Đề tài Đặc điểm lâm sàmg và cận lâm sàng của bệnh gnathostoma – Lê Thị Xuân

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀMG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH GNATHOSTOMA Lê Thị Xuân*, Phạm Thị Lệ Hoa**, Trần Thị Huệ Vân*, Trần Vinh Hiển* TÓM TẮT Dù đã được ghi nhận tại VN rất lâu, bệnh nhiễm Gnathosthoma ở người chỉ mới được lưu tâm gần đây nhờ những phát triển mới trong kỹ thuật chẩn đoán. Các biểu hiện tổn thương do Gnathostoma gây ra trên người phong phú và đa dạng. Trong 5 năm, từ 1999 đến 2003, hàng trăm ca đã được phát hiện, chúng tôi tổng kết các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 155 trường hợp nhiễm Gnathostoma được phát hiện dựa vào kết quả ELISA và Immunoblot dương tính tại TP Hồ Chí Minh từ năm 1999-2003. Tuổi thấp nhất là 3 tuổi, cao nhất là 75 tuổi, nam chiếm 56,1%, nữ 43,9%. Thể ngoài da gồm có 84 trường hợp, chiếm 54,19% các ca nhiễm. Triệu chứng là những nốt phù nề di chuyển, mụn hoặc đường dài ngoằn ngoèo nổi lên trên da hoặc mảng hồng ban. Sang thương ở da xuất hiện ở nhiều vị trí trên cơ thể bệnh nhân nhưng đa số ở chi 49/84 trường hợp (58,33%). Thể nội tạng gồm có viêm tủy, viêm màng não, động kinh, viêm dạ dày, viêm đại tràng, tràn dịch màng phổi, ngoài ra có 2 trường hợp giun chui vào mắt. Có 12 trường hợp bắt được giun, tất cả đều là ấu trùng giai đoạn 3 của Gnathostoma spinigerum. SUMMARY CLINICAL FEATURES AND LABORATORY FINDINDS OF GNATHOSTOMIASIS IN HOCHIMINH CITY Le Thi Xuan, Pham Thi Le Hoa, Tran Hue Van, Tran Vinh Hien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 110 – 113 Human gnathostomiasis is an important food-borne parasitic zoonosis caused mainly by ingesting uncooked or undercooked flesh of fresh water fishes, frogs, eels.... With the highest prevalence in Southeast Asia, gnathostomiasis is now an emergeing public health problem in the last years, cases were detected more and more in Vietnam. Between 1999 and 2003, 155 gnahostomiasis were clinically identified in HoChiMinh city. Cutaneous manifestations (54.19%). Commonest symptoms were intermittent miratory swellings with edema of variable size. Initial edema mainly appeared in the upper and lower extremities (58.33%). Nineteen patients (22.6%) repported visceral manifestations: meningo- encephalitis (10 cases), gastro-enteritis (5%), ocular (2). Final diagnosis was made on the basis of positive enzyme-linked immunoabsorbent assay and Western blot results. Larvae were identified in 14 cases, all of them were advanced third stage Gnathostoma spinigerum larvae. Bệnh do Gnathostoma sp.là một bệnh động vật ký sinh lây nhiễm vào người qua đường thực phẩm. Người bị nhiễm do ăn thịt các loài thủy hải sản sống hoặc tái. Trong cơ thể người, ấu trùng không phát triển đến giai đoạn trưởng hành mà chỉ ở dạng ấu trùng, nhưng nó di chuyển từ nơi này sang nơi khác, từ da đến các cơ quan nội tạng. Đa số các trường hợp, biểu hiện của bệnh thường nhẹ, nhưng nếu ấu trùng di chuyển vào các cơ quan trọng yếu như não thì bệnh trở nên nghiêm trọng và có thể dẫn đến tử vong. Bệnh này phổ biến ở vùng Đông Nam Á, nơi người dân có tập quán ăn thủy hải sống. Ca bệnh đầu tiên được phát hiện ở Việt Nam vào năm 1963. Dù vậy, bệnh nhiễm Gnathosthoma ở người chỉ mới được lưu tâm gần đây nhờ những phát triển mới * Bộ môn Ký sinh trùng, KhoaY, ĐHYD TPHCM ** Bộ môn Nhiễm, Khoa Y, ĐHYD TP HCM 110 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 trong kỹ thuật chẩn đoán và cũng nhờ vậy mà bệnh này được phát hiện ngày càng nhiều ở nước ta. Các biểu hiện tổn thương do Gnathosoma gây ra trên người khá đa dạng và thay đổi. Do đó việc chẩn đoán thường gặp nhiều khó khăn, bị bỏ sót hay chậm trễ. Việc tổng kết các trường hợp được xác nhận nhiễm Gnathostoma là cần thiết để góp phần làm sáng tỏ bệnh cảnh lâm sàng và tìm ra các yếu tố góp phần phát hiện bệnh và làm cơ sở cho các nghiên cứu về phân bố dịch tễ, cũng như điều trị bệnh. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Các bệnh nhân có triệu chứng hay tiền sử nghi ngờ bệnh (viêm da, mô mềm di chuyển, hay các triệu chứng không điển hình có hay không kèm tăng bạch cầu ái toan) và được phát hiện bằng kỹ thuật miễn dịch men (ELISA) và được xác định bằng kết quả IMMUNO BLOT (IB) dương hoặc tìm thấy ấu trùng trong sang thương. Báo cáo hàng loạt ca và các tỷ lệ được tính nhằm so sánh hiệu giá ELISA, số lượng bạch cầu ái toan trong các nhóm có và không có biểu hiện lâm sàng. Mức ý nghĩa đươc tính với mức ý nghĩa p ≤ 0.05. KẾT QUẢ Có 155 trường hợp được chẩn đoán xác định: 146 ca có IB dương và 16 ca bắt được ấu trùng. (có 2 trường hợp bắt được ấu trùng được làm IB, 14 trường hợp không thực hiện được IB). Phái nam có 87 người (56%), nữ có 68 người (43,9%). Tuổi nhỏ nhất là 3 tuổi, lớn nhất là 75 tuổi, đa số ở nhóm >15 tuổi (139 người, 89.7%. (bảng 1). Bảng 1: Đặc điểm mẫu khảo sát: Giới Số ca Tỷ lệ (%) nam 87 56.1 nữ 68 43.9 Nhóm tuổi (năm) <=15 12 7.7 >15 139 89.7 Hiệu giá ELISA (n=154) 400 35 22.6 800 63 40.6 1600 40 25.8 3200 16 10.3 Giới Số ca Tỷ lệ (%) Immuno Blot dưong 146 Không thực hiện 9 Tỷ lệ bạch cầu ái toan (n=73) ≤5% 17 24.3 >5% 53 75.7 Số lượng BC ái toan/ml (n=56) ≤ 300 12 24.5 > 300 37 75.5 Phản ứng ELISA được thực hiện trong 154 ca (bảng 1). Có 35 trường hợp hiệu giá 1/400 (22.6%), 63 trường hợp 1/800 (40.6%), và 40 trường hợp hiệu giá 1/1600 (25.8%) và 16 trường hợp trên 1/1600 (10.3%). Tỷ lệ bạch cầu ái toan được ghi nhân trong 67 trường hợp, cho thấy có 53/70 trường hợp có tỷ lệ >5% (75.7%). Số lượng tuyệt đối của bạch cầu ái toan tăng >300/ml ghi nhận được trong 37/49 trường hợp (75.5%). Về các biểu hiện lâm sàng theo bảng 2 cho thấy các trường hợp có triệu chứng viêm da hay sưng mô mềm di chuyển chiếm tỷ lệ cao nhất 84/155 ca (54.19%). Các biểu hiện thần kinh 10/155 ca (12.3%) gồm biểu hiện ở nhu mô não (6 ca) như viêm não tủy (liệt, đau đầu, động kinh, rối loạn trương lực cơ) gặp nhiều hơn tổn thương màng não (2 ca). Các triệu chứng nội tạng khác cũng gặp với tần số ít hơn như mắt (3 ca), phỗi màng phổi (2 ca), dạ dày ruột (5 ca). Các trường hợp còn lạị (52/155 ca) được chẩn đoán nhờ vào triệu chứng da hay mô mềm di chuyển tái đi tái lại trong tiền sử, có thể kèm theo tăng bạch cầu ái toan, và tiền sử ăn thuỷ sản sống. Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng các trường hợp bệnh do Gnathosthoma (n= 155) Triệu chứng phát hiện bệnh Số ca Tỷ lệ (%) Da, mô mềm 84 54.19 Đầu mặt 11 7.1 Chi trên 23 14.8 Thân 24 15.5 Chi dưới 26 16.8 Nội tang 19 12.3 Mắt 2 1.3 Tiêu Hóa 5 3.2 Viêm dạ dày 2 1.3 Viêm đại tràng 1 0.6 111 Triệu chứng phát hiện bệnh Số ca Tỷ lệ (%) Rối loạn tiêu hóa 2 1.3 Phổi, màng phổi 2 1.3 Hệ thần kinh 10 6.5 Viêm màng não 2 1.3 Viêm não, tuỷ, động kinh 8 5.2 Không có triệu chứng chỉ điểmrõ ràng 52 33.5 Tăng bạch cầu ái toan đơn thuần 13 8.3 Tiền sử viêm da, mô mềm di chuyển 39 25.2 tien su da mo mem tang BCAT phoi, mang phoi tieu hoa noi nhan than kinh mat than chi duoi chi tren Bảng 3: Vị trí các tổn thương ở da Báo cáo này (n=155) Camacho năm 1998 (n= 300) Triệu chứng lâm sàng Số ca Tỷ lệ(%) Số ca Tỷ lệ(%) Đầu mặt 11 13.1 48 16 Chi trên 23 27.4 81 27 Thân người 24 12.6 81 27 Chi dưới 26 30.9 90 30 BÀN LUẬN Biểu hiện lâm sàng da và mô mềm là thường thấy nhất 84/155 trường hợp (54.2%). Điều này phù hợp với nhận xét của nhiều tác gỉa trên thế giới và bệnh thường được phát hiện các nước trong vùng lưu hành của bệnh tại các phòng khám thuộc chuyên khoa da liễu(1,2,3,4). Về vị trí của sang thương da theo tác gỉa Camacho năm 1998 trên 300 ca bệnh cũng có tỷ lệ gần tương tự (đầu mặt: 16%, chi trên 27%, chi dưới 30%, và thân mình 27%). Có 5 trường hợp chúng tôi theo dõi có bệnh sử sang thương da di chuyển từng ngày, 1 trường hợp sau đó gắp ra được 2 ấu trùng, 3 trường hợp sau đó sinh thiết da tìm được ấu trùng, Theo y văn, biểu hiện bệnh lý xảy ra bắt đầu từ 24 giờù sau khi bị nhiễm với các triệu chứng tại chổ do ấu trùng xâm nhập và di chuyển trong mô và biểu hiện tăng bạch cầu ái toan xảy ra sớm do quá trình di chuyển xuyên qua nội tạng để chu du trong cơ thể. Các triệu chứng nội tạng là biểu hiện của sự di chuyển qua các tạng như gan, cơ hoành, và các mô khác như phổi, mắt, não, hay mô mềm. Ấu trùng có thể tồn tại trong cơ thể đến 17 năm sau và gây các đợt bộc phát triệu chứng ở các cơ quan. Điều này phù hợp với ghi nhận của chúng tôi về sự hiện diện các triệu chứng lâm sàng ở nhiều cơ quan khác nhau, và giải thích được các trường hợp lâm sàng không có triệu chứng hiện hữu mà chỉ ghi nhận được trong tiền sử. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy rất khó xác định thời điểm nhiễm ấu trùng và thời kỳ ủ bệnh. Các trường hợp bắt được ấu trùng trong cơ quan nội tạng thường do tình cờ như các trường hợp gắp được ấu trùng qua nội soi (1 ở dạ dày và 1 ở đại tràng). Các trường hợp tìm thấy ấu trùng ở da cần phải theo dõi sát sự di chuyển của giun, cần phải có sự phối hợp chặt chẻ giữa bác sĩ và người. Bạch cầu ái toan thường tăng trong các bệnh nhiễm ký sinh trùng. Trong hầu hết các trường hợp nhiễm Gnathostoma, bạch cầu ái toan đều tăng. Các thể nội tạng đều có tăng B CTT, do các thầy thuốc đều dựa vào yếu tố này để cho làm xét nghiệm. Đa số các thể ngoài da có sự gia tăng BCAT, nhưng cũng có trường hợp không tăng. Khó khăn về chẩn đoán Vị trí biểu hiện lâm sàng thay đổi theo thời gian. Bệnh cảnh lâm sàng lại đa dạng, khó chẩn đoán nhất là thể nội tạng. Trong giai đoạn tiềm tàng hiệu giá ELISA thường tăng có giới hạn. Vì thế việc chẩn đoán dễ bị bỏ sót. Ngay cả trong trường hợp có triệu chứng nghi ngờ, khả năng tìm ra manh mối như bắt được ấu trùng qua nội soi hay qua sinh thiết da cũng là rất tình cờ. Vì vậy, để hạn chế bỏ sót chẩn đoán, bệnh lý này cần được các nhà lâm sàng thuộc mọi chuyên khoa lưu tâm. Xét nghiệm bạch cầu ái toan có khi không được thực hiện ở mọi nơi. Nhiều cơ sở thường phân loại bạch cầu trong máu hay dịch não tủy bằng cách gộp chung trong nhóm bạch cầu hạt. Trong 112 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 trường hợp cần thiết thầy thuốc lâm sàng cần yêu cầu thực hiện thêm đếm bạch cầu ái toan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ogata K, Nawa Y, Akahane H, et al. Short report: Gnathosthmiasis in Mexico. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1998;58(3):316-318. Trong giai đoạn này, chúng tôi tiến hành làm IB cho 166 mẫu ELISA dương tính, kết quả 155/166 (93.4%) có IB dương. Như vậy kỹ thuật ELISA trong nhiều trường hợp có giá trị góp ph ần chẩn đoán. 2. Diaz SP, Zazueta M, Ponce E et al. Clinical manifestation and immunodiagnosis of Gnathosthomiasis in Culiacán, Mexico. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1998;59(6):465-467. 3. Ruiz-Maldonado R., Mosqueda-Cabrera MA. Human Gnathosthomiasis (nodular migratory eosinophilic panniculittis). Int. J. Dermatol. 1999 Jan; 38(1): 56-7 PMID: 1006-5613. KẾT LUẬN Bệnh nhiễm Gnathostoma có biểu hiện phong phú, đa dạng, kéo dài nhiều năm, thường là nhẹ nhưng cũng có những trường hợp nặng, có thể đưa đến tử vong nếu giun chui vào cơ quan trọng yếu như não. Bệnh tuy khó chẩn đoán và điều trị đắt tiền, nhưng lại phòng ngừa được. các Bệnh ký sinh trùng lây nhiễm qua đường thực phẩm nói chung và bệnh Gnathostoma nói riêng cần đuợc chú ý nhiều hơn trong tình hình môi trường của chúng ta bị ô nhiễm nặng như hiện nay, an toàn thực phẩm chưa được chú trọng, cộng thêm thói quen ăn tái sống của người dân. 4. Tanigichi Y. et al: K. Human gnathosthomiasis successful removal of Gnathosthoma hispidum. Int. J. Dermatol. 1992; 31(3):175-7 5. Punyagupta S, Bunnag T, Juttijudata P. Eosinophilic meningitis in Thailand. Clinical and epidemiological characteristic of 162 patients with myeloencephalitis probably caused by Gnathosthoma spinigerum. J. Neurol. Sci.1990 May;96_2-3):241-56. 6. Feinstein RJ, Rodriguez-Valdes J. Gnathosthomiasis, or larva migrans profundus. J Am. Acad. Dermatol. 1984 Oct; 11(4Pt2):738-40. 113