Sinh lý bệnh của quá trình viêm trong bệnh viêm mũi xoang mạn không đáp ứng với điều trị phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan 1 SINH LÝ BỆNH CỦA QUÁ TRÌNH VIÊM TRONG BỆNH VIÊM MŨI XOANG MẠN KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Phạm Kiên Hữu** MỞ ĐẦU Viêm mũi xoang mạn tính (Chronic rhino sinusitis - CRS) có hay không có polyp là một bệnh lý viêm ở mũi và các xoang cạnh mũi, đặc trưng bởi những triệu chứng: nghẹt mũi, chảy mũi (trước/sau), đau/nặng mặt, giảm hay mất mùi(1). Điều trị luôn luôn theo phương pháp điều trị nội tối ưu, nếu cần thiết có thể phải phẫu thuật và sau đó luôn luôn theo sau bởi quá trình điều trị nội (đôi khi phải kéo dài). Trong khi mục tiêu chính của điều trị nội khoa là giảm thiểu hay giải quyết tình trạng viêm trên niêm mạc mũi-xoang thì mục đích chính của điều trị phẫu thuật là lấy bỏ niêm mạc bị thoái hoá bệnh lý không hồi phục được, tái tạo hiện tượng thông khí trong xoang và phục hồi khả năng tái đáp ứng với điều trị nội khoa sau mổ. Mặc dù hầu hết các phẫu thuật viên tai mũi họng hiện nay đều sử dụng liệu pháp kết hợp trên, nhưng vẫn có khoảng 10% bệnh nhân không đáp ứng với phẫu thuật mũi xoang và điều trị nội khoa, bệnh tiếp tục diễn tiến xấu dẫn đến nguy cơ phải phẫu thuật lại(5). Bài viết sẽ tập trung đánh giá vai trò của quá trình viêm ở những bệnh nhân phẫu thuật mũi xoang thất bại, bao gồm cả vai trò của những yếu tố nội tại của bệnh nhân và những yếu tố ngoại lai ảnh hưởng bất lợi đến kết quả sau mổ. YẾU TỐ NỘI TẠI CRS có thể gồm những phân nhóm khác nhau. Những phân nhóm khác nhau của CRS thường được xếp thành những thể bệnh đơn độc, bởi vì hiện tại vẫn không thể phân biệt rõ ràng giữa các phân nhóm khác nhau(9). CRS có polyp (Nasal polyp - NP) là một trong những phân nhóm có những đặc điểm khác biệt nhất, vài nghiên cứu đã cố gắng sử dụng những chỉ dấu viêm để phân biệt CRS có NP với những phân nhóm khác(1,3,11). Mặc dù vài trong số những nghiên cứu này cho thấy rõ ràng sự biểu hiện của eosinophil và interleukin-5 ở những bệnh nhân có NP cao hơn ở những bệnh nhân CRS, những nghiên cứu này cũng khuyến cáo rằng sự tồn tại của một chuỗi trong đó sự khác biệt có thể rõ ràng hướng đến các đầu của chuỗi, nhưng không có điểm cắt rõ ràng tồn tại giữa CRS có NP và những thể khác của CRS. Trong chương này, chúng tôi sẽ đề cập đến CRS như là một bệnh lý đơn độc trừ khi có những khác biệt rõ ràng giữa những phân nhóm khác nhau được mô tả trong tài liệu. Có vài yếu tố nội tại có thể là tăng hay ảnh hưởng đến biểu hiện lâm sàng của CRS. Chúng cần phải được nhận ra và xem xét bởi vì chúng có thể ảnh hưởng bất lợi kết quả phẫu thuật mũi xoang. Vài trong số những yếu tố này có thể đòi hỏi những can thiệp điều trị đặc hiệu, bên cạnh phẫu thuật mũi xoang. Dị ứng và cơ địa dị ứng Mặc dù vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng về liên quan nhân quả giữa dị ứng và CRS, cơ hội cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật nội soi mũi xoang (Endoscopic sinus surgery - ESS) có thể tối ưu nếu bệnh lý dị ứng nền được quan tâm. Việc suy đoán rất thú vị rằng tình trạng viêm dị ứng ở mũi dẫn đến sự phát triển của CRS ở các cá nhân có cơ địa dị ứng: Cả hai tình trạng này đều có xu hướng gia tăng tỷ lệ mắc bệnh(14) và thường xuyên cùng xảy ra trong cùng một cá thể. Người ta đã công nhận rằng sự phù nề niêm mạc mũi trong viêm mũi dị ứng tại vị trí *Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: GS.TS.BS Phạm Kiên Hữu ĐT: 0903851569 Email: drphuchuu4@gmail.com Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 2 lỗ thông của xoang có thể ảnh hưởng đến sự thông khí và thậm chí gây tắc nghẽn hoàn toàn, dẫn đến ứ đọng dịch nhầy và nhiễm trùng. Hơn nữa, có một sự đồng thuận ngày càng lớn rằng niêm mạc của đường hô hấp mũi liên tục với các xoang cạnh mũi, cũng như việc sử dụng thuật ngữ “viêm mũi xoang” thay vì “viêm xoang”. Tuy nhiên, phân tích cẩn thận các bài báo trích dẫn cơ địa dị ứng là một yếu tố nguy cơ viêm mũi xoang mạn tính cho thấy rằng trong khi có tỷ lệ dị ứng cao hơn ở những bệnh nhân có triệu chứng phù hợp với viêm xoang hơn trong dân số chung, điều này có thể là kết quả của sai số chọn mẫu, cũng như các bác sĩ liên quan thường có quan tâm đến dị ứng(18,21). Trong số các bệnh nhân CRS trải qua phẫu thuật xoang, tỷ lệ nhạy cảm với dị nguyên dao động từ 30 đến 62%(8,20), trong đó đa số (60%) nhạy cảm với nhiều dị nguyên(11). Cũng giống như trong bệnh hen suyễn, có một số dấu hiệu cho thấy ở những bệnh nhân CRS nặng hơn, thì dị ứng kém quan trọng hơn(11). Mặc dù thiếu bằng chứng dịch tễ học chắc chắn về mối quan hệ nhân quả rõ ràng giữa dị ứng và CRS, rõ ràng là không giải quyết được dị ứng như là một yếu tố góp phần gây ra CRS sẽ làm giảm cơ hội can thiệp phẫu thuật thành công(12). Một nửa số bệnh nhân đã phẫu thuật xoang trước đây, tin rằng phẫu thuật đơn thuần là không đủ để giải quyết hoàn toàn các đợt nhiễm trùng tái phát(17). Tuy nhiên, tỷ lệ phẫu thuật lại không khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân dị ứng và không dị ứng(1). Bệnh hen Bệnh hen thường liên quan với CRS và polyp mũi. Các bệnh nhân hen thường có xu hướng bị bệnh xoang nghiêm trọng hơn(19). Ngoài ra, tỷ lệ CRS tự báo cáo rất cao (70%) ở bệnh nhân bị hen suyễn(7). Bệnh nhân hen đồng thời bị CRS có nhiều đợt hen hơn, điểm hen nặng hơn, ho nặng hơn và chất lượng giấc ngủ kém hơn so với những người hen không có CRS. Ở cấp độ tế bào, sự khác biệt giữa bệnh nhân hen và không hen bị CRS/NP trở nên rõ ràng: Bệnh nhân có NP đồng thời bị hen có xu hướng xâm nhập bạch cầu ái toan nổi bật hơn. Điều này cho thấy một phản ứng viêm mạnh hơn, đặc biệt là ở phân nhóm hen không dung nạp aspirin(6,13,18,19). Những dữ liệu này củng cố cho mối liên kết mạnh mẽ giữa đường hô hấp trên và dưới. Điều trị nội khoa và/hoặc phẫu thuật của đường hô hấp trên ở bệnh nhân hen với CRS/NP, ảnh hưởng tích cực đến quá trình hen phế quản. Một số nghiên cứu báo cáo rằng triệu chứng hen cải thiện, ít cơn hen hơn, ít sử dụng steroid hơn (tại chỗ và toàn thân) và cải thiện lưu lượng đỉnh sau phẫu thuật và điều trị nội khoa đường hô hấp trên. Không có bằng chứng rõ ràng rằng bệnh nhân CRS/NP bị hen có lợi ít hơn từ phẫu thuật xoang so với bệnh nhân không bị hen(12,20,19). Tuy nhiên, những triệu chứng sau phẫu thuật nội soi mũi xoang sẽ tồi tệ hơn ở bệnh nhân đồng thời bị hen(12,13,16), và bệnh nhân hen đòi hỏi số lần phẫu thuật xoang lại nhiều hơn(7). Không dung nạp acid Acetylsalicylic Bệnh nhân bị viêm xoang có polyp mũi, hen và không dung nạp acid acetylsalicylic (ASA) (tam chứng Widal) có xu hướng kết quả sau phẫu thuật FESS tồi tệ hơn và đòi hỏi phẫu thuật lại nhiều lần hơn. Vào năm 1922, Widal đã mô tả một bộ ba triệu chứng, sau này được biết đến như tam chứng của Samter: (không dung nạp với các hợp chất aspirin và các NSAID, hen phế quản (thường là nặng) và polyp mũi). Cơ chế phản ứng quá mẫn với aspirin không phải là miễn dịch, nhưng có thể liên quan đến sự ức chế cyclo-oxygenase (COX-1 và COX-2), một loại enzyme chịu trách nhiệm tổng hợp prostaglandin, bằng aspirin. Các triệu chứng của bộ ba ASA này thường bắt đầu vào khoảng năm thứ 20 của cuộc đời. Ban đầu, bệnh nhân có biểu hiện nghẹt mũi, chảy nước mũi và giảm ngửi sau đó vài năm do hình thành NP và (thường phụ thuộc steroid) hen. Việc uống aspirin (hoặc thuốc kháng viêm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan 3 không steroid khác, NSAID) dẫn đến đợt cấp của viêm mũi và hen, nhưng độc lập với việc tiếp xúc với NSAID, bệnh sẽ tiếp tục kéo dài suốt đời. Bệnh nhân bị CRS và/hoặc NP đồng thời không dung nạp ASA có xu hướng bị bệnh xoang nặng hơn. Những bệnh nhân này có thể có lợi từ phẫu thuật xoang, nhưng ở mức độ thấp hơn so với bệnh nhân không bị không dung nạp ASA. Tuy nhiên, họ dễ bị tái phát bệnh hơn và thường xuyên phải trải qua phẫu thuật lại hơn bệnh nhân CRS/NP dung nạp ASA(6,18,19). “Viêm xương” - Vai trò của xương Vùng có mật độ xương tăng lên và dày đặc xương không đều thường phát hiện trên CT ở các vị trí viêm mạn tính ở bệnh nhân CRS và có thể là chỉ dấu của quá trình viêm mạn tính nền(1). Mặc dù cho đến nay, vi sinh vật chưa được xác định trong xương của cả mô hình người hoặc động vật bị CRS, người ta khuyến cáo rằng sự tăng sinh xương bất thường này là một dấu hiệu có liên quan đến viêm xương có vai trò trong quá trình viêm niêm mạc các xoang liên quan(1,2,3). Bệnh xơ nang và rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát Biểu hiện của cả xơ nang (CF) và rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát (PCD), trong số những nhiễm trùng đường hô hấp trên và dưới tái phát. Bệnh nhân CF gần như luôn kèm theo CRS, và phát triển NP trong khoảng 50% trường hợp. CRS cũng hầu như luôn luôn hiện diện ở bệnh nhân PCD, nhưng tỷ lệ NP ở nhóm bệnh nhân này chỉ khoảng 5%. Cả CF và PCD đều là các bệnh di truyền lặn tự phát và cần được xem xét ở trẻ có CRS có hoặc không có NP. Khi nghi ngờ, CF có thể được chẩn đoán bằng thử nghiệm đo Cl- trong mồ hôi bệnh nhân hoặc tìm đột biến gien qua phân tích DNA. Hoạt động lông chuyển trong PCD có thể đánh giá qua sinh thiết niêm mạc từ đường hô hấp trên hoặc dưới, nếu cần sau khi nuôi cấy. Ngoài ra, thử nghiệm phết tế bào niêm mạc mũi cũng là một xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán bệnh. Kháng sinh và steroid tại chỗ/toàn thân lâu dài là nền tảng của điều trị. Phẫu thuật nhiều lần thường cần thiết để đạt được kiểm soát triệu chứng của đường hô hấp trên cũng như dưới. Do có bất thường trong hoạt động nhày lông chuyển bị rối loạn trong cả 2 nhóm bệnh này, phẫu thuật nội soi xoang đơn thuần thường không thể mang lại kết quả mong muốn. Ngoài việc rửa mũi, phẫu thuật xoang triệt để thường không thể tránh khỏi(3,9). Bệnh lý chu phẫu được giả định là cao hơn ở bệnh nhân CF, do các bệnh lý nền, chẳng hạn như bệnh lý đông máu mắc phải và bệnh phổi tiến triển. Rối loạn miễn dịch Một số bệnh lý suy giảm miễn dịch mắc phải và không mắc phải có thể gây ra CRS (có hoặc không có NP). Chúng có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân và ảnh hưởng đến đáp ứng của CRS đối với điều trị nội khoa và phẫu thuật tiêu chuẩn. Những bệnh lý này luôn luôn được xem xét trong trường hợp bệnh xoang khó điều trị. Trong trường hợp bệnh khó điều trị, kháng với cả điều trị nội khoa và phẫu thuật, bệnh nhân phải được đánh giá về biểu hiện của suy giảm miễm dịch bẩm sinh. Tuy nhiên, ngoại trừ sự thiếu hụt dịch thể, mà có thể cần điều trị bằng immunoglobulin tĩnh mạch, ý nghĩa của sự thiếu hụt miễn dịch là chưa rõ. Rối loạn suy giảm miễn dịch Một tỷ lệ cao bệnh nhân bị CRS nặng, kháng trị có liên quan đến hiện tượng suy giảm chức năng tế bào T, suy giảm chức năng bạch cầu hạt(10), một số dạng thiếu hụt immunoglobulin và suy giảm miễn dịch thông thường(3,4). Tuy nhiên, giá trị tiên lượng kết quả sau điều trị của những bệnh nhân trong nhóm này không cao(4,5,6). Suy giảm miễn dịch có thể do rối loạn đáp ứng miễn dịch dịch thể hay tế bào và thường là ảnh hưởng cả hai. Những bệnh nhân trong nhóm này có nguy cơ cao phát triển thành viêm mũi xoang mạn(9-14). Một số ví dụ bao gồm suy giảm miễn dịch thông thường, chứng thất điều Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 4 dãn mạch và thiếu gammaglobulin máu liên kết với đột biến ở nhiễm sắc thể X. Các kết quả nghiên cứu hiện tại, không có đủ dữ liệu để đánh giá vai trò của phẫu thuật xoang ở nhóm bệnh nhân này. Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch dịch thể, phẫu thuật xoang có thể có hiệu quả khi kết hợp đồng thời với liệu pháp truyền immunoglobulin tĩnh mạch. Các bệnh lý mô hạt đặc hiệu Một vài tình trạng viêm toàn thân có liên quan với CRS. Ba trong số những bệnh thường gặp nhất bao gồm u hạt Wegener (WG), sarcoidosis và Hội chứng Churg-Straus. Chúng có thể gây ra các triệu chứng về mũi và xoang nặng và cần phải được nhận biết, vì chúng cần can thiệp trị liệu đặc hiệu. U hạt Wegener (WG) Vai trò của phẫu thuật trong WG không nhiều, chỉ được sử dụng giới hạn trong việc cung cấp một mẫu niêm mạc bệnh cho thử nghiệm chẩn đoán mô học. WG là một bệnh lý đa hệ thống với một nền tảng di truyền phức tạp, đặc trưng bởi viêm mạch liên quan nhiều cơ quan. Các dạng phổ biến nhất bao gồm viêm u hạt của đường hô hấp trên và dưới và viêm cầu thận. Nó thường xuất hiện ở tuổi 30-50, và nam giới mắc bệnh cao gấp 1,5 lần so với nữ giới. Trong 95% bệnh nhân, vùng đầu và cổ là vùng đầu tiên bị ảnh hưởng. Triệu chứng ở mũi trong giai đoạn toàn phát là: chảy mũi đục dai dẳng và loét niêm mạc mũi và xoang. Dấu hiệu ở mũi có thể thay đổi từ nhiễm trùng có mủ mà không có bất thường niêm mạc nào quan sát được (phá hủy/hoại tử) tổn thương mô hạt của niêm mạc vách ngăn và vách mũi xoang. Phá hủy vách ngăn có thể dẫn đến sụp sống mũi như yên ngựa đặc trưng. Xét nghiệm kháng thể bào tương bạch cầu trung tính (c) dương tính và tăng tốc độ lắng máu cùng với hình ảnh lâm sàng đặc trưng gợi ý bệnh WG. Tuy nhiên, chẩn đoán được xác định bởi kết quả mô học và nếu mũi bị ảnh hưởng, mẫu sinh thiết nên được lấy từ niêm mạc bị ảnh hưởng khi bệnh nhân không sử dụng corticosteroid. Nếu niêm mạc bình thường về mặt đại thể thì không cần sinh thiết. Bệnh nhân bị WG nếu không được điều trị thường sẽ diễn biến đến tử vong. Bệnh nhân nên được điều trị với một chuyên gia miễn dịch lâm sàng. Trong bệnh thông thường, điều trị khởi đầu là điều trị toàn thân và bao gồm các cytostatics (ví dụ cyclophosphamide) kết hợp với steroid(4,13). Sau khi thuyên giảm, điều trị duy trì thường bao gồm azathioprine (ức chế miễn dịch) 2 mg/kg mỗi ngày. Khi WG chỉ khu trú ở mũi, việc điều trị có thể bao gồm cotrimoxazol 960 mg mỗi ngày và steroid nhỏ hay bôi vào niêm mạc mũi bằng gòn. Hiệu quả của FESS trong những trường hợp này thường rất hạn chế và nên được hạn chế chỉ. Phẫu thuật phục hình ái sống mũi lõm yên ngựa chỉ nên được xem xét nếu bệnh thuyên giảm hoàn toàn. Dù đã điều trị ổn định trong một thời gian dài vẫn có nguy cơ bệnh tái phát(4). Sarcoidosis Sarcoidosis là một bệnh u hạt mạn tính không gây hoại tử, chưa rõ nguyên nhân, ảnh hưởng chủ yếu đến đường hô hấp (dưới). Tỷ lệ mắc chung là khoảng 6–10/100.000(14). Liên quan đến mũi xoang là rất hiếm, với tỷ lệ mắc là 0,7- 6% trong tài liệu. Phàn nàn thường gặp nhất liên quan đến mũi là nghẹt mũi, chảy mũi, giảm khứu và vảy mũi. Các triệu chứng thực thể tại mũi có thể gồm thay đổi niêm mạc nhẹ như quá phát cuốn mũi và thoái hóa dạng trái dâu của niêm mạc mũi, vảy mũi nhiều, thủng vách ngăn và thậm chí là biến dạng mặt yên ngựa(6). Chẩn đoán sarcoidosis dựa trên lâm sàng, X- quang ngực (cho thấy hạch rốn phổi 2 bên), tăng nồng độ men chuyển angiotensin trong huyết thanh và sinh thiết niêm mạc bị ảnh hưởng. Bệnh nhân sarcoidosis có biểu hiện mũi xoang có xu hướng có tỷ lệ thuyên giảm thấp hơn và thường đòi hỏi điều trị toàn thân kéo dài(2). Điều trị tại mũi với steroid tại chỗ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan 5 thường không hiệu quả, và điều trị toàn thân, dưới dạng steroid uống, thuốc ức chế miễn dịch như methotrexate (chất đối kháng acid folic) hoặc azathioprine là cần thiết. Phẫu thuật đối với sarcoidosis thể mũi xoang còn gây tranh cãi; mặc dù nó có thể làm giảm bớt các triệu chứng trong thời gian ngắn, nhưng phẫu thuật đơn thuần không loại trừ được bệnh hoặc ngăn ngừa tái phát(5). Hội chứng Churg-Strauss Trong sarcoidosis, như trong hội chứng Churg-Strauss, vai trò của phẫu thuật còn gây tranh cãi: Đôi khi nó có thể được sử dụng đồng thời với steroid và thuốc ức chế miễn dịch; tuy nhiên, hiệu quả của nó dường như bị hạn chế giúp cải thiện triệu chứng ngắn hạn. Hội chứng Churg-Strauss (CSS) là một loại viêm mạch u hạt hoại tử hiếm gặp chưa rõ nguyên nhân. Nó ảnh hưởng đến các mạch máu nhỏ đến vừa. Thường liên quan các cơ quan như mũi, xoang cạnh mũi, phổi và hệ thần kinh ngoại biên. Nhiều cơ quan khác cũng có thể liên quan, chẳng hạn như tim, thận, da và đường tiêu hóa. Hội Thấp Khớp Hoa Kỳ (American College of Rheumatology) đã đưa ra 6 tiêu chuẩn để chẩn đoán CSS: 1. Tiền sử hen suyễn. 2. Tăng bạch cầu ưa eosin> 10%. 3. Bệnh lý đơn hay đa dây thần kinh. 4. Thâm nhiễm phổi không cố định. 5. Bất thường xoang. 6. Sinh thiết cho thấy eosinophils ngoài mạch. Việc chẩn đoán CSS được xác định khi có từ bốn tiêu chí trở lên. Về mặt lâm sàng, diễn tiến bệnh có thể được chia thành ba giai đoạn: Giai đoạn tiền triệu, bao gồm hen có thể liên quan đến viêm mũi dị ứng và thường phức tạp do có polyp mũi xoang và viêm mũi xoang tái phát. Giai đoạn thứ hai được đặc trưng bởi bạch cầu ái toan qua phết máu ngoại vi và/hoặc xâm nhập mô (tức là bạch cầu ưa eosin ở phổi hoặc viêm dạ dày ruột). Giai đoạn thứ ba bị chi phối bởi các biểu hiện do viêm mạch hệ thống (tức là bệnh đa dây thần kinh). Thể mũi gặp trong khoảng 69-75% bệnh nhân(5,7). Triệu chứng mũi là những triệu chứng liên quan đến viêm mũi dị ứng, viêm mũi xoang, NP và tổn thương vảy mũi khắp mũi. Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng xét nghiệm (tăng bạch cầu với hơn 10% bạch cầu ưa eosin) và sinh thiết mô (viêm mạch hoại tử, u hạt hoại tử ngoài mạch máu và eosinophil tại mô). U hạt hoại tử và bạch cầu ưa eosin mô Từ giai đoạn đầu của căn bệnh này hầu như không thể phân biệt với viêm mũi xoang mạn tính (dị ứng) thông thường và NP, bệnh nhân thường trải qua FESS. Điều này không ảnh hưởng tiêu cực đến kết cục bệnh, nhưng thường cần phẫu thuật lại. Một khi chẩn đoán được xác định, các lựa chọn điều trị nên được xác định lại với sự tham vấn chặt chẽ của nhà miễn dịch lâm sàng. Nhiều người trong số những bệnh nhân này đòi hỏi steroid toàn thân và trong những trường hợp nặng, azathioprine hoặc cyclophosphamide trong một thời gian dài. Một số bệnh nhân có thể có hiệu quả với điều trị immunoglobulin hoặc interferon-α. YẾU TỐ NGOẠI LAI Vi khuẩn học Vi khuẩn và màng sinh học Gần đây, người ta tập trung về các độc tố ruột Staphylococcus aureus (SAEs) và màng sinh học như là yếu tố trung tâm trong sinh bệnh học của CRS có thể đóng vai trò như một mô hình hữu ích trong giải thích một số trường hợp thất bại với điều trị nội khoa và phẫu thuật. Các hình thức điều trị mới có khả năng nhắm trúng đích là bắt buộc. Vai trò của vi khuẩn trong bệnh xoang mạn tính là đã rõ ràng. Bhattacharyya cho thấy rằng các loài hiếu khí cũng như kỵ khí có dòng đa vi khuẩn thường được tìm thấy. Các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất trong CRS là các chủng Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 6 Staphylococcus tan huyết âm tính (24–80%), S.aureus (9–33%), Streptococcus pneumonia (0–7%) và kỵ khí (0–8%). Pseudomonas aeruginosa cũng được nuôi cấy trong một số trường hợp(12,13,14). Vi khuẩn S. aureus Gram dương có khả năng giải phóng các nội độc tố có nguồn gốc từ biến đổi gen, cho thấy hoạt động siêu kháng nguyên và gây nên sự thay đổi trong chức năng của tế bào T và B, bạch ái toan và các tế bào viêm khác. Sự kích thích có thể dẫn đến quá trình viêm theo khuynh hướng tăng T-helper (TH) cũng như tổng hợp immunoglobulin E (IgE) làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh ở cả bệnh đường hô hấp trên và dưới. Một phát hiện thú vị khác trong CRS là sự hình thành các màng sinh học vi khuẩn(7,8). Màng sinh học được định nghĩa là một cộng đồng vi khuẩn được tổ chức, bám dính vào một bề mặt và chứa trong một chất polyme ngoại bào do chính vi khuẩn tạo ra (chứa polysaccharide, axit nucleic và protein). Do chức năng bảo vệ của chất nền này và sự trao đổi chất thấp của chúng, vi khuẩn trong màng sinh học ít nhạy cảm hơn với cả cơ chế bảo vệ vật chủ bẩm sinh và mắc phải, cũng như với kháng sinh. Biofilms cho phép vi khuẩn tiếp tục bám vào niêm mạc trong nhiều tháng đến nhiều năm, với những đợt viêm mũi xoang tái phát cấp tính. Điểm nổi bật của bệnh viêm mũi xoang mạn là một căn bệnh mạn tính được đặc trưng bởi đợt cấp tính. Các vi sinh vật gây bệnh thường rất khó để nuôi cấy và định danh và đề kháng với kháng sinh liệu pháp, ngay cả với thuốc kháng sinh đưa trực tiếp vào xoang. Bendouah và cộng sự đánh giá bán định lượng khả năng tạo thành biofilms của vi khuẩn ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật FESS điều trị CRS(7). Họ kết luận rằng có sự tương quan giữa khả năng sản xuất biofilm trong ống nghiệm của cả S. aureus và P. aeruginosa và liên quan trực tiếp đến diễn tiến không thuận lợi sau FESS, như được xác định bởi điểm triệu chứng và triệu chứng nội soi. Điều này cho thấy một vai trò của việc sản xuất biofilm trong bệnh xoang mạn tính dai dẳng. Tuy nhiên, tầm quan trọng tương đối của các màng sinh học này, cũng như các chiến lược điều trị có thể chống lại màng sinh học, đòi hỏi phải đánh giá thêm. Nấm Hiện nay trên thế giới vẫn còn đang tranh cãi về vai trò của nấm trong sinh bệnh học của các dạng viêm mũi xoang mạn thông thường và bằng chứng rằng điều trị bằng thuốc kháng nấm tại chỗ là không hiệu quả. Có một sự quan tâm ngày càng nhiều về khái niệm rằng các dạng thường gặp nhất của bệnh xoang có thể gây ra bởi tình trạng viêm bị kích thích bởi kháng nguyên nấm trong không khí. Năm 1999, người ta cho rằng hầu hết bệnh nhân CRS đều có sự xâm nhập bạch cầu ái toan và sự hiện diện của nấm trên mô học hoặc nuôi cấy(7). Việc xác định này dựa trên việc phát hiện nuôi cấy nấm dương tính bằng cách sử dụng một kỹ thuật nuôi cấy mới ở 202 trong số 210 (96%) bệnh nhân CRS được đánh giá có khả năng trong một nghiên cứu đoàn hệ. Sử dụng kỹ thuật nuôi cấy mới này, cho thấy tỷ lệ nuôi cấy nấm dương tính tương đương trong nhóm chứng bình thường(12). Một số tác giả cho rằng tình trạng viêm do nấm do hiện tượng tăng bạch cầu ái toan ở một số cá thể. Giả thuyết về nấm, dựa trên tiền đề của một phản ứng miễn dịch cục bộ dẫn đến sự hình thành viêm mũi xoang và NP tăng bạch cầu ái toan mạn tính(11), dẫn đến khái niệm điều trị CRS có và không có NP với thuốc kháng nấm tại chỗ. Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc kháng nấm tại chỗ hoặc toàn thân không được chứng minh một cách rõ ràng để có thể giúp ích cho điều trị các bệnh nhân viêm xoang do nấm. Nhân tố môi trường Hút thuốc lá đã được chứng minh là có liên quan đến tỷ lệ viêm mũi xoang cao hơn ở Canada(7), trong khi quan sát này không được xác nhận trong một cuộc khảo sát toàn quốc ở Hàn Quốc(18). Các yếu tố liên quan đến lối sống khác chắc chắn liên quan đến các quá trình viêm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan 7 mạn tính của viêm mũi xoang. Ví dụ, thu nhập thấp có liên quan đến tỷ lệ mắc CRS cao hơn(17). Mặc dù dữ liệu in vitro chứng minh tính độc hại của các chất gây ô nhiễm lên biểu mô hô hấp, không có bằng chứng thuyết phục về mối liên hệ nhân quả giữa các chất gây ô nhiễm và độc tố, chẳng hạn như ozone và CRS. Suy giảm miễn dịch mắc phải Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch mắc phải (bệnh nhân AIDS và người ghép tủy xương) có xu hướng bị CRS liên quan đến các tác nhân gây bệnh không điển hình. Thuốc kháng sinh nhắm trúng đích chống lại các tác nhân gây bệnh là nền tảng của điều trị, với phẫu thuật chỉ chỉ định ở những bệnh nhân điều trị nội thất bại. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có bệnh nấm xâm lấn, phẫu thuật sớm và tích cực và điều trị nội khoa phối hợp là bắt buộc. Virus gây suy giảm miễn dịch ở người Các nguyên nhân thường gặp nhất của suy giảm miễn dịch mắc phải ở những bệnh nhân bị CRS là nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và ghép tủy xương. Bệnh nhân nhiễm HIV có nguy cơ phát triển CRS cao hơn, đặc biệt là số lượng CD4 dưới 50 tế bào/mm3, với tỷ lệ báo cáo từ 10 đến 70%(7,8). Nhiều tác nhân gây bệnh có thể được xác định trong xoang của những bệnh nhân HIV bị CRS. Thông thường nhất là Staphylococcus (tan huyết âm tính), P.aeruginosa, Streptococcus và Aspergillus fumigates(8). Rõ ràng, điều trị đầu tay của CRS ở bệnh nhân HIV dương tính nên trực tiếp chống lại các vi sinh vật được xác định. Nếu điều trị nội khoa nhắm trúng đích này thất bại, FESS đã được báo cáo là có lợi trong các nghiên cứu hồi cứu(8,9). Ghép tuỷ U tuỷ cũng là một nguyên nhân thường gặp của suy giảm miễn dịch mắc phải. Bệnh nhân u tuỷ có liên quan đến sự suy yếu của miễn dịch tế bào cũng như miễn dịch dịch thể, do sự cần thiết của ức chế miễn dịch mạnh. Khoảng 40-50% bệnh nhân BMT dị ghép bị CRS. Vi sinh vật trong xoang của bệnh nhân CRS sau BMT cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế (56,7%, bao gồm P. aeruginosa và Searratia marescens), tiếp theo là vi khuẩn Gram dương (26,7%) và nhiều loại nấm khác nhau (16,6%). Một lần nữa, điều trị nên trực tiếp chống lại các mầm bệnh. Điều này cho thấy rằng nuôi cấy dịch lấy từ khe giữa, hoặc sinh thiết nếu cần thiết, nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân u tuỷ có bị bệnh xoang. Các tiếp cận phẫu thuật hạn chế với chăm sóc hậu phẫu kỹ có thể phù hợp trong một nhóm bệnh nhân ghép tuỷ xương bị CRS được chọn lựa, những người không đáp ứng với điều trị nội khoa(15). Tuy nhiên, không có đủ dữ liệu cho phép chúng ta đánh giá đầy đủ vai trò của FESS ở bệnh nhân ghép tuỷ xương bị CRS. Cả bệnh nhân HIV và ghép tuỷ xương đều có nguy cơ phát triển viêm mũi xoang do nấm xâm lấn, một tình trạng gây ra tỷ lệ tử vong cao. Nếu tình trạng này được phát hiện sớm, kết hợp điều trị phẫu thuật và kháng nấm có thể có ích(6,8,17). Helicobacter pylori và Trào ngược ngoài thực quản DNA Helicobacter pylori đã được phát hiện ở 11%(18) và 33%(19) mẫu thử từ xoang của những bệnh nhân bị CRS, nhưng không có ở nhóm chứng. Mặc dù điều này gợi ý một mối liên hệ nhưng không có mối quan hệ nhân quả nào được thiết lập. Sinh lý bệnh miễn dịch Hai bệnh viêm xoang mạn và polyp mũi được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm các tế bào viêm vào niêm mạc chủ yếu là bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan. Polyp mũi được đặc trưng bởi tình trạng viêm có khuynh hướng chỉ tăng bạch cầu ái toan. Trong cả CRS và NP, bạch cầu ái toan tăng cao hơn ở những bệnh nhân hen khi so với bệnh nhân không hen(15,16,17,18,21). Sự khác biệt trong tỉ lệ tế bào ái toan thậm chí còn rõ ràng hơn ở những bệnh nhân không dung nạp aspirin(10,12,19, 20). Tăng bạch cầu ái toan dường như Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 8 tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh và tiên lượng của bệnh(12). Sự tương quan giữa mức độ tăng bạch cầu ái toan và mức độ nghiêm trọng của gia tăng tương ứng ở đường hô hấp dưới của bệnh nhân có hen kèm theo. Bệnh nhân có mức độ bạch cầu ái toan cao hơn có triệu chứng nghiêm trọng hơn và triệu chứng tắc nghẽn đường thở nặng hơn sau khi dùng thuốc li giãn phế quản. Những khác biệt này cũng trở nên rõ ràng ở nồng độ kháng thể. Nồng độ IgE cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có và không có polyp so với nhóm chứng(16,17). Trong CRS, nồng độ IgE toàn phần tiền phẫu có vẻ tương quan với mức độ bệnh được đánh giá dựa trên CT xoang trước phẫu thuật(18). Trong polyp mũi, hiện tượng gia tăng sản xuất kháng thể tại chỗ là một tính chất đặc trưng, với sự tăng gấp 10 lần các tế bào huyết tương sản xuất IgE ở những bệnh nhân có NP so với nhóm chứng. Bệnh nhân có nồng độ IgE cao cũng có tình trạng viêm tăng bạch cầu ái toan nặng hơn đáng kể(15). MMP-9 là một enzyme thủy phân peptide cắt nhỏ các loại gelatin 1 và 4, và các loại collagen 4 và 5. Bằng cách chủ động làm giảm các thành phần nền ngoại bào nó có thể tham gia vào quá trình tu sửa mô trong bệnh xoang mạn tính(10). Trong CRS và NP, MMP-9 cao hơn đáng kể so với nhóm chứng khỏe mạnh. Ngoài ra, nồng độ MMP-9 trước mổ liên quan đến quá trình phục hồi sau phẫu thuật, với những bệnh nhân có nồng độ MMP-9 thấp hơn cho thấy lành niêm mạc tốt hơn. Điều này đúng với nồng độ MMP-9 trong dịch rửa mũi(9), cũng như biểu hiện MMP-9 trong chất nền ngoại bào(10). Sau phẫu thuật xoang, nồng độ MMP-9 tăng lên. Một lần nữa, mức tăng thấp nhất được thấy ở những bệnh nhân có niêm mạc lành bệnh tốt hơn. MMP-9 có thể là một yếu tố có thể dự đoán và theo dõi chất lượng phục hồi niêm mạc sau phẫu thuật xoang. Các tế bào viêm đại diện cho nguồn chính của tăng biểu hiện MMP-9 tăng lên, có liên quan đến chất lượng lành thương kém. KẾT LUẬN Dường như “tình trạng viêm” của niêm mạc mũi-xoang có tương quan nghịch với kết quả sau phẫu thuật xoang. Tình trạng viêm nặng hơn như các bệnh nhân viêm xoang có hen (hoặc tam chứng SAMSTER) do phản ứng viêm kéo dài trên niêm mạc làm suy giảm đáng kể khả năng phục hồi của niêm mạc. Vì thế, muốn gia tăng kết quả điều trị, giảm bớt các trường hợp diễn biến xấu sau mổ, giảm tỉ lệ viêm xoang tái phát sau mổ cần phẫu thuật lại, người bác sĩ cần hỏi kỹ về tiền căn bệnh tật, khám cẩn thận và thực hiện các thử nghiệm cần thiết để chẩn đoán bệnh nền, xử trí hiệu quả các vấn đề nội tại trước phẫu thuật và có kế hoạch tiếp tục chăm sóc và điều trị sau mổ thật chu đáo để mang lại kết quả tốt nhất cho người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, Johansson SG, van CP (2001). Total and speci c IgE in nasal polyps is related to local eosinophilic in ammation. J Allergy Clin Immunol, 107:607–614 2. Bachert C, Van Cauwenberge PB (1997). In ammatory mechanisms in chronic sinusitis. Acta Otorhinolaryngol Belg, 51:209–217 3. Bateman ND, Shahi A, Feeley KM, Woolford TJ (2005). Activated eosinophils in nasal polyps: a comparison of asthmatic and non-asthmatic patients. Clin Otolaryngol, 30:221– 225 4. Berger G, Kattan A, Bernheim J, Ophir D (2002). Polyp- oid mucosa with eosinophilia and glandular hyperplasia in chronic sinusitis: a histopathological and immunohisto- chemical study. Laryngoscope, 112:738–745 5. Bhattacharyya N (2004). Clinical outcomes a er revision endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 130:975–978 6. Dhong HJ, Kim HY, Cho DY (2005). Histopathologic char- acteristics of chronic sinusitis with bronchial asthma. Acta Otolaryngol, 125:169–176 7. Dixon AE, Kaminsky DA, Holbrook JT, Wise RA, Shade DM, Irvin CG (2006). Allergic rhinitis and sinusitis in asthma: di erential e ects on symptoms and pulmonary function. Chest, 130:429–435 8. Emanuel IA, Shah SB (2000). Chronic rhinosinusitis: al- lergy and sinus computed tomography relationships. Oto- laryngol Head Neck Surg, 123:687–691 9. Fokkens W, Lund V, Mullol J, European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group (2007). European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl, (20):1–136. 10. Gutman M, Torres A, Keen KJ, Houser SM (2004). Preva- lence of allergy in patients with chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 130:545–552 11. Hamilos DL, Leung DY, Wood R, Bean DK, Song YL, Schotman Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan 9 E, et al (1996). Eosinophil in ltration in non- allergic chronic hyperplastic sinusitis with nasal polyposis (CHS/NP) is associated with endothelial VCAM-1 upregu- lation and expression of TNF-alpha. Am J Respir Cell Mol Biol, 15:443–450 12. Haruna S, Nakanishi M, Otori N, Moriyama H (2004). Histopathological features of nasal polyps with asthma as- sociation: an immunohistochemical study. Am J Rhinol, 18:165– 172 13. Jankowski R, Bouchoua F, Co net L, Vignaud JM (2002). Clinical factors in uencing the eosinophil in ltration of nasal polyps. Rhinology, 40:173–178 14. Jones NS, Carney AS, Davis A (1998). e prevalence of allergic rhinosinusitis: a review. J Laryngol Otol, 112:1019–1030 15. Kennedy DW (1992). Prognostic factors, outcomes and staging in ethmoid sinus surgery. Laryngoscope, 102:1–18 16. Kowalski ML, Lewandowska-Polak A, Wozniak J, Ptas- inska A, Jankowski A, Wagrowska-Danilewicz M, et al (2005). Association of stem cell factor expression in nasal polyp epithelial cells with aspirin sensitivity and asthma. Allergy, 60:631–637 17. Lane AP, Pine HS, Pillsbury HC 3rd (2001). Allergy test- ing and immunotherapy in an academic otolaryngology practice: a 20- year review. Otolaryngol Head Neck Surg, 124:9–15 18. Rachelefsky GS, Goldberg M, Katz RM, Boris G, Gyepes MT, Shapiro MJ, et al (1978). Sinus disease in children with respiratory allergy. J Allergy Clin Immunol, 61:310–314 19. Ragab A, Clement P, Vincken W (2006). Correlation be- tween the cytology of the nasal middle meatus and BAL in chronic rhinosinusitis. Rhinology, 43:11–17. 20. Robinson S, Douglas R, Wormald PJ (2006). The relation- ship between atopy and chronic rhinosinusitis. Am J Rhi- nol, 20:625– 628 21. Slavin RG (1988). Sinusitis in adults and its relation to al- lergic rhinitis, asthma, and nasal polyps. J Allergy Clin Im- munol, 82:950–956 Ngày nhận bài báo: 30/11/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019