Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nhập viện

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 75 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂNĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 NHẬP VIỆN Lưu Ngân Tâm*, Đoàn Quyết Thắng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh đái tháo đường típ 2 thường xảy ra ở người thừa cân, béo phì. Tuy nhiên, suy dinh dưỡng (TTDD) dễ xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh lâu năm, kiểm soát bệnh không tốt, đặc biệt ở những bệnh nhân phải nhập viện nhiều lần vì biến chứng của bệnh. Vì lẽ đó nghiên cứu đã được tiến hành Mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ và mức độ suy dinh dưỡng theo ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 theo chỉ số nhân trắc, SGA và sức co bóp cơ bàn tay; 2. Xác định mối liên quan giữa tình trạng theo SGA với thời gian mắc bệnh ĐTĐ típ 2, thời gian nằm viện ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang mô tả, cỡ mẫu được tính theo công thức. Quần thể bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường típ 2, nhập vào khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2016, với tiêu chuẩn nghiên cứu. Dữ liệu thu thập dựa trên hành chính, tình trạng bệnh lý lúc nhập viện, số năm mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng dinh dưỡng theo nhân trắc, đánh giá TTDD tổng thể (SGA-Subjective Global Assessment) và sức co bóp cơ bàn tay bằng bảng thu thập. Kết quả: Có 115 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Tỉ lệ % nam và nữ lần lượt là 35,7% và 64,3%, độ tuổi dưới 60 chiếm 45,2%, trên 60 là 54,8%. Thời gian mắc bệnh trung bình 7,28 ± 6,15 năm. Cân nặng trung bình 54 ± 8,33kg; BMI 21,08 ± 2,93kg/m2. Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo từng phương pháp đánh giá là 17,4% theo BMI, 65,2% theo chu vi giữa vòng cánh tay (MAC); 71,3% theo nếp gấp da vùng cơ tam đầu (TSF); 40% theo diện tích cơ cánh tay (AMA); 66,1% theo SGA và 68,7% theo sức co bóp bàn tay. Không tìm thấy sự liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với số năm mắc bệnh ĐTĐ típ 2, nhưng liên quan với số ngày nằm viện {p = 0,03; ĐTC -6,06 – (-0,82)}. Kết luận: Tỉ lệ suy dinh dưỡng từ 40% đến 71,3% tùy phương pháp đánh giá. Không tìm thấy mối liên quan giữa SGA với thời gian mắc bệnh đái tháo đường và có sự liên quan ý nghĩa thống kê với thời gian nằm viện. Từ khóa: Suy dinh dưỡng, đái tháo đường típ 2. ABSTRACT NUTRITONAL STATUS IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS ON HOSPITAL ADMISSION Luu Ngan Tam, Doan Quyet Thang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 75 - 82 Backgrounds: Diabetes types 2 usually occurs in overweight, obese people. However, malnutrition occurs considerably in patients with long-term illness, not well controlled disease, especially in patients hospitalized repeatedly due to acute complications. Malnutrition is related to the adverse outcome in hospitalization. That is the reason why this research was conducted. Objectives: 1. To determine the prevalence and extent of malnutrition assessed by anthropometry, SGA and hand strength in type 2 diabetic patients. 2.To determine the relationship between SGA and number of years with diabetes, length of hospital stay in type 2 diabetic patients. Methods: An across-sectional study, sample size is calculated by the formula. The population of patients *Khoa Dinh dưỡng- Bệnh viện Chợ Rẫy, **Khoa Dinh dưỡng- BV Đa khoaThống Nhất Đồng Nai Tác giả liên lạc: TS.BS. Lưu Ngân Tâm, ĐT: 0989590507, Email: luungantam@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 76 with type 2 diabetes were admitted to the Endocrinology Department in Cho Ray Hospital from January 2016 to June 2016 and elected by study criteria’s. Data was conducted by medical condition, number of years with diabetes, nutritional status according to anthropometry, SGA (Subjective Global Assessment) and hand grip strength. Results: 115 patients were included in this research. The percentage of men and women was 35.7% and 64.3%, respectively. The age was accounted for 45.2% with under 60 years old and 54.8%. with over 60%. Mean of year with diabetes was 7.28 ± 6.15 years. Average of body weight was 54 ± 8.33 kg; BMI 21.08 ± 2.93 kg/ m2. The prevalence of malnutrition in type 2 diabetic patients were 17.1% BMI, 65.2% MAC, 71.3% TSF, 40% AMA, 66.1% SGA and 68.7% hand strength, respectively. The average length of hospital stay was 10.96 ± 7.63 days. There was a significant association between SGA and length of hospital stay (p = 0.03; CI - 6.06 (-0.82)), although the extent of malnutrition was not significantly related to the number of years with diabetes. Conclusions: Malnutrition prevalence was 40% to 71.3% depend on assessing tool. There was a significant association between SGA and length of hospital stay (p = 0.03), but the extent of malnutrition was not significantly related to the number of years with diabetes. Key words: Malnutrition, diabetes types 2. ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ típ 2 càng gia tăng, liên quan với tần suất thừa cân và béo phì tăng trong cộng đồng và hiện nay được cảnh báo là một trong những gánh nặng cho nền y tế nước ta(1,11,28,33). Song hậu quả của mắc bệnh ĐTĐ lâu năm là suy dinh dưỡng (SDD), kết quả của việc sử dụng đường không hiệu quả ở các mô và giảm tổng hợp các chất như chất đạm, chất béo do kháng insulin(10). Lúc này tình trạng SDD lại có tác dụng bất lợi với việc điều trị các biến chứng (biến chứng tim mạch, thận, mắt, thần kinh, biến chứng nhiễm trùng, hôn mê do nhiễm ceton hoặc tăng axit lactic máu...) ở bệnh nhân nhập viện. SDD làm tăng thời gian nằm viện, tăng biến chứng nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong(2,12,13,16,23,29,30,31). Tuy nhiên, nghiên cứu về vấn đề này ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trong bệnh viện hiện còn rất hạn chế. Hiện chỉ có đề tài cao học của Trần Hồng Ngân năm 2014, nghiên cứu tỉ lệ SDD theo phương pháp MNA (Mini Nutrition Assessment- Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu) ở bệnh nhân nhập viện tại khoa Nội tiết bệnh viện Nhân Dân 115 và phòng khám Nội tiết trung tâm Medic. Tỉ lệ SDD, nguy cơ SDD chẩn đoán theo công cụ MNA lần lượt là 33% và 45,6%(33). Suy dinh dưỡng bệnh nhân có thể biểu hiện ở nhiều mức độ, từ tổng thể như BMI (Body Mass Index - chỉ số khối cơ thể) hay SGA (Subjective Global Assessment- đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể theo chủ quan); hoặc suy giảm các khối thành phần cơ thể như khối cơ, khối mỡ, hay khối tế bào bằng đo nhân trắc (MAC- chu vi giữa vòng cánh tay, TSF-nếp gấp da vùng cơ tam đầu, AMA-diện tích cơ vùng cánh tay) hay đo trở kháng điện sinh học, hay phương pháp hấp thu tia X kép, và/ hoặc sụt giảm nồng độ các chất trong máu như protein (như albumin, prealbumin), chất béo (cholesterol), khoáng chất (sắt, kẽm..), kết quả dẫn đến suy giảm chức năng như miễn dịch thông qua số lượng tế bào lympho, sức cơ(5,6,7,14,15,24,26). Vì vậy để có thể hiểu biết thêm về tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nằm viện, qua đó có thể đưa ra những can thiệp dinh dưỡng tốt hơn và góp phần cải thiện kết quả lâm sàng bệnh nhân nội trú, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này tại khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy, với câu hỏi được đặt ra như: 1. Tần suất và mức độ SDD ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới vào viện đánh giá bằng SGA, nhân trắc và sức co bóp bàn tay là như thế nào? 2. Liệu tình trạng SDD theo SGA có liên quan với thời gian mắc bệnh ĐTĐ típ 2 và thời gian nằm viện? Mục tiêu Xác định tỷ lệ và mức độ suy dinh dưỡng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 77 theo ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 theo chỉ số nhân trắc, SGA và sức co bóp cơ bàn tay. Xác định mối liên quan giữa tình trạng theo SGA với thời gian mắc bệnh ĐTĐ típ 2, thời gian nằm viện ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2. PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mô tả. Đối tượng Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 mới vào viện tại khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2016. Cỡ mẫu 2 1 / 2 2 Z p 1 p n d Z(1- /2): trị số từ phân phối chuẩn = 1,96 α: xác suất sai lầm loại 1 = 0,05 p: trị số mong muốn của tỷ lệ = 0,33 (theo nghiên cứu của tác giả Trần Hồng Ngân)(12). d: sai số cho phép = 0,1. n: 85 trường hợp. Tiêu chuẩn chọn vào và không chọn Tiêu chẩn chọn vào Bệnh nhân ≥ 18 tuổi. Bệnh nhân có thể đứng để cân và đo được. Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 theo tiêu chuẩn ADA 2016(9). Tiêu chuẩn không chọn Mắc bệnh ung thư, xơ gan, suy thận mạn giai đoạn 4,5 suy tim giai đoạn IV. Bệnh nhân đang trong đợt cấp của bệnh như: suy tim cấp, suy thận cấp, suy thượng thượng cấp, hôn mê nhiễm toan axít lactic hay tăng áp lực thẩm thấu.... Đã đoạn chi. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương tiện nghiên cứu Bảng thu thập số liệu. Bảng đánh giá SGA theo mẫu. Cân và đo chiều cao bệnh nhân với cân hiệu ZT-120 HTSM có thước đo đi kèm của Nhật Bản. Dụng cụ Caliper (Accu Measure®). Dụng cụ đo sức co bóp cơ bàn tay (Handgrip Dynanometer®). Các bước tiến hành Lập danh sách bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 nằm tại khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy đồng ý tham gia nghiên cứu. Khai thác bệnh sử: Hỏi cân nặng trước đây của bệnh nhân, sụt bao nhiêu kg trong 3 hoặc 6 tháng. Khả năng ăn uống giảm bao nhiêu phần trăm so với bình thường. Có các triệu chứng đường tiêu hóa như: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, biếng ăn hay không? Thăm khám lâm sàng: Đánh giá tình trạng phù chi hay phù vùng cột sống thắt lưng. Đánh giá tình trạng báng bụng. Đo nhân trắc: cân nặng, chiều cao, chu vi vòng cánh tay (MAC), bề dày lớp mỡ dưới da vùng cánh tay tam đầu (TSF). Đo sức co bóp cơ bàn tay. Định nghĩa biến số Các định nghĩa Bệnh nhân mới vào viện: trong vòng 48h. Biến số định tính Tuổi (năm) tính theo năm dương lịch phân thành 3 nhóm 59 tuổi. Giới: phân thành 2 nhóm nam, nữ. Nghề nghiệp: phân thành 4 nhóm bao gồm nội trợ, nông dân, công nhân viên, khác (buôn bán, công nhân, ngư dân) Thời gian mắc bệnh: từ thời điểm chẩn đoán bệnh đến thời điểm nghiên cứu. Thời gian nằm viện: tính từ lúc bệnh nhân nhập viện cho đến lúc bệnh nhân xuất viện, ghi nhận theo hồ sơ. Bệnh lý đi kèm ghi nhận theo chẩn đoán lúc ra viện của bệnh nhân. Biến chứng nhiễm trùng chân: khi bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 78 nhân có vết thương ở chân có thể nhìn thấy được và tăng số lượng bạch cầu và CRP trong máu. Stress chuyển hóa mức độ nhẹ: bệnh mạn tính ổn định, các khối u, bệnh tự miễn, nhiễm trùng nhẹ. Stress chuyển hóa mức độ vừa: bệnh mạn tính chưa ổn định, viêm phổi nặng, bệnh ác tính về huyết học, đột quỵ. Stress chuyển hóa mức độ nặng: đa chấn thương, đại phẫu, nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan, thay hoặc ghép tủy. SGA là biến thứ tự phân thành 3 nhóm SGA A: dinh dưỡng tốt, SGA B: SDD vừa hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng, SGA C: SDD nặng. Biến số định lượng Cân nặng (kg), chiều cao (m). BMI (kg/m2). MAC (cm) là biến liên tục, ghi nhận bởi chu vi tại trung điểm cánh tay không thuận được đo bằng thước dây. TSF (mm) là biến liên tục, ghi nhận bởi độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu đo bằng dụng cụ Caliper. AMA (mm2) là biến liên tục được tính toán bằng công thức sau đó tra bảng bách phân vị. Sức co bóp bàn tay (pound) là biến liên tục sau đó tra quần thể tham chiếu. Đường huyết đói (mg/dl): là biến liên tục đo bằng phương pháp glucose oxydase của mẫu máu sáng đói. Xử lý và phân tích số liệu Lưu trữ dữ liệu. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. Phép kiểm chi bình phương: được dùng để kiểm định sự khác biệt về tỷ lệ và tần xuất đối với các biến định tính có vọng trị lớn. Phép kiểm Fisher: dùng để kiểm định sự khác biệt về tỷ lệ đối với các biến định tính có vọng trị bé hơn 5. Các biến số không có phân phổi chuẩn sử dụng phép kiểm phi tham số. So sánh các số liệu bằng phép kiểm thích hợp. Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi trị số p < 0,05. Vấn đề y đức Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được giải thích ý nghĩa, nội dung cũng như lợi ích khi tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân tham gia nghiên cứu sẽ được giữ bí mật thông tin. Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được tôn trọng và hoàn toàn tự nguyện, đồng thời có quyền tự rút lui khỏi nghiên cứu. Nghiên cứu được tiến hành khi có sự chấp thuận của Hội đồng Y Đức của trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh , Hội đồng Y Đức bệnh viện Chợ Rẫy. Số liệu thu thập chỉ sử dụng phục vụ nghiên cứu, không dùng vào bất kỳ mục đích nào khác. KẾT QUẢ Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2016 đến 6/2016, chúng tôi đã tiến hành đánh giá tình trạng dinh dưỡng 115 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm chung Bảng 1: Đặc điểm chung Biến số Số trường hợp Tỉ lệ % Độ tuổi <40 4 3,5 40-59 48 41,7 ≥ 60 63 54,8 Giới tính Nam 41 35,7 Nữ 74 64,3 Nghề nghiệp Nông dân 43 37,4 Nội trợ 29 25,2 Công nhân viên 8 7 Khác 35 30,4 Đặc điểm bệnh lý lúc nhập viện Bảng 2: Đặc điểm bệnh lý lúc nhập viện Biến số Trung bình ± độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất Thời gian mắc bệnh (năm) 7,28 ± 6,15 0,1 26 Đường huyết nhập viện (mg/dl) 275,76 ± 120,44 45 591 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 79 Bệnh lý và biến chứng đi kèm có ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng Bảng 3: Bệnh lý và biến chứng đi kèm có ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng Biến số Số TH Tỉ lệ % Viêm phổi 3 2,6 Cường giáp 3 2,6 Rối loạn lipid máu 24 20,9 Nhiễm trùng bàn chân 69 60 Đặc điểm chung về tình trạng dinh dưỡng Bảng 4: Đặc điểm chung về tình trạng dinh dưỡng Biến số Trung bình ± độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất Cân nặng (kg) 54 ± 8,33 35 78 Cân nặng 6 tháng trước (kg) 57,14 ± 7,99 38 80 Phần trăm sụt cân(%) 5,38 ± 4,39 0 18,75 Chiều cao (m) 1,59 ± 0,05 1,48 1,72 BMI (kg/m 2 ) 21,08 ± 2,93 14,95 27,94 MAC (cm) 25,2 ± 3,3 17 32,2 TSF (mm) 9 ± 3,9 2 18 AMA (mm 2 ) 3.850,49 ± 935,37 1.212 6.172,69 Sức co bóp cơ bàn tay (pound) 39,15 ± 14,35 13,3 85,7 Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo từng phương pháp đánh giá Bảng 5: Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo từng phương pháp đánh giá Phương pháp Số trường hợp Tỉ lệ % Theo BMI Thừa cân/béo phì 32 27,8 Bình thường 63 54,8 Suy dinh dưỡng 20 17,4 Nhẹ 8 7 Vừa 7 6,1 Nặng 5 4,3 Theo chu vi vòng cánh tay (MAC) Bình thường 40 34,8 Suy dinh dưỡng 75 65,2 Nhẹ/vừa 26 22,6 Nặng 49 42,6 Theo nếp gấp da vùng cơ tam đầu (TSF) Bình thường 33 28,7 Suy dinh dưỡng 82 71,3 Nhẹ/vừa 29 25,2 Nặng 53 46,1 Theo diện tích vùng cánh tay (AMA) Bình thường 69 60 Phương pháp Số trường hợp Tỉ lệ % Suy dinh dưỡng 46 40,0 Nhẹ/ vừa 12 10,4 Nặng 34 29,6 Theo SGA Tốt 39 33,9 Suy dinh dưỡng 76 66,1 Nhẹ/vừa 54 47,0 Nặng 22 19,1 Sức co bóp bàn tay Bình thường 36 31,3 Giảm 79 68,7 Tương quan giữa SGA với thời gian mắc bệnh ĐTĐ và số ngày nằm viện Bảng 6: Tương quan SGA và thời gian mắc bệnh ĐTĐ và số ngày nằm viện Biến số SGA Giá trị p TB khác biệt KTC 95% Không SDD Có SDD Chung Thời gian mắc bệnh ĐTĐ (năm) 8,08 ± 5,98 6,86 ± 6,23 7,28 ± 6,15 0,31 1,22 1,17 - 3,62 Số ngày nằm viện 8,77 ± 5,63 12,21 ± 8,38 10,96 ± 7,64 0,03 -3,44 6,06 - (-0,82) BÀN LUẬN Đặc điểm chung Về phân loại tuổi, nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 54,8%, kết quả tương tự như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Chung và cộng sự công bố năm 2015 về tỷ lệ hiện mắc bệnh ĐTĐ ở Việt Nam, cho rằng tuổi tác có tương quan thuận với tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ(28). Về giới tính, đa số dân số nghiên cứu là nữ cao gần gấp đôi nam (64,3% nữ so với 35,7% nam). Kết quả cũng tương đồng với báo cáo của tác giả Trần Hồng Ngân thực hiện trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại Medic và bệnh viện 115(33). Tuy nhiên, báo cáo dịch tễ học về bệnh ĐTĐ típ 2 của WHO thì sự không có sự khác biệt giữa nam giới và nữ giới, ngoài ra theo nghiên cứu của tác giả Cheng và cộng thực hiện tại Hàn Quốc thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ típ 2 ở nam giới có phần cao hơn so với nữ giới(26). Sự khác biệt này có thể là do tuổi thọ trung bình của người Việt Nam ở nữ giới cao hơn nam giới và bệnh nhân nữ thường có khuynh hướng chú ý chăm sóc sức khỏe nhiều hơn là bệnh nhân nam. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 80 Về nghề nghiệp, đa số là nông dân 37,4%, nội trợ là 25,2%, các nghề khác bao gồm: buôn bán, công nhân, ngư dân chiếm 30,4 %, và công nhân viên chức chiếm tỷ lệ ít nhất 7%. Đây không thể đại điện cho quần thể bệnh nhân đái tháo đường típ 2 bởi vì bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến cuối của khu vực phía Nam, nghề nông là nghề nghiệp chính. Đặc điểm bệnh lý lúc nhập viện Thời gian mắc bệnh trung bình trong nghiên cứu là 7,28 năm, tuy nhiên vẫn có bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ típ 2. Đường huyết nhập viện rất dao động từ 45 đến 591 mg/dl. Chứng tỏ rằng việc tuân thủ điều trị của nhóm đối tượng bệnh nhân này vẫn chưa được tốt. Tần suất biến chứng cũng gặp không ít như biến chứng nhiễm trùng chân chiếm tỷ lệ 60% cao hơn so nghiên cứu của tác giả Trần Hồng Ngân (32%)(33). Sự khác biệt này có thể là địa điểm lấy mẫu và tiêu chí chọn bệnh khác nhau. Tỷ lệ bệnh nhân cường giáp thì gần tương đương (2,6% so với 1,9%). Đa số bệnh nhân cường giáp trong nghiên cứu của chúng tôi là mới phát hiện và chiếm số lượng ít nên không ảnh hưởng lắm đến đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Tình trạng suy dinh dưỡng Nếu dựa vào chỉ số nhân trắc như BMI, MAC, TSF hay AMA, thì tỉ lệ suy dinh dưỡng bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nhập khoa Nội tiết lần lượt là 17,4%; 65,2%; 71,3% và 40%. Một sự khác biệt về tỉ lệ suy dinh dưỡng rất lớn giữa BMI và các phương pháp đo lường khác như MAC (chu vi vòng cánh tay), TSF (nếp gấp da vùng cơ tam đầu nhằm đánh giá lớp mỡ dự trữ dưới da ở vùng cơ tam đầu), AMA (diện tích cơ vùng giữa cánh tay). Sự khác biệt này cũng là bình thường, bởi BMI vốn chỉ phản ánh tình trạng dinh dưỡng một cách tổng thể, cân nặng so với chiều cao và không thể cho biết được từng thành phần như khối mỡ, khối cơ, sức cơ, đạm máu dự trữ của cơ thể(3,4,8,18,19,20,21,22). Song trong thực hành lâm sàng việc thăm khám bằng cách đo lường tỉ mỉ các chỉ số này cho bệnh nhân nhập viện là không đơn giản trong tình hình áp lực quá tải bệnh nhân hiện nay. Thay vào đó, SGA là phương pháp đã và đang được khuyến cáo sử dụng trong việc nhận diện nhanh suy dinh dưỡng bệnh nhân nhập viện vì đơn giản dựa vào hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng mỡ, cơ ngoại vi(4,16,30,31). Nếu như tỉ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện chung từ 45% đến 55%, thì của nghiên cứu chúng tôi là 66,1%(2,13,29). Trong khi chúng tôi tập trung ghi nhận trên 115 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nhập khoa Nội tiết dựa vào phương pháp SGA, như khai thác tiền sử sụt cân trước nhập viện, sự suy giảm khả năng ăn uống, hoạt động thể chất, stress chuyển hóa mức độ nhẹ (bệnh lý mạn tính có hoặc không có kèm biến chứng cấp như nhiễm trùng) và thăm khám mỡ, cơ dự trữ ngoại vi, tỉ lệ suy dinh dưỡng là 66,1%. Không chỉ vậy, nghiên cứu chúng tôi cũng ghi nhận rằng tỉ lệ phần trăm trung bình bệnh nhân bị sụt cân không chủ ý trước vào viện là 5,38 ± 4,39 (nhỏ nhất 0%, lớn nhất 18,75%), một tình trạng sụt cân có ý nghĩa. Bệnh nhân sụt cân càng nhiều, suy dinh dưỡng càng nặng thì liên quan với tiên lượng kém trong thời gian nằm viện như giảm khả năng hồi phục bệnh, chậm lành sẹo, nằm viện kéo dài. Điều này càng có ý nghĩa thiết thực hơn khi có đến 60% bệnh nhân nhập viện vì biến chứng nhiễm trùng nặng bàn chân. Cho nên, bên cạnh việc điều trị đặc hiệu như kháng sinh, kiểm soát tốt đường huyết thì việc chẩn đoán suy dinh dưỡng sớm bằng SGA trong ngày đầu nhập viện để từ đó điều trị dinh dưỡng kịp thời là thiết thực trong lâm sàng, vì giúp tăng cường chức năng miễn dịch, tăng khả năng lành sẹo, hồi phục bệnh rút ngắn thời gian nằm viện. Suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến hoạt động thể chất, được đo bằng tốc độ đi (Gait Speed), sức co bóp cơ bàn tay (Hand grip). Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đánh giá sức co bóp cơ bàn tay bệnh nhân, điều này khá phù hợp với tình trạng bệnh lý của bệnh nhân như vào viện với biến chứng hạ hoặc tăng đường huyết rất cao, 60% bệnh nhân có nhiễu trùng bàn chân, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 81 viêm phổi Giảm sức co bóp bàn tay được phát hiện 68,7% (79/115 bn). Kết quả này tương tự như nghiên cứu của tác giả Alvares-da-Silva công bố năm 2005 ở Braxin (63%)(3). Trong báo cáo của Norman ở 287 bệnh nhân nhập viện, bệnh nhân suy dinh dưỡng có sự suy giảm sức co bóp bàn tay cao hơn so với bệnh nhân không suy dinh dưỡng(30). Suy dinh dưỡng, giảm chức năng cơ là những yếu tố quan trọng dẫn đến giảm khả năng hồi phục bệnh(3,17). Bên cạnh việc tăng cường dinh dưỡng bằng chế độ dinh dưỡng trị liệu phù hợp với bệnh lý đái tháo đường, thể chất suy dinh dưỡng bệnh nhân và đáp ứng tình trạng dị hóa đạm do nhiễm trùng, vật lý trị liệu là một thành tố không thể thiếu trong điều trị nhóm bệnh nhân này. Cung cấp đủ năng lượng, đạm, vi chất dinh dưỡng sẽ tăng hiệu quả hơn trong tổng hợp protein (như khối cơ xương) nếu phối hợp tốt với vật lý trị liệu. Liên quan giữa SGA và các yếu tố Tiếc rằng chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa suy dinh dưỡng theo SGA với thời gian mắc bệnh đái tháo đường (p = 0,30), mặc dù thực tế cho thấy, bệnh nhân mắc bệnh lâu năm thì càng dễ bị suy dinh dưỡng. Đặc biệt ở những bệnh nhân có tình trạng kháng insulin, đường huyết khó kiểm soát. Insulin là một hormone đồng hóa, giúp tổng hợp mỡ, cơ, protein. Một khi tác dụng này bị hạn chế thì bệnh nhân dễ bị suy dinh dưỡng, đặc biệt suy dinh dưỡng nặng sẽ phổ biến hơn ở những bệnh nhân có chế độ dinh dưỡng không hợp lý (như thiếu năng lượng và protein). Tuy nhiên, nghiên cứu lại ghi nhận được có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa các nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng với số ngày nằm viện Trung bình số ngày nằm viện ở nhóm không SDD (SGA A) là 8,77 ± 5,63 ngày so với 12,21 ± 8,38 ngày ở nhóm bị SDD (SGA B và SGA C) (p = 0,03). Bệnh nhân suy dinh dưỡng nằm viện lâu hơn (3,44 ngày) bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng bình thường lúc nhập viện. Điều này cho thấy bệnh nhân có SDD có thời gian nằm viện dài hơn. Theo báo cáo của Correia trên 790 bệnh nhân từ 25 bệnh viện ở Braxin, nhóm bệnh nhân không SDD thời gian nằm viện là 10,1 ± 11,7 ngày, nhóm có SDD là 16,7 ± 24,5 ngày(13). Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận ra rằng có sự liên quan giữa suy dinh dưỡng với số ngày nằm viện điều trị. Thời gian nằm viện kéo dài làm tăng nguy cơ biến chứng do nằm viện và giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tăng chi phí và gánh năng cho gia đình bệnh nhân, xã hội. Đồng thời góp phần tăng thêm áp lực quá tải bệnh nhân nằm viện như hiện nay. KẾT LUẬN Tỉ lệ suy dinh dưỡng bệnh nhân theo BMI, MAC, TSF, AMA, SGA và sức co bóp bàn tay lần lượt là 17,1%; 65,2%; 71,3%; 40%; 66,1% và 68,7%. Không tìm thấy mối liên quan giữa SGA với thời gian mắc bệnh đái tháo đường. Có sự liên quan giữa SGA và thời gian nằm viện, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,04). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abubakari AR, Lauder W, Jones MC, Kirk A, Agyemang C, et al (2009), "Prevalence and time trends in diabetes and physical inactivity among adult West African populations: the epidemic has arrived". Public Health, 123 (9), pp. 602-14. 2. Allard JP, Keller H, Jeejeebhoy KN, Laporte M, Duerksen DR et al (2016), "Malnutrition at Hospital Admission-Contributors and Effect on Length of Stay: A Prospective Cohort Study From the Canadian Malnutrition Task Force". JPEN J Parenter Enteral Nutr, 40 (4), pp. 487-97. 3. Alvares MR, da Silveira Reverbel T (2005), "Comparison between handgrip strength, subjective global assessment, and prognostic nutritional index in assessing malnutrition and predicting clinical outcome in cirrhotic outpatients". Nutrition, 21 (2), pp. 113-7. 4. Baccaro F, Sanchez A (2009), "[Determination of hospital malnutrition: a comparison between the subjective global assessment and body mass index]". Rev Gastroenterol Mex, 74 (2), pp. 105-9. 5. Beck FK, Rosenthal TC (2002), "Prealbumin: a marker for nutritional evaluation". Am Fam Physician, 65 (8), pp. 1575-8. 6. Bharadwaj S, Ginoya S, Tandon P, Gohel TD, Guirguis J et al (2016), "Malnutrition: laboratory markers vs nutritional assessment". Gastroenterol Rep (Oxf), 4(4): 272-280. 7. Carpentier YA, Barthel J, Bruyns J (1982), "Plasma protein concentration in nutritional assessment". Proc Nutr Soc, 41 (3), pp. 405-17. 8. Cauley JA (2015), "An Overview of Sarcopenic Obesity". J Clin Densitom, 18(4), pp. 499-505. 9. Chamberlain JJ, Rhinehart AS, Shaefer CF, Neuman A (2016), "Diagnosis and Management of Diabetes: Synopsis of the 2016 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 82 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes". Ann Intern Med, 164 (8), pp. 542-52. 10. Chan JC, Malik V, Jia W, Kadowaki T, Yajnik CS et al. (2009), "Diabetes in Asia: epidemiology, risk factors, and pathophysiology". Jama, 301 (20), pp. 2129-40. 11. Chen L, Magliano DJ, Zimmet PZ (2012), "The worldwide epidemiology of type 2 diabetes mellitus--present and future perspectives". Nat Rev Endocrinol, 8 (4), pp. 228-36. 12. Correia MI, Hegazi RA, Higashiguchi T, Michel JP, Reddy BR et al (2014), "Evidence-based recommendations for addressing malnutrition in health care: an updated strategy from the feedM.E. Global Study Group". J Am Med Dir Assoc, 15 (8), pp. 544-50. 13. Correia MI, Waitzberg DL (2003), "The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis". Clin Nutr, 22 (3), pp. 235-9. 14. Correia MI, Campos AC (2003), "Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study". Nutrition, 19 (10), pp. 823-5. 15. Demir MV, Tamer A, Cinemre H, Uslan I, Yaylaci S et al (2015), "Nutritional status and laboratory parameters among internal medicine inpatients". Niger J Clin Pract, 18 (6), pp. 757-61. 16. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S et al (1987), "What is subjective global assessment of nutritional status?". JPEN J Parenter Enteral Nutr, 11 (1), pp. 8-13. 17. Fry DE, Pine M, Jones BL, Meimban RJ (2010), "Patient characteristics and the occurrence of never events". Arch Surg, 145 (2), pp. 148-51. 18. Humphreys J et al (2002), "Muscle strength as a predictor of loss of functional status in hospitalized patients", Nutrition. 18, pp. 616-620. 19. Kemmler W, von Stengel S, Engelke K, Sieber C, Freiberger E (2016), "Prevalence of sarcopenic obesity in Germany using established definitions: Baseline data of the FORMOsA study". Osteoporos Int, 27 (1), pp. 275-81. 20. Khan MS, Chandanpreet S, Kewal K., Sanjay D, Ram KJ et al (2009), "Malnutrition, anthropometric, and biochemical abnormalities in patients with diabetic nephropathy". J Ren Nutr, 19 (4), pp. 275-82. 21. Kim TN, Park MS, Yang SJ, Yoo HJ, Kang HJ et al (2010), "Prevalence and determinant factors of sarcopenia in patients with type 2 diabetes: the Korean Sarcopenic Obesity Study (KSOS)". Diabetes Care, 33 (7), pp. 1497-9. 22. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M et al (2004), "Bioelectrical impedance analysis--part I: review of principles and methods". Clin Nutr, 23 (5), pp. 1226-43. 23. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, et al (2004), "Bioelectrical impedance analysis-part II: utilization in clinical practice". Clin Nutr, 23 (6), pp. 1430-53. 24. Lim SL, Ong KC, Chan YH, Loke WC, Ferguson M et al (2012), "Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality". Clin Nutr, 31 (3), pp. 345-50. 25. Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa, Doãn Uyên Vy (2014), "Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng". NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr.32-35. 26. Ma YC, Lin CC, Yang SY, Chen HJ, Li TC et al (2015), "Time Trend Analysis of the Prevalence and Incidence of Diagnosed Asthma and Traditional Chinese Medicine Use among Adults in Taiwan from 2000 to 2011: A Population-Based Study". PLoS One, 10 (10), pp. e0140318. 27. Makhija S, Baker J (2008), "The Subjective Global Assessment: a review of its use in clinical practice". Nutr Clin Pract, 23 (4), pp. 405-9. 28. Nguyen CT, Pham NM, Lee AH, Binns CW (2015), "Prevalence of and Risk Factors for Type 2 Diabetes Mellitus in Vietnam: A Systematic Review". Asia Pac J Public Health, 27 (6), pp. 588-600. 29. Ning F, Pang ZC, Dong YH, Gao WG, Nan HR et al (2009), "Risk factors associated with the dramatic increase in the prevalence of diabetes in the adult Chinese population in Qingdao, China". Diabet Med, 26 (9), pp. 855-63. 30. Norman K, Schutz T, Kemps M, Josef Lubke H, Lochs H et al (2005), "The Subjective Global Assessment reliably identifies malnutrition-related muscle dysfunction". Clin Nutr, 24 (1), pp. 143-50. 31. Pham NV, Cox-Reijven PL, Greve JW, Soeters PB (2006), "Application of subjective global assessment as a screening tool for malnutrition in surgical patients in Vietnam". Clin Nutr, 25 (1), pp. 102-8. 32. Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, Stryckman B, Goldman DP (2013), "Impact of oral nutritional supplementation on hospital outcomes". Am J Manag Care, 19 (2), pp. 121-8. 33. Trần Hồng Ngân (2014), "Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi tại khoa nội tiết bệnh viện nhân dân 115 và phòng khám nội tiết trung tâm Medic". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú nội, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 34. WHO (2016), "The growing burden of diabetes in Viet Nam". World Health Day 2016 Feature Story. Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018