Phình động mạch vành trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên – Báo cáo trường hợp lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 67 PHÌNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN – BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Hồng Văn Sỹ*, Huỳnh Trung Tín* TĨM TẮT Phình động mạch vành là sự dãn mạch vành khu trú so với mạch vành bình thường kế cận. Phình mạch vành là bệnh lý hiếm gặp, thường phát hiện tình cờ khi chụp mạch vành. Chúng tơi báo cáo một trường hợp phình mạch vành phát hiện tình cờ trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Từ khĩa: phình động mạch vành, stent bọc ABSTRACT CONONARY ARTERY ANEURYSM IN PATIENT WITH ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION-CLINICAL CASE REPORT Hoang Van Sy, Huynh Trung Tin * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 67 - 71 Coronary artery aneurysms are a localized dilatation of a coronary artery segment more than compared with adjacent normal segments. It is an uncommon disease, often accidentally detected by coronary angiography. We report a case of accidental coronary artery aneurysm in a patient with ST elevation myocardial infarction. Key words: coronary artery aneurysm, covered stent. ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch vành (Coronary artery aneurysm: CAAS) là sự dãn mạch vành khu trú với đường kính lớn hơn 1,5 lần so với đường kính đoạn động mạch vành bình thường kế cận. Phình động mạch vành được gọi là phình khổng lồ khi đường kính mạch vành > 8mm hoặc > 4 lần đường kính mạch vành bình thường(8). Phình mạch vành được phân loại thành dạng hình túi hay dạng hình thoi. Cơ chế phình động mạch vành được cho là tương tự như phình mạch máu lớn khác trong cơ thể như phình động mạch chủ ngực; đĩ là sự phá vỡ cấu trúc lớp trung mạc mạch máu, dẫn đến tăng sức căng thành mạch và cuối cùng dẫn đến dãn mạch máu. Phình mạch vành thường xảy ra ở động mạch vành phải, tần suất ít hơn xảy ra ở động mạch vành liên thất trước hoặc động mạch vành mũ. Phình mạch vành ở thân chung mạch vành hay cả ba nhánh mạch vành hiếm gặp hơn. Chúng tơi báo cáo một trường hợp chụp mạch vành phát hiện tình cờ phình động mạch vành mũ trong bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 38 tuổi, tiền căn tăng huyết áp, hút thuốc lá, khơng ghi nhận bệnh lý Kawasaki trước đĩ, khơng tiền căn gia đình bệnh mạch vành sớm. Cách nhập viện 20 giờ, bệnh nhân đột ngột đau ngực sau xương ức dữ dội, kèm theo vã mồ hơi, khĩ thở, đau ngực kéo dài trên 20 phút khiến bệnh nhân phải nhập cấp cứu bệnh viện địa phương, được chẩn đốn nhồi máu cơ tim cấp thành trước rộng giờ 2 Killip I, được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết Streptokinase 1,5MUI, Enoxaparin, Aspirin, Clopidogrel, Nitrate, Morphine và chuyển đến đơn vị can thiệp mạch vành vào giờ thứ 20 sau khởi phát triệu chứng đau ngực. Khám tại thời điểm nhập viện ghi nhận bệnh nhân tỉnh, giảm đau ngực, mạch 98 lần/phút, huyết áp đo được 130/80 mmHg. Điện tâm đồ cho thấy ST chênh lên V2-V5, sĩng Q từ V1-V4, DI-aVL (Hình 1). * BM Nội tổng quát, Đại học Y Dược, TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Hồng Văn Sỹ ĐT: 0975979186 Email: hoangvansy@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 68 Hình 1. Điện tâm đồ lúc nhập viện Men tim troponin I hs lần 1 >1 ng/mL, lần 2 troponin I hs 157,27 ng/mL. Xét nghiệm sinh hĩa và cơng thức máu trong giới hạn bình thường. Siêu âm tim ghi nhận khơng rối loạn vận động vùng, phân suất tống máu thất trái 55% (Simpson SP), khơng bất thường các van tim. Bệnh nhân được chẩn đốn nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng trước rộng giờ thứ 20 Killip I đã điều trị tiêu sợi huyết nghĩ thành cơng, tăng huyết áp. Diễn tiến sau nhập viện bệnh nhân hết đau ngực, được điều trị Enoxaparin, Aspirin, Ticagrelor, Rosuvastatin, Lisinopril, Bisoprolol và Nitrate. Bệnh nhân được chụp mạch vành vào ngày thứ 3 sau nhập viện. Kết quả chụp mạch vành ghi nhận hẹp 80% LAD tại lỗ, hẹp 70% LAD đoạn giữa, túi phình LCx đoạn xa với kích thước 8mm x4,5mm, RCA khơng hẹp (Hình 2A). Bệnh nhân được đặt 1 stent phủ thuốc 3,0 x 18mm vào LAD I và 1 stetn phủ thuốc 3,0 x 15mm vào LAD II, đặt 1 stent bọc (covered stent) 3,0 x 20mm vào nhánh LCx ngang qua túi phình. Chụp kiểm tra sau can thiệp dịng chảy TIMI III, khơng bĩc tách, khơng hẹp tồn lưu trong cả 2 nhánh, đồng thời mất gần hồn tồn thuốc cản quang vào túi phình ở động mạch vành mũ (Hình 2B). Hình 2.. Kết quả chụp mạch vành vào ngày thứ 3 sau nhập viện 2A: Túi phình đoạn xa động mạch vành mũ. 2B: Hình ảnh động mạch mũ sau can thiệp đặt covered stent. Bệnh nhân hết đau ngực, tiếp tục duy trì kháng tiểu cầu kép (aspirin và ticagrelor) và các thuốc khác. Bệnh nhân được xuất viện sau đĩ 3 ngày. A B Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 69 BÀN LUẬN Phình động mạch vành lần đầu được mơ tả bởi Morgagni vào năm 1761(2). Một số tác giả đề xuất thuật ngữ “ectasia” để chỉ dãn động mạch vành nhẹ và “aneurysm” trong trường hợp dãn lớn với đường kính chỗ dãn lớn hơn 50% đoạn bình thường; hoặc > 8 mm hay gấp > 4 lần đoạn động mạch bình thường(8). Tùy thuộc vào sự tồn vẹn của thành mạch mà phình động mạch vành được chia thành phình giả, tức thành chỗ phình chỉ cĩ 1 hay 2 lớp và nguyên nhân thường gặp trong trường hợp này là do chấn thương ngực hay do can thiệp mạch vành; hoặc phình thật khi chỗ phình cĩ 3 lớp của thành mạch, dạng này thường phình dạng túi. Trường hợp chúng tơi mơ tả trên phình cĩ dạng túi lớn, bệnh nhân khơng cĩ tiền căn chấn thương ngực, chưa can thiệp trên nhánh LCx trước đây nên khả năng đây là túi phình thật. Tỉ lệ phình mạch vành trong dân số chung dao động từ 0,3-5,3%, với tỉ lệ trung bình là 1,65%(1). Theo nghiên cứu CASS(2)gồm 20000 bệnh nhân chụp mạch vành đánh giá bệnh mạch vành do xơ vữa, cho thấy tỉ lệ phình động mạch vành là 4,9 %. So sánh giữa 1000 bệnh nhân trong nhĩm phình động mạch vành và nhĩm bệnh nhân cĩ hẹp động mạch vành nhưng khơng phình động mạch vành ghi nhận nhĩm phình động mạch vành cĩ bệnh ba nhánh mạch vành, nhồi máu cơ tim cũ, giới nam nhiều hơn. Tuy nhiên, nhĩm phình động mạch vành cĩ tiền căn gia đình, bệnh mạch vành do xơ vữa ít hơn và khơng cĩ khác biệt về phân suất tống máu thất trái, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, bệnh động mạch ngoại biên, tăng lipid máu, đau thắt ngực so với nhĩm bệnh mạch vành do xơ vữa đơn thuần. Phân tích trên nhĩm bệnh nhân phình động mạch vành ghi nhận phần lớn cĩ hẹp động mạch vành (957 trên tổng số 978 bệnh nhân), thường hẹp 70% động mạch vành (888 bệnh nhân). Nhĩm bệnh nhân phình động mạch vành kèm bệnh mạch vành do xơ vữa giảm tỉ lệ sống cịn 5 năm so với nhĩm bệnh nhân bệnh mạch vành đơn thuần. Tuy nhiên, khi xét đến mức độ nặng của chụp mạch vành và phân suất tống máu thất trái, khơng khác biệt tỉ lệ sống cịn giữa 2 nhĩm phình động mạch vành kèm bệnh mạch vành do xơ vữanhĩm bệnh nhân bệnh mạch vành đơn thuần(2). Nguyên nhân phình mạch vành cĩ thể bẩm sinh hay mắc phải, trong đĩ chiếm 50% các trường hợp là do xơ vữa động mạch, các nguyên nhân khác cĩ thể là phình mạch vành bẩm sinh (20-30%), do nhiễm trùng, bệnh Kawasaki, rối loạn mơ liên kết (Hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers Danlos, lupus ), viêm đa động mạch dạng nốt, bệnh Takayasu, viêm khớp dạng thấp, giang mai, thuốc cocain, sau can thiệp mạch vành, chấn thương(1). Lâm sàng phình động mạch vành thường khơng triệu chứng. Hầu hết trường hợp phình động mạch vành biểu hiện như bệnh mạch vành, với sự hình thành huyết khối trong túi phình. Dịng chảy chậm, xốy trong túi phình cùng với lớp nội mạc khơng tồn vẹn là yếu tố thúc đẩy hình thành huyết khối, thuyên tắc, đau thắt ngực, khĩ thở, thiếu máu cơ tim cục bộ, nhồi máu cơ tim, đột tử. Vỡ túi phình hiếm gặp, là biến chứng thảm họa của phình động mạch vành gây tràn máu màng ngồi tim, chèn ép tim(1). Đa số trường hợp, phình động mạch vành phát hiện tình cờ khi chụp mạch vành. Tuy nhiên, phình mạch vành cĩ thể chẩn đốn bằng siêu âm tim, CT mạch vành hay MRI tim. CTA cĩ thể cung cấp nhiều thơng tin về đường kính tối đa, hình thái, hẹp kèm theo, mảng xơ vữa và liên quan với cấu trúc xung quanh. Hiện nay, khơng cĩ hướng dẫn điều trị tối ưu cho phình mạch vành, lựa chọn điều trị gồm nội khoa, can thiệp mạch vành qua da hay phẫu thuật, vì vậy điều trị phình mạch vành nên cá thể hĩa, phụ thuộc biểu hiện lâm sàng, nguyên nhân, vị trí, kích thước, diễn tiến phình mạch vành và bệnh mạch vành do xơ vữa kèm theo(1,3). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 70 Bệnh nhân phình mạch vành kèm theo xơ vữa động mạch nên điều chỉnh yếu tố nguy cơ tim mạch. Mối liên quan giữa những cytokine tiền viêm và Metaloproteinase với phình mạch vành chỉ ra vai trị của statins và thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosterone. Tuy nhiên, khơng thấy nghiên cứu nào ủng hộ giả thuyết này. Nếu cĩ sự hình thành huyết khối hay thuyên tắc trong phình mạch vành, sử dụng lâu dài thuốc kháng tiểu cầu và thuốc kháng đơng nên cân nhắc(1). Can thiệp mạch vành qua da là một lựa chọn để loại bỏ phình mạch vành. Trong đĩ, covered stent được khuyến cáo cho bệnh nhân cĩ giải phẫu mạch vành phù hợp bởi vì, covered stent được phủ lớp polytetrafluorethylene kẹp giữa 2 lớp kim loại nên làm stent giảm độ đàn hồi, di chuyển khĩ khăn trong mạch vành vơi hĩa, ngoằn ngoèo. Tuy nhiên, covered stent tăng nguy cơ tái hẹp hay huyết khối, tắc nhánh mạch vành. Szalat và cộng sự(7) nghiên cứu hồi cứu so sánh kết cục giữa điều trị phẫu thuật (n=18) và PTFE-covered stent (n=24). Bệnh nhân trong nhĩm PTFE-covered stent lớn tuổi hơn (60,5 so với 47,7 tuổi) và kích thước túi phình nhỏ hơn (9,8 so với 35,1 mm). Khơng ghi nhận trường hợp nào tử vong trong cả 2 nhĩm. Trong nhĩm PTFE-covered stent, 5 trong số 24 bệnh nhân tái hẹp khi chụp mạch vành kiểm tra và những bệnh nhân này cĩ kích thước túi phình lớn hơn, >10mm đường kính. Dựa trên kết quả nghiên cứu này, tác giả đề nghị PTFE-covered stent chỉ định cho những bệnh nhân cĩ kích thước túi phình < 10mm. Lựa chọn điều trị khác đối với phình mạch vành mà đặc biệt với cổ túi phình rộng, túi phình lệch tâm là thả coil. Tuy nhiên, nguy cơ hình thành huyết khối hay nhơ coil vào lịng mạch vành gây tắc mạch vành, vỡ phình mạch vành khi thao tác thả coil(1,6). Phẫu thuật là lựa chọn khác đối với bệnh nhân khơng thể can thiệp qua da(1,4,5). Phẫu thuật cột thắt đoạn gần và đoạn xa phình mạch vành, sau đĩ bắc cầu đến động mạch vành đoạn xa. Chỉ định phẫu thuật bao gồm phình mạch vành gần chỗ chia đơi mạch máu lớn, thuyên tắc huyết khối từ phình mạch vành dẫn đến thiếu máu cơ tim, lớn dần phình mạch vành ghi nhận trên nhiều lần chụp mạch vành, phình mạch vành ở gốc thân chung động mạch vành trái. Phẫu thuật cũng nên chỉ định cho phìnhđộng mạch vành kích thước lớn trên 3 lần đường kính mạch vành bình thường (Hình 3). Hình 3: Hình ảnh 2 túi phình lớn nhánh liên thất trái. KẾT LUẬN Phình động mạch vành là bệnh lý khơng thường gặp. Nguyên nhân thường gặp nhất là xơ vữa động mạch. Lựa chọn điều trị cần cá thể hĩa từng bệnh nhân. Can thiệp mạch vành qua da loại bỏ phình mạch vành được lựa chọn đối với phình mạch vành kích thước nhỏ, giải phẫu mạch vành phù hợp. Phẫu thuật là lựa chọn khác khi phình động mạch vành khơng thể can thiệp được. Vai trị điều trị nội khoa chưa rõ ràng trong phình mạch vành. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abou Sherif S, Ozden Tok O, Taşkưylü Ư, et al. (2017), "Coronary Artery Aneurysms: A Review of the Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment", Front Cardiovasc Med, 4, pp. 24. 2. Cohen P, O'Gara PT (2008), "Coronary artery aneurysms: a review of the natural history, pathophysiology, and management", Cardiol Rev, 16 (6), pp. 301-4. 3. Gundoğdu F, Arslan S, Buyukkaya E, et al. (2007), "Treatment of a coronary artery aneurysm by use of a covered stent graft – a case report", Int J Angiol, 16 (1), pp. 31-2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 71 4. Halapas A, Lausberg H, Gehrig T, et al. (2013), "Giant right coronary artery aneurysm in an adult male patient with non- ST myocardial infarction", Hellenic J Cardiol, 54 (1), pp. 69-76. 5. Naraen A, Reddy P, Notarstefano C, et al. (2017), "Giant Coronary Artery Aneurysm in a Middle-Aged Woman", Ann Thorac Surg, 103 (4), pp. e313-e315. 6. Sacca S, Pacchioni A, Nikas D. (2012), "Coil embolization for distal left main aneurysm: a new approach to coronary artery aneurysm treatment", Catheter Cardiovasc Interv, 79 (6), pp. 1000-3. 7. Szalat A, Durst R, Cohen A, et al. (2005), "Use of polytetrafluoroethylene-covered stent for treatment of coronary artery aneurysm", Catheter Cardiovasc Interv, 66 (2), pp. 203-8. 8. Wood FO, Trivax JE, Safian RD (2013), "Coronary artery aneurysms: case report and review of transcatheter management strategies", Catheter Cardiovasc Interv, 82 (4), pp. E469-76. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018