Báo cáo ca lâm sàng điều trị u hắc tố bẩm sinh khổng lồ vùng da đầu có tóc bằng phương pháp giãn mô

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học 17 BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ U HẮC TỐ BẨM SINH KHỔNG LỒ VÙNG DA ĐẦU CÓ TÓC BẰNG PHƯƠNG PHÁP GIÃN MÔ Võ Kế Đạt*, Phạm Trịnh Quốc Khanh*, Nguyễn Hữu Hiếu*, Hồ Phi Nhạn*, Nguyễn Trung Hiếu** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh nhân nữ, 8 tuổi, với sang thương u hắc tố lớn vùng đỉnh chẩm; mục tiêu điều trị nhằm đảm bảo cắt bỏ toàn bộ sang thương và che phủ tổn khuyết bằng da đầu có tóc và đảm bảo tóc mọc đúng hướng. Phương pháp: Sau khi khảo sát tổn thương bằng lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh, thiết kế vùng da tạo chất liệu che phủ, áp dụng phương pháp giãn mô để tăng diện tích da vùng đỉnh và thái dương hai bên. Sau khi đủ da để tái tạo, tiến hành cắt bỏ toàn bộ u hắc tố và chuyển vạt che phủ tổn khuyết. Kết quả: Tổn thương vùng đỉnh chẩm có kích thước 19 x 20cm, giới hạn hoàn toàn bên ngoài hộp sọ, giải phẫu bệnh của tổn thương là nevi trung bì. Số lượng túi được đặt là 2 túi, ở vùng đỉnh - thái dương hai bên, thời gian đặt túi 3 tháng, không bị lộ van hoặc lộ túi. Kết quả: Cắt bỏ được hoàn toàn u hắc tố, vạt giãn mô có chất lượng tốt và đủ để che phủ các tổn khuyết da sau cắt bỏ u, với vùng da có tóc mọc đúng hướng. Đầu xa vạt da có vùng thiểu dưỡng diện tích khoảng 10cm2, được điều trị bằng phương pháp hút áp lực âm (VAC) và chăm sóc tại chỗ, kết quả lành tốt. Kết luận: Một trường hợp lâm sàng bệnh nhi với u hắc tố khổng lồ vùng đầu được điều trị hiệu quả bằng phương pháp giãn mô, cho phép phục hồi vùng da có tóc sau khi cắt bỏ sang thương. Từ khóa: phương pháp giãn mô, u vùng đầu, u hắc tố ABSTRACT A CLINICAL CASE REPORT OF GIANT SCALP MELANOMA IN PEDIATRIC PATIENT TREATED BY TISSUE EXPANSION Pham Trinh Quoc Khanh, Vo Ke Dat, Nguyen Huu Hieu, Ho Phi Nhan, Nguyen Trung Hieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 – No. 6 - 2019: 17– 22 Objectives: A female patient, 8 year - old, has a giant lesion in her parieto - occipital region. The purpose of treatment removes the whole lesion and reconstructs the defect of scalp that makes sure the hair grow in a right direction. Method: After examining the lesion by clinical manifestations, images and pathology, we designed skin flap, applied tissue expanders in order to increase the amount of skin in parietal and temporal regions. When there was enough skin for reconstruction, we performed surgery to remove the whole dermal nevi and then to cover the defect by expanded flap. Results: The lesion in parieto-occipital region has 19 x 20cm in size, is entirely limited outside the skull and has pathology reported with dermal nevi. There were 2 expanders placed underneath both parieto-temporal regions in 3 months without valve or expander exposure. Results: the whole melanoma was completely removed, expanded flaps had high quality and are enough to cover skin defect resulted from removing the melanoma, with right direction of hair grow. A distal part of the flap had a mild - ischemia region with 10 cm2 in size which was treated by VAC therapy, local wound care and was well healed. *Khoa Bỏng - Tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương **Học viện Khoa Bỏng - Tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: PGS.TS. Phạm Trịnh Quốc Khanh ĐT: 0918394362 Email: ptqkhanh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 18 Conclusion: This is a clinical case with giant melanoma in scalp treated effectively by tissue expansion. This enables surgeons to reconstruct the scalp with hair grow after removing the lesions. Key words: tissue expansion, giant scalp melanoma ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị cho bệnh nhân có u hắc tố khổng lồ vùng da đầu có tóc là một thách thức với bác sĩ tạo hình vì tổn thương mất da rộng ở vùng da có tóc, độ co giãn da không cao và cần phục hồi vùng da đầu có tóc sau điều trị(4). Bệnh nhân Nguyễn Thị Ngọc N, nữ, 8 tuổi. Tiền sử bản thân có bớt hắc tố nhiều nơi trên cơ thể với kích thước khác nhau, gia đình không có ai bị tương tự. Khi bệnh nhân 02 tuổi được người nhà phát hiện có bớt sắc tố vùng chẩm, kích thước nhỏ với đặc điểm ngứa vùng bớt, rụng tóc và kích thước tăng dần, đã đi khám nhiều lần, được điều trị bằng thuốc uống. Kích thước bớt săc tố lớn dần, đến tháng 8/2018, khối sắc tố phát triển to cả vùng đỉnh chẩm, bệnh nhân được đưa đi khám tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 phối hợp với khoa Bỏng - Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương. Tại thời điểm khám, chúng tôi ghi nhận khối u hắc tố có kích thước 19 x 20cm, biểu mô dày 1-2cm. Bệnh nhân được chỉ định chụp cắt lớp điện toán và phẫu thuật sinh thiết khối sắc tố làm giải phẫu bệnh. Kết quả chụp cắt lớp điện toán Khối u chỉ khu trú ở vùng da đầu, có chỗ dày 2cm, không xâm lấn vào xương sọ. Kết quả giải phẫu bệnh Lớp biểu mô gai của da bị loét. Ngay bên dưới thượng bì hiện diện nhiều đám tế bào kích thước vừa, nhân tròn sáng, có hạt nhân, bào tương không rõ. Các đám tế bào này ngăn cách nhau bởi mô sợi collagen. Tế bào u xâm lấn sâu xuống lớp hạ bị. Chẩn đoán giải phẫu bệnh: Nevi trong bì, phù hợp bớt sắc tố bẩm sinh. Các xét nghiệm tiền phẫu trong giới hạn bình thường. Mục tiêu của chúng tôi là cắt bỏ toàn bộ u hắc tố và che phủ phục hồi vùng da đầu có tóc, bảo đảm phục hồi vùng da đầu có tóc cho bệnh nhân. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH Khám lâm sàng U hắc tố lớn vùng đỉnh chẩm khoảng trên 20 x 20cm, vùng có tóc bình thường còn lại khu trú ở một phần vùng đỉnh và thái dương 2 bên (Hình 1, 2, 3). Bệnh nhân được lên kế hoạch phẫu thuật đặt túi giãn mô vùng có tóc còn lại ở vùng đỉnh trán và thái dương 2 bên. Chúng tôi đo đạc vùng có tóc còn lại và chọn lựa 2 túi giãn mô hinh khối chữ nhật với các kích thước như sau: Túi 1: 12cm dài x 9cm rộng x 6cm nhô, thể tích khoảng 640ml, được đặt vùng đỉnh thái dương trái. Túi 2: 9,5cm dài x 7cm rộng x 5cm nhô, thể tích khoảng 330ml, được đặt vùng đỉnh thái dương trái. Hình 1. U hắc tố vùng đỉnh chẩm nhìn từ phía sau dưới và sau trên. Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học 19 Hình 2. U hắc tố vùng chẩm nhìn từ bên trái. Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Hình 3. U hắc tố vùng chẩm nhìn từ bên phải. Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương KẾT QUẢ Ngày 7/12/2018, chúng tôi đã phẫu thuật đặt 2 túi giãn mô cho bệnh nhân và bơm túi giãn mô mỗi tuần với thể tích khoảng 1/8 đến 1/6 thể tích túi trong 3 tháng. Chúng tôi theo dõi và đánh giá lượng da giãn sau mỗi lần bơm túi (Hình 4, 5, 6). Hình 4. Sau phẫu thuật đặt 2 túi giãn mô ngày thứ nhất. Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Hình 5. Sau khi 2 túi giãn mô được bơm đầy nhìn từ phía sau. Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Hình 6. Sau khi 2 túi giãn mô được bơm đầy nhìn từ phía trước. Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Sau bơm túi lần cuối khoảng 10 ngày, ngày 19/3/2019, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật (Hình 7): Cắt bỏ toàn bộ khối u hắc tố 19 x 20cm gửi giải phẫu bệnh lý, kết quả Giải phẫu bệnh (sau 1 tuần): dermal nevi; Lấy bỏ hai túi giãn mô; Chuyển vạt da giãn che phủ vùng đã cắt bỏ u , vạt da được thiết kế bảo đảm được hướng mọc của tóc sau khi che phủ. Hình 7. Khối u hắc tố sau khi được cắt. Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Sau phẫu thuật, vùng u hắc tố đã được thay thế bằng vạt da có tất cả các đặc điểm của da đầu có tóc bình thường (Hình 8). Trong quá trình hậu phẫu, mép xa của vạt da bị thiểu dưỡng với tổng diện tích khoảng 10cm2, bệnh nhân được chỉ định đặt hút áp lục âm; sau Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 20 đó, tình trạng thiểu dưỡng cải thiện sau hai đợt đặt hút ap lực âm (10 ngày), kết quả sẹo liền tốt (Hình 9, 10). Hình 8. Sau cắt bỏ u hắc tố và chuyển vạt da 2 tuần, nhìn từ phía sau. Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Hình 9. Sau cắt bỏ u hắc tố và chuyển vạt da 2 tuần, nhìn từ bên trái. Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Hình 10. Sau cắt bỏ u hắc tố và chuyển vạt da 2 tuần, nhìn từ phía trước. Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương BÀN LUẬN U hắc tố là một loại u lành tính gặp khoảng 1% trẻ sơ sinh và trẻ dưới 2 tuổi, phát triển từ tế bào sắc tố ở thượng bì, trung bì hoặc các mô khác. U hắc tố có thể gặp ở bất kỳ nơi nào trên cơ thể nhưng thường gặp nhất là ở vùng thân mình, tiếp đến là tứ chi và ít gặp ở vùng đầu, mặt, cổ(1,4,11). U hắc tố bẩm sinh được gọi là khổng lồ khi đường kính lớn nhất của bớt ≥ 20cm, tỷ lệ gặp u hắc tố bẩm sinh khổng lồ là khoảng 1:20.000 trẻ sơ sinh. U hắc tố bẩm sinh khổng lổ có thể chuyển thành ung thư hắc tố với tỷ lệ 0,6 – 10%, tỷ lệ này thay đổi tăng dần theo tuổi của bệnh nhân. Ngoài ra, u hắc tố còn có thể chuyển thành bênh lý hắc tố da thần kinh(1,4,11). Chính vì vậy, để có thể lập chương trình điều trị cho bênh nhân này, chúng tôi phải tiến hành sinh thiết trước mổ để có kế hoạch điều trị phù hợp; sau khi phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ sang thương, chúng tôi cũng gửi toàn bộ u làm giải phẫu bệnh lần 2 để có thể xác định chắc chắn không có ung thư, qua đó lập kế hoạch theo dõi lâu dài cho bệnh nhân. Việc điều trị u hắc tố có thể dùng laser hoặc phẫu thuật tùy thuộc vào các yếu tố như: tuổi, kích thước, độ sâu, vị trí, thẩm mỹ(1,4,11). Với khối u hắc tố vùng da đầu có tóc, kích thước lớn khổng lồ và độ sâu đến lớp hạ bì; trong trường hợp này, chúng tôi tiến hành phẫu thuật để có thể cắt bỏ triệt để sang thương, giúp làm giảm nguy cơ tái phát cũng như loại bỏ toàn bộ sang thương có nguy cơ ung thư(1,3,7). Chúng tôi không sử dụng các phương pháp che phủ như ghép da hoặc vạt vi phẫu vì không tái tạo vùng da đầu có tóc cho bênh nhân sau khi cắt bỏ toàn bộ sang thương, làm mất thẩm mỹ sau phẫu thuật. Về phương pháp giãn mô, đây là phương pháp tạo ra mô mới gần như hoàn thiện về màu sắc, cảm giác và đầy đủ các thành phần phụ của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học 21 da bao gồm tóc(2,5,6,9,12). Phương pháp đặt túi giãn mô dựa trên tính chất đàn hồi tốt của da và mô dưới da. Năm 1976, Radovan và Austad đã phát minh phương pháp làm tăng diện tích da ngay trên người bệnh bằng một hệ thống bơm giãn da(5,6). Quá trình bơm căng túi giãn da thúc đẩy thượng bì và trung bì dày lên, nguyên bào sợi và các bó collagen phát triển mạnh, nang lông/tóc không thoái hóa cũng không phát sinh thêm, lưới mạch máu tăng sinh nhanh và hình thành bao xơ quanh túi giãn mô(5). Trước đây, chỉ định đặt túi giãn mô trên trẻ em được khuyến cáo cần cân nhắc vì có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ, đặc biệt khi đặt túi ở vùng đầu; nhưng hiện nay, nhờ sự phát triển của mô học nghiên cửu tế bào và dưới tế bào đã chứng minh việc đặt túi giãn mô không ảnh hưởng đến quá trình phát triển của trẻ, nên phương pháp giãn mô có thể áp dụng rộng rãi trên trẻ em; hiện nay, độ tuổi áp dụng phương pháp giãn mô được khuyến cáo là trên 1 tuổi, còn đối với bệnh nhân dưới 1 tuổi cần thận trọng trong thực hiện phương pháp này(5). Trên bệnh nhân nhi 8 tuổi này, sau khi thăm khám, chúng tôi xác định vùng da đầu có tóc còn lại có thể làm giãn để sử dụng làm vạt che phủ vùng khuyết da đầu sau khi cắt bỏ sang thương, nên chúng tôi quyết định thực hiện giãn mô trong trường hợp này. Do u hắc tố của bệnh nhân quá lớn, vùng da đầu có tóc còn lại của bênh nhân không nhiều, vùng da đầu có khả năng giãn kém và khả năng chịu đau trong khi bơm túi giãn mô của bệnh nhân kém nên tiến trình bơm làm đầy túi giãn mô kéo dài đến 3 tháng; trung bình thời gian bơm đầy túi giãn mô khoảng 6-8 tuần(5,9,10,12). Ngoài ra, chúng tôi không phát hiện biến chứng nào khác trong quá trình bơm túi giãn mô cho bệnh nhân này. Khi phẫu thuật lần 2, vạt mô giãn hoàn toàn đủ để che phủ toàn bộ tổn khuyết da sau khi cắt bỏ sang thương. Tuy nhiên, trong quá trình hậu phẫu, vạt da bị thiểu dưỡng ở mép xa của vạt. Trước đây, khi có hiện tượng thiểu dưỡng vạt da, phẫu thuật viên sẽ cắt bỏ chỉ mép vết thương vùng thiểu dưỡng và sử dụng thuốc tăng tưới máu mô để phòng ngừa thiểu dưỡng lan rộng làm hoại tử vạt da; hiện nay, với sự ra đời của máy hút áp lực âm có thể điều chỉnh áp lực hình sin và các nghiên cứu ứng dụng máy hút áp lực âm trong điều trị thiểu dưỡng vạt da đã giúp cho phẫu thuật viên có thêm một chọn lựa hiệu quả để giúp hạn chế hoại tử vạt da(8); chúng tôi ứng dụng kỹ thuật này để điều trị tình trạng thiểu dưỡng vạt da và đã đạt kết quả rất tốt như các hình sau mổ chúng tôi đã giới thiệu ở trên. KẾT LUẬN Phương pháp phẫu thuật đặt túi giãn mô điều trị bớt sắc tố khổng lồ ở vùng đầu có tóc yêu cầu vùng da có tóc còn lại phải đủ để có thể đặt túi giãn mô, thời gian bơm đầy túi kéo dài. Phương pháp đặt túi giãn mô là một sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị các tổn thương lớn vùng đầu, nhất là vùng da có tóc, giúp đem lại kết quả thẩm mỹ như mong muốn của bệnh nhân và thầy thuốc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dawn DW, John LB, Kendall RR (2014). Congenital Nevi. Essentiasl of Plastic Surgery, pp.211-214. Quality Medical Publishing Inc. 2. Deniz B, Amanda AG (2014). Basic of Flaps. Essentiasl of Plastic Surgery, pp.24-44. Quality Medical Publishing Inc. 3. Guilherme JC, Nicholas B and Howard NL (2014). Reconstruction of the Scalp, Calvarium and Forehead. Grabb and Smith’s Plastic Surgery, pp.342-351. Lippncott Williams and Wilkins. 4. Harvey C and Arun KG (2014). Congenital Melanocytic Nevi. Grabb and Smith’s Plastic Surgery, pp.200-205. Lippncott Williams and Wilkins, Philadelphia PA. 5. Ivo AP, Louis CA and Malcolm WM (2018). Principles and Applications of Tissue Expansion. Plastic Surgery – Priciples, V1, pp.473-497. Elsevier Inc, Philadelphia PA. 6. Janae LM, Raman CM, Joshua AL (2014). Tissue Expansion, Essentiasl of Plastic Surgery, pp.57-66. Quality Medical Publishing Inc. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 22 7. Jason EL, Smita RR, Jeffrey EJ (2014). Scalp and Calvarian Reconstruction. Essentiasl of Plastic Surgery, pp.382-391. Quality Medical Publishing Inc. 8. Peter CN (2018). Plastic surgery and innovation in medicine. Plastic Surgery – Priciples, V.1, pp.1-8. Elsevier Inc, Philadelphia PA. 9. Phạm Trịnh Quốc Khanh (2005). Nhận xét kỹ thuật vạt da giãn trong phẫu thuật tạo hình tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương. Tạp chí Y học Thảm hoạ và Bỏng, 3:52-63. 10. Randal WS (2007). Controlled tissue expansion in facial reconstruction. Baker-Local Flaps in Facial Reconstruction, pp.667-678. Mosby Company. 11. Sabrina C, Veronica K and Neil WB (2015). Congenital melanocytic naevi. Plastic and Reconstrutive Surgery: Approaches and Techniques, pp.183-191. John Wiley & Sons Ltd. 12. Trần Thiết Sơn (2005). Vạt tổ chức giãn - Phẫu Thuật Tạo Hình. Nhà xuất bản Y học, pp.67-71. Ngày nhận bài báo: 16/08/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/08/2019 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2019