫu thuật viên thường không chú ý bảo tồn các nhánh thần kinh cảm giác của mi khi can thiệp vào cơ vòng mi, lớp mỡ trước vách ngăn, vách ngăn hốc mắt, mỡ trước cân, cân cơ nâng mi trên, sụn mi, cơ Muller... thậm chí cả khi chỉ thực hiện phẫu thuật tạo nếp mi. Các sợi thần kinh cảm giác của mi còn sót lại sau phẫu thuật chỉ mang tính ngẫu nhiên. - Những quan sát mô tả ở trên cho thấy: Các nhánh thần kinh cảm giác của mi mắt sau khi tách khỏi các nhánh của dây thần kinh sọ số V ở bờ xương hốc mắt (nhánh trên hốc mắt, trên ròng rọc, dưới ròng rọc, lệ, gò má - thái dương, dưới hốc mắt, gò má - mặt) đi ngay dưới lớp cơ vòng cung mi, gần vuông góc với các thớ cơ vòng, đi về phía bờ tự do và chui vào sụn mi khi đến gần sát bờ mi. Như vậy, các nhánh thần kinh chi phối cảm giác cho bờ mi nằm khá nông trên một chặng đường đi khá dài ở một vùng hay phẫu thuật. Đặc điểm giải phẫu về đường đi của các sợi thần kinh cảm giác tại mi mắt có ý nghĩa lâm sàng rõ rệt. Khi nắm được đặc điểm này, đồng thời với quan điểm tích cực bảo tồn - tránh phá huỷ do phẫu thuật một cách tối đa, các phẫu thuật viên cần áp dụng các biện pháp kỹ thuật để gìn giữ các nhánh thần 61 kinh này ở mức cao nhất, hạn chế thấp nhất hậu quả sau mổ. Một phẫu thuật được coi là tốt khi nó đồng thời đạt được mục đích chính mà gây tổn hại ít nhất các cấu trúc khác. - Ở mi mắt, các nhánh thần kinh cảm giác dù nhỏ vẫn thường đi kèm mạch máu dạng bó mạch - thần kinh tương tự như ở các nơi khác trên cơ thể. Đặc điểm giải phẫu này cũng nên được lưu ý vì các biện pháp kỹ thuật khống chế chảy máu từ các mạch này dễ làm tổn hại các sợi thần kinh. - Có thể bảo tồn được các sợi thần kinh cảm giác trong các phẫu thuật của mi mắt nếu có thái độ tích cực và hiểu biết đầy đủ đặc điểm của nó. KẾT LUẬN Thần kinh cảm giác của mi mắt có những đặc điểm giải phẫu riêng: các nhánh thần kinh nhỏ đi từ bờ hốc mắt đến bờ mi ở ngay dưới cơ vòng mi cùng một động mạch nhỏ. Có thể bảo tồn các nhánh thần kinh này trong các phẫu thuật mi mắt. Thần kinh cảm giác của mi mắt là một cấu trúc giải phẫu có ý nghĩa sinh lý nhất định. Các phẫu thuật viên nên bảo vệ các nhánh thần kinh này trong các phẫu thuật vùng mi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. PHAN DẪN: Bệnh mi mắt. Bách khoa thư bệnh học. Hà nội 1994. Tập 3. 2. PHAN DẪN, PHẠM TRỌNG VĂN: Phẫu thuật tạo hình mi mắt. NXB Y học 1998. 3. ĐỖ XUÂN HỢP: Giải phẫu Đầu mặt cổ. NXB Y học 1982. 4. Hội nhãn khoa Mỹ. Hốc mắt, mi mắt và hệ thống lệ. Giáo trình khoa học cơ sở và lâm sàng 1998 - 1999. Tập 7. (Lê Đức Anh dịch 2001). 5. TRỊNH VĂN MINH: Cơ quan thị giác. Giải phẫu người. NXB Y học 2001. Tập 1: 605 - 624. 6. VŨ ĐỨC MỐI, LÊ GIA VINH: Mi mắt. Giải phẫu học. Học viện quân y 1994: 244 - 246. 7. NGUYỄN XUÂN NGUYÊN, THÁI THỌ, PHAN DẪN: Mi mắt, kết mạc. Giải phẫu mắt ứng dụng trong lâm sàng và sinh lý thị giác. NXB Y Học 1993: 24 - 38. 8. NGUYỄN QUANG QUYỀN: Cơ quan thị giác. Bài giảng Giải phẫu học. NXB Y học 1995: 410 - 423. 62 9. BRIGGS E. COOK, JR., MARK J.LUCARELLI: Anatomical Correlates of Eyelid Surgery/Eyelid. Opththalmic and Facial Plastic Surgery. USA: SLACK Incorporated 2001: 25 - 110.