Đề tài Hiệu quả của tiêm Botulinum nhóm A (Dysport®) kết hợp với phục hồi chức năng lên chức năng vận động chi dưới ở trẻ bại não thể co cứng – Nguyễn Văn Tùng

60 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC HIỆU QUẢ CỦA TIÊM BOTULINUM NHÓM A (DYSPORT®) KẾT HỢP VỚI PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LÊN CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CHI DƯỚI Ở TRẺ BẠI NÃO THỂ CO CỨNG Nguyễn Văn Tùng1, Cao Minh Châu2, Trịnh Quang Dũng3, Trương Thị Mai Hồng3 1Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - *NCS Trường Đại học Y Hà Nội, 2Trường Đại học Y Hà Nội, 3Bệnh viện Nhi Trung ương Co cứng bàn chân ngựa là biểu hiện phổ biến và thường kết hợp với co cứng, co rút nhóm cơ sinh đôi và cơ dép ở trẻ bại não thể co cứng. Điều trị nhằm giảm gấp quá mức bàn chân, do đó cải thiện chức năng vận động và tư thế. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả tiêm Botulinum nhóm A kết hợp với phục hồi chức năng lên chức năng vận động chi dưới ở trẻ bại não thể co cứng. 140 trẻ bại não thể co cứng từ 2 tuổi đến 12 tuổi vào điều trị tại khoa Phục hồi Chức năng, Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 12 năm 2015 đến tháng 12 năm 2017 được tuyển chọn vào nghiên cứu và chia vào hai nhóm. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở thời điểm sau can thiệp 12 tháng, trung bình điểm MAS cơ sinh đôi và cơ dép ở nhóm can thiệp giảm 1,39 ± 0,63 điểm (p < 0,01); tầm vận động thụ động khớp cổ chân tăng 16,66 ± 11,990 (p < 0,01), trong khi nhóm chứng (phục hồi chức năng đơn thuần), trung bình điểm MAS giảm 0,15 ± 0,340 (p < 0,01); trung bình tầm vận động thụ động khớp tăng 3,10 ± 7,380 (p < 0,01). Nhóm can thiệp cho thấy cải thiện điểm MAS cơ sinh đôi dép và tầm vận động thụ động khớp cổ chân ở thời điểm sau can thiệp 12 tháng tốt hơn so với tập PHCN đơn thuần (p < 0,01). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc kết hợp tiêm Botulinum nhóm A (Dysport) với phục hồi chức năng làm giảm độ co cứng cơ gấp cổ chân và cải thiện rõ rệt lên chức năng vận động chi dưới ở trẻ bại não thể co cứng. Từ khoá: Bại não thể co cứng, Botulinum nhóm A, co cứng bàn chân ngựa I. ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng trương lực cơ (co cứng) là một trong những di chứng nặng nề ở trẻ bại não thể co cứng. Tăng trương lực cơ dẫn đến co rút, hạn chế tầm vận động khớp, biến dạng xương khớp ảnh hưởng đến chức năng vận động của trẻ bại não. Co cứng bàn chân ngựa (spastic equinus foot) là biểu hiện phổ biến nhất và thường kết hợp với co cứng, co rút nhóm cơ sinh đôi và cơ dép ở trẻ bại não thể co cứng [1]. Điều trị nhằm giảm gấp quá mức bàn chân, do đó cải thiện chức năng vận động và tư thế. Tiêm Botulinum nhóm A kết hợp với tập phục hồi chức năng được cho là mang lại nhiều hiệu quả và an toàn trong điều trị co cứng cơ cho trẻ bại não thể co cứng. Botulinum nhóm A có tác dụng làm giảm trương lực cơ tạo “cửa sổ điều trị” cho các biện pháp phục hồi chức năng. Do đó, Botulinum nhóm A có tác dụng gia tăng tầm vận động khớp giúp trẻ cải thiện chức năng đứng, đi. Botulinum nhóm A lần đầu tiên được tác giả Koman và cộng sự nghiên cứu trong điều trị co cứng cơ cho trẻ bại não vào năm 1993 [2]. Tại Việt Nam, sử dụng Botulinum nhóm A trong điều trị co cứng cơ cho trẻ bại não mới được thực hiện ở một số Trung tâm phục hồi chức năng và đã có các báo cáo bước đầu về hiệu quả của tiêm Botulinum nhóm A cho trẻ bại não. Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Văn Tùng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Email: [email protected] Ngày nhận: 21/9/2018 Ngày được chấp thuận: 18/10/2018 TCNCYH 117 (1) - 2019 61 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Vì vậy, để góp phần cung cấp thêm những cơ sở thực tiễn, nâng cao hiệu quả của phục hồi chức năng cho trẻ bại não đặc biệt là bại não thể co cứng, nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả của tiêm Botulinum nhóm A (Dysport) kết hợp với phục hồi chức năng lên chức năng vận động chi dưới ở trẻ bại não thể co cứng. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng 140 trẻ bại não thể co cứng từ 2 tuổi đến 12 tuổi có mốc vận động đứng, đi kiễng gót đang điều trị tại khoa Phục hồi Chức năng- Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 12 năm 2015 đến tháng 12 năm 2017, thoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau: • Lựa chọn trẻ bại não thể co cứng có độ co cứng có điểm MAS độ ≥ 1+. • Có GMFCS độ I - IV. Được sự đồng ý của bố (mẹ) hoặc người chăm sóc trẻ. • Loại trừ trẻ bại não thể co cứng có GMFCS độ V. Trẻ bại có chậm phát triển trí tuệ và động kinh nặng. Có tiêm Botulinum nhóm A, dùng các thuốc giãn cơ hoặc phẫu thuật trong vòng 6 tháng trước khi tham gia nghiên cứu. Trẻ có các bệnh lý nhiễm trùng toàn thân hoặc viêm nhiễm vùng cơ điều trị. 2. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, có nhóm chứng. Các trẻ được chọn vào hai nhóm tương đồng về tuổi, định khu tổn thương, mức độ chức năng vận động thô (GMFCS). Nhóm can thiệp (n = 70) được tiêm Botulinum nhóm A kết hợp tập phục hồi chức năng; Nhóm chứng (n = 70) chỉ tập phục hồi chức năng. Điểm MAS cơ gấp cổ chân và tầm vận động thụ động khớp cổ chân được đánh giá tại thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng. Phương pháp đánh giá - Độ co cứng = Theo thang điểm MAS (Modified Ashworth Scale), từ 0 đến 4 độ [3]. - Tầm vận động thụ động khớp cổ chân (Độo) = Góc gấp mặt lòng tối đa + Góc gập mặt mu tối đa. Phương tiện đánh giá là thước đo góc 2 cành. 3. Xử lý số liệu Nhập và hân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0. Test thống kê được sử dụng là t- độc lập và t- ghép cặp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p nhỏ hơn 0,05. 4. Đạo đức nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu và người giám hộ hợp pháp được cung cấp đầy đủ thông tin về nghiên cứu. Đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện và có quyền rút lui khỏi nghiên cứu bất cứ khi nào. III. KẾT QUẢ 1. Thông tin chung đối tượng nghiên cứu Tỷ lệ trẻ bại não thể co cứng nam 60,7% (85/140) cao hơn so với trẻ nữ 39,3% (55/ 140). Không có sự khác biệt về giới giữa hai nhóm, p > 0,05. Tuổi trung bình của nhóm trẻ can thiệp là 60,66 ± 28,35 tháng (24 tháng; 144 tháng); nhóm chứng là 59,31 ± 27,24 tháng (24 tháng; 132 tháng). Sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm trẻ tham gia nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05. Tỷ lệ trẻ bại não thể co cứng liệt tứ chi 62 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC chiếm 45,0% (63/140), liệt cứng hai chi dưới chiếm 36,4% (51/140) và liệt cứng nửa người chiếm 18,6% (26/140). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 1). Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Nhóm can thiệp (n = 70) Nhóm chứng (n = 70) Tổng p Tuổi (tháng) (Mean ± SD) 60,66 ± 28,35 59,31 ± 27,24 59,99 ± 27,70 0,78 Giới Số trẻ (%) Số trẻ (%) Số trẻ (%) 0,12 Nam 47 (55,3) 38 (44,7) (100) Nữ 23 (41,8) 32 (58,2) 55 (100) Định khu tổn thương Số trẻ (%) Số trẻ (%) Số trẻ (%) Thể liệt tứ chi 28 (44,4) 35 (55,6) 63 (100) 0,42 Thể liệt hai chi dưới 29 (56,9) 22 (43,1) 51 (100) Liệt nửa người (T/P) 13 (50,0) 13 (50,0) 26 (100) Mean = Trung bình; SD: standard deviation = Độ lệch chuẩn. 2. Thay đổi trương lực cơ sau can thiệp Bảng 2. So sánh trung bình điểm MAS cơ sinh đôi, dép trước và sau can thiệp qua các thời điểm giữa hai nhóm Điểm MAS (Mean ± SD) Cơ gấp cổ chân (sinh đôi, dép) Trung bình khác biệt (95%CI) Nhóm can thiệp (n = 70) Nhóm chứng (n = 70) Trước can tiệp 2,76 ± 0,62 2,60 ± 1,03 0,16 (- 0,12; 0,45) Sau 1 tháng 1,29 ± 0,50 2,55 ± 1,02 - 1,26 (-1,53; - 0,99)** Sau 3 tháng 1,21 ± 0,46 2,52 ± 1,02 - 1,31 (- 1,57; - 1,04)** Sau 6 tháng 1,26 ± 0,46 2,48 ± 1,00 - 1,22 (- 1,48; - 0,96)** Sau 12 tháng 1,37 ± 0,50 2,44 ± 1,00 - 1,07 (-1,34; - 0,81)** Không có * = p > 0,05; có * = p < 0,05; có ** = p < 0,01. Kiểm định t- độc lập. Mean = Trung bình; SD: standard deviation = Độ lệch chuẩn; CI: confidence interval = Khoảng tin cậy. Không có sự khác biệt về trung bình tổng điểm MAS cơ gấp cổ chân ở thời điểm trước can thiệp giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng với p > 0,05. Khác biệt trung bình điểm MAS cơ gấp cổ chân ở các thời điểm sau can thiệp 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. TCNCYH 117 (1) - 2019 63 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Kiểm định t- ghép cặp. Biểu đồ 1. So sánh trung bình điểm MAS cơ gấp cổ chân qua các thời điểm đánh giá trong mỗi nhóm Tại thời điểm sau can thiệp 1 tháng, trung bình điểm MAS cơ gấp cổ chân ở nhóm can thiệp giảm so với thời điểm trước can thiệp là 1,47 điểm, p < 0,01. Mức giảm điểm MAS tốt nhất của cơ gấp cổ chân ở nhóm can thiệp là thời điểm sau can thiệp 3 tháng (p < 0,01), xu hướng giảm dần sau đó và điểm MAS giảm mạnh sau can thiệp 6 tháng so với thời điểm trước can thiệp. Tại thời điểm sau can thiệp 12 tháng trung bình điểm MAS cơ gấp cổ chân ở nhóm chứng (giảm 0,15 điểm) so với trước điều trị, thấp hơn mức giảm ở nhóm can thiệp (giảm 1,39 điểm), p < 0,01. 3. Hiệu quả thay đổi tầm vận thụ động khớp sau can thiệp Bảng 3. So sánh tầm vận động thụ động khớp cổ chân trước và sau can thiệp qua các thời điểm giữa hai nhóm Thời điểm đánh giá Tầm vận động thụ động khớp cổ chân (Mean ± SD) Trung bình khác biệt (95%CI) Nhóm can thiệp (n = 70) Nhóm chứng (n = 70) Trước can thiệp 41,33 ± 10,46 44,21 ± 9,52 - 2,87 (- 6,21; 0,47) Sau 1 tháng 56,95 ± 7,92 45,55 ± 7,86 11,40 (8,76; 14,04)** Sau 3 tháng 59,27 ± 6,22 46,60 ± 7,40 12,66 (10,38; 14,5)** Sau 6 tháng 58,98 ± 7,03 47,41 ± 6,97 11,56 (9,22; 13,9)** Sau 12 tháng 57,99 ± 8,38 47,30 ± 6,80 11,69 (8,14; 13,24)** Không có * = p > 0,05; có * = p < 0,05; có ** = p < 0,01. Kiểm định t- độc lập. Mean = Trung bình; SD: standard deviation = Độ lệch chuẩn; CI: confidence interval = Khoảng tin cậy. 64 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Tầm vận động thụ động gấp trung bình khớp cổ chân tại thời điểm trước điều trị giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng không có sự khác biệt với p > 0,05. Tầm vận động gấp thụ động trung bình khớp cổ chân tại các thời điểm sau can thiệp 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Kiểm định t- ghép cặp. Biểu đồ 2. So sánh sự thay đổi tầm vận động thụ động khớp cổ chân qua các thời điểm đánh giá trong mỗi nhóm Ở nhóm can thiệp cải thiện tầm vận động tốt nhất là sau can thiệp 3 tháng (tăng 17,940) so với trước khi can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,01. Tầm vận động thụ động khớp cổ chân sau can thiệp 12 tháng so với trước khi can thiệp của nhóm can thiệp (16,660, p < 0,01) tốt hơn của nhóm chứng (3,100, p < 0,01). IV. BÀN LUẬN Tỷ lệ trẻ nam chiếm đa số 60,7% (85/140). Không có sự khác biệt về giới giữa hai nhóm can thiệp và nhóm chứng. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 59,99 ± 27,77 tháng, khá tương đồng với nghiên cứu của Carlos Henrique (4,73 ± 2,18 tuổi) và nghiên cứu của Lee Joung Sook (6,0 ± 2,7 tuổi) [4; 5]. Tỷ lệ trẻ bại não thể co cứng liệt tứ chi 45,0%, liệt cứng hai chi dưới 36,4% và liệt cứng nửa người 18,6%. Sự khác biệt về định khu tổn thương giữa hai nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê. Phân bố định khu tổn thương của trẻ bại não thể co cứng trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương kết quả của Trịnh Quang Dũng, khác với kết quả của Tedroff và cộng sự (25% thể liệt tứ chi, 50% liệt hai chi dưới, 22% liệt nửa người) [6; 7]. Botulinum nhóm A ức chế giảm sự phóng thích Acetylcholin, do đó ngăn cản dẫn truyền thần kinh qua khớp thần kinh, dẫn đến làm giảm trương lực cơ được tiêm Botulinum nhóm A [8]. Sử dụng Botulinum nhóm A để điều trị co cứng cơ là “cửa sổ điều trị” cho toàn bộ qúa trình phục hồi chức năng vận động cho trẻ bại não. Kết quả bảng 2 cho thấy tại thời điểm trước can thiệp trung bình điểm TCNCYH 117 (1) - 2019 65 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC MAS của cơ sinh đôi và cơ dép (cơ gấp cổ chân) giữa nhóm 2,76 ± 0,62) và nhóm chứng (2,60 ± 1,03), không có sự khác biệt với p > 0,05. Điều này thể hiện sự tương đồng về mức độ co cứng cơ của hai nhóm trẻ tham gia nghiên cứu là như nhau. Cho phép thực hiện nghiên cứu để so sánh hiệu quả điều trị co cứng cơ của nhóm can thiệp và nhóm chứng. Mức độ hiệu quả giảm co cứng cơ được đánh giá trên cơ sinh đôi và cơ dép ở cả hai nhóm bệnh nhân qua so sánh trung bình tổng điểm MAS cơ gấp cổ chân. Kết quả nhóm can thiệp có trung bình điểm MAS cơ gấp cổ chân giảm tốt hơn so với nhóm chứng với trung bình khác biệt giữa hai nhóm tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,01. Kết quả này tương đương với kết quả của Koog và Min (2010), khi phân tích 15 nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên, so sánh cải thiện mức độ co cứng cơ sinh đôi và cơ dép giữa nhóm can thiệp (n = 309) và nhóm chứng (n = 288) cho thấy tại thời điểm sau can thiệp 1 tháng là - 2,73 (95%CI: - 3,42; - 4,05), 3 tháng - 1,72 (95% CI: - 2,68; - 0,76), p < 0,01 [9]. Sự khác biệt rõ ràng này có thể do ảnh trương lực cơ bị giảm mạnh trong thời gian tác dụng tối đa của thuốc. Khi so sánh hiệu qủa điều trị tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng so với trước khi điều trị, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức giảm điểm MAS cơ gấp cổ chân vẫn có sự khác biệt giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng với p < 0,01, tương đương kết quả của tác giả Bottos (sau can thiệp 4 tháng, p = 0,003; 12 tháng, p = 0,05) [10]. Điều này, chứng tỏ rằng ở nhóm trẻ có tiêm BTA giảm trương lực cơ được duy trì lâu hơn nhờ kết hợp với tập luyện phục hồi chức năng. Ở nhóm can thiệp, chúng tôi quan sát thấy mức giảm điểm MAS cơ gấp cổ chân tốt nhất tại thời điểm sau can thiệp 3 tháng (biểu đồ 1) so với trước khi can thiệp, giảm 1,54 điểm (p < 0,01), xu hướng này giảm dần sau đó và giảm mạnh sau thời điểm can thiệp 6 tháng đến 12 tháng. Tuy nhiên, mức giảm trung bình điểm MAS cơ gấp cổ chân tại thời điểm sau can thiệp 12 tháng so với thời điểm trước khi can thiệp vẫn có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,01. Trái lại, ở nhóm chứng cho thấy hiệu quả giảm mức độ co cứng các cơ gấp cổ chân theo thang điểm MAS diễn ra rất chậm, trung bình tổng điểm MAS cơ gấp cổ chân sau 1 tháng tập luyện phục hồi chức năng chỉ giảm 0,04 điểm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Kết quả biểu đồ 1 cho thấy mức giảm điểm MAS cơ gấp cổ chân có ý nghĩa thống kê ở nhóm chứng chỉ được quan sát thấy sau điều trị từ 3 tháng - 6 tháng (p < 0,05; p < 0,01). Sau điều trị 12 tháng trung bình điểm MAS cơ gấp cổ chân ở nhóm can thiệp cải thiện tốt hơn so với nhóm chứng (giảm 1,39 điểm so với 0,15 điểm), p < 0,01. Về thời gian mức giảm điểm MAS cơ tốt nhất, kết qủa nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của Trịnh Quang Dũng và Nguyễn Hữu Chút [6], nhưng khác với kết quả của Carlos Henrique [4]. Tuy nhiên, tác dụng kéo dài sau can thiệp không được các tác giả thông báo. Ở người trong vòng 2 đến 3 ngày sau tiêm Botulinum nhóm A cơ bắt đầu yếu dần do giảm trương lực cơ, đạt tác dụng tối đa sau 2 tuần tiêm. Tác dụng giảm trương lực cơ trên lâm sàng kéo dài trong 3 - 6 tháng sau tiêm, sau thời gian này trương lực cơ bắt đầu tăng dần trở lại [8]. Trên thực tế, kết quả nghiên cứu của chúng cho thấy mức độ co cứng không quay trở lại hoàn toàn mức độ giá trị ban đầu sau 6 tháng đến 12 tháng can thiệp, mặc dù hiện tượng trương lực cơ tăng nhẹ trở lại từ sau can thiệp 3 tháng. Đây có thể là một 66 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC minh chứng cho thấy nếu tập luyện phục hồi chức năng tích cực trong thời gian thuốc có tác dụng và tiếp tục duy trì tập luyện phục hồi chức năng trước khi cơ co cứng trở lại thì chức năng vận động đã đạt được có thể được duy trì trong thời gian dài hơn. Mức độ co cứng ảnh hưởng trực tiếp đến khiếm khuyết vận động của trẻ bại não thể co cứng. Đo tầm vận động thụ động khớp được cho là phương pháp đo lường thứ cấp độ khiếm khuyết do co cứng cơ gây nên [8]. Những thay đổi lớn nhất trong tầm vận động thụ động xảy ra cùng thời điểm ghi nhận được sự thay đổi lớn nhất mức độ co cứng (MAS), điều này chứng minh cho quan điểm trương lực cơ có ảnh hưởng đến tầm vận động tại một khớp [7]. Đánh giá tầm vận động thụ động trung bình khớp cổ chân của nhóm can thiệp và nhóm chứng tại thời điểm sau điều trị 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng đều có sự cải thiện (tầm vận động khớp tăng lên). Tuy nhiên, mức độ cải thiện tầm vận động thụ động khớp cổ chân của nhóm can thiệp tại tất cả thời điểm đánh giá đều cải thiện tốt hơn và nhanh hơn nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Kết quả này cho thấy tác dụng tốt của chương trình tập luyện phục hồi chức năng trên tất cả các đối tượng bệnh nhân tham nghiên cứu. Kết quả biểu đồ 2 chỉ ra mức cải thiện tốt nhất của tầm vận động thụ động khớp cổ chân vào thời điểm sau 3 tháng ở nhóm can thiệp so với thời điểm trước khi can thiệp, tầm vận động thụ động khớp tăng 17,940, p < 0,01. Đối với khớp cổ chân, tầm vận động thụ động vẫn còn duy cải thiện sau can thiệp 6 tháng (tăng 17,640, p < 0,01), tuy nhiên tầm vận động thụ động khớp có xu hướng giảm dần tại thời điểm sau can thiệp 12 tháng gần với giá trị trước can thiệp, mặc dù vậy, sự khác biệt vẫn có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Điều này là khá hợp lý nếu so sánh với sự biến thiên của tầm vận động khớp cổ chân theo thời gian với mức giảm điểm MAS cơ gấp cổ chân. Theo chúng tôi tầm vận động thụ động khớp cổ chân vẫn cải thiện tốt là do trẻ đã được tập luyện liên tục trong thời gian chưa xuất hiện co cứng trở lại. Đây cũng là bằng chứng một lần nữa khẳng định tính bền vững của việc tiêm Botulinum nhóm A (Dysport®) kết hợp với phục hồi chức năng. Tăng phản xạ kéo dãn và co cứng có thể gây ra rút ngắn cơ kéo dài, cuối cùng dẫn đến co rút. Co rút thường kèm theo tăng cứng đờ cơ và do đó tăng trương lực cơ trên lâm sàng làm giảm tầm vận động khớp [7]. Vì vậy, điều trị co cứng tốt sẽ giúp tránh hậu quả này. Việc kết hợp tiêm Botulinum nhóm A (Dysport®) kết hợp với phục hồi chức năng cho thấy co sự cải thiện tốt về giảm mức độ co cứng, gia tăng tầm vận động khớp cho trẻ bại não thể co cứng. Hơn nữa, những cải thiện này được cho là liên quan trực tiếp đến chức năng vận động thô (GMFCS) sau tiêm Botulinum nhóm A kết hợp với tập luyện phục hồi chức năng cho trẻ bại não thể co cứng. V. KẾT LUẬN Hiệu quả giảm co cứng cơ, cải thiện tầm vận động thụ động khớp tốt nhất sau tiêm Botulinum nhóm A kết hợp phục hồi chức năng sau 3 tháng, duy trì đến 12 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Kết hợp tiêm Botulinum nhóm A (Dysport®) với phục hồi chức năng có tác dụng giảm độ co cứng (MAS) cơ gấp cổ chân, cải thiện tầm vận động thụ động của khớp và cải thiện chức TCNCYH 117 (1) - 2019 67 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC năng vận động chi dưới tốt hơn chỉ tập phục hồi chức năng đơn thuần cho trẻ bại não thể co cứng. Lời cám ơn Tác giả xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến các Giáo sư, chuyên gia, tập thể nhân viên và lãnh đạo khoa Phục hồi Chức năng- Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ trong quá trình thu thập số liệu, đóng góp ý kiến, chỉnh sửa để hoàn thiện bài báo này. Đặc biệt tác giả xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến các bệnh nhân, gia đình bệnh nhân đã phối hợp, tham gia trong suốt quá trình nghiên cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ackman, J.D (2005). Comparing botulinum toxin A with casting for treatment of dynamic equinus in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 47(9), 620 - 627. 2. Koman, L.A (1993). Management of cerebral palsy with botulinum-A toxin: prelimi- nary investigation. J Pediatr Orthop, 13(4), 489 - 495. 3. Bohannon, R.W., M.B. Smith (1987). Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther, 67(2), 206 - 207. 4. Camargo, C.H.F (2009). Botulinum toxin type A in the treatment of lower-limb spasticity in children with cerebral palsy. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 67, 62 - 68. 5. Joung Lee, S (2011). The Effect and Complication of Botulinum Toxin Type A Injec- tion with Serial Casting for the Treatment of Spastic Equinus Foot, 35, 344 - 353. 6. Trịnh Quang Dũng, Nguyễn Hữu Chút (2014). Đánh giá kết quả phục hồi chức năng bại não thể co cứng bằng tiêm Dysport (Botulinum Toxin Type A) và các biện pháp phối hợp. Tạp chí Y học Thực hành, 912, 58 - 61. 7. Tedroff, K (2009). Long-term effects of botulinum toxin A in children with cerebral palsy, 51, 120 - 127. 8. Samizadeh, S., K. De Boulle (2018). Botulinum neurotoxin formulations: overcom- ing the confusion. Clin Cosmet Investig Der- matol, 11, 273 - 287. 9. Koog, Y.H. and B.I. Min (2010). Effects of botulinum toxin A on calf muscles in chil- dren with cerebral palsy: a systematic review. Clin Rehabil, 24(8), 685 - 700. 10. Bottos, M (2003). Botulinum toxin with and without casting in ambulant children with spastic diplegia: a clinical and functional assessment. Dev Med Child Neurol, 45(11), 758 - 762. Summary EFFECT OF BOTULINUM TOXIN TYPE A (DYSPORT®) INJECTION COMBINED WITH REHABILITATION THERAPY ON LOWER LIMB MOTOR FUNCTION IN CHILDREN WITH SPASTIC CEREBRAL PALSY Spastic equinus foot is a common deformity and is often associated with spasticity in the gas- trosoleus muscle complex in children with spastic cerebral palsy. Treatment is targeted in reduc- ing excessive plantarflexion, thereby improving gait and motor function. The aim of this study was to evaluate the effect of Botulinum toxin type A injection combined with rehabilitation on lower limb motor function in children with spastic cerebral palsy. 140 children with spastic cerebral palsy 68 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC aged 2 to 12 years old were recruited from the Rehabilitation Department of National Children’s Hospital from December 2015 to December 2017 and divided into two groups. The mean of MAS score decreased significantly after 12 months in the Botulinum toxin type A (Dysport®)- Injection plus rehabilitation group by 1.39 ± 0.63 (p < 0.01). Passive ankle range of motion (PROM) im- proved by 16.66 ± 11.990 (p < 0.01), while the mean of MAS scores in the control group (rehabilitation alone) decreased by 0.15 ± 0.340 (p < 0.01). Ankle-PROM improved by 3.10 ± 7.380 (p < 0.01). The combined group showed a significantly greater decrease in the degree of gastrosoleus muscle tone (MAS scores), and improved passive ankle range of motion compared to the rehabilitation-only group after 12 months of treatment (p < 0.01). Our study demonstrated that the effect of Botulinum toxin type A (Dysport®)- Injection combined with rehabilitation signifi- cantly improved muscle tone, and lower limb motor function in children with spastic cerebral palsy. Keywords: spastic cerebral palsy, Botulinum toxin type, spastic equinus foot