So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tụy cấp do tăng Triglyceride máu với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 328 SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU VỚI VIÊM TỤY CẤP DO CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC Võ Thị Lương Trân*, Võ Tất Thắng**, Vũ Thị Hạnh Như*, Trần Thanh Hưng***, Hồ Tấn Phát*** TÓM TẮT Mở đầu: Sau rượu và sỏi mật, tăng triglyceride máu là nguyên nhân thường gặp thứ ba gây ra viêm tụy cấp. Các nguyên nhân khác nhau, do có cơ chế sinh bệnh khác nhau, nên có thể có đặc điểm lâm sàng, diễn tiến và đáp ứng với điều trị khác nhau. Mục tiêu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác. Đối tượng - phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên 128 bệnh nhân được chẩn đoán viêm tụy cấp tại Chợ Rẫy từ 12/2015 đến 12/2016. Chúng tôi ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến bệnh của bệnh nhân. Kiểm định Pearson được dùng để đánh giá sự khác biệt giữa các biến liên tục, kiểm định Anova một chiều và Kruskal Wallis được dùng để đánh giá sự khác biệt giữa các biến phân loại. Kết quả: Tăng triglyceride máu chiếm 21,9% các nguyên nhân gây viêm tụy cấp. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu thường xảy ra ở nam giới hơn (p=0,000), bệnh đi kèm thường gặp là đái tháo đường (p=0,006), Hemoglobin, Hct và CRP tại thời điểm nhập viện có khuynh hướng cao hơn trong viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu so với các nguyên nhân khác (p lần lượt là 0,000; 0,0004; 0,035). Không có sự khác biệt về diễn tiến, biến chứng và tiên lượng của việm tụy cấp do tăng triglyceride máu so với các nguyên nhân còn lại. Kết luận: Trong viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu, giới tính nam và bệnh đái tháo đường thường gặp hơn; Hemoglobin, dung tích hồng cầu và CRP tại thời điểm nhập viện cũng cao hơn. Không có sự khác biệt về biến chứng và diễn tiến của bệnh khi so sánh với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác. Từ khóa: viêm tụy cấp, tăng triglyceride máu ABSTRACT COMPARISON OF CLINICAL AND BIOCHEMICAL CHARACTERISTICS OF ACUTE PANCREATITIS ACCORDING TO HYPERTRIGLYCERIDEMIA AND OTHER CAUSES Vo Thi Luong Tran, Vo Tat Thang, Vu Thi Hanh Nhu, Tran Thanh Hung, Ho Tan Phat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 328 -335 Background: Acute pancreatitis can be triggered by a variety of factors among which hypertriglyceridemia is the third most common cause. It is obvious that the characteristics and course of disease differ among etiologies. Objectives This study was designed to compare the clinical and biochemical characteristics of acute pancreatitis according to hypertriglyceridemia and other causes. Method: This retrospective study was carried out at Cho Ray hospital betweet December 2015 and December 2016, in which 128patients with acute pancreatitis were recruited. Various clinical and biochemical characteristics were applied retrospectively. Continuous variables were assessed by Pearson correlation test, categorical variables were assessed using the one-way Anova test and Kruskal Wallis test. * Bộ môn Nội, khoa Y, Đại học Y Dược TP HCM ** Đại học Kinh tế TP HCM *** Khoa Nội Tiêu Hóa – Gan Mật, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS.Võ Thị Lương Trân ĐT: 0903 308 303 Email: vtluongtran@yahooo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 329 Results: Of the 128 patients diagnosed as acute pancreatitis, 21.9% was caused by hypertriglyceridemia. Male and diabetes mellitus were more predominant in hypertriglyceridemia-induced pancreatitis with statistical significance (p=0.000 and p=0.006). Hemoglobin, hematocrit and CRP level measured at admission were significantly higher in this group (p = 0.000, 0.0004, 0.0035). No significantly differences in clinical course, severity and outcome were found as comparing acute pancreatitis according to hypertriglyceridemia and other causes. Conclusion: In hypertriglyceridemia-induced acute pacreatitis, male and diabetes mellitus were more common; hemoglobin, hematocrit and CRP level measured at admission were also higher. No significantly differences in clinical course, severity and outcome were found among groups. Key words: acute pancreatitis, hypertriglyceridemia ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) là một trong những bệnh lý tiêu hóa thường gặp nhất. Nhiều khảo sát cho thấy tỉ lệ mới mắc của viêm tụy cấp trên toàn thế giới dao động từ 4,9 đến 73,4 ca mỗi 100.000 dân, và có khuynh hướng gia tăng trong những năm gần đây(14,20). Hầu hết các trường hợp viêm tụy cấp là thể nhẹ, thường hồi phục hoàn toàn không có biến chứng, tỉ lệ tử vong của nhóm này là dưới 1%. Tuy nhiên, khoảng 10 – 20% các trường hợp viêm tụy cấp diễn tiến nặng và tỉ lệ tử vong trong nhóm này có thể đến 25 – 30% (19,21). Nguyên nhân hàng đầugây viêm tụy cấp là sỏi mật (40 – 70%) và rượu (25 – 35%)(9,11). Trong số các nguyên nhân còn lại, thường gặp nhất là tăng triglyceride máu với tỉ lệ từ 1 – 7%(10,17). Cơ chế gây ra viêm tụy cấp do tăng triglyceride, do rượu và do sỏi mật là không giống nhau, do đó có thể đưa đến bệnh cảnh lâm sàng, diễn tiến và đáp ứng với điều trị khác nhau. Việc xác định nguyên nhân gây viêm tụy cấp giúp quyết định phương pháp điều trị đặc hiệu, giảm khả năng đưa đến biến chứng nặng nề, đồng thời điều trị tốt nguyên nhân giúp giảm nguy cơ viêm tụy cấp tái phát. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện nhằm đánh giá diễn tiến lâm sàng và tỉ lệ tử vong của viêm tụy cấp do những nhóm nguyên nhân khác nhau và đã đưa ra những kết luận khác nhau. Trong khi một số nghiên cứu cho thấy viêm tụy cấp do sỏi mật có tỉ lệ tử vong cao hơn viêm tụy cấp do rượu(8,15) thì những nghiên cứu khác chứng minh ngược lại(2). Ngoài ra có nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong của các nhóm này là như nhau(3,9,18). Các nghiên cứu trên nhìn chung thường so sánh 2 nhóm nguyên nhân là rượu và sỏi mật, hoặc xếp viêm tụy cấp do tăng triglyceride vào chung nhóm với những nguyên nhân gây VTC ít gặp khác. Một số ít nghiên cứu khác tập trung vào nhóm VTC do tăng triglyceride lại cho thấy rằng viêm tụy cấp do tăng triglyceride thường diễn tiến nặng và đưa đến nhiều biến chứng hơn(6,17). Tại Việt Nam, mặc dù chưa có một thống kê đầy đủ nhưng viêm tụy cấp là một bệnh khá thường gặp. Tỉ lệ bệnh nhân nhập viện vì viêm tụy cấp tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy là khá cao; trong đó, bên cạnh rượu và sỏi, thì tăng triglyceride là một nguyên nhân ngày càng gặp nhiều nhưng dễ bị bỏ sót. Cho đến nay, ngoài một vài nghiên cứu đánh giá vai trò của tăng triglyceride trong viêm tụy cấp, thì vẫn chưa có một nghiên cứu nào nhằm mục đích khảo sát đặc điểm của viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu và so sánh đặc điểm của viêm tụy cấp do các nhóm nguyên nhân này với nhau. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tụy cấp do tăng triglyceride với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác. Mục tiêu nghiên cứu So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 330 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán viêm tụy cấp nhập khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ 12/2015 đến 12/2016. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân dưới 18 tuổi. Bệnh nhân có tiền căn viêm tụy cấp. Bệnh nhân viêm tụy cấp/viêm tụy mạn. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu Phương pháp thống kê Số liệu được nhập bằng phần mềm Excel 2007 và được xử lí bằng phần mềm thống kê Stata 10.0. Cách thức tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 128 bệnh nhân được chẩn đoán viêm tụy cấp (dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và các phương pháp cận lâm sàng cần thiết) đến khám và điều trị tại khoa Nội tiêu hóa – gan mật bệnh viện Chợ Rẫy từ 12/2015 đến 12/2016. Tất cả những dấu hiệu lâm sàng được ghi nhận như: tuổi, giới, nghề nghiệp, thói quen uống rượu, các bệnh lý đi kèm, chiều cao, cân nặng, sự hiện diện của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS), suy cơ quan, và các biến chứng khu trú như hoại tử tụy, tụ dịch quanh tụy, nang giả tụy. Các xét nghiệm được thực hiện tại thời điểm nhập viện, điểm số BISAP được tính bằng những thông số đo được trong vòng 24 giờ và chụp CT scan bụng có cản quang trong thời gian 48 giờ sau nhập viện. Thời gian bệnh nhân nhịn ăn, thời gian nằm viện và tình trạng tử vong cũng được ghi nhận. Sự khác biệt của các biến số liên tục như tuổi, mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, BMI và các thông số cận lâm sàng giữa viêm tụy cấp do tăng triglyceride và viêm tụy cấp do các nhóm nguyên nhân khác được đánh giá bằng kiểm định Pearson. Tương tự, so sánh sự khác biệt giữa các biến phân loại như giới, bệnh đi kèmđược đánh giá bằng kiểm định Anova một chiều và kiểm định Kruskal Wallis. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Một số tiêu chuẩn trong chẩn đoán: Viêm tụy cấp: Bệnh nhân được chẩn đoán viêm tụy cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: Đau bụng cấp kiểu tụy (đau thượng vị khởi phát đột ngột, liên tục, nặng nề, có thể lan ra sau lưng). Tăng amylase hoặc lipase máu trên 3 lần giới hạn trên bình thường. Thay đổi điển hình trên CT Scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng hoặc siêu âm bụng. Viêm tụy cấp do sỏi mật: Có sự hiện diện của sỏi mật hoặc sỏi bùn trên siêu âm hoặc CT scan bụng và loại trừ những nguyên nhân khác. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu: Khi triglyceride máu > 1000 mg/dl. Phân độ nặng của viêm tụy cấp dựa vào tiêu chuẩn Atlanta cải biên: Bảng 1: Phân độ nặng của viêm tụy cấp Viêm tụy cấp nhẹ Không có suy cơ quan. Không có biến chứng khu trú hoặc toàn thân. Viêm tụy cấp trung bình Suy cơ quan thoáng qua (cải thiện trong vòng 48 giờ) và/hoặc: Có biến chứng khu trú hoặc toàn thân. Viêm tụy cấp nặng Suy cơ quan kéo dài (>48 giờ) (suy một hoặc nhiều cơ quan) Định nghĩa suy cơ quan: dựa theo hệ thống đánh giá Marshal hiệu chỉnh, suy cơ quan được định nghĩa khi bệnh nhân có điểm số từ 2 trở lên. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 331 Bảng 2: Thang điểm Marshal hiệu chỉnh Thang điểm Marshal hiệu chỉnh trong đánh giá suy cơ quan(Modified Marshall scoring system for organ dysfunction) Cơ quan suy Điểm số 0 1 2 3 4 Hô hấp (PaO2/FiO2) >400 301 – 400 201 – 300 101 – 200 ≤ 101 Thận Creatinin máu (µmol/l) Creatinin máu (mg/dl) ≤ 134 < 1,4 134 – 169 1,4 – 1,8 – 310 1,9 – 3,6 311– 439 3,6 – 4,9 >439 >4,9 Tim mạch (huyết áp tâm thu mmHg) >90 <90, đáp ứng bù dịch <90, không đáp ứng bù dịch <90 pH < 7,3 <90 pH < 7,2 KẾT QUẢ Trong số 128 bệnh nhân được chẩn đoán viêm tụy cấp, 28 bệnh nhân (21,9%) có nguyên nhân do tăng triglyceride máu, 54 bệnh nhân (42,2%) có nguyên nhân do rượu, 19 bệnh nhân (14,8%) có nguyên nhân do sỏi mật, không rõ nguyên nhân chiếm 21,1%. Bảng 3: Các nguyên nhân của viêm tụy cấp Nguyên nhân Số bệnh nhân Phần trăm Tăng triglyceride máu 28 21,9% Rượu 54 42,2% Sỏi mật 19 14,8% Không rõ nguyên nhân 27 21,1% Tổng 128 100% Bảng 4: So sánh đặc điểm dân số học và lâm sàng của viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác Nguyên nhân VTC P (Pearson) P (Anova) P (Kwallis) Tăng triglyceride Rượu Sỏi mật Không rõ NN Giới tính Nữ 3 (10,7%) 0 (0%) 11(57,9%) 23 (85,2%) 0,000 Nam 25 (89,3%) 54 (100%) 8 (42,1%) 4 (14,8%) Bệnh đi kèm Tăng huyết áp 3 (10,7%) 5 (9,3%) 2 (10,5%) 11 (40,7%) 0,002 Đái tháo đường 9 (32,1%) 2 (3,7%) 3 (15,8%) 6 (22,2%) 0,006 Bệnh thận mạn 0 (0%) 0 (0%) 1 (5,3%) 1 (3,7%) 0,284 Xơ gan 0 (0%) 2 (3,7%) 1 (5,3%) 0 (0%) 0,482 BTTMCB 0 (0%) 0 (0%) 1 (5,3%) 3 (11,1%) 0,035 Thai kỳ 1 (3,6%) 0 (0%) 1 (5,3%) 0 (0%) 0,294 Đau bụng 28 (100%) 54 (100%) 19 (100%) 27 (100%) Buồn nôn 16 (57,1%) 34 (63%) 12 (63%) 13 (48%) 0,609 Nôn 19 (67,9%) 37 (68,5%) 15 (78,9%) 20 (74,1%) 0,800 Sốt 9 (32,1%) 14 (25,9%) 3 (15,8%) 11 40,7%) 0,283 Vàng da 1 (3,6%) 4 (7,4%) 6 (31,6%) 2 (7,4%) 0,009 Tuổi 42,93±1,88 40,67±1,49 9,74±4,28 60,07±3,20 0 0 Mạch 98,57±2,84 90,85±1,81 89,6±3,57 91,11±2,74 0,0810 0,0601 Huyết áp tâm thu 115,5±3,25 120,2±2,25 116,8±5,72 115,9±3,25 0,6386 0,7996 Nhiệt độ 37,30±0,11 37,02±0,2 37,29±0,10 37,28±0,11 0,5734 0,8228 Nhịp thở 20,82±0,35 20,24±0,15 19,84±0,15 20,30±0,35 0,1391 0,6151 BMI 17,93±2,24 20,52±0,98 17,24±2,25 20,61±1,43 0,3571 0,4621 Ghi chú: Số liệu được mô tả dưới dạng n (%) hoặc trung bình (độ lệch chuẩn). BTTMCB: bệnh tim thiếu máu cục bộ; BMI: Body mass index. Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi giữa các nhóm nguyên nhân. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu và do rượu xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân nam, trong khi đó viêm tụy cấp do sỏi mật gặp ở bệnh nhân nữ nhiều hơn (p = 0,000). Trong khi đái tháo đường là bệnh lý đi kèm thường gặp trong viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu hơn so với nhóm không rõ nguyên nhân (p = 0,006), thì tăng huyết áp và bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ là bệnh đi kèm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 332 thường gặp trong nhóm viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân (p lần lượt là 0,002 và 0,035). Ngoại trừ triệu chứng vàng da gặp chủ yếu trong viêm tụy cấp do sỏi mật, không có sự khác biệt về các triệu chứng lâm sàng khác như đau bụng, buồn nôn, nôn, mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, BMI giữa viêm tụy cấp do tăng triglyceride với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác. Bảng 5: So sánh đặc điểm cận lâm sàng của viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác Nguyên nhân VTC P (Anova) P (Kwallis) Tăng triglyceride Rượu Sỏi mật Không rõ NN WBC (G/L) 12,76 13,31 11,92 15,47 0,3516 0,0242 (2,209) (0,571) (1,061) (1,383) Hb (g/dl) 151,5 144,6 118 120,7 0 0 (4,170) (3,303) (9,304) (3,496) Hct (%) 44,04 43,41 39,78 37,61 0,0005 0,0004 (1,309) (0,995) (1,027) (1,148) BUN (mg/dl) 14,71 15,65 13,32 15,30 0,8555 0,7346 (1,828) (1,455) (1,960) (2,102) Creatinin (mg/dl) 1,082 1,235 1,099 1,176 0,6432 0,1463 (0,108) (0,0867) (0,0544) (0,109) AST (IU/L) 87,93 180,4 135 115,4 0,6673 ,4419 (20,98) (67,60) (35,87) (25,04) ALT (IU/L) 61,21 120,5 156,3 88,19 0,3619 0,0301 (17,89) (35,65) (45,61) (16,04) LDH (IU/L) 366,6 276,4 46,87 218,1 0,3618 0,336 (115,9) (107,2) (32,33) (73,75) CRP (mg/dl) 187,7 94,21 46,42 116,3 0,0032 0,0315 (31,98) (17,65) (14,44) (26,12) Procalcitonin(ng/ml) 2,930 1,780 3,084 7,947 0 ,0534 0 ,0049 (1,243) (0,684) (2,506) (3,034) Natri (mmol/L) 134,8 134,1 137,7 130,7 0,3124 0,0121 (0,769) (0,516) (0,713) (5,090) Kali (mmol/L) 3,932 3,626 3,700 3,300 0,0066 0,0034 (0,127) (0,0681) (0,109) (0,187) Clo (mmol/L) 100,7 98,57 102,8 96,44 0,1531 0,0015 (1,060) (0,650) (0,568) (3,844) Calci (mmol/L) 1,682 1,889 2,005 1,774 0,0227 0,0214 (0,0939) (0,0323) (0,0386) (0,108) Amylase (IU/L) 232,4 421,3 688,6 643,1 0,0732 0,127 (38,62) (98,18) (177,2) (169,2) Lipase (IU/L) 802,9 1779,2 1772,8 1611,6 0,0613 0,1988 (151,8) (248,8) (415,0) (306,5) Triglyceride (mg/dl) 1937,4 222 94,42 131,3 0 0 (259,4) (25,14) (12,67) (21,85) CRP: C – reactive protein. Nhận xét: Hemoglobin, dung tích hồng cầu (Hct) và CRP tại thời điểm nhập viện của nhóm viêm tụy cấp do tăng triglyceride cao hơn các nhóm nguyên nhân còn lại. Nồng độ amylase và lipase máu trong nhóm tăng triglyceride thấp hơn so với các nhóm nguyên nhân khác, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Nồng độ triglyceride trung bình trong nhóm tăng triglyceride máu là 1937 mg/dl. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 333 Bảng 6: So sánh các biến chứng của viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác Nguyên nhân viêm tụy cấp P (Pearson) Tăng triglyceride Rượu Sỏi mật Không rõ NN Tụ dịch cấp tính 24(85,7%) 45(83,3%) 13(68,4%) 18(66,7%) 0,178 Hoại tử tụy 9(32%) 19(35%) 3(15,8%) 7(25,9%) 0,423 Nang giả tụy 2(7,1%) 1(1,9%) 0(0%) 0(0%) 0,264 Áp xe tụy 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) Suy cơ quan thoáng qua 5(17,9%) 4(7,4%) 1(5,3%) 3(11%) 0,425 Suy cơ quan trên 48 giờ 2(7,1%) 4(7,4%) 1(5,3%) 1(3,7%) 0,921 Nhận xét: Tụ dịch cấp là biến chứng thường gặp nhất của viêm tụy cấp do tất cả các nhóm nguyên nhân. Biến chứng áp xe tụy không ghi nhận được trường hợp nào. Biến chứng suy cơ quan thoáng qua ở nhóm viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu cao hơn so với các nhóm khác. Biến chứng suy cơ quan kéo dài trên 48 giờ thường gặp ở nhóm viêm tụy cấp do tăng triglyceride và do rượu. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Bảng 7: So sánh mức độ nặng, diễn tiến và kết cục của viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác Mức độ Nguyên nhân VTC P (Anova) P (Kwallis) P (Pearson) Tăng triglyceride Rượu Sỏi mật Không rõ NN Nhẹ 3 9 5 9 0,487 (10,7%) (16,7%) (26,3%) (33,3%) Trung bình 23 41 13 16 (82,1%) (75,9%) (68,4%) (59,3%) Nặng 2 4 1 2 (7,1%) (7,4%) (5,3%) (7,4%) Thời gian nằm viện 8,536 7,574 8,895 9,778 0,2731 0,0195 (1,289) (0,583) (0,868) (0,790) Thời gian nhịn ăn 3,929 3,907 4,263 4,074 0,9339 0,4428 (0,408) (0,346) (0,445) (0,297) Nhận xét: Viêm tụy cấp mức độ trung bình là thường gặp nhất trong tất cả các nguyên nhân gây viêm tụy cấp. Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ viêm tụy cấp, thời gian nhịn ăn uống, thời gian nằm viện giữa viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu so với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, viêm tụy cấp do rượu thường gặp nhất (chiếm tỉ lệ 42,2%), tiếp theo lần lượt là viêm tụycấp do tăng triglyceride máu (21,9%), không rõ nguyên nhân (21,1%). Nguyên nhân sỏi mật gây viêm tụy cấp chiếm tỉ lệ thấp nhất (14,8%). Theo một nghiên cứu tại Châu Âuvào năm 2002 thì tỉ lệ viêm tụy cấp do rượu tương đương với nghiên cứu của chúng tôi (41%)(5). Tuy nhiên tỉ lệ viêm tụy cấp do sỏi tại các nước Châu Âu lại cao hơn nghiên cứu của chúng tôi (37,1%). Điều này có thể giải thích là do sự khác biệt dân số và tình trạng kinh tế xã hội ở các nước. Tỉ lệ viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu trong nghiên cứu của chúng tôi là 21,9%, tương đối cao hơn các nghiên cứu khác. Theo các nghiên cứu trên thế giới thì triglycerid máu là nguyên nhân gây viêm tụy đứng thứ 3 sau rượu và sỏi mật, chiếm tỉ lệ từ 1-7%(10,17). Tại Việt Nam gần đây chưa có số liệu nào về tỉ lệ các nguyên nhân gây viêm tụy cấp. Vì vậy có thể nguyên nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride tại Việt Nam nói chung cũng như tại bệnh viện Chợ Rẫy nói chung ngày càng tăng so với trước Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 334 đây và cần có thêm nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để khảo sát rõ hơn về vấn đề này. Ở nhóm viêm tụy cấp do rượu và do tăng triglyceride máu thì tỉ lệ bệnh nhân nam của chúng tôi chiếm đa số (100% và 89,3%). Trong khi đó tỉ lệ bệnh nhân nam ở nhóm do sỏi mật và nhóm không rõ nguyên nhân lần lượt là 42,1% và 14,8%. Theo các nghiên cứu trên thế giới thì viêm tụy cấp do sỏi mật thường xảy ra ở nữ hơn nam vì tỉ lệ bệnh nhân nữ bị sỏi mật cao hơn so với nam(12). Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự. Bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride có tiền căn đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ cao (32,1%) so với các nguyên nhân còn lại. Điều này phù hợp với các nghiên cứu khác khi cho thấy bệnh nhân đái tháo đường type 1 và type 2 là một trong các nguyên nhân gây tăng triglyceride máu(13,16). Tỉ lệ phụ nữ có thai trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,57%; trong đó tỉ lệ ở nhóm tăng triglyceride là 3,6%, nhóm sỏi mật là 5,3%, 2 nhóm còn lại là 0%. Theo một nghiên cứu của tác giả Chang CC và cộng sự vào năm 1998 thì thai kỳ cũng là một trong những nguyên nhân gây tăng triglyceride máu và viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu trong thai kỳ chiếm tỉ lệ lên đến 56%(4). Nghiên cứu chúng tôi cho thấy biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu như đau bụng, buồn nôn, sốt thì tương tự như viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác. Điều này đã được ghi nhận tương tự trong y văn. Riêng triệu chứng vàng da thì chiếm tỉ lệ cao hơn ở viên tụy cấp do sỏi so với các nguyên nhân còn lại. Điều này phù hợp do sỏi mật có thể gây tắc nghẽn ở nhú tá tràng từ đó gây tắc nghẽn ống mật chủ và bệnh nhân có triệu chứng vàng da trên lâm sàng. Nồng độ triglyceride máu trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 1937,4 ± 259,4 mg/dl. Theo một nghiên cứu tại Mỹ thì nồng độ triglyceride máu trung bình là 4587 +/- 3616 ml/dl, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi(7). Điều này có thể giải thích là do sự khác biệt về đặc điểm dân số và tình trạng kinh tế xã hội ở các nước, vì ở các quốc gia phát triển thì tỉ lệ béo phì và rối loạn chuyển hóa lipide máu cao hơn so với các nước đang phát triển. Nồng độ amylase máu trung bình ở nhóm viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu là 232,4 ± 38,6, thấp hơn so với các nhóm còn lại. Theo nghiên cứu của tác giả Fortson MR thì ở bệnh nhân viêm tụy cấp nồng độ amylase máu không tăng trên 3 lần giới hạn trên của bình thường chiếm tỉ lệ cao lên đến 50% các trường hợp(7). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ lipase máu trung bình ở nhóm viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu là 802,9, thấp hơn so với các nhóm còn lại. Cần có nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để làm sáng tỏ vấn đề này. Tỉ lệ các biến chứng như tụ dịch cấp tính tại tụy, hoại tử tụy và nang giả tụy ở nhóm viêm tụy cấp do rượu và do tăng triglyceride máu cao hơn so với các nguyên nhân còn lại. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Biến chứng suy cơ quan thoáng qua ở nhóm viêm tụy cấp do tăng trigyceride máu chiếm tỉ lệ 17,9 %, cao hơn so với các nguyên nhân còn lại. Tuy nhiên sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê (p= 0,425).Ở nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá độ nặng viêm tụy cấp theo Atlanta năm 2012, mức độ trung bình chiếm tỉ lệ cao hơn (72,7%) so với mức độ nhẹ và mức độ nặng, trong đó nhóm tăng triglyceride máu chiếm tỉ lệ cao nhất (82,1%), kế đến lần lượt là nhóm do rượu (75,9%), do sỏi mật (68,4%), không rõ nguyên nhân (59,3%). Sự khác biệt về mức độ nặng giữa các nhóm cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Thời gian nằm viện trung bình và thời gian nhịn ăn cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm. Một số nghiên cứu nhận thấy viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu thường diễn tiến nặng và đưa đến nhiều biến chứng hơn(1,5,6,17). Tuy nhiên, các nghiên cứu này đều được thực hiện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 335 tại các nước phát triển. Chúng tôi chưa có dữ liệu tại các nước đang phát triển nói chung cũng như tại Việt Nam nói riêng. Vì vậy, cần có thêm nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn thực hiện tại các nước đang phát triển để làm sáng tỏ hơn vấn đề này. Điểm hạn chế của nghiên cứu: đây là nghiên cứu hồi cứu nên có những hạn chế nhất định về theo dõi lâu dài bệnh nhân. Chúng tôi chỉ ghi nhận những biến chứng viêm tụy cấp xảy ra trong thời gian nằm viện. Ngoài ra, nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy, là bệnh viện tuyến trung ương, nơi tiếp nhận các trường hợp bệnh nặng do các tuyến cơ sở chuyển lên nên mức độ nặng và biến chứng của viêm tụy cấp có thể cao hơn so với các bệnh viện khác trong thành phố. KẾT LUẬN Ngoại trừ một số thông số lâm sàng như giới tính, bệnh đái tháo đường đi kèm và các thông số cận lâm sàng như Hemoglobin, Hematocrit, CRP tại thời điểm nhập viện có khuynh hướng cao hơn trong nhóm viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu, thì hầu như không có sự khác biệt nào khác về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng cũng như diễn tiến của viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu so với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adiamah A, Psaltis E, Crook M, Lobo DN (2017), “A systematic review of the epidemiology, pathophysiology and current management of hyperlipidaemic pancreatitis”, Clinical Nutrition, 0261-5614, 1-13, https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.09.028 2. Agarwal N, Pitchumoni C (1991), “Assessment of severity in acute pancreatitis”, The American journal of gastroenterology, 86 (10):1385-91. 3. Andersen AM, Novovic S, Ersbøll AK, Hansen MB (2008), “Mortality in alcohol and biliary acute pancreatitis”, Pancreas, 36 (4):432-4. 4. Chang C-C, Hsieh Y-Y, Tsai H-D, Yang T-C, Yeh L-S, Hsu T-Y (1998), “Acute pancreatitis in pregnancy”. Zhonghua yi xue za zhi= Chinese medical journal; Free China ed, 61 (2):85-92. 5. Deng LH, Xue P, Xia Q, Yang XN, Wan MH (2008), “Effect of admission hypertriglyceridemia on the episodes of severe acute pancreatitis”, World journal of gastroenterology: WJG, 14 (28):4558. 6. Ewald N, Hardt PD, Kloer HU (2009), “Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis: presentation and management”, Current opinion in lipidology, 20 (6):497-504. 7. Fortson MR, Freedman SN, Webster III PD (1995), “Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis”, American Journal of Gastroenterology, 90 (12):2134-2139. 8. Frey C (1981), “Gallstone pancreatitis”, The Surgical clinics of North America, 61 (4):923-38. 9. Gullo L, Migliori M, Oláh A, Farkas G, Levy P, Arvanitakis C, et al. (2002), “Acute pancreatitis in five European countries: etiology and mortality”, Pancreas, 24 (3):223-7. 10. Khan AS, Latif SU, Eloubeidi MA (2010), “Controversies in the etiologies of acute pancreatitis”, Jop, 11 (6):545-52. 11. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Sullivan T (2009), “The changing character of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, and prognosis”, Current gastroenterology reports, 11 (2):97-103. 12. MOREAU JA, Zinsmeister AR, MELTON LJ, DiMAGNO EP, editors. “Gallstone pancreatitis and the effect of cholecystectomy: a population-based cohort study”, Mayo Clinic Proceedings, 1988: Elsevier. 13. Nair S, Yadav D, Pitchumoni C (2000), “Association of diabetic ketoacidosis and acute pancreatitis: observations in 100 consecutive episodes of DKA”, The American journal of gastroenterology, 95 (10):2795-800. 14. Peery AF, Dellon ES, Lund J, Crockett SD, McGowan CE, Bulsiewicz WJ, et al. (2012), “Burden of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update”, Gastroenterology, 143 (5):1179-87. 15. Ranson J (1974), “Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis”, Surg Gynecol Obstet, 139 69-81. 16. Rivellese AA, De Natale C, Di Marino L, Patti L, Iovine C, Coppola S, et al. (2004). Exogenous and endogenous postprandial lipid abnormalities in type 2 diabetic patients with optimal blood glucose control and optimal fasting triglyceride levels. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 89 (5):2153-9. 17. Tsuang W, Navaneethan U, Ruiz L, Palascak JB, Gelrud A (2009), “Hypertriglyceridemic pancreatitis: presentation and management”, The American journal of gastroenterology, 104 (4):984-91. 18. Uhl W, Isenmann R, Curti G, Vogel R, Beger HG, Buchler MW (1996), “Influence of etiology on the course and outcome of acute pancreatitis”, Pancreas, 13 (4):335-43. 19. Whitcomb DC (2006), “Acute pancreatitis”, New England Journal of Medicine, 354 (20):2142-50. 20. Yadav D, Lowenfels AB (2006), “Trends in the epidemiology of the first attack of acute pancreatitis: a systematic review”, Pancreas, 33 (4):323-30. 21. Yeung Y, Lam B (2006), “Yip Aw. APACHE system is better than Ranson system in the prediction of severity of acute panereatitis”, Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 5 (2):294-9. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018