Biến chứng thường gặp nhất và các yếu tố nguy cơ ở trẻ nhũ nhi nhập viện vì viêm tiểu phế quản nặng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 56 BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP NHẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ở TRẺ NHŨ NHI NHẬP VIỆN VÌ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN NẶNG Nguyễn Thị Hương*, Tăng Chí Thượng** TÓM TẮT Tổng quan: Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là bệnh lí viêm nhiễm cấp tính do siêu vi của các phế quản cỡ nhỏ và trung bình, thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi. Đây là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ nhũ nhi phải nhập viện. Đặc biệt, biến chứng của bệnh dễ xảy ra nếu trẻ mắc VTPQ nặng hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ, làm tăng nguy cơ tử vong ở các trẻ này. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ hiện mắc của biến chứng thường gặp nhất và khảo sát mối tương quan giữa biến chứng này với một số yếu tố nguy cơ ở trẻ mắc VTPQ nặng < 12 tháng tuổi. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, cắt dọc mô tả, thu thập số liệu theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn giản trên 210 trẻ VTPQ nặng dưới 12 tháng tuổi thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và nhập phòng cấp cứu khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/2014 đến 08/2014. Kết quả: Tỉ suất hiện mắc chung của các biến chứng là 65,2 %. Đa số trẻ mắc ít nhất 1 biến chứng (42,68%). Số trẻ mắc 2 biến chứng (17,14%) giảm hẳn. Số trẻ mắc 3 biến chứng trở lên (5,24%) chiếm tỉ lệ không đáng kể.Tỉ suất hiện mắc từng biến chứng ở trẻ VTPQ nặng: viêm phổi (46,1%), hạ Na máu (22,38%), xẹp phổi (9,52%), nhiễm trùng huyết (8,57%), suy hô hấp (4,28%), cơn ngưng thở (3,33%), tràn khí màng phổi (0,47%). Không có trẻ nào tử vong. Các bé trai có nguy cơ viêm phổi cao hơn các bé gái 2,05 lần (OR = 2,05, p = 0,018). Trẻ sanh non dưới 34 tuần có nguy cơ viêm phổi cao gấp 3.83 lần so với trẻ đủ tháng (OR = 3,83, p=0,030). Kết luận: Viêm phổi là biến chứng thường gặp nhất ở trẻ mắc VTPQ nặng dưới 12 tháng tuổi. Các yếu tố nguy cơ có tương quan với viêm phổi là giới tính nam và tiền căn sanh non dưới 34 tuần. Từ khóa: viêm tiểu phế quản, nhũ nhi, biến chứng. ABSTRACT THE MOST FREQUENT COMPLICATION AND ITS RISK FACTORS IN INFANTS HOSPITALIZED FOR SEVERE BRONCHIOLITIS Nguyen Thi Huong, Tang Chi Thuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 56 - 63 Background: Bronchiolitis is a disorder commonly caused by viral lower respiratory tract infection in small airways of children under two years old. It is the most common cause of hospitalization among infants during the first 12 months of life. Complications are more frequent in infants with severe bronchiolitis or risk factors. When occurring, complications are associated with an increasing proportion of deaths. Objective: To identify the incidence and risk factors of the most frequent complication in infants hospitalized for severe bronchiolitis. Methods: We enrolled 210 infants, hospitalized with severe bronchiolitis at Respiratory department of Childrenhospital number 1, from the January to August 2004. Results: Most infants had one or more complications (65.2 %). 42.68% had one complication, 17.14% had *Khoa Hô hấp, Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Sở Y Tế Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc : BS. Nguyễn Thị Hương ĐT: 0838683007 E-mail: nguyenthihuong.ntnhi@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 57 two complications, and the minority of infants had three or more complications (5.24%). Pneumonia complication was most frequent (46.1%). The others complications were hyponatraemia (22.38%), atelectasis (9.52%), bacteremia (8.57%), respiratory failure (4.28%), apneic episodes (3.33%), pneumothorax (0.47%). No infant died. Male infants had the high risk to suffer from pneumonia complication more than female infants (OR=2.05, p=0.018). For preterm infants (< 34 weeks gestation), pneumonia complication rate was 3.83 times higher than term infants. Conclusions: Pneumonia was the most frequent complication in infants admitted to hospital for severe bronchiolitis. The significant factors were male gender and preterm infants (<34 weeks gestation. Keywords: bronchiolitis, infant, complication. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là bệnh lí viêm nhiễm cấp tính do siêu vi của các phế quản cỡ nhỏ và trung bình, thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, đặc trưng bởi hội chứng lâm sàng bao gồm ho, khò khè, thở nhanh, có thể kèm co lõm ngực (19). Virus hợp bào hô hấp (RSV- Respiratory syncytial virus) là tác nhân hàng đầu gây ra bệnh và cũng là nguyên nhân phổ biến dẫn đến các nhiễm khuẩn hô hấp thường gặp ở trẻ em(22). Thật vậy, ước tính có tới 90% trẻ em từng nhiễm RSV trong 2 năm đầu đời, 40% số này sẽ bị nhiễm khuẩn hô hấp dưới(6,9). Vì miễn dịch của cơ thể với RSV không lâu dài nên một trẻ vẫn có thể tái nhiễm RSV nhiều lần trong đời. Tại Mỹ, VTPQ là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ nhũ nhi phải nhập viện, với gần 150.000 trường hợp hàng năm(11). Tỷ lệ nhập viện do VTPQ ở trẻ nhũ nhi cũng đã tăng gấp đôi từ 1980 đến 1996(3). Với số lượng bệnh nhân lớn như vậy, phí tổn dành cho điều trị VTPQ ở trẻ nhũ nhi ước tính trên 700 triệu đô la Mỹ mỗi năm(17). Con số này thậm chí đã vượt quá 1 tỷ đô la Mỹ vào 2006(3). Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu thống kê nào khảo sát qui mô chung của bệnh VTPQ. Nhưng chỉ riêng tại khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng I hàng năm tỷ lệ trẻ cần nhập viện điều trị VTPQ khá cao, chiếm khoảng 35-37% tổng số trẻ nằm viện, cho thấy mức độ ảnh hưởng của bệnh cũng tương tự như các nước trên thế giới(14). Mặc dù VTPQ là bệnh có diễn tiến lành tính, đa phần bệnh sẽ thoái lui sau 7 ngày, tuy nhiên biến chứng của bệnh vẫn rất thường gặp ở những ca phải nhập viện, đặc biệt là các trẻ mắc VTPQ nặng cần cung cấp oxy hoặc các trẻ có kèm yếu tố nguy cơ như tuổi dưới 3 tháng, sanh non, nhẹ cân hoặc có bệnh nền sẵn như tim bẩm sinh, loạn sản phổi, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch. Một khi biến chứng xảy ra, nguy cơ tử vong của trẻ cũng tăng lên. Tại Mỹ, tử vong do RSV ước tính vào khoảng 450 trường hợp mỗi năm, và đặc biệt tăng trong nhóm trẻ có nhiều yếu tố nguy cơ hoặc bị biến chứng(20). Đáng lưu ý là tỷ lệ tử vong do VTPQ không thay đổi nhiều trong khi tử vong do các bệnh hô hấp khác đã giảm(16). Rõ ràng, VTPQ không chỉ đơn thuần là một bệnh hô hấp thông thường và tự giới hạn, mà thực sự bệnh có lâm sàng khá đa dạng và phức tạp, nếu người thầy thuốc không lưu tâm đến các biến chứng có thể gặp của bệnh thì tử vong do VTPQ là hoàn toàn có thể xảy ra. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu khảo sát tỷ suất hiện mắc và các yếu tố nguy cơ của từng biến chứng gây ra do VTPQ. Nhưng tại Việt Nam, mới chỉ có công trình nghiên cứu của Phạm Thị Minh Hồng tìm hiểu khái quát về vấn đề này (12). Trẻ nhập viện vì VTPQ, đặc biệt là VTPQ nặng có thể mắc những biến chứng nào? Cụ thể hơn, biến chứng nào thường gặp nhất và những yếu tố nguy cơ của biến chứng này là gì? Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi quyết định cần phải thực hiện một nghiên cứu khảo sát “tỷ suất hiện mắc và các yếu tố nguy cơ của biến chứng thường gặp nhất ở trẻ mắc VTPQ nặng” nhằm đưa tới cho nhà lâm sàng một cái nhìn toàn cảnh về bệnh, đồng thời góp phần vào tìm kiếm chiến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 58 lược hiệu quả trong phòng ngừa biến chứng này. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chú trọng đến đối tượng trẻ dưới 12 tháng tuổi là độ tuổi nhập viện chủ yếu của VTPQ (trẻ nhũ nhi chiếm tới 90% tổng số trẻ nhập viện vì VTPQ(4)), đồng thời là độ tuổi mà các biến chứng thường xảy ra và gây hậu quả nghiêm trọng. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ hiện mắc của từng biến chứng Đánh giá mối tương quan giữa biến chứng thường gặp nhất với các YTNC. PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, cắt dọc mô tả Dân số đích Tất cả trẻ < 12 tháng tuổi mắc VTPQ nặng tại khoa Hô hấp BV.NĐ1 TP. HCM trong thời gian từ tháng 01/2014 08/2014. Dân số chọn mẫu Trẻ < 12 tháng tuổi, nhập phòng cấp cứu khoa Hô hấp BV.NĐ1 TP. HCM vì VTPQ nặng thoả tiêu chuẩn chọn mẫu Cỡ mẫu 210 bệnh nhi Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên đơn giản Tiêu chuẩn lựa chọn Trẻ nhũ nhi (1 < 12 tháng tuổi) Mắc VTPQ nặng Khò khè lần đầu Được làm đầy đủ xét nghiệm cần thiết cho nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Trẻ bị thay đổi chẩn đoán xác định bệnh trong quá trình điều trị (ví dụ suyễn nhũ nhi) Trẻ có biểu hiện đông đặc phổi trên XQ ngay tại thời điểm nhập viện. Trẻ được chuyển đến khoa khác điều trị tiếp và không được làm đầy đủ xét nghiệm cần thiết cho nghiên cứu. Trẻ xin xuất viện sớm trong quá trình điều trị. Thu thập số liệu Theo bệnh án mẫu. Quy trình thu thập số liệu Các trẻ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được hỏi bệnh sử, tiền căn, khám thực thể. Đề nghị xét nghiệm tầm soát biến chứng: huyết đồ, ion đồ máu, CRP, Glucose máu, KMĐM, XQ phổi (lúc nhập viện, 48h và 96h sau nhập viện, hoặc ngay khi trẻ sốt cao lên hoặc có dấu hiệu hô hấp xấu đi), SA tim, ECG, TPTNT, cấy nước tiểu, cấy máu, cấy đàm. Kết quả XQ được đọc bởi các bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh. Trong quá trình nằm viện, trẻ sẽ được theo dõi sát để ghi nhận các biến chứng mới xuất hiện cho đến khi xuất viện. Biến số Dịch tễ học lâm sàng: tuổi, giới, tình trạng dinh dưỡng, tiền căn. Biến chứng: về hô hấp, bội nhiễm, tim mạch, rối loạn điện giải và tử vong. Một số tiêu chuẩn : Viêm tiểu phế quản(1,15,19): dựa theo AAP 2014 và NICE 2015: Tuổi dưới 24 tháng, đặc biệt là dưới 12 tháng Tiền triệu nhiễm siêu vi hô hấp trên kéo dài 1-3 ngày, sau đó ho, khò khè, thở nhanh, rút lõm ngực, bú kém xảy ra nhanh vào ngày 3-4 của bệnh Sốt thường dưới 390C Khó thở thì thở ra với ran rít, ran ngáy lan tỏa 2 phế trường Khò khè thường là đợt đầu tiên trong đời Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 59 Viêm tiểu phế quản nặng: 1 trong các dấu hiệu sau: Rối loạn tri giác Bỏ bú Thở nhanh > 70 lần/phút Thở không đều, có cơn ngừng thở Tím Co lõm ngực nặng SpO2< 92% với khí trời Suy hô hấp: mức độ suy hô hấp được coi như biến chứng của VTPQ khi suy hô hấp độ III. Nghĩa là không đáp ứng với oxy ở ngưỡng FiO2> 60% hoặc PaO2< 40 mmHg. Cơn ngưng thở: tình trạng ngưng thở không giải thích được kéo dài > 20s hoặc ngắn hơn nếu làm tím, chậm nhịp tim, giảm trương lực cơ. Xẹp phổi: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm 1 thùy hoặc phân thùy phổi mà không có khí ảnh nội phế quản bên trong. Tràn khí màng phổi: tình trạng tích tụ khí trong khoang màng phổi, biểu thị bằng khoảng tăng sáng vô mạch nằm ngoài màng phổi tạng trên XQ. Viêm phổi: thâm nhiễm trên XQ kèm theo biểu hiện nhiễm khuẩn như sốt cao lên hoặc dấu hiệu hô hấp xấu nhanh, kèm cấy đàm hoặc cấy máu dương tính. Nhiễm trùng huyết: hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + cấy máu dương tính Nhiễm trùng tiểu: cấy nước tiểu giữa dòng có > 50.000 khúmVK/ ml với một loại VK duy nhất Cơn cao áp phổi: Áp lực động mạch phổi trung bình > 30 mmHg lúc gắng sức hoặc > 25 mmHg lúc nghỉ. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất: đo ECG có tần số tim > 150-300 lần/phút, sóng P có thể thấy được hoặc không, phức bộ QRS bình thường hoặc dãn rộng. Hạ Natri máu: Na < 135 mEq/L Xử lí và phân tích số liệu Mã hóa và nhập dữ liệu bằng phần mềm Excel 2010. Phân thích và xử lí bằng phần mềm R 3.2.1. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của đối tượng khảo sát Tại khoa Hô hấp BV.NĐ1 trong thời gian từ 01 08/2014 có 210 trẻ VTPQ nặng nhập phòng cấp cứu thỏa các tiêu chí cần thiết cho nghiên cứu. Trong đó, tuổi nhỏ nhất là 1 tháng, lớn nhất là 12 tháng, tuổi trung vị là 3 tháng, tập trung chủ yếu dưới 5 tháng tuổi (75%). Số lượng trẻ mắc VTPQ nặng giảm dần theo các nhóm tuổi, độ tuổi chiếm ưu thế là dưới 3 tháng tuổi. Các trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, gần gấp rưỡi so với giới nữ (1,69/1). Biểu đồ 1: Phân bố VTPQ nặng theo nhóm tuổi Bảng 1: Phân bố VTPQ nặng theo giới tính Giới tính Tỷ lệ (%) Nam 62,8 Nữ 37,2 Các YTNC thường gặp trong nghiên cứu là tuổi dưới 3 tháng, sanh nhẹ cân, sanh non dưới 34 tuần, tim bẩm sinh, suy dinh dưỡng nặng. Các YTNC còn lại chiếm tỉ lệ không đáng kể (< 5%). Không có trẻ nào bị SGMD mắc phải. Bảng 2: Phân bố VTPQ nặng theo các YTNC Yếu tố nguy cơ Tỷ lệ (%) Dưới 3 tháng 43,33 Nhẹ cân 29,52 Sanh non dưới 34 tuần 16,67 Bệnh tim bẩm sinh 5,71 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 60 Yếu tố nguy cơ Tỷ lệ (%) Suy dinh dưỡng nặng 5,33 Suy hô hấp sơ sinh 4,28 Bệnh phổi mạn tính sẵn có 3,33 Down 1,42 Tỉ suất hiện mắc các biến chứng Tỉ suất hiện mắc chung của các biến chứng ở trẻ bị VTPQ nặng là 65,2%. Đa số các trẻ mắc ít nhất 1 biến chứng (42,86%). Số trẻ mắc 2 biến chứng giảm hẳn (17,14%). Số trẻ mắc 3 biến chứng trở lên chiếm tỉ lệ không đáng kể (5,24%). Các trẻ bị VTPQ nặng thường mắc biến chứng viêm phổi nhiều nhất (46,1%), các biến chứng khác xếp theo thứ tự thường gặp là hạ Na máu (22,38%), xẹp phổi (9,52%), nhiễm trùng huyết (8,57%), suy hô hấp (4,28%), cơn ngưng thở (3,33%), tràn khí màng phổi (0,47%). Không có trẻ nào tử vong. Nhìn chung, các vùng phổi phải thường bị thâm nhiễm nhiều hơn so với phổi trái, đặc biệt là rốn và đỉnh phổi phải (44,3%) Bảng 3: Phân bố số biến chứng ở trẻ VTPQ nặng Biến chứng Tỷ suất (%) Viêm phổi 46,1 Hạ Na máu 22,38 Xẹp phổi 9,52 Nhiễm trùng huyết 8,57 Suy hô hấp 4,28 Cơn ngưng thở 3,33 Tràn khí màng phổi Bảng 4:Tỉ suất hiện mắc từng biến chứng Vị trí Tỷ lệ (%) Đỉnh phổi phải 14,4 Rốn phổi phải 29,9 Thùy giữa phổi phải 12,4 Sau bóng tim trái 15,5 Rải rác nhiều vùng 27,8 Bảng 5: Phân bố vị trí viêm phổi Số lượng biến chứng Tỷ lệ (%) Không 34,76 1 42,86 2 17,14 Từ 3 trở lên 5,24 Mối tương quan giữa biến chứng thường gặp nhất với các YTNC Viêm phổi là biến chứng thường gặp nhất ở trẻ VTPQ nặng nên sẽ được đưa vào phương trình hồi qui logistic đa biến với các YTNC nhằm khảo sát mối tương quan có thể có. Kết quả phân tích đa biến cho thấy chỉ có giới tính nam và tiền căn sanh non dưới 34 tuần là thật sự có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) và có tương quan mạnh mẽ với Viêm phổi. Chỉ số OR tính được cho giới tính nam là 2,05 (p= 0,018) và tiền căn sanh non là 3,83 (p=0,030). Bảng 6: Phân tích hồi qui logistic đa biến giữa viêm phổi với các YTNC Biến số Viêm phổi Β Trị số p Giới (nam) 0,721 0,018 * Tuổi < 3 tháng -0,343 0,266 Tim bẩm sinh -0,660 0,356 Bệnh phổi mạn tính 1,756 0,158 Sanh non < 34 tuần 1,345 0,030 * Nhẹ cân -0,073 0,876 Suy hô hấp sơ sinh -1,152 0,222 Suy dinh dưỡng nặng -0,898 0,264 Down 0,748 0,561 Bảng 7: Chỉ số OR của viêm phổi với giới và sanh non Biến số Viêm phổi OR KTC 95% Trị số p Giới (nam) 2,05 1,45 – 2,64 0,018 Sanh non < 34 tuần 3,83 2,61 – 5,04 0,030 BÀN LUẬN Sau khảo sát 210 trẻ bị VTPQ nặng nhập phòng cấp cứu khoa Hô hấp BV.NĐ1, chúng tôi ghi nhận có 137/210 trẻ bị biến chứng, chiếm tỉ lệ 65,2%. Trong đó đa số trẻ chỉ mắc 1 biến chứng là 90/210, chiếm tỉ lệ 42,86%. Số trẻ mắc 2 biến chứng là 36/210, chiếm tỉ lệ 17,14%. Số trẻ mắc 3 biến chứng trở lên chiếm tỉ lệ thấp 11/210 (5,24%). Như vậy, tỉ lệ trẻ bị biến chứngcủa chúng tôi (65,2%) cao hơn hẳn nghiên cứu của Phạm Thị Minh Hồng (16,1%) do đối tượng trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 61 nghiên cứu của chúng tôi là trẻ bị VTPQ nặng, và nhiều trẻ có thêm YTNC đi kèm(12). Tỉ lệ biến chứng của chúng tôi lại thấp hơn so với Willson (79%) vì chúng tôi không thể khảo sát được tất cả các biến chứng khác của VTPQ như hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp, bệnh lí não(21). Viêm phổi do vi khuẩn là biến chứng thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi (46,1%), chủ yếu do nhiễm trùng bệnh viện. Các vùng phổi phải thường bị thâm nhiễm nhiều hơn so với phổi trái, đặc biệt là rốn và đỉnh phổi phải (44,3%). Tỉ lệ cấy đàm dương tính thấp, các tác nhân thường gặp là Klebsiella spp., Morganella morganii. Tỉ lệ viêm phổi dao động khá nhiều so với các nghiên cứu (7,6-43,9%). Có thể thấy, tỉ lệ viêm phổi của chúng tôi cao hơn hẳn so với Phạm Thị Minh Hồng (15,75%), Willson (7,6%), Kanai (16,1%) và chỉ tương đồng với các nghiên cứu trên đối tượng trẻ nhũ nhi nhập khoa ICU ở các nước phát triển (42,4- 43,95%)(5,7,12,18,21). Ngoài sự khác biệt gây ra do đối tượng nghiên cứu khác nhau, thì yếu tố chính đưa tới những kết luận khác nhau này là qui ước viêm phổi ở các nghiên cứu chưa có sự thống nhất. Rõ ràng nếu chỉ dựa vào XQ phổi thì không thể phân biệt được viêm phổi do vi khuẩn hay viêm phổi do virus(10). Do đó, một số nghiên cứu yêu cầu phải có bằng chứng vi sinh, nhưng không phải phòng xét nghiệm nào cũng đủ khả năng. Vì vậy, việc khởi động kháng sinh sớm dựa vào các dấu hiệu nặng trên lâm sàng và bằng chứng thâm nhiễm trên XQ vẫn có thể chấp nhận được(23). Như vậy, ở các nước phát triển, viêm phổi là biến chứng không thường gặp trên các trẻ bị VTPQ thông thường và có điều kiện chăm sóc, cách ly tốt. Nhưng tại các nước đang phát triển như Việt Nam, trong điều kiện quá tải của các bệnh viện thì viêm phổi là biến chứng hàng đầu cần được lưu tâm trên các trẻ VTPQ, đặc biệt là các trẻ VTPQ nặng. Do đó, viêm phổicần được khảo sát kĩ lưỡng hơn về đặc điểm, và tương quan với các YTNC. Vì số lượng trẻ nam chiếm ưu thế trong nghiên cứu của chúng tôi (1,69/1), đồng thời trẻ nam lại có nguy cơ tử vong cao hơn so với trẻ nữ(8). Nên để kiểm soát ảnh hưởng của giới tính lên giá trị thực của tương quan, chúng tôi đưa thêm vào mô hình hồi qui đa biến biến số giới tính.Sau khi khảo sát logistic đa biến, đa phần các YTNC đều không có tương quan và bị loại khỏi mô hình, chỉ còn lại tiền căn sanh non < 34 tuần (OR= 3,83, p=0,030) và giới tính nam (OR= 2,05, p=0,018) vẫn có tương quan có ý nghĩa thống kê. Nhiều nghiên cứu đều đưa ra báo cáo sanh non là YTNC độc lập mạnh mẽ cho các biến chứng của VTPQ nói chung, đặc biệt là biến chứng về hô hấp nói riêng. Nghiên cứu của Willson năm 2003 cho thấy tỉ lệ biến chứng cao hơn ở trẻ sanh non (87%), đáng chú ý là trẻ sanh non từ 33 - 35 tuần tuổi thai mắc biến chứng nhiều nhất (93%), với thời gian nằm viện dài hơn và tiêu tốn kinh phí điều trị nhiều hơn trẻ đủ tháng (p< 0,04). Cũng theo Willson, tỉ lệ trẻ VTPQ cần thông khí cơ học cao hơn hẳn ở trẻ sanh non (28,7%), so với trẻ không có YTNC nào (9,1%, p< 0,0001)(21). Trong nghiên cứu khảo sát riêng biến chứng giảm oxy máu và suy hô hấp của Chan cùng cộng sự, kết quả cho thấy chỉ có sanh non là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh mẽ sau khi được phân tích bằng hồi qui đa biến. Cụ thể giảm oxy máu có OR = 1,17 (p<0,01), và suy hô hấp có OR = 1,14 (p<0,02)(2). Lí giải tại sao trẻ sanh non dễ mắc các biến chứng về hô hấp, cần xem xét nhiều đặc điểm phối hợp trên đối tượng này. Bên cạnh sự chưa trưởng thành và hoạt động kém hiệu quả của hệ thống miễn dịch, trẻ sanh non còn mang những biểu hiện chưa trưởng thành về giải phẫu và sinh lý của hệ thống hô hấp. Thể tích phổi ở trẻ sinh 30 tuần chỉ khoảng 25 ml trong khi trẻ đủ tháng 150-200 ml. Tương tự, phổi chỉ nặng 20-25g so với 50g ở trẻ đủ tháng. Ngoài ra, trẻ sinh non có số lượng phế Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 62 nang ít hơn và đường kính phế nang hẹp hơn 32 µm so với 150 µm ở trẻ đủ tháng(13). Mặc dù vẫn còn nhiều tranh cãi về lí giải, giới tính nam đã được y văn ghi nhận là YTNC của VTPQ nặng(22). Trẻ nam cũng có nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cao hơn trẻ nữ, và một khi đã mắc thì nguy cơ tử vong cao hơn trẻ nữ 1,5 lần(8). Các biến chứng khác trong nghiên cứu có tỉ suất hiện mắc nằm trong khoảng dao động của các nghiên cứu trước đó trên thế giới. KÊT LUẬN Về tỉ suất hiện mắc của các biến chứng ở trẻ VTPQ nặng Tỉ suất hiện mắc chung của các biến chứng ở trẻ bị VTPQ nặng là 65,2%. Đa số các trẻ mắc ít nhất 1 biến chứng (42,86%). Số trẻ mắc 2 biến chứng giảm hẳn (17,14%). Số trẻ mắc 3 biến chứng trở lên chiếm tỉ lệ không đáng kể (5,24%). Các trẻ bị VTPQ nặng thường mắc biến chứng viêm phổi nhiều nhất (46,1%), các biến chứng khác là hạ Na máu (22,38%), xẹp phổi (9,52%), nhiễm trùng huyết (8,57%), suy hô hấp (4,28%), cơn ngưng thở (3,33%), tràn khí màng phổi (0,47%). Không có trẻ nào tử vong. Về tương quan giữa biến chứng thường gặp nhất với yếu tố nguy cơ: Các bé trai có nguy cơ viêm phổi cao hơn các bé gái 2,05 lần Trẻ sanh non dưới 34 tuần có nguy cơ viêm phổi cao gấp 3,83 lần so với trẻ đủ tháng hoặc hơi non Xin chân thành cảm ơn: Khoa hô hấp, Phòng Kế hoạch tổng hợp, BS. Trần Anh Tuấn, BS. Trần Thiện Ngọc Thảo, BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên, BS Ngô Ngọc Quang Minh, các em sinh viên Nguyễn Minh Châu, Chế Hoàng Thái, BS Nguyễn Trần Quốc Việt, BS Lê Quốc Tuấn, BS Phan Quang Hiếu đã nhiệt tình giúp đỡ tôi thực hiện bài viết này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bronchiolitis in children. NICE guideline 2015. 2. Chan PW, Lok FY, Khatijah SB.(2002) Risk factors for hypoxemia and respiratory failure in respiratory syncytial virus bronchiolitis. The Southeast Asian journal of tropical medicine and public health ;33:806-10, 3. Corneli HM, Zorc JJ, Holubkov R, et al.(2012) Bronchiolitis: clinical characteristics associated with hospitalization and length of stay. Pediatric emergency care ;28:99-103. 4. Deshpande SA, Northern V. (2003) The clinical and health economic burden of respiratory syncytial virus disease among children under 2 years of age in a defined geographical area. Arch Dis Child ;88:1065-9. 5. Duttweiler L, Nadal D, Frey B. (2004) Pulmonary and systemic bacterial co-infections in severe RSV bronchiolitis. Arch Dis Child ;89:1155-7. 6. Greenough A, Cox S, Alexander J, et al. (2001) Health care utilisation of infants with chronic lung disease, related to hospitalisation for RSV infection. Arch Dis Child;85:463-8. 7. Kanai H, Sato Y, Ichihashi K. (2012) Hyponatremia in patients with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Pediatric health, medicine and therapeutics ;3:39-43. 8. Mage DT, Donner EM. (2004) The fifty percent male excess of infant respiratory mortality. Acta Paediatr ;93:1210-5. 9. Meissner HC. (2003) Selected populations at increased risk from respiratory syncytial virus infection Pediatr Infect Dis J ;22:40-4. 10. Orenstein DM. Bronchiolitis. (2000) Nelson textbook of Pediatrics. 16th ed:991-3. 11. Pelletier AJ, Mansbach JM, Camargo CA, Jr. (2006) Direct medical costs of bronchiolitis hospitalizations in the United States. Pediatrics ;118:2418-23. 12. Phạm Thị Minh Hồng. (2004) Vai trò của virus hợp bào hô hấp trong viêm tiểu phế quản ở trẻ em và các yếu tố tiên lượng. Thành phố Hồ Chí Minh. 13. Phạm Thị Minh Hồng. (2006) Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ hô hấp trẻ em. Nhi khoa chương trình đại học TP. Hồ Chí Minh: NXB Y học 14. Phan Hữu Nguyệt Diễm. (2006) Viêm tiểu phế quản cấp. Tp Hồ Chí Minh: NXB Y học 15. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. (2014) Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics ;134:e1474-502. 16. Shay DK, Holman RC, Roosevelt GE, Clarke MJ, Anderson LJ. (2001) Bronchiolitis-associated mortality and estimates of respiratory syncytial virus-associated deaths among US children, 1979-1997. The Journal of infectious diseases ;183:16-22. 17. Stang P, Brandenburg N, Carter B. (2001) The economic burden of respiratory syncytial virus-associated bronchiolitis hospitalizations. Archives of pediatrics & adolescent medicine ;155:95-6. 18. Thorburn K, Harigopal S, Reddy V, Taylor N, van Saene HK. (2006) High incidence of pulmonary bacterial co-infection in children with severe respiratory syncytial virus (RSV) bronchiolitis. Thorax ;61:611-5. 19. Trần Anh Tuấn. (2006) Viêm tiểu phế quản. Tp Hồ Chí Minh: NXB Y học 20. 20, Welliver RC. (2003) Review of epidemiology and clinical risk factors for severe respiratory syncytial virus (RSV) infection. J Pediatr ;143:S112-7. 21. Willson DF, Landrigan CP, Horn SD, Smout RJ. (2003) Complications in infants hospitalized for bronchiolitis or respiratory syncytial virus pneumonia. J Pediatr ;143:142-9. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 63 22. Wohl M.E.B. (2006) Bronchiolitis. Kendig's Disorder of the respiratory tract in children Eighth ed. Philadelphia: Elviser Inc.:473-85. 23. World Health Organization. Bronchiolitis. Pocket Book of Hospital Care for Children WHO press; 2005:85-7. Ngày nhận bài báo: 01/03/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/03/2016 Ngày bài báo được đăng: 15/04/2016