Tài liệu Khảo sát tác nhân gây bệnh và tình hình sử dụng kháng sinh trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng I: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
KHẢO SÁT TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I
Vũ Minh Phúc*, Trần thị Ngọc Bích, Trương thị Thúy Mai
TÓM TẮT
Hồi cứu 35 trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) tại khoa Tim mạch BV. Nhi đồng 1, từ
04-1999 đến 06-2002, cho thấy: (1) Tỉ lệ VNTMNT trong số bệnh nhi bệnh tim cao (1,02%), 57,14% xảy ra ở
trẻ ≥ 10 tuổi và phần lớn đến từ các tỉnh. (2) VNTMNT xảy ra chủ yếu trên trẻ tim bẩm sinh, đứng hàng đầu
là thông liên thất, tiếp đến là còn ống động mạch và tứ chứng Fallot. 68,57% trường hợp bị suy dinh dưỡng.
(3) 51,43% trường hợp tìm thấy ngõ vào. 2 ngõ vào thường gặp nhất là nhiễm trùng răng miệng và viêm
phổi. (4) Chỉ có 48,57% trường hợp cấy máu dương tính, nhiều khả năng do thời g...
8 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 10/07/2023 | Lượt xem: 275 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Khảo sát tác nhân gây bệnh và tình hình sử dụng kháng sinh trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng I, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003
KHAÛO SAÙT TAÙC NHAÂN GAÂY BEÄNH VAØ TÌNH HÌNH SÖÛ DUÏNG KHAÙNG
SINH TRONG VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM TRUØNG ÔÛ TREÛ EM TAÏI
BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG I
Vuõ Minh Phuùc*, Traàn thò Ngoïc Bích, Tröông thò Thuùy Mai
TOÙM TAÉT
Hoài cöùu 35 tröôøng hôïp vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng (VNTMNT) taïi khoa Tim maïch BV. Nhi ñoàng 1, töø
04-1999 ñeán 06-2002, cho thaáy: (1) Tæ leä VNTMNT trong soá beänh nhi beänh tim cao (1,02%), 57,14% xaûy ra ôû
treû ≥ 10 tuoåi vaø phaàn lôùn ñeán töø caùc tænh. (2) VNTMNT xaûy ra chuû yeáu treân treû tim baåm sinh, ñöùng haøng ñaàu
laø thoâng lieân thaát, tieáp ñeán laø coøn oáng ñoäng maïch vaø töù chöùng Fallot. 68,57% tröôøng hôïp bò suy dinh döôõng.
(3) 51,43% tröôøng hôïp tìm thaáy ngoõ vaøo. 2 ngoõ vaøo thöôøng gaëp nhaát laø nhieãm truøng raêng mieäng vaø vieâm
phoåi. (4) Chæ coù 48,57% tröôøng hôïp caáy maùu döông tính, nhieàu khaû naêng do thôøi gian caáy maùu ngaén vaø moâi
tröôøng caáy maùu khoâng ñuû. Streptococcus viridans laø vi khuaån gaây VNTMNT nhieàu nhaát (58,82%), ngoaøi ra
coù Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negative, Enterococci, Enterococcus feacalis. (5) 100%
tröôøng hôïp VNTMNT do Streptococcus viridans nhaïy vôùi cefotaxim, 90% nhaïy vancomycin, 50% nhaïy
oxacillin, chæ coù 40% nhaïy penicillin. Taát caû caùc vi khuaån gaây beänh ñeàu coøn nhaïy toát vôùi cefotaxim vaø
vancomycin. (6) 100% tröôøng hôïp VNTMNT ñöôïc cho khaùng sinh ngay luùc nhaäp vieän, sau khi caáy maùu;
nhöng chæ ñuùng chæ ñònh trong 80% tröôøng hôïp. Khaùng sinh ñaàu tieân ñöôïc caùc baùc só khoa Tim maïch BV. Nhi
ñoàng 1 söû duïng khi chöa coù keát quaû caáy maùu laø penicillin (71,43%) ± gentamycin. 65,71% tröôøng hôïp phaûi
ñoåi khaùng sinh sau khi coù keát quaû caáy maùu.
ABSTRACT
RESEARCH OF THE ETIOLOGICAL MICROORGANISMS AND OF THE
ANTIMICROBIAL THERAPY IN INFECTIVE ENDOCARDITIS AT THE PEDIATRIC
HOSPITAL N°1
Vu Minh Phuc, Tran thi Ngoc Bich, Truong thi Thuy Mai Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 *
Supplement of No 1: 91 - 98
A retrospective study of 35 cases of infective endocarditis (IE), at the Cardiovascular Department of the
Pediatric Hospital N°1, from April 1999 to June 2002, shows that: (1) The incidence of IE among hospitalized
children with cardiac disease was 1,02%; 57,14% of cases occurred in 10-year or older children; most of IE
children came from provinces. (2) IE mainly occurred in children with congenital heart disease in which
ventricular septal defect, patent ductus arteriosus and tetralogy of Fallot were most common; 68,57% of IE
children had malnutrition. (3) 51,43% of cases had previous infection. Dental and oral infection, pneumonia
were mostly often seen. (4) Positive blood culture only occurred in 48,57% of cases, maybe due to short
period of incubation and inappropriate media. Streptococcus viridans was most frequently responsible for IE
(58,82%); in addition, there were Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negative, Enterococci
and Enterococcus feacalis. (5) 100% of IE due to S. viridans were sensitive with cefotaxim, 90% with
vancomycin, 50% with oxacillin and only 40% with penicillin. All microorganisms were sensitive with
cefotaxim and vancomycin. (6) 100% of IE were given antibiotic at the time of admission, after doing blood
culture but only 80% of them were right. The first line antibiotic used in the Cardiovascular Department of
* TS, giaûng vieân Boä moân Nhi tröôøng Ñaïi hoïc Y Döôïc TP. HCM
Chuyeân ñeà Nhi 91
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc
the Pediatric Hospital N°1 was penicillin (71,43%) associated with gentamycin in some cases. 65,71% of IE
had to change to other antibiotics after having the result of blood culture.
ÑAËT VAÁN ÑEÀ
VNTMNT thöôøng xaûy ra treân cô ñòa coù beänh tim
saün coù, nhöng cuõng coù theå xaûy ra treân nhöõng beänh
nhaân khoâng coù beänh tim. Theo y vaên theá giôùi, taàn
suaát cuûa noù ôû treû em khoâng cao, 1/ 1.280 treû nhaäp
vieän(27). Tuy nhieân ñaây laø moät beänh coù nhieàu bieán
chöùng nguy hieåm tính maïng, neáu khoâng ñieàu trò
ñuùng vaø kòp thôøi. Trong thôøi ñaïi khaùng sinh hieän
nay, vieäc ñieàu trò VNTMNT khoâng coøn khoù khaên nhö
tröôùc; nhöng vaán ñeà laø söû duïng khaùng sinh nhö theá
naøo ñeå ñaït ñöôïc hieäu quaû toát nhaát, ít toán keùm nhaát,
vaø traùnh ñöôïc vieäc taïo ra nhöõng chuûng vi khuaån
khaùng thuoác trong töông lai. Raát nhieàu taøi lieäu ñaõ
trình baøy veà nguyeân taéc söû duïng khaùng sinh trong
VNTMNT, nhöng thöïc teá cho thaáy caùc thaày thuoác aùp
duïng raát khaùc nhau. Chuùng toâi thöïc hieän nghieân
cöùu naøy nhaèm xaùc ñònh laïi taùc nhaân gaây VNTMNT ôû
treû em hieän nay, tình hình khaùng thuoác cuûa caùc vi
khuaån vaø vieäc söû duïng khaùng sinh hieän nay cuûa caùc
thaày thuoác trong VNTMNT ôû treû em.
PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU
Ñoái töôïng nghieân cöùu
Goàm taát caû treû em töø > 1 thaùng tuoåi ñeán 15
tuoåi, nhaäp beänh vieän Nhi ñoàng 1 – TP.HCM, töø 04-
1999 ñeán 06-2002, ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh
VNTMNT theo tieâu chuaån cuûa Duke(6) vaø ñöôïc caáy
maùu ngay luùc nhaäp vieän, tröôùc khi cho khaùng sinh.
Phöông phaùp nghieân cöùu
Laø hoài cöùu, moâ taû haøng loaït ca. Chuùng toâi laáy taát
caû caùc tröôøng hôïp thoaû ñieàu kieän nghieân cöùu. Taát caû
hoà sô beänh aùn trong loâ nghieân cöùu seõ ñöôïc 2 baùc só
xem xeùt, thu thaäp caùc soá lieäu vaø ñieàn vaøo phieáu döõ
lieäu maãu, sau ñoù xöû lyù theo chöông trình Epi-info
4.06B.
KEÁT QUAÛ
Ñaëc ñieåm dòch teã
Coù taát caû 35 tröôøng hôïp (th) bò VNTMNT trong
khoaûng thôøi gian 04-1999 ñeán 06-2002, taát caû ñeàu
thoaû ñieàu kieän nghieân cöùu, chieám tæ leä trong soá treû bò
beänh tim nhaäp vieän cuøng thôøi ñieåm laø 35/3425
(1,02%). Tuoåi trung bình laø 9,26 ± 3,96, nhoû nhaát laø
8 thaùng, lôùn nhaát laø 15 tuoåi. Giôùi nam18 th
(51,43%), nöõ 17 th (48,57%). Thaønh phoá 06 th
(17,14%), tænh 29 th (82,86%)
Baûng 1: Phaân boá theo tuoåi cuûa VNTMNT
Soá tröôøng hôïp Tæ leä %
< 12 thaùng 01 02,86
12 thaùng - < 5 tuoåi 03 08,57
5 tuoåi - < 10 tuoåi 11 31,43
≥ 10 tuoåi 20 57,14
Ñaëc ñieåm cô ñòa beänh nhaân VNTMNT:
Suy dinh döôõng (phaân loaïi theo Gomez): 24 th
(68,57%); möùc ñoä nheï 09 th (37,5%), trung bình, 10
th (41,67%), naëng 05 th (20,83%).
Baûng 2: Soá tröôøng hôïp coù beänh tim
Khoâng coù beänh tim 01
Thoâng lieân thaát 11
Coøn oáng ñoäng maïch 05
Töù chöùng Fallot 03
Thoâng lieân thaát + hôû van ñoäng maïch chuû 02
Töù chöùng Fallot + coøn oáng ñoäng maïch 02
Thoâng lieân thaát + hôû van ñoäng maïch chuû + heïp eo
ñoäng maïch chuû + coøn oáng ñoäng maïch
01
Thoâng lieân thaát + coøn oáng ñoäng maïch 01
Thoâng lieân thaát + heïp ñoäng maïch phoåi 01
Hôû van 2 laù vaø van ñoäng maïch chuû baåm sinh 01
Thoâng lieân thaát + heïp ñoäng maïch chuû 01
Hôû van ñoäng maïch chuû baåm sinh + tuùi phình ñoäng
maïch chuû leân
01
Hôû van ñoäng maïch chuû baåm sinh 01
Tim moät thaát 01
Heïp treân van ñoäng maïch chuû + hôû van ñoäng maïch chuû
baåm sinh
01
Khoâng loã van ñoäng maïch phoåi + coøn oáng ñoäng maïch 01
Hôû van 2 laù vaø van ñoäng maïch chuû haäu thaáp 01
Ngoõ vaøo cuûa VNTMNT khoâng tìm thaáy trong 17
th (48,57%) vaø ñöôïc tìm thaáy trong 18 th (51,43%).
10 th nhieãm truøng raêng mieäng, 10 th vieâm phoåi, 02
th vieâm maøng naõo, 02 th nhieãm truøng da. Coù nhöõng
tröôøng hôïp hieän dieän > 1 ngoõ vaøo.
Chuyeân ñeà Nhi û 92
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003
Taùc nhaân gaây VNTMNT
Baûng 3: So saùnh giöõa 2 nhoùm caáy maùu döông tính
vaø aâm tính
Caáy maùu (-) Caáy maùu (+)¶
Soá tröôøng hôïp 18 17
Tæ leä % 51,43 48,57
Tuoåi trung bình 8,34 ± 4,58 10,06 ± 3,03 F (p = 0,01)
Nam 10 th
(55,56%)
08 th
(47,06%)
χ2 (p =
0,61)
Nöõ 08 th
(44,44%)
09 th
(52,94%)
Thaønh phoá 03 th
(16,67%)
03 th
(17,65%)
χ2 (p =
0,71)
Tænh 15 th
(83,33%)
14 th
(82,35%)
hieäu chænh
Yates
Suy dinh döôõng 14 th
(77,78%)
10 th
(58,82%)
χ2 (p =
0,22)
Coù ngoõ vaøo 09 th (50%) 09 th
(52,94%)
χ2 (p =
0,86)
Caáy maùu (-) Caáy maùu (+)¶
Söû duïng khaùng sinh
tröôùc nhaäp vieän
11 th
(61,11%)
10 th
(58,82%)
χ2 (p =
0,89)
Thôøi gian trung bình
duøng khaùng
sinh tröôùc nhaäp vieän
11,3 ngaøy
15,7 ngaøy
F (p =
0,002)
Thôøi gian khôûi beänh
tröôùc nhaäp vieän
23,65 ngaøy 36,06 ngaøy F (p = 0)
Caáy maùu döông tính ñuùng tieâu chuaån cuûa
VNTMNT(2)
Trong 17 th caáy maùu döông tính, Streptococcus
viridans 10 th (58,82%), Staphylococcus aureus 04
th (23,53%), Staphylococcus coagulase negative 01
th (5,88%), Enterococci 01 th (5,88%), Enterococcus
feacalis 01 th (5,88%).
Baûng 4: Soá tröôøng hôïp nhaïy caûm khaùng sinh cuûa caùc vi truøng gaây VNTMNT
S. viridans
(10 th)
S. aureus
04 th
Staphylococcus coagulase (-)
01 th
Enterococci
01 th
Enterococcus feacalis
01 th
Penicillin 04 01 00 01 00
Oxacillin 05 02 00 00 01
Cefotaxim 10 02 00 01 01
Cefuroxim 03 00 00 00 01
Erythromycin 05 01 00 01 00
Bactrim 01 01 00 00 00
Chloramphenicol 06 01 00 01 00
Rifampicin 09 04 00 01 01
Vancomycin 09 04 01 01 01
Gentamycin 00 02 00 00 00
Tình hình söû duïng khaùng sinh trong
VNTMNT taïi BV. Nhi ñoàng 1 – TP.
HCM
Taát caû 35 th ñeàu ñöôïc cho khaùng sinh ngay luùc
nhaäp vieän, sau khi caáy ñuû 3 maãu maùu. Cho ñuùng chæ
ñònh trong 28 th (80%), vì moät hoaëc nhieàu lyù do sau
ñaây: coù vieâm maøng naõo muû ñi keøm (2 th), coù vieâm
phoåi ñi keøm(10 th), coù oå nhieãm truøng naëng vuøng
raêng mieäng ñi keøm (9 th), beänh caûnh laâm saøng ñieån
hình vaø naëng (5 th), sieâu aâm tim ngay luùc nhaäp vieän
thaáy coù suøi (12 th). Cho khoâng ñuùng chæ ñònh trong
07 th (20%)
Khaùng sinh ñaàu tieân ñöôïc söû duïng tröôùc khi coù
keát quaû caáy maùu goàm Penicillin G 25 th (71,43%),
Cefotaxim 06 th (17,14%), Vancomycin 02 th
(5,71%), Oxacillin 01 th (02,86%), Cefazolin 01 th
(2,86%), Gentamycin 14 th (duøng keøm Vancomycin
hoaëc Penicillin).
Trong 6 th duøng cefotaxim, coù 2 th vieâm maøng
naõo, 1 th vieâm phoåi raát naëng, 1 th beänh vieän tuyeán
tröôùc ñaõ duøng penicillin vaø chloramphenicol, 2 th
khoâng roõ lyù do taïi sao duøng ngay cefotaxim. 2 th
duøng ngay vancomycin vì beänh vieän tuyeán tröôùc ñaõ
duøng caùc khaùng sinh penicillin, ceftriaxone,
ampicillin, gentamycin, peflacin. 1 th duøng ngay
cefazolin vaø 1 th duøng ngay oxacillin ngay khoâng roõ
lyù do.
Chuyeân ñeà Nhi 93
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc
23 th (65,71%) phaûi ñoåi khaùng sinh sau khi coù
keát quaû caáy maùu, trong ñoù coù 9 th caáy maùu aâm tính
vaø 14 th caáy maùu döông tính. Lyù do ñoåi khaùng sinh
laø beänh caûnh laâm saøng khoâng caûi thieän vaø khaùng
sinh ñoà khoâng phuø hôïp vôùi khaùng sinh hieän ñang söû
duïng. 14 th chuyeån töø penicillin G sang cefotaxim;
03 th töø penicillin vaø 04 th töø cefotaxim chuyeån
sang vancomycin + rifampicin + ciprofloxacin; 02
th chuyeån töø penicillin sang oxacillin + gentamycin.
Keát quaû ñieàu trò
Sau thôøi gian duøng khaùng sinh 4-6 tuaàn, 34 th
ñeàu khoûi beänh vaø xuaát vieän. Khoâng coù tröôøng hôïp
naøo phaûi can thieäp ngoaïi khoa caáp cöùu. 01 th töû
vong laø beänh nhaân VNTMNT khoâng coù beänh tim
tröôùc ñoù; VNTMNT xaûy ra sau vieâm phoåi naëng coù
bieán chöùng traøn muû maøng phoåi; sau 8 tuaàn ñieàu trò
ñaõ caét soát hoaøn toaøn, nhöng khoái suøi quaù lôùn naèm
ngay van 3 laù, gaây hôû van 3 laù naëng; beänh nhaân coù
chæ ñònh phaãu thuaät, nhöng trong khi chôø ñôïi thì ñoät
töû; nguyeân nhaân töû vong ñöôïc döï ñoaùn laø do khoái suøi
laøm taéc loã van 3 laù hoaëc thuyeân taéc phoåi.
BAØN LUAÄN
VNTMNT trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi chieám
1,02% toång soá caùc beänh tim nhaäp vieän cuøng thôøi
ñieåm. Tæ leä naøy cao raát nhieàu laàn so vôùi con soá thoáng
keâ cuûa caùc taùc giaû vaøo thaäp nieân 80(27). Tuoåi trung
bình laø 9,26 ± 3,96 vaø 57,14% tröôøng hôïp xaûy ra ôû
treû ≥ 10 tuoåi; gioáng vôùi ghi nhaän gaàn ñaây cuûa nhieàu
taùc giaû trong caùc baùo caùo veà VNTMNT ôû treû em, laø
beänh thöôøng gaëp ôû treû ≥ 10 tuoåi(3,10,11). Tæ leä nam nöõ
ngang nhau, vaø 82,86% beänh nhaân töø tuyeán tænh
chuyeån leân.
68,57% tröôøng hôïp bò suy dinh döôõng, chuû yeáu ôû
möùc ñoä trung bình, vì 34 trong 35 th ñeàu coù beänh
tim tröôùc ñoù, vaø thôøi gian khôûi beänh trung bình
tröôùc khi nhaäp vieän treân 3 tuaàn. Hai lyù do naøy ñuû
gaây aûnh höôûng ñeán tình traïng dinh döôõng cuûa phaàn
lôùn beänh nhaân. Trong 35 th, chæ coù duy nhaát 1 th
khoâng coù beänh tim tröôùc ñoù, 1 th beänh van tim haäu
thaáp, coøn laïi 33 th tim baåm sinh. Trong tim baåm
sinh nhieàu nhaát laø thoâng lieân thaát (11 th), keá ñeán laø
coøn oáng ñoäng maïch vaø töù chöùng Fallot. Ñieàu naøy
cuõng deã hieåu vì trong tim baåm sinh, thoâng lieân thaát
luoân chieám tæ leä cao nhaát; maët khaùc töù chöùng Fallot
ñöôïc xeáp vaøo nhoùm nguy cô cao bò VNTMNT, thoâng
lieân thaát vaø coøn oáng ñoäng maïch ñöôïc xeáp vaøo nhoùm
nguy cô trung bình(1). Ghi nhaän cuûa Starke coù hôi
khaùc moät chuùt, laø töù chöùng Fallot ñöùng haøng ñaàu
trong caùc beänh tim baåm sinh bò VNTMNT (24%), keá
ñeán môùi laø thoâng lieân thaát (16%)(24).
Chæ coù 18 th (51,43%) laø tìm thaáy ngoõ vaøo cuûa vi
truøng, trong ñoù nhieãm truøng raêng mieäng (10 th) vaø
vieâm phoåi (10 th) ñöùng haøng ñaàu. Ngoaøi ra coøn coù
vieâm maøng naõo (2 th) vaø nhieãm truøng da (2 th).
Trong caùc taøi lieäu, thuû thuaät vuøng raêng mieäng vaø thuû
thuaät treân ñöôøng hoâ haáp luoân xeáp haøng ñaàu trong
danh saùch phaûi phoøng VNTMNT. Nghieân cöùu cuûa
chuùng toâi khoâng coù tröôøng hôïp naøo xaûy ra sau thuû
thuaät vaø phaãu thuaät, maø chæ thaáy nhieãm truøng taïi
raêng mieäng vaø vieâm phoåi. Coù nhöõng tröôøng hôïp
phaùt hieän cuøng luùc ñöôïc 2-3 ngoõ vaøo cuûa vi truøng.
Chuùng toâi chæ coù ñöôïc 17 th (48,57%) caáy maùu
döông tính. Khi ñem so saùnh giöõa 2 nhoùm caáy maùu
aâm tính vaø döông tính (baûng 3), chuùng toâi thaáy coù 3
ñieåm khaùc bieät: tuoåi cuûa nhoùm caáy maùu döông tính
cao hôn, thôøi gian khôûi beänh tröôùc nhaäp vieän vaø thôøi
gian söû duïng khaùng sinh tröôùc nhaäp vieän cuûa nhoùm
caáy maùu döông tính ñeàu laâu hôn nhoùm caáy maùu aâm
tính maëc duø taát caû beänh nhaân ñeàu ñöôïc caáy 3 maãu
maùu caùch nhau 1 giôø luùc nhaäp vieän, tröôùc khi söû
duïng khaùng sinh. Theo caùc taøi lieäu treân theá giôùi, coù 3
nguyeân nhaân daãn ñeán caáy maùu aâm tính trong
VNTMNT:
(1) söû duïng khaùng sinh böøa baõi tröôùc caáy maùu;
(2) cô ñòa suy giaûm mieãn dòch bò nhieãm nhöõng
vi kuaån khoù moïc;
(3) kyõ thuaät caáy maùu khoâng ñaït yeâu
caàu(2,5,8,9,16,18,19,22,25,26).
Nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cho thaáy tæ leä söû duïng
khaùng sinh tröôùc nhaäp vieän cuûa nhoùm caáy maùu aâm
tính vaø döông tính nhö nhau, thaäm chí nhoùm caáy
maùu döông tính coøn coù thôøi gian duøng khaùng sinh
laâu hôn. Nhö vaäy trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi
khoâng theå duøng lyù do naøy ñeå lyù giaûi keát quaû caáy maùu
Chuyeân ñeà Nhi û 94
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003
aâm tính; coù theå do nhöõng khaùng sinh ñöôïc söû duïng
khoâng nhaïy vôùi vi khuaån gaây beänh, hoaëc lieàu löôïng
vaø ñöôøng duøng khoâng ñuùng, neân tình traïng nhieãm
truøng huyeát vaãn toàn taïi, daãn ñeán nhöõng tröôøng hôïp
caáy maùu döông tính maëc duø ñaõ duøng khaùng sinh
tröôùc ñoù. Maët khaùc chuùng toâi söû duïng chai caáy maùu
BACTEC, trong coù chöùa resin ñeå keát gaén vaø baát hoaït
moät soá khaùng sinh trong maùu neáu tröôùc ñoù coù söû
duïng. Qua ñaây cho thaáy, neáu ñaõ duøng khaùng sinh
tröôùc nhaäp vieän, vaãn coù moät nöûa tröôøng hôïp caáy
maùu döông tính duø khoâng ngöng khaùng sinh 2 ngaøy
tröôùc caáy (nhö trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi,
beänh nhaân coù vieâm maøng naõo, vieâm phoåi, nhieãm
truøng raêng mieäng naëng, tình traïng quaù naëng luùc
nhaäp vieän). Taát caû 35 beänh nhaân trong nghieân cöùu
ñeàu khoâng coù beänh lyù gì khaùc vaø ñeàu khoâng duøng
thuoác gì gaây suy giaûm mieãn dòch. Caû 2 nhoùm caáy
maùu aâm tính vaø döông tính ñeàu khoâng coù söï khaùc
bieät veà giôùi, nôi cö truù, tình traïng dinh döôõng vaø ngoõ
vaøo cuûa vi truøng, chæ khaùc nhau veà tuoåi. Chuùng toâi
khoâng lyù giaûi ñöôïc söï khaùc nhau naøy. Nhöõng lyù do kyõ
thuaät daãn ñeán caáy maùu aâm tính trong VNTMNT
laø(13):
(1) laáy khoâng ñuû maùu;
(2) laáy khoâng ñuû maãu; (
3) thôøi gian nuoâi caáy quaù ngaén;
(4) moâi tröôøng nuoâi caáy khoâng ñuû.
Taïi BV. Nhi ñoàng 1, chuùng toâi laáy 2-3 ml maùu
cho moãi maãu caáy, vì chuùng toâi söû duïng chai caáy maùu
chuaån BACTEC (Becton Dickinson) daønh cho nhi
khoa, neân ñeå ñaït yeâu caàu pha loaõng chæ caàn 2-3 ml laø
ñuû; khaùc vôùi ngöôøi lôùn phaûi laáy moät laàn ít nhaát 10 ml
maùu ñeå ñaït yeâu caàu pha loaõng 1:104. Taïi khoa Tim
maïch BV. Nhi ñoàng 1, chuùng toâi thöïc hieän thoáng
nhaát caáy 3 maãu maùu caùch nhau 1 giôø neáu nghi
VNTMNT töø 1995. Nhö vaäy veà soá löôïng maùu laáy soá
maãu maùu caáy cuûa chuùng toâi ñaït yeâu caàu chuaån.
Rieâng veà thôøi gian nuoâi caáy, thì haàu heát caùc vi khuaån
thöôøng moïc trong khoaûng ≤ 1 tuaàn. Tuy nhieân vaãn
coù moät soá vi khuaån caàn moät thôøi gian laâu hôn môùi
moïc ñöôïc, nhö nhoùm HACEK (Hemophilus species,
Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella species,
Kingella kingae) caàn 3 tuaàn, Brucella caàn 6 tuaàn(13).
Thôøi gian nuoâi caáy taïi BV. Nhi ñoàng 1 laø 1 tuaàn. Moâi
tröôøng caáy maùu phaûi ña daïng, hieáu khí, kî khí, ñaëc
bieät daønh cho naám vaø moät soá vi khuaån ñaëc bieät(13);
taïi BV. Nhi ñoàng 1 hieän chæ coù moâi tröôøng caáy daønh
cho vi khuaån hieáu khí maø thoâi. Nhö vaäy xeùt veà
nhöõng khaû naêng gaây caáy maùu aâm tính thì coù theå coù
söï goùp phaàn cuûa 2 yeáu toá laø moâi tröôøng caáy khoâng
ñuû vaø thôøi gian caáy maùu ngaén.
Trong 17 th caáy maùu döông tính, Streptococcus
viridans ñöùng haøng ñaàu (58,82%), keá ñeán laø
Staphylococcus aureus (23,53%). Keát quaû naøy gioáng
vôùi haàu heát caùc y vaên, laø Streptococcus viridans laø
taùc nhaân gaây beänh trong 50% caùc tröôøng hôïp
VNTMNT(14). Khoâng thaáy söï hieän dieän cuûa nhoùm
HACEK, caùc vi khuaån gram aâm khaùc, vi khuaån kî
khí hoaëc naám.
10 th VNTMNT caáy maùu ra Streptococcus
viridans ñeàu nhaïy vôùi cefotaxim, 9 th (90%) nhaïy
rifampicin vaø vancomycin, 5 th (50%) nhaïy
oxacillin, chæ coù 4 th (40%) nhaïy penicillin. 4 th caáy
maùu ra Staphylococcus aureus ñeàu nhaïy vôùi
vancomycin vaø rifampicin, 2 th (50%) nhaïy
oxacillin, cefotaxim vaø gentamycin. Neáu xeùt taát caû 17
th caáy maùu döông tính, vôùi moïi taùc nhaân gaây beänh
(baûng 4), thì khaùng sinh ñöôøng tónh maïch nhaïy caûm
nhieàu nhaát laø vancomycin (16 th), keá ñeán laø
rifampicin (15 th), cefotaxim (14 th), oxacillin vaø
chloramphenicol (8 th), penicillin (6 th # 35,3%),
cefuroxim (4 th) vaø gentamycin (2 th). Theo y vaên
thì haàu heát caùc tröôøng hôïp VNTMNT do
Streptococcus viridans ñeàu nhaïy vôùi penicillin(15), vaø
48% tröôøng hôïp VNTMNT baùn caáp ôû Myõ laø do nhöõng
vi khuaån nhaïy vôùi penicillin(21). Nghieân cöùu cuûa
chuùng toâi cho thaáy Sreptococcus viridans noùi rieâng
vaø caùc vi khuaån gaây VNTMNT noùi chung ít nhaïy vôùi
penicillin (40% vaø 35,3%). ÔÛ Anh quoác, streptococci
coù MBC (noàng ñoä khaùng sinh toái thieåu ñeå dieät
khuaån) ≥ 1mg/ lít(17) ñöôïc xem laø nhaïy vôùi penicillin
vaø khi MBC > 10 MIC (noàng ñoä khaùng sinh toái thieåu
öùc cheá vi khuaån) thì ñöôïc xem laø khaùng penicillin.
BV. Nhi ñoàng 1 khoâng ñònh MBC vaø MIC thöôøng qui
Chuyeân ñeà Nhi 95
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc
khi caáy maùu; phaûi chaêng ñaây laø nguyeân nhaân khieán
cho ñoä nhaïy caûm penicillin cuûa Streptococcus
viridans thaáp hôn. Ngoaøi ra MIC vaø MBC laø moät
trong nhöõng cô sôû quan troïng thuoäc veà nguyeân taéc,
phaûi bieát tröôùc khi tieán haønh ñieàu trò moät tröôøng hôïp
VNTMNT hoaëc nhieãm truøng huyeát. Trong hoï
cephalosporin, Streptococcus viridans nhaïy toát vôùi
theá heä 1 cuï theå laø cephalothin vaø cefazolin, neân 2
khaùng sinh naøy ñöôïc duøng cho nhöõng tröôøng hôïp dò
öùng penicillin bôûi vì nguy cô phaûn öùng cheùo <
1%(15). Rieâng cephalosporin theá heä 3, taøi lieäu theá giôùi
chæ nhaéc ñeán ceftriaxone trong ñieàu trò VNTMNT, tuy
nhieân moät khi Streptococcus viridans ñaõ khaùng
penicillin thì cuõng khaùng luoân ceftriaxone(15). Khoâng
thaáy taøi lieäu naøo ñeà caäp tôùi cefotaxim; keát quaû caáy
maùu trong nghieân cöùu laïi cho thaáy 100% tröôøng hôïp
VNTMNT do Streptococcus viridans nhaïy vôùi
cefotaxim, vaø raát tieác laø khoâng coù dóa khaùng sinh
ceftriaxone trong khaùng sinh ñoà, neân khoâng bieát
ñöôïc ñoä nhaïy caûm vôùi khaùng sinh naøy nhö theá naøo.
Khoâng coù tröôøng hôïp Streptococcus viridans naøo
nhaïy vôùi gentamycin caû gioáng nhö nhieàu nhaän xeùt
cuûa caùc taùc giaû khaùc(15).
Do soá tröôøng hôïp VNTMNT do Staphylococcus
aureus vaø caùc vi khuaån khaùc quaù ít, neân chuùng toâi
khoâng baøn luaän veà ñoä nhaïy caûm khaùng sinh cuûa
chuùng. Tuy nhieân chuùng toâi coù moät nhaän xeùt laø
trong 17 th caáy maùu döông tính, 16 th coøn nhaïy
caûm vôùi Vancomycin, 14 th coøn nhaïy caûm vôùi
cephalosporin theá heä 3. Ñieàu naøy chöùng toû tình hình
khaùng thuoác cuûa caùc vi khuaån gram döông ôû BV. Nhi
ñoàng 1 khoâng cao, coù leõ vì haàu heát nhöõng beänh
nhaân VNTMNT cuûa chuùng toâi khoâng xaûy ra treân cô
ñòa haäu phaãu sau moå tim hoaëc mang van tim nhaân
taïo nhö nhöõng thoáng keâ khaùc, nhöng cuõng coù theå
do tình hình söû duïng khaùng sinh taïi BV. Nhi ñoàng 1
thoáng nhaát theo qui trình neân haïn cheá ñöôïc tình
traïng söû duïng khaùng sinh böøa baõi daãn tôùi khaùng
thuoác.
Taát caû 35 th VNTMNT ñeàu ñöôïc cho khaùng sinh
ngay luùc nhaäp vieän, sau khi caáy 3 maãu maùu. Trong 35
th naøy chæ coù 4 th VNTMNT caáp do Staphylococcus
aureus, coøn laïi laø VNTMNT baùn caáp. Ñieàu naøy khoâng
ñuùng vôùi khuyeán caùo trong caùc taøi lieäu laø chæ duøng
khaùng sinh ngay trong nhöõng tröôøng hôïp VNTMNT
caáp tính. Tuy nhieân chuùng toâi nhaän xeùt chæ ñònh cuûa
chuùng toâi vaãn ñuùng trong 80% tröôøng hôïp, 20% coøn
laïi thaät ra coù theå theo doõi saùt vaø chôø ñeán khi coù keát
quaû caáy maùu. Lyù do vì caùc beänh nhaân cuûa chuùng toâi
coù vieâm phoåi naëng, vieâm maøng naõo muû, nhieãm truøng
raêng mieäng vôùi beänh caûnh laâm saøng raát naëng; neáu
khoâng ñieàu trò ngay beänh nhaân seõ coù theå töû vong
hoaëc do nhöõng bieán chöùng, di chöùng naëng neà cuûa
nhöõng beänh ñi keøm naøy.
71,43% tröôøng hôïp trong nghieân cöùu ñöôïc cho
penicillin G vaø gentamycin ñaàu tieân; söï choïn löïa naøy
cuûa caùc thaày thuoác laø hôïp lyù vì Streptococcus
viridans chieám tæ leä cao nhaát trong VNTMNT, vaø
theo nhieàu taøi lieäu haàu heát coøn nhaïy toát vôùi
penicillin(21), maëc duø vaãn coù nhöõng tröôøng hôïp
khaùng maïnh penicillin(12). Maëc duø Streptococcus
viridans khoâng nhaïy gentamycin nhöng nhieàu taøi
lieäu ghi nhaän raèng khi cho noù cuøng vôùi moät khaùng
sinh thuoäc hoï beta-lactam seõ dieät ñöôïc nhieàu doøng
streptococci keå caû nhöõng doøng khaùng thuoác(7,20,23,28).
Tuy nhieân keát quaû cuûa chuùng toâi chæ coù 6 trong 17 th
caáy maùu döông tính (35,29%) nhaïy penicillin.
17,14% (6 th) cuûa nghieân cöùu ñöôïc cho cefotaxim
ñaàu tieân; 4 trong soá ñoù coù lyù do hôïp lyù laø vieâm maøng
naõo muû, vieâm phoåi naëng, vaø tuyeán tröôùc ñaõ duøng
penicillin roài. 2 th (5,71%) cuûa nghieân cöùu duøng
vancomycin ngay luùc nhaäp vieän vôùi lyù do tuyeán
tröôùc ñaõ duøng quaù nhieàu loaïi khaùng sinh maø beänh
caûnh laâm saøng vaãn naëng. Coøn 1 th duøng cefazolin vaø
1 th duøng oxacillin ban ñaàu thì khoâng roõ yù ñoà cuûa
thaày thuoác.
Sau khi coù keát quaû caáy maùu (1 tuaàn sau caáy), 23
th (65,71%) phaûi ñoåi khaùng sinh vì laâm saøng khoâng
caûi thieän vaø naëng leân; moät soá tröôøng hôïp trong soá
naøy keøm theo keát quaû khaùng sinh ñoà khoâng phuø hôïp
vôùi khaùng sinh ñang söû duïng. 19 trong soá 23 th naøy
ñoåi töø penicillin sang khaùng sinh khaùc, chuû yeáu vaãn
laø cefotaxim (14 th). Nhö vaäy khi xem xeùt keát quaû
khaùng sinh ñoà cuûa caùc tröôøng hôïp caáy maùu döông
tính, keát hôïp vôùi vieäc ñaùp öùng treân laâm saøng sau 1
tuaàn ñieàu trò, chuùng toâi thaáy caàn baøn luaän veà vieäc
Chuyeân ñeà Nhi û 96
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003
choïn löïa khaùng sinh ban ñaàu cho nhöõng tröôøng hôïp
VNTMNT phaûi ñieàu trò ngay khoâng theå chôø keát quaû
caáy maùu. Neáu nhö beänh caûnh laâm saøng gôïi yù nhieàu
ñeán taùc nhaân gaây beänh thì vieäc choïn löïa naøy khoâng
khoù khaên. Nhöõng tröôøng hôïp coøn laïi chuùng ta neân
choïn khaùng sinh naøo. Nguyeân taéc choïn thöôøng döïa
treân: taàn suaát cuûa taùc nhaân gaây beänh, nhaïy caûm
khaùng sinh cuûa taùc nhaân naøy, cô ñòa beänh nhaân,
khaùng sinh ñaõ ñöôïc tuyeán tröôùc söû duïng, chi phí
ñieàu trò, vaø ñieàu quan troïng laø phaûi chuù yù ñeán vieäc
traùnh taïo nhöõng chuûng vi khuaån khaùng thuoác trong
töông lai. Vôùi nhöõng nguyeân taéc naøy chuùng toâi nghó
vaãn neân choïn penicillin phoái hôïp gentamycin ñaàu
tieân, maëc duø trong nghieân cöùu cho thaáy phaàn lôùn
caùc tröôøng hôïp duøng penicillin sau ñoù phaûi ñoåi. Tuy
nhieân neáu xem xeùt laïi, thì chæ coù # 50% caùc tröôøng
hôïp duøng penicillin phoái hôïp vôùi gentamycin ban
ñaàu, vaø lieàu penicillin khoâng phaûi laø lieàu cao daønh
cho nhöõng tröôøng hôïp coù MBC vaø MIC cao (≥
300.000 ñôn vò/ kg/ ngaøy). Neáu nhö chuùng ta duøng
ñuùng ñoàng thôøi neáu caáy maùu coù laøm theâm MBC vaø
MIC coù theå giuùp taêng tæ leä nhaïy vôùi penicillin cuûa vi
khuaån vaø giaûm bôùt ñöôïc soá tröôøng hôïp phaûi ñoåi
khaùng sinh nhö theá naøy.
KEÁT LUAÄN VAØ ÑEÀ NGHÒ
Sau khi hoài cöùu 35 tröôøng hôïp vieâm noäi taâm
maïc nhieãm truøng taïi khoa Tim maïch BV. Nhi ñoàng
1, chuùng toâi ruùt ra ñöôïc nhöõng keát luaän sau:
(1) Tæ leä vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng trong
soá beänh nhi tim maïch cao so vôùi theá giôùi, chuû yeáu
xaûy ra ôû treû ≥ 10 tuoåi vaø phaàn lôùn ñeán töø caùc tænh.
(2) VNTMNT xaûy ra chuû yeáu treân treû tim baåm
sinh, ñöùng haøng ñaàu laø thoâng lieân thaát, tieáp ñeán laø
coøn oáng ñoäng maïch vaø töù chöùng Fallot. 68,57%
tröôøng hôïp bò suy dinh döôõng.
(3) 51,43% tröôøng hôïp tìm thaáy ngoõ vaøo. 2 ngoõ
vaøo thöôøng gaëp nhaát laø nhieãm truøng raêng mieäng vaø
vieâm phoåi.
(4) Chæ coù 48,57% tröôøng hôïp caáy maùu döông
tính, nhieàu khaû naêng do thôøi gian caáy maùu ngaén vaø
moâi tröôøng caáy maùu khoâng ñuû. Streptococcus
viridans laø vi khuaån gaây VNTMNT nhieàu nhaát
(58,82%), ngoaøi ra coù Staphylococcus aureus,
Staphylococcus coagulase negative, Enterococci,
Enterococcus feacalis.
(5) 100% tröôøng hôïp VNTMNT do Streptococcus
viridans nhaïy vôùi cefotaxim, 90% nhaïy vancomycin,
50% nhaïy oxacillin, chæ coù 40% nhaïy penicillin. Taát
caû caùc vi khuaån gaây beänh ñeàu coøn nhaïy toát vôùi
cefotaxim vaø vancomycin.
(6) 100% tröôøng hôïp VNTMNT ñöôïc cho khaùng
sinh ngay luùc nhaäp vieän, sau khi caáy maùu; nhöng
chæ ñuùng chæ ñònh trong 80% tröôøng hôïp.
Khaùng sinh ñaàu tieân ñöôïc caùc baùc só khoa Tim
maïch BV. Nhi ñoàng 1 söû duïng khi chöa coù keát quaû
caáy maùu laø penicillin ± gentamycin. 65,71% tröôøng
hôïp phaûi ñoåi khaùng sinh sau khi coù keát quaû caáy maùu.
Töø nghieân cöùu naøy chuùng toâi ñöa ra moät soá ñeà
nghò sau:
(1) Giaùo duïc phoøng VNTMNT cho gia ñình beänh
nhi coù beänh tim, ñaëc bieät chuù yù ñeán tình traïng
nhieãm truøng raêng mieäng vaø nhieãm truøng hoâ haáp.
(2) Beänh vieän caàn trang bò cho khoa Vi sinh
theâm moâi tröôøng caáy maùu daønh cho vi khuaån kî khí,
vi khuaån khoâng ñaëc hieäu vaø naám, ñeå thôøi gian caáy
maùu laâu hôn, vaø thöïc hieän thöôøng qui MIC vaø MBC
cho moïi tröôøng hôïp caáy maùu döông tính.
(3) Nhöõng tröôøng hôïp VNTMNT khoâng theå chôø
keát quaû caáy maùu, baét buoäc caùc thaày thuoác phaûi duøng
khaùng sinh ngay, maø beänh caûnh laâm saøng laïi khoâng
gôïi yù taùc nhaân gaây beänh, neân duøng penicillin lieàu
cao 300.000 ñôn vò/ kg/ ngaøy phoái hôïp vôùi
gentamycin.
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1 Adnan S. Dajani, Kathryn A. Taubert. Infective
Endocarditis. Heart Disease in Infants, Children, and
Adolescents. 6ed. Lippincott Williams & Wilkins.
2001;65:1299.
2 Aronson MD, Bor DH: Blood cultures. Ann Intern Med
1987;106:246.
3 Awadallah SM, Kavey R-EW, Byrum CJ, et al: The
changing pattern of infective endocarditis in childhood.
Am J Cardiol 68:90, 1991.
4 Beeson PE, Brannon ES, Warren JV: Observations on
the sites of removal of bacteria from the blood of
patients with bacterial endocarditis. J Rxp Med
1945;81:9.
Chuyeân ñeà Nhi 97
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc
5 Cannaday PB, Sanford JP: Negative blood cultures in
infective endocarditis: A review. South Med J
1976;69:1420.
17 Report of a Working Party of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy. Antibiotic treatment of
streptococcal and staphylococcal endocarditis. Lancet
1985;2:815. 6 Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for
diagnosis of infective endocarditis: utilization of
specific echocardiographic findings. Am J Med
1994;96:200-209.
18 Robbins MJ, Soiero R, Frishman WH, et al: Right-side
valvular endocarditis: Etiology, diagnosis, and an
approach to therapy. Am Heart J 1986;111:128.
7 Farber BF, Eliopoulos GM, Ward JI, et al: Resistance
to penicillin-streptomycin synergy among clinical
isolates of viridans streptococci. Antimicrob Agents
Chemother 1983;24:871.
19 Rubenstein E, Noriega ER, Simberkoff MS, et al:
Fungal endocarditis: Analysis of 24 cases and review of
the literature. Medicine (Baltimore) 1975;54:331.
20 Sande M, Irvin R: Penicillin aminoglycoside synergy:
An experimental streptococcal viridans endocarditis
continued. J Infect Dis 1974;129:572.
8 Hall B, Dowling HF: Negative blood cultures in
bacterial endocarditis: A decade’s expirience. Med Clin
North Am 1966;50:159. 21 Shanson D: Antibiotic treatment of endocarditis due to
penicillin-sensitive streptococci, in Horstkotte D,
Bodnar E (eds): Infective Endocarditis. London, ICR
Publishers 1991, p79.
9 Hampton JR, Harrison MJ: Sterile blood cultures in
bacterial endocarditis. Q J Med 1967;36:167.
10 Johnson CM, Rhodes KH: Pediatric endocarditis. Mayo
Clin Proc 57:86, 1982. 22 Shapiro DS, Kenney SC, Johnson M, et al: Chlamydia
psittaci endocarditis diagnosed by blood culture. N
Engl J Med 1992;326:1192.
11 Kaplan EL, Rich H, Gersony W, Manning J: A
collaborative study of infective endocarditis in the
pediatric age group: An overview. In Kaplan EL,
Taranta AV (eds): Infective Endocarditis – An
American Heart Association Symposium. Dallas,
American Heart Association, 1977, p 51. Monograph
No. 52.
23 Stamboulian D, Francioli P, and SE Collaborative
Study Group: Two-week treatment of streptococcal
endocarditis with single daily dose of ceftriaxone plus
netilmicin (abstract). ENNMID Oslo 1991;1600.
24 Starke J: Infection of the heart: Infective endocarditis,
in Feigin R, Cherry J (eds): Pediatric Infectious
Disease, ed 3. Philadelphia, WB Saunders, 1992, p 326.
12 Karchmer AW, Moellering RC Jr, Make DC, et al:
Single-antibiotic therapy for streptococcal endocarditis.
JAMA 1979;241:1801. 25 Tompkins LS, Roesler BJ, Redd SC, et al: Legionella
prosthetic valve endocarditis. N Engl Med
1988;318:530.
13 Louis Weistein, John L. Brusch: Diagnosis. Infective
Endocarditis. Oxford University Press 1996; 12:236-
255. 26 Turck WGP, Howitt G, Turnberg LA, et al: Chronic Q
fever. Q J Med 1976;45:193. 14 Louis Weistein, John L. Brusch: Microbiology of
Infective Endocarditis and Clinical Correlates: Gram-
Positive Organism. Infective Endocarditis. Oxford
University Press 1996; 4:38.
27 Van Hare GF et al. Infective endocarditis in infants
and children during the past 10 years: a decade of
change. Am Heart J 1984;107:1235.
28 Wolfe J, Johnson W: Penicillin-sensitive streptococcal
endocarditis: In vitro and clinical observations on
penicillin-streptomycin therapy. Ann Intern Med
1974;81:178.
15 Louis Weistein, John L. Brusch: Medical management.
Infective Endocarditis. Oxford University Press 1996;
13:256-304.
16 McKenzie R, Relmer L: Effect of antimicrobials on
blood cultures in endocarditis. Diagn Microbial Infect
Dis 1987;8:165.
Chuyeân ñeà Nhi û 98
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- khao_sat_tac_nhan_gay_benh_va_tinh_hinh_su_dung_khang_sinh_t.pdf