Đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả xử trí ban đầu vết thương xuyên phần trước nhãn cầu ở trẻ em tại Bệnh viện Mắt Trung Ương – Nguyễn Thị Thu Uyên

53 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ BAN ĐẦU VẾT THƯƠNG XUYÊN PHẦN TRƯỚC NHÃN CẦU Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NGUYỄN THỊ THU YÊN Bệnh viện Mắt Trung ương NGUYỄN THỊ BÍCH LỢI Bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá các hình thái tổn thương lâm sàng và kết quả xử trí sau vết thương xuyên (VTX) phần trước nhãn cầu ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm chứng trên 42 trẻ từ 15 tuổi trở xuống bị VTX phần trước nhãn cầu không có dị vật nội nhãn. Kết quả: Nam/Nữ là 3/1, 3-9 tuổi chiếm 61,9%. Tỷ lệ nam luôn cao hơn nữ ở mọi lứa tuổi. Trẻ ở nông thôn, miền núi, chiếm tỷ lệ 73,8%. 88,1% vết thương ở giác mạc (GM), 21,9% ở củng mạc (CM) hoặc giác củng mạc, 66,7% có phòi kẹt mống mắt. 53,4% tổn thương thể thuỷ tinh (TTT). Kết quả thị lực: 60% > 0,1 trong đó 32,5%> 0,5. 54,% trường hợp có phẫu thuật TTT đạt thị lực > 0,05, 4 mắt mất chức năng. Biến chứng 25 mắt viêm màng bồ đào, 3 mắt tăng nhãn áp, 7 mắt viêm mủ nội nhãn, 4 mắt mất chức năng 3 mắt dẫn đến teo nhãn cầu. Kết luận: VTX phần trước nhãn cầu để lại hậu quả nặng nề. Hồi phục thị lực sau chấn thương ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: mức độ tổn thương, thái độ xử trí ban đầu và sự xuất hiện các biến chứng. Từ khóa: Vết thương xuyên nhãn cầu phần trước, trẻ em I. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương mắt là một cấp cứu rất thường gặp trong nhãn khoa, trong đó tỷ lệ VTX nhãn cầu chiếm từ 25,3%- 69,3%. VTX nhãn cầu luôn chiếm tỷ lệ cao trong số trẻ nhập viện do chấn thương mắt, trong đó chủ yếu là vết thương phần trước nhãn cầu 91,7%. Với nét đặc thù về đặc điểm sinh lý ở trẻ em, quá trình phát triển nhãn cầu chưa hoàn chỉnh, phản ứng viêm xảy ra rầm rộ, diễn biến bệnh rất phức tạp, điều trị gặp nhiều khó khăn nên tỷ lệ biến chứng và di chứng cao. VTX nhãn cầu ở trẻ em gây giảm thị lực cho mắt chấn thương và là nguyên nhân chính gây mù một mắt ở trẻ em. Không chỉ ảnh hưởng đến quá trình phát triển tâm sinh lý mà trẻ còn phải mang theo những di chứng của chấn thương suốt cuộc đời. Là tổn thất nặng nề cho chính trẻ, cho gia đình và cho xã hội. 54 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 9/2006 đến tháng 5/2007. 2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân (BN) là trẻ em, từ 15 tuổi trở xuống bị vết thương xuyên phần trước nhãn cầu, không có dị vật nội nhãn. 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Những BN có kèm theo xuất huyết dịch kính, bong võng mạc, TTT sa vào buồng dịch kính. - Những BN có vết thương phần trước phối hợp với vết thương phần sau nhãn cầu. - Những BN đa chấn thương hoặc có các bệnh toàn thân nặng. 2.3. Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu không có nhóm chứng, n= 42. 2.4. Phương tiện nghiên cứu: Sử dụng các phương tiện có sẵn tại Bệnh viện mắt trung ương: máy sinh hiển vi khám bệnh, sinh hiển vi phẫu thuật, bộ đo nhãn áp, bộ dụng cụ vi phẫu. 2.5. Phương pháp tiến hành - Hỏi bệnh: Thời gian, hoàn cảnh xảy ra chấn thương. Xử trí ở tuyến dưới. Tiền sử bệnh lý ở mắt và toàn thân. ­ Đánh giá thị lực. ­ Thăm khám phát hiện các tổn thương thực thể ở: KM, GM, CM, tình trạng tiền phòng, mống mắt, đồng tử, TTT, dịch kính. ­ Xử trí cấp cứu: Khâu phục hồi vết thương nhãn cầu; xử trí TTT: lấy TTT, lấy TTT kết hợp đặt IOL hoặc cố định IOL vào củng mạc ­ Điều trị nội khoa phối hợp: Kháng sinh, chống viêm, giãn đồng tử, tiêm kháng sinh nội nhãn ­ Siêu âm B đánh giá tình trạng dịch kính, võng mạc, đo nhãn áp sau khi vết thương đã được đóng kín. ­ Theo dõi và đánh giá kết quả thị lực, giải phẫu và các biến chứng sau xử trí. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu ­ Giới: Nam/Nữ là 3/1. Lứa tuổi gặp nhiều nhất là 3-9 tuổi, chiếm 61,9%. Tỷ lệ nam luôn cao hơn nữ ở mọi lứa tuổi. ­ Phần lớn trẻ ở nông thôn, miền núi, chiếm tỷ lệ 73,8%. ­ Tai nạn thường xảy ra ở ngoài đường, nơi công cộng (47,6%) và chủ yếu là tác nhân thực vật (42,5%): que, cành cây, gỗ... ­ Số trẻ đến viện sau chấn thương trước 24h chiếm 50%. Trong đó chỉ 16,7% được đóng kín vết thương ở tuyến dưới. 3.2. Đặc điểm tổn thương bán phần trước trong VTX ­ Mi mắt: Phần lớn không có tổn thương mi phối hợp. Một số ít rách da mi, tụ máu, bầm tím. Kết mạc: Rách KM, xuất huyết dưới KM (28,6%), phù KM (14,6%) ­ Vết thương phần trước nhãn cầu: Vết rách giác mạc chiếm phần lớn 88,1% trong đó chủ yếu là rách ở trung tâm giác mạc(56,4%) có kích thước 3-5mm (48,7%); rách củng mạc 7,1% và rách củng- giác mạc chỉ 4,8%. 55 Bảng 1. Đặc điểm tiền phòng khi trẻ đến viện Số lượng Đặc điểm n % Xuất tiết 30 71,4% Xuất huyết tiền phòng 9 21,4% Mủ tiền phòng 4 9,5% Chất thể thuỷ tinh 8 19% Dịch kính trong tiền phòng 3 7,1% Tiền phòng sạch 11 26,2% - Tổn thương thể thủy tinh: Đục TTT: 14,3%. Đục vỡ TTT: 38,1%. - Tổn thương mống mắt và tình trạng đồng tử: 66,7% kẹt mép vết rách, 4,8% có đứt chân mống mắt gây biến dạng đồng tử (69,1%), 4,8% các trường hợp đến viện muộn khi đã dính bít đồng tử. 3.3. Các phương pháp xử trí vết thương xuyên - Đóng kín vết thương nhãn cầu. - Xử trí mống mắt: phần lớn được bảo tồn 85,7%. 14,3% còn lại mống mắt dập nát phải cắt bỏ. Bảng 2. Xử trí tổn thương thể thuỷ tinh Số lượng Xử trí n % Lấy TTT + Đặt IOL 9 40,9% Cắt TTT-DK + Đặt IOL 11 50% Cắt TTT- DK + TreoIOL 2 9,1% Tổng số 22 100% 3.4. Kết quả thị lực Bảng 3. Kết quả thị lực theo thời gian Thời gian Thị lực Vào viện Ra viện Sau 3 tháng n % n % n % ≥ 0,1 5 14,2% 12 31,6% 24 60% 0,02 < 0,1 3 8,5% 7 18,4, 5% 6 15% ST(+) < 0,02 25 71,6% 16 42,1% 6 15% ST(­) 2 5,7% 3 7,9% 4 10% Tæng sè 35 100% 38 100% 40 100% Kh«ng thö ®­îc thÞ lùc 4 2 56 IV. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu Chúng tôi thấy rõ sự khác biệt về giới trong nhóm trẻ nghiên cứu. Tỷ lệ nam/nữ là gần 3/1 (2,82), trong đó tỷ lệ nam luôn cao hơn nữ ở tất cả các độ tuổi. Tuổi trung bình là 7,5 ± 3,4 tuổi, nghiên cứu của Beby F là 6,8 ± 3,5 [6] tuổi. Thường gặp nhất ở lứa tuổi 3- 9 (62%). Đây là lứa tuổi mẫu giáo và trẻ bắt đầu đi học. Đặc điểm phát triển tâm sinh lý ở giai đoạn này, trẻ hiếu động và thích khám phá, tò mò với những gì mới lạ, thích sờ mó, cầm nắm đồ vật xung quanh, trẻ thích được làm giống như người lớn. Nên chấn thương xảy ra theo khuynh hướng tổn thương phần trước nhãn cầu. Tác nhân gây chấn thương chủ yếu là các vật sắc nhọn 81,9% trong đó phần lớn là tác nhân thực vật. Kết quả này của chúng tôi tương tự kết quả trong nghiên cứu của Adama Mensah ở Abidjan (35%)[5], ở Burkina Faso và ở Tanzanie. Địa điểm xẩy ra chủ yếu ở ngoài đường, một số ít xảy ra nơi công cộng như công viên, sân bóng... Trẻ đến viện muộn, ảnh hưởng đến tiến trình điều trị, 4,9 ± 10,4 ngày sau chấn thương, nghiên cứu của Adama Mensah là 1,8± 0,77 ngày[5]. 4.2. Đặc điểm lâm sàng Vết thương GM đơn độc chiếm phần lớn (88,1%), tương đương với F. Beby 73,2%, Abebe Bejiga 77,6%[4], Bùi Thanh Hương 76,6% và Jaison SG 55%. Vết thương CM đơn độc ở phần trước NC chiếm 7,1%. Vết thương này dễ bị bỏ sót do tổn thương KM che lấp. Phần lớn các vết thương ở GM là đi qua trục thị giác (56,4%). Sau khi hồi phục để lại sẹo ở trung tâm diện đồng tử gây giảm thị lực. Các vết rách ở phần trước có tỷ lệ phòi kẹt mống mắt cao 66,9%, kết quả của Lê Thị Đông Phương 56,4%, Nguyễn Quốc Việt 58,8%, gây biến dạng đồng tử. Một số trẻ đến muộn đã dính bít đồng tử do viêm màng bồ đào. Đánh giá tình trạng tiền phòng: 71,4% là có xuất tiết ở các mức độ khác nhau, 10% có mủ tiền phòng trong đó 75% có viêm mủ nội nhãn, đây là một biến chứng rất nặng nề của VTX. Tỷ lệ tổn thương TTT khá cao 52,4%, ở các mức độ và hình thái khác nhau, thời gian và mức độ đục phụ thuộc vào kích thước vết rách bao, 19% có vết rách bao rộng TTT đục vỡ chất TTT ra tiền phòng, 7,1% có dịch kính trong tiền phòng. 4.3. Kết quả xử trí Về cấu trúc giải phẫu, 71,4% tốt hoặc trung bình trong đó các vết thương ở củng mạc đạt kết quả tốt hơn. 40% đạt thị lực > 0,3, trong đó 32,5% có thị lực > 0,5, cao hơn của Narang S 21,4%[3] tương đương với Lê Đỗ Thùy Lan , thấp hơn Beby F 47,4%. Các vết thương đơn độc ở củng mạc phần trước nhãn cầu cải thiện thị lực tốt hơn. Các vết thương ở trung tâm giác mạc đạt thị lực thấp hơn ở vùng rìa hoặc cạnh trung tâm. Xử trí TTT đục vỡ và vấn đề đặt IOL trên mắt chấn thương ở trẻ em còn gặp nhiều khó khăn. Phản ứng viêm dữ dội, dính tổ chức sau vết thương xuyên, trẻ gây mê... Tuy nhiên chúng tôi luôn xử trí sớm ở thì II sau khi vết thương đã được đóng kín và điều trị nội khoa và tập tích cực để phòng nhược thị, công suất IOL được tính dựa vào độ khúc xạ giác mắt còn lại. Và kết quả cho thấy rằng không có sự khác biệt về hồi phục thị lực giữa nhóm 57 trẻ có tổn thương TTT và không tổn thương TTT. Tỷ lệ mắt mất chức năng sau chấn thương là khá cao 10%, Lê Đỗ Thùy Lan là 3,6% [1] tuy nhiên trong nghiên cứu của Narang S lại rất cao 67,9%, do tỷ lệ viêm mủ nội nhãn cao. Thị lực thấp luôn gặp ở nhóm trẻ có biến chứng. Biến chứng hay gặp nhất là viêm màng bồ đào, viêm mủ nội nhãn ít gặp hơn nhưng rất nặng nề, mắt mất chức năng và dẫn đến teo nhãn cầu. V. KẾT LUẬN Vết thương xuyên phần trước ở trẻ em là một tổn thương phức tạp và nặng nề của nhãn cầu. Đặc biệt trẻ thường đến viện muộn, diễn biến phức tạp, phản ứng viêm rầm rộ và kéo dài, tỷ lệ biến chứng cao, điều trị gặp nhiều khó khăn ảnh hưởng rất lớn đến quá trình hồi phục thị lực. Do vậy, giáo dục sức khỏe, tuyên truyền phòng ngừa tai nạn xảy ra ở mắt là hết sức cần thiết cho trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. LÊ ĐỖ THUỲ LAN VÀ CỘNG SỰ (2002), “Kết quả xử trí vết thương xuyên thủng bán phần trước nhãn cầu ở trẻ em”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 6, tr. 16-20. 2. JAISON SG, SILAS SE, DANIEL R, CHOPRA SK (1994). “A review of childhood admission with perforating ocular injury in a hospital in north- west India”. India J Ophthalmol. Dec; 42(2): 1999- 2001. 3. NARANG S, GUPYA V(2004). “Pediatric open globe injuries. Visual outcome and risk factors for endophthalmitis”. Indian Journal of Ophthalmology; No 54, p. 29- 34. 4. ABEBE BEJIGA (2001). “Causes and visual outcome of perforating ocular injuries among Ethiopian patient”. Community Eye Health Journal; vol 14, No 39, p. 45- 46. 5. ADAMA MENSAH, ADAMA FANY ET COLL (2004). “Épidémiologie des traumatismes oculaires de l'enfant à Abidjan”. Cahiers d'études et de recherches francophones/Santé. Volume 14, Numéro 4, 239- 43. Oct- Nov – Décembre 2004. Étude originale. 6. BEBY F., KODJIKIAN L., ROCHE O. ET COLL (2006). “Traumatisme oculaires perforants de l'enfant”. J. Fr. Ophthalmol 2006; 29,1, pp.20 -23. SUMMARY VISSUAL OUTCOME IN CHILDHOOD ANTERIOR PENETRATING EYE INJURIES 58 Objective: To evaluate the clinical features and treatment outcome after penetrating injuries of anterior secment. Methods: Forty two eyes of anterior secment in children requiring surgical repair were rewied at the Trauma department of National Institute of Ophthalmology, Hanoi- Viet nam from 9/2006- 5/2007. Results: Thirty one patients were males and 11 were females of age under 16 years old. In this serie 61.9% were of ages from 3-6. Localisation of injuries: in the cornea: 88.1%, sclera or corneoscleral: 21.9%. Uveal prolaps: 66.7%, lens damage: 54%. Final visual acuity was 0.1 and better in 60%. Complications: Iridocyclitis: 25 eyes, endophthalmitis: 7 eyes, atrophy: 3 eyes, increase IOP: 3 eyes, 4 eyes vision lost. Conclusion: Anterior penetrating eye injuries are frequent cause of unilateral visual loss in children. Visual outcome correlated with wound size, primary repair and complication after injury. Key words: penetrating injuries of anterior secment, children.