Bất thường điện tâm đồ trong cơn hạ đường huyết nặng trên bệnh nhân đái tháo đường

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 36 BẤT THƯỜNG ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CƠN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT NẶNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Mai Trọng Trí*, Phan Thị Quỳnh Như**, Đỗ Tiến Vũ**, Nguyễn Tấn Khang***,Trần Quang Nam**** TÓM TẮT Mở đầu: Hạ đường huyết là biến chứng quan trọng trong đái tháo đường và được cho là có lien quan đến biến cố tim mạch. Tuy vậy còn ít nghiên cứu về thay đổi ECG trong cơn hạ đường huyết nặng. Mục tiêu: nhằm đánh giá những thay đổi ECG trong cơn hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: chúng tôi hồi cứu các hồ sơ từ tháng 09/2015 đến tháng 03/2016 để tìm ra những bệnh nhân đái tháo đường nhập viện có đường huyết <70mg/dl, đo điện tâm đồ tại cùng thời điểm hạ đường huyết và được đọc bởi bác sĩ chuyên khoa nhịp tim học. Kết quả: có 101 bệnh nhân (70 nữ, 31 nam) với tuổi trung bình là 67,9 ± 11,8 tuổi. Trung vị HbA1C là 6,1% (3,3–13,8), trung vị đường huyết tại thời điểm do ECG là 31,0 mg/dL. Nồng độ Kali huyết thanh trung bình là 3,7mmol/L. Có sự kéo dài khoảng QTc trong cơn hạ đường huyết (449,8+/-5,5ms). Tỷ lệ QTc kéo dài là 41,3% ở cả nam giới và nữ giới.Tuy nhiên, hình thái và biên độ của sóng T không thay đổi và ST chênh cao hoặc chênh xuống không được quan sát thấy trong cơn hạ đường huyết. Kết luận: QTc kéo dài là đặc điểm thường gặp nhất trong điện tâm đồ ở cơn hạ đường huyết nặng. Từ khoá: hạ đường huyết, điện tâm đồ, khoảng QT, đái tháo đường ABSTRACT ABNORMALITIES OF ECGIN HYPOGLYCEMIA CRISISIN DIABETES Mai Trong Tri, Phan Thi Quynh Nhu, Do Tien Vu, Nguyen Tan Khang, Trang Quang Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 2 - 2017: 36 - 41 Introduction: Hypoglycemia, an important complication of diabetes, was associated to cardiovascular events. However, there were few studies about ECG changing in hypoglycemia. Aim: To evaluate the ECG changes in hypoglycemia crisis in diabetic patients. Method: medical records of type 2 diabetes admitted for hypoglycemia (blood glucose<70mg/dl) were retrospectively reviewed between 09/2015 and 03/2016. ECG was recorded at the time of hypoglycemia. Changes of ECG were interpreted by cardiologist. Results: One hundred and one patients (70 women, 31 men) were included in the study. The mean age was 67.9 ± 11.8years. The median hemoglobin A1c level was 6.1% (3.3–13.8); the median capillary blood glucose level was 31mg/dl. The mean serum potassium concentration was 3.7mmol/L. Corrected QT (QTc) intervals were increased during the episodes of hypoglycemia (449.8 +/-5.5 ms). The rate of prolongated QTc is 41.3% in both men and women. However, the morphology and the amplitude of the T waves were not changed and ST - segment elevation or depression were not found during the episodes of hypoglycemia. Conclusion: Prolonged QTc was the most popular characteristic in hypoglycemia crisis. Keywords: hypoglycemia, electrocardiogram, QT interval, diabetes * Khoa Nội tiết, BV Nhân dân 115 ***Khoa nhịp tim học, BV Nhân dân 115 ****Bộ môn Nội tiết, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS. BS. Mai Trọng Trí ĐT: 0909678589 Email: drmttri@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Nội Tiết 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Những bệnh nhân có hạ đường huyết nặng gia tăng tử vong gấp 6 lần so với những người không bị hạ đường huyết nặng(11). Lý do vì sao hạ đường huyết làm tăng tỉ lệ tử vong vẫn còn chưa được biết rõ (6). Tình trạng hạ đường huyết cũng được cho là có liên quan đến các biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 bao gồm tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, đau ngực không ổn định, cần tái tưới máu mạch vành,(7,19,10). Vài nghiên cứu cho thấy trong quá trình hạ đường huyếtcó sự thay đổi các quá trình dẫn truyền nhĩ thất, khử cực cũng như tái cực các thành thất của tim cụ thể là giảm đoạn PR, kéo dài đoạn QTc, giảm cường độ song T và làm ST chênh xuống(13,14,15). Đã có một số nghiên cứu về thay đổi điện tâm đồ trong cơn hạ đường huyết trên những bệnh nhân ĐTĐ tuy vậy vẫn còn một số hạn chế như thực hiện hạ đường huyết bằng nghiệm pháp kẹp đường huyết, không báo cáo tình trạng rối loạn điện giải đi kèm, các biến chứng mạch máu đi kèm có sẵn, các biến chứng liên quan hệ thần kinh tự chủ có ảnh hưởng đến hoạt động tim mạch Từ những vấn đề trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu tìm hiểu sự thay đổi điện tâm đồ trên những bệnh nhân ĐTĐ bị hạ đường huyết nặng. Mục tiêu nghiên cứu Xác định các bất thường trên điện tâm đồ trong cơn hạ đường huyết nặng bao gồm các kiểu rối loạn nhịp, tình trạng kéo dài đoạn QTc, sự chênh lên hoặc chênh xuống của đoạn ST, sự đổi chiều của sóng T. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu tất cả hồ sơ những bệnh nhân nhập viện khoa Nội tiết bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 12/2015 đến tháng 03/2016 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Tiêu chuẩn chọn vào Gồm những bệnh nhân thỏa tất cả những tiêu chí sau: (1) lớn hơn hoặc bằng 18 tuổi, (2) đã được chẩn đoán và điều trị đái tháo đường, (3) nhập viện vì hạ đường huyết có đường huyết tại thời điểm nhập viện ≤ 70 mg/dL (được đo bằng máy đo đường huyết mao mạch Omcron), (4) được đo điện tâm đồ tại khoa cấp cứu tại thời điểm nhập viện. Tiêu chuẩn loại trừ Gồm (1) Có sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến đoạn QT trên điện tâm đồ được ghi nhận trong hồ sơ và (2) Bệnh tim có đặt máy tạo nhịp. Điện tâm đồ được phân tích bởi chuyên gia nhịp tim học (được làm mù với kết quả đường huyết). Khoảng QT được hiệu chỉnh thành QTc bằng công thức Bazett(6). Nếu có rung nhĩ xảy ra, khoảng QT được đo 2 lần ở hai đoạn RR dài nhất và ngắn nhất. QTc được hiệu chỉnh theo công thức Bazett rồi lấy trung bình hai QTc đó để ra kết quả QTc cuối cùng. Các số liệu được nhập và phân tích bởi Excel phiên bản 2013 và SPSS phiên bản 16. Các biến số được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị nếu có phân phối lệch chuẩn. KẾTQUẢ Bảng1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm Kết quả Tuổi (năm) 67,9 ± 11,8 Nam, n (%) 31 (31%) Thời gian mắc ĐTĐ (năm) 2,5 (0 - 30) Thuốc ĐTĐ (%) Insulin 14 Thuốc viên 30 Thuốc viên + insulin 6 Tăng huyết áp (%) 79 Bệnh mạch vành (%) 17 Di chứng đột quỵ (%) 17 Số liệu trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, trung vị (giá trị nhỏ nhất - giá trị lớn nhất). Có 150 ca nhập khoa Nội tiết bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 12/2015 đến tháng 03 năm 2016 trong đó loại ra 49 ca vì không được Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 38 đo ECG tại thời điểm nhập viện hoặc ECG quá mờ không đọc được, bệnh nhân được truyền glucose trước đó nên đường huyết lúc nhập viện > 70mg/dL. Nhiều trường hợp không ghi nhận được tiền căn thuốc đang sử dụng trong đó có thuốc điều trị đái tháo đường. Đa số bệnh nhân đều có biểu hiện của các mức độ rối loạn tri giác, trong đó hôn mê xuất hiện gần 50% số trường hợp. Đặc biệt có 10 trường hợp biểu hiện dấu thần kinh định vị dù không có tiền căn đột quỵ từ trước hoặc trong đợt nhập viện này (Hình1). Hình 1: Triệu chứng trong cơn hạ đường huyết Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm Kết quả Glucose (mg/dL) 31,50 (10 – 69) HbA1C (%) 6,1 (3,3 – 13,8) Na (mmol/L) 135 (113 - 145) K (mmol/L) 3,7 ± 0,5 Creatinin (mg/dL) 1,0 (0,5 - 14,7) Ure (mg/dL) 40,85 (11,50 – 279,0) eGFR (mL/phút/1,73m2) 58,4 ± 31,8 Số liệu trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, trung vị (giá trị nhỏ nhất - giá trị lớn nhất). Đa số bệnh nhân bị điều trị quá mức dẫn đến mức HbA1c thấp và tăng nguy cơ hạ đường huyết. Các bệnh nhân cũng biểu hiện suy thận ở các mức độ khác nhau với độ lọc cầu thận ước tính trung bình chỉ còn dưới 60 mL/phút/1,73m2 (bảng 2). Hình 2: Bất thường ECG trong cơn hạ đường huyết Bất thường nổi bật nhất trên điện tâm đồ trong cơn hạ đường huyết là QTc dài. Các rối loạn khác chiếm tỉ lệ không đáng kể. Bảng 3: So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở hai nhóm có và không có QTc dài Đặc điểm QTc p < 440ms (n = 43) ≥ 440ms (n = 57) Tuổi (năm) 68,02 ± 10,2 67,35 ± 13,03 0,093 HbA1C (%) 6,4 ± 1,8 6,9 ± 1,8 0,667 Glucose (mg/dL) 36,70 ± 14,05 33,59 ± 12,23 0,217 Kali máu (mEq/L) 3,7 ± 0,4 3,7 ± 0,5 0,367 Creatinine máu (mg/dL) 1,77 ± 0,35 1,66 ± 0,22 0,783 Huyết áp tâm thu 141,86 ± 24,71 145,09 ± 29,40 0,304 Huyết áp tâm trương 81,74 ± 13,71 80,00 ± 14,40 0,585 Mạch (lần/phút) 84,37 ± 22.69 83,72 ± 18,11 0,177 Tăng huyết áp 43% 54% 0,592 Số liệu trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. BÀN LUẬN Đối tượng nghiên cứu đều mang những đặc điểm điển hình của những bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ hạ đường huyết cao như lớn tuổi, nhiều bệnh phối hợp, có suy thận kèm theo, điều trị quá tích cực (với HbA1C trung vị chỉ có 6,1%). Đặc biệt trong số này có 17% đã có biến chứng mạch máu lớn như đã từng bị đột quỵ hoặc bệnh mạch vành. Những đối tượng này rõ ràng có nguy cơ dễ xảy ra các biến cố tim mạch khi có stress nặng xảy ra trong cơ thể (như hạ đường huyết). Các bệnh nhân biểu hiện nhiều nhất với hôn mê chiếm gần 50% số trường hợp. Trong một nghiên cứu tương tự của tác giả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Nội Tiết 39 Beom và cộng sự cũng cho thấy các bệnh nhân bị hạ đường huyết đều mắc đái tháo đường lâu năm (trung bình 10 năm), hầu hết là lớn tuổi và HbA1c rất thấp 6,07 ± 1,19%(1). Điều này cho thấy rõ rằng những bệnh nhân kiểm soát đường huyết quá tích cực đều gia tăng nguy cơ hạ đường huyết. Rối loạn nhịp trong nghiên cứu thường gặp là kéo dài đoạn QTc chiếm tới 57% số trường hợp, các rối loạn nhịp còn lại chiếm số lượng không đáng kể. Tình trạng kéo dài đoạn QTc cũng được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu khác nhau trên cơn hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường(1,3,4,8). Trong một nghiên cứu tương tự tại Hàn Quốc năm 2013, tác giả Jae Won Beom và cộng sự cũng ghi nhận có tình trạng tăng QTc đáng kể. Mặt khác những thay đổi của sóng T về hình dáng cũng như biên độ hoặc sự chênh lên hay chênh xuống của đoạn ST cũng không biểu hiện rõ(1). Năm 2013, tác giả Tsujimoto và cộng sự nhận thấy trong cơn hạ đường huyết tình trạng QTc kéo dài trên bệnh nhân đái tháo đường type 1 và type 2 lần lượt là 50% và 59,9%(18) tương tự của chúng tôi. Khoảng QTc trung bình của nghiên cứu chúng tôi là 446,63 ± 4,00 ms. Điều này cũng thể hiện ở nghiên cứu của tác giả Elaine Chow thực hiện năm 2014 và Beom năm 2016 với khoảng QTc trung bình lần lượt là 440 ± 43 ms và 447,6 ± 18,2 ms(1,3). Khi phân tích một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhằm tìm ra những yếu tố nguy cơ của QTc dài, chúng tôi không nhận thấy có sự khác biệt nào ở hai nhóm. Điều này có thể do giới hạn của nghiên cứu (cỡ mẫu nhỏ, có sai lệch trong hồi cứu số liệu, không kiểm soát được thời điểm lấy các xét nghiệm sinh hóa có thể không trùng với thời điểm đo điện tâm đồ) hoặc thực sự không có mối liên quan nào (Bảng3). Tác giả Heller và cộng sự tiến hành nghiên cứu thay đổi điện tâm đồ trong cơn hạ đường huyết trên những người lớn bình thường với giả thiết rằng hạ kali máu hoặc tình trạng cường giao cảm có thể gây ra những thay đổi trong quá trình tái cực cơ tim. Tuy vậy, khi thực hiện truyền kali hoặc dùng ức chế beta trên những đối tượng này, tác giả nhận thấy chỉ ngăn ngừa được tình trạng dao động độ dài đoạn QTc nhưng chỉ giảm được phần nào việc QTc kéo dài(9). Nhiều y văn ghi nhận trong cơn hạ đường huyết thường có rối loạn điện giải kèm theo đặc biệt là tình trạng hạ kali máu(12,18) và điều này liên quan đến một số đặc điểm tim mạch bao gồm nhịp nhanh, tăng huyết áp nặng, làm kéo dài QTc cũng như rối loạn nhịp thất và đột tử(1,12). Có lẽ tình trạng tăng insulin máu, hạ thân nhiệt và tăng catecholamine máu làm gia tăng chuyển dịch kali vào trong tế bào, từ đó làm giảm kali máu(2). Tuy vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân đều không có tình trạng hạ K máu và chỉ có ba bệnh nhân có nồng độ kali dưới 3 mEq/L (nồng độ kali ở ba bệnh nhân lần lượt là 2,7; 2,7 và 2,8mEq/L). Lý giải điều này có thể có hai nguyên nhân: một là cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn để tìm thấy các rối loạn điện giải đi kèm hoặc thời điểm lấy máu khác biệt thời điểm hạ đường huyết, hai là thực sự hạ đường huyết không thực sự liên quan đến tình trạng hạ kali máu. Cần có các nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn và chặt chẽ hơn nhằm trả lời câu hỏi này. Nhiều y văn cho rằng tình trạng hạ đường huyết có liên quan đến tình trạng đột tử ở bệnh nhân đái tháo đường và có lẽ thông qua cơ chế rối loạn nhịp gây ra bởi QTc dài(9,14,16). Tuy vậy có thể thấy rằng có sự không tương xứng về tần suất đột tử (rất hiếm) và hạ đường huyết (rất thường xảy ra) trên bệnh nhân đái tháo đường. Mặt khác theo nhiều nghiên cứu QTc dài cũng rất phổ biến trong cơn hạ đường huyết. Do vậy, có lẽ những nguyên nhân đột tử có thể do nguyên nhân khác gây ra hoặc phải có thêm một yếu tố thuận lợi khác góp phần vào chứ không thể đơn thuần chỉ do QTc dài mà thôi. Rối loạn nhịp thất có lẽ là rối loạn nhịp khá nguy hiểm và có khả năng gia tăng tử vong nếu bị nặng và thường xuyên. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ thấy có biểu hiện ngoại tâm thu thất xuất hiện trong 3 trường hợp. Và đó đều là những ngoại tâm thu không nguy hiểm (tần suất xuất hiện ít, đơn ổ). Trong một nghiên cứu khác Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 40 của các tác giả người Đức cho thấy nhiều bệnh nhân nếu có hạ đường huyết nặng sẽ dễ bị tình trạng rối loạn nhịp thất xảy ra như ngoại tâm thu thất nhịp đôi hoặc cơn nhịp nhanh thất hơn những người không bị hạ đường huyết khi đo điện tâm đồ theo dõi một cách liên tục(17). Mặc dù vậy nên nhớ rằng trong nghiên cứu này, các bệnh nhân đều có bệnh lý cấu trúc tim sẵn, cụ thể là bệnh mạch vành, vì vậy sẽ dễ xảy ra những rối loạn nhịp thất ác tính hơn. Nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế về nhiều mặt. Quan trọng nhất có lẽ là việc hồi cứu hồ sơ có thể dẫn đến những sai lệch trong số liệu do thu thập không đủ hoặc không đúng cách. Điều này dẫn đến những biến số về lâm sàng như các thuốc dùng hiện tại, các bệnh lý kèm theo hoặc cận lâm sàng như các kết quả sinh hóa (bao gồm cả các rối loạn điện giải kèm theo như hạ magie, calci) và điện tâm đồ không chính xác. Những giới hạn trên có thể ảnh hưởng nhiều đến phân tích thống kê nên không thể tìm ra những nguy cơ của QTc dài. Mặt khác cỡ mẫu của nghiên cứu có thể chưa đủ lớn để tìm ra những bất thường hiếm gặp trên điện tâm đồ như các rối loạn nhịp nguy hiểm hoặc những dấu chỉ tình trạng thiếu máu cơ tim nặng nề biểu hiện bằng thay đổi đoạn ST có ý nghĩa. Chúng tôi cũng không thể chắc chắn thời điểm đo điện tâm đồ trùng với thời điểm đường huyết thấp. Điều này có nghĩa là bệnh nhân có thể đã được bù glucose trước khi được đo ECG nên những thay đổi trên điện tâm đồ có thể bị ảnh hưởng. Cũng cần nói thêm rằng việc có một điện tâm đồ cơ bản của bệnh nhân khi chưa vào cơn hạ đường huyết hoặc sau khi đường huyết đã ổn định có thể giúp rất nhiều trong so sánh và nhận biết những thay đổi cấp tính của ECG. Một bất lợi khác mà những nghiên cứu lâm sàng khó có thể tránh khỏi khi thực hiện những nghiên cứu này, đó là không thể biết hết được những trường hợp tử vong tại nhà và có liên quan đến hạ đường huyết. Mặc dù có những hạn chế nêu trên, các điện tâm đồ đều được thực hiện tại khoa cấp cứu có thể giúp hình dung được phần nào những biến đổi cấp tính trên điện tâm đồ trong cơn hạ đường huyết nặng của bệnh nhân đái tháo đường. Còn cần những nghiên cứu khác với thiết kế tốt hơn cho những mục tiêu thật chuyên biệt, với cỡ mẫu lớn hơn nhằm khắc phục những nhược điểm nói trên. KẾT LUẬN Rối loạn thường gặp nhất trên điện tâm đồ trong cơn hạ đường huyết nặng ở bệnh nhân đái tháo đường là kéo dài đoạn QTc. Nghiên cứu có nhiều hạn chế nên cần nhiều nghiên cứu khác chặt chẽ hơn, cỡ mẫu lớn hơn để tìm ra những kết quả mang tính khoa học cao hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Beom JW, etal (2013). Corrected QT Interval Prolongation during Severe Hypoglycemia without Hypokalemia in Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes Metab J. 37 (3): p. 190 - 5. 2. Chow E, etal (2014). Mortality, Cardiovascular Morbidity and Possible Effects of Hypoglycaemia on Diabetic Complications, in Hypoglycaemia in Clinical Diabetes, Third Edition. p. 263 - 284. 3. Chow E, etal (2014). Risk of cardiac arrhythmias during hypoglycemia in patients with type 2 diabetes and cardiovascular risk. Diabetes, 63 (5): p. 1738 - 47. 4. Christensen TF, etal (2014). Hypoglycaemia and QT interval prolongation in type 1 diabetes -- bridging the gap between clamp studies and spontaneous episodes. J Diabetes Complications, 28 (5): p. 723 - 8. 5. Davey, P., How to correct the QT interval for the effects of heart rate in clinical studies. Journal of Pharmacological and Toxicological Methods, 2002. 48 (1): p. 3 - 9. 6. Clark AL, etal (2014). Even Silent Hypoglycemia Induces Cardiac Arrhythmias. Diabetes, 63 (5): p. 1457 - 1459. 7. Desouza C, etal (2003). Association of hypoglycemia and cardiac ischemia: a study based on continuous monitoring. Diabetes Care, 26 (5): p. 1485 - 9. 8. Hanefeld M, etal (2014). [Hypoglycemia and cardiac arrhythmia in patients with diabetes mellitus type2]. Herz, 39 (3): p. 312 - 9. 9. Heller SR (2002). Abnormalities of the electrocardiogram during hypoglycaemia: the cause of the dead in bed syndrome? Int J Clin Pract Suppl, 2002 (129): p. 27 - 32. 10. Johnston SS,etal (2011). Evidence Linking Hypoglycemic Events to an Increased Risk of Acute Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 34 (5): p. 1164 - 1170. 11. Kalra S, etal (2013). Hypoglycemia: The neglected complication. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 17 (5): p. 819 - 834. 12. Kang MY (2015). Blood electrolyte disturbances during severe hypoglycemia in Korean patients with type 2 diabetes FAU - Kang, Mi Yeon. Korean J Intern Med, 30 (5): p. 648 -656. 13. Laitinen T, etal (2008). Electrocardiographic Alterations during Hyperinsulinemic Hypoglycemia in Healthy Subjects. Annals of Non invasive Electrocardiology, 13 (2): p. 97 - 105. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Nội Tiết 41 14. Landstedt - Hallin L, etal (1999). Increased QT dispersion during hypoglycaemia in patients with type2 diabetes mellitus. J Intern Med, 246 (3): p. 299 - 307. 15. Lindstrom T, etal (1992). Hypoglycaemia and cardiac arrhythmias in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabet Med, 9 (6): p. 536 - 41. 16. Marques JL, etal (1997). Altered ventricular repolarization during hypoglycaemia in patients with diabetes. Diabet Med, 14 (8): p. 648 - 54. 17. Stahn A, etal (2014). Relationship Between Hypoglycemic Episodes and Ventricular Arrhythmias in Patients With Type 2 Diabetes and Cardiovascular Diseases: Silent Hypoglycemias and Silent Arrhythmias. Diabetes Care, 37 (2): p. 516. 18. Tsujimoto T, etal (2013). Vital Signs, QT Prolongation, and Newly Diagnosed Cardiovascular Disease During Severe Hypoglycemia in Type1 and Type2 Diabetic Patients. Diabetes Care, 37 (1): p. 217. 19. Zoungas S, etal (2010). Severe Hypoglycemia and Risks of Vascular Events and Death. New England Journal of Medicine, 363 (15): p. 1410 - 1418. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017