Các phương pháp đánh giá độ lọc cầu thận

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 8 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐỘ LỌC CẦU THẬN Trần Thái Thanh Tâm*, Hoàng Khắc Chuẩn** MỞ ĐẦU Lịch sử nghiên cứu siêu lọc cầu thận bắt đầu khi Aristotle (384-322 tr.C.N) phỏng đoán trong “thịt thận” có một chất lỏng được tách ra từ máu. Đến năm 1666, lần đầu tiên Marcello Malpighi mô tả cấu trúc cầu thận dưới kính hiển vi. Hai thế kỷ sau đó, sau nhiều cố gắng của các nhà khoa học, năm 1842, William Bowman đã thiết lập nên mối liên hệ về mặt giải phẫu giữa cầu thận và ống thận, chứng minh một cách thuyết phục với giả thiết cầu thận là nơi “bài tiết nước”. Một năm sau, Ludwig là người đầu tiên đề xuất xem cầu thận như một cái lọc đơn giản, trong đó nước và các tinh thể sẽ được tách khỏi thành phần protein nhờ vào áp lực trong mao mạch cầu thận. Đến năm 1917, Cushny đã tổng hợp và đưa ra các khái niệm về hiện tượng “siêu lọc” tại cầu thận, cũng như sự tái hấp thu và bài tiết tại ống thận, từ đó đã mở đường cho các nghiên cứu sâu hơn về chức năng lọc của cầu thận sau này. Cho đến nay, vẫn chưa đo được độ lọc cầu thận một cách trực tiếp mà qua phương pháp đo độ thanh thải của một chất bằng phương pháp sinh hóa hoặc dược chất phóng xạ để gián tiếp đánh giá độ lọc cầu thận (Van Slyke). Với sự phát triển của ngành toán thống kê sinh học, sự ra đời của các công thức ước đoán độ lọc cầu thận ngày càng tiện lợi và chính xác giúp ích cho việc ứng dụng lâm sàng dễ dàng hơn(1,2,16,21). ĐỊNH NGHĨA HỆ SỐ THANH LỌC CỦA THẬN VÀ ĐỘ LỌC CẦU THẬN Độ thanh lọc một chất của thận Là khả năng loại bỏ chất đó ra khỏi huyết tương trong một đơn vị thời gian, bao gồm lọc qua màng lọc cầu thận, tái hấp thu, bài tiết hoặc chuyển hóa tại ống thận. Tổng quát ta có công thức: C = U * V / P Cx = Ux (mg/mL) x V (mL/phút)/(Px mg/mL) = mL/phút Px: nồng độ chất x trong huyết tương (mg/mL) Ux: nồng độ chất x trong nước tiểu (mg/mL) V: thể tích nước tiểu (mL/phút) Độ lọc cầu thận Là thể tích dịch được lọc từ các mao mạch cầu thận qua bao Bowman trong một đơn vị thời gian(5,7,10,20). Do đó, độ lọc cầu thận chỉ đánh giá khả năng lọc máu của thận chứ không xét đến vai trò của ống thận. Như vậy, một chất nào đó được lọc hoàn toàn qua tiểu cầu thận, mà không được tái hấp thu hay bài tiết bởi ống thận, thì độ thanh thải huyết tương của nó đúng bằng độ lọc cầu thận; còn chất nào đó được tái hấp thu, độ thanh thải của nó sẽ nhỏ hơn độ lọc tiểu cầu; và chất nào đó được bài tiết thêm, độ thanh thải của nó sẽ lớn hơn độ lọc tiểu cầu. Do creatinin được bài tiết một phần ở ống thận nên khái niệm độ lọc cầu thận khác với khái niệm độ thanh lọc creatinin. CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH ĐỘ LỌC CẦU THẬN Độ lọc cầu thận là một chỉ số đại diện cho chức năng chung của thận. Thực tế, trong thực hành lâm sàng, để đánh giá mức độ suy giảm chức năng thận và phân loại giai đoạn bệnh thận mạn phải dựa vào độ lọc cầu thận. Các phương pháp xác định độ lọc cầu thận bao gồm phương * Bộ Môn Sinh lý, Trường ĐH Y Dược Cần Thơ ** Khoa Ngoại Niệu, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Ths. BS. Trần Thái Thanh Tâm ĐT: 0908500526 Email: ttttam_ctc@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Tổng Quan Chuyên Đề Nội Khoa 9 pháp sinh hóa và dược chất phóng xạ. Các phương pháp sinh hóa Những chất dùng để đánh giá độ lọc cầu thận GFR Inulin Là một polymer của đường fructose, với trọng lượng phân tử khoảng 5.200 dalton, là một chất thích hợp với các tiêu chuẩn của một chất đánh giá độ lọc cầu thận nên độ thanh lọc inulin được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá độ lọc cầu thận(10). Creatinin và độ thanh lọc creatinin nội sinh Creatinin là một chất nội sinh có sẵn trong cơ thể, có tiền chất là creatin do cơ sản xuất, cũng được dùng để đánh giá độ lọc cầu thận. Tuy nhiên, đây là một chất chịu ảnh hưởng của khối lượng cơ, giới tính, tuổi Giữa nồng độ Scr và độ lọc cầu thận là mối liên quan lũy thừa, không phải là mối liên quan tuyến tính. Các nghiên cứu nhận thấy rằng, khi độ lọc cầu thận giảm đi một nửa thì nồng độ Scr mới bắt đầu tăng, nên Scr không nhạy trong phát hiện sớm tình trạng suy giảm chức năng thận, đồng thời cũng không nên dựa vào Scr để phân chia mức độ suy thận. Ví dụ, một bệnh nhân có khối lượng cơ giảm, nồng độ Scr thấp, nhưng về mặt chức năng ta không thể kết luận chắc chắn rằng độ lọc cầu thận không suy giảm trong trường hợp này(19). Bên cạnh đó, creatinin có nhược điểm là lại được bài tiết một ít bởi ống thận, nên làm cho lượng creatinin bài xuất qua nước tiểu (Ucr) lên tăng lên. Mặt khác, sự xác định nồng độ Scr thường không được chính xác do kỹ thuật đo nồng độ Scr thực hiện theo phương pháp Jaffe tạo ra phức hợp picrat kiềm có màu vàng, dùng phương pháp so màu để biết nồng độ creatinin. Tuy nhiên, huyết tương cũng có màu vàng, nên khi so màu sẽ cộng cả màu vàng của huyết tương (do một lượng nhỏ các cấu tạo huyết tương khác, các chromogen không đặc hiệu) làm cho nồng độ creatinin tăng hơn nồng độ thực một chút. Do đó, làm cho nồng độ Scr cũng tăng lên, nên sai số hướng tới bị triệt tiêu. Vì vậy, giá trị độ thanh thải huyết tương của creatinin nội sinh đo ở bệnh nhân thường phù hợp với độ lọc tiểu cầu khi đo bằng inulin. Nhưng khi cần đo chính xác độ lọc cầu thận thì ta không nên chọn phương pháp này. Do vậy, trong thực tế, khi đo độ lọc cầu thận cho bệnh nhân, để tránh phiền phức là phải truyền inulin tĩnh mạch chậm, người ta dùng phương pháp creatinin nội sinh, còn khi nghiên cứu thực nghiệm cần đo chính xác, người ta dùng inulin. Cystatin C Là một chất có trọng lượng phân tử thấp, được thận lọc sạch và được chuyển hóa tại ống thận gần, và do đó, khi chức năng thận và độ lọc cầu thận giảm sẽ làm nồng độ cystatin C trong máu tăng lên. ScysC đánh giá chức năng thận chính xác hơn Scr, điều này được chứng minh qua nhiều công trình nghiên cứu, chủ yếu trong các nghiên cứu cắt ngang, còn các nghiên cứu dọc ít hơn, một số nghiên cứu cho các kết quả hứa hẹn. So với Scr, ScysC ít phụ thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và khối lượng cơ(24). Các nhà nghiên cứu cho rằng đây là chất có khả năng tiên đoán nguy cơ mắc các bệnh lý thận mạn tính và có thể phát hiện suy giảm chức năng thận giai đoạn tiền lâm sàng. NGAL (Neutrophil gelatinase associated lipocalin) Là protein hiện diện trong các tế bào bạch cầu được hoạt hóa, các cơ quan biểu mô ống thận, được xem là dấu ấn sinh học mới trong chẩn đoán tổn thương thận cấp (Acute Kidney Disease - AKI), tăng nhanh trong nước tiểu và máu hơn so với creatinin. Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu quả của NGAL giúp phát hiện sớm AKI ở các trường hợp: can thiệp động mạch vành qua da, bệnh thận mạn tính, trẻ em và người lớn sau phẫu thuật có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể, ghép thận, bệnh suy tim, nhiễm trùng(4). Ngoài ra, các dấu ấn sinh học khác đánh giá chức năng thận bao gồm Beta 2 Microglobulin Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 10 (B2M), Interleukin-18 (lL-18), Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1)(26). Độ thanh lọc creatinin ước đoán dựa vào công thức của Cockroft-Gault Năm 1976, Cockcroft và Gault(3) nghiên cứu 249 người trưởng thành đã thiết lập công thức ước đoán độ thanh lọc (ĐTL) creatinin dựa vào Scr, tuổi, giới tính. ĐTL creatinin ước đoán (mL/ph) = (140 - tuổi) x cân nặng cơ thể (kg) 72 x Scr (mg/dl) (Nữ: x 0,85) Tuy nhiên, phương pháp này không chính xác bằng phương pháp thu thập nước tiểu 24h. - Hệ số thanh lọc creatinin nội sinh ước đoán cho kết quả cao hơn hệ số thanh lọc creatinin nội sinh thực ở bệnh nhân suy thận. Suy thận càng nặng thì độ chênh lệch càng lớn, vì sự bài tiết creatinin ở ống thận tăng và mất creatinin qua ruột. Hơn nữa, từ tuổi 40 trở lên thì độ lọc cầu thận giảm dần cho đến ngoài độ tuổi 50 thì số lượng nephron giảm từ 1-30%. Trong khi đó, ở trẻ em thì nồng độ creatinin tăng dần do khối lượng cơ tăng theo tuổi. Do vậy, sử dụng công thức trên sẽ có thể dẫn đến đánh giá sai độ lọc cầu thận.(3) Cho nên, phương pháp này chỉ làm cho những trường hợp đặc biệt (không thể thu được nước tiểu trong 24h) và kết quả của nó về độ lọc cầu thận không thể là cơ sở chính để chẩn đoán và chỉ định điều trị (lọc máu hay ghép thận). Công thức ước đoán độ lọc cầu thận dựa vào creatinine và cystatin C huyết thanh Lịch sử phát triển, ưu và khuyết điểm của công thức MDRD và CKD-EPI Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): Dựa trên nghiên cứu MDRD thiết lập năm 1999 trên 1628 bệnh nhân bệnh thận mạn, Levey và cộng sự đã đưa ra công thức MDRD, được xem là công thức đầu tiên được ứng dụng rộng rãi do có hiệu chỉnh xét nghiệm (đến năm 2006 công thức này được điều chỉnh theo IDMS traceable creatinine), được NKF- KDOQI 2002 đề nghị sử dụng(13,14,15). Đây là công thức đơn giản và hiệu quả giúp phát hiện bệnh thận mạn đối với các đối tượng có nguy cơ cao (đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, gia đình có tiền sử bệnh thận) cũng như theo dõi các bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh thận mạn. Tuy nhiên, chỉ nên áp dụng công thức này trên các đối tượng có độ tuổi từ 18-70, có chức năng thận ổn định với eGFR < 60 mL/phút/1,73 m2. Không nên áp dụng công thức này trên các đối tượng có ảnh hưởng đến khối lượng cơ quá mức hoặc ăn kiêng (người cụt chi, liệt chi, thể hình, hoặc béo phì; bệnh nhân mắc bệnh giảm khối lượng cơ, hoặc rối loạn thần kinh cơ, hoặc dinh dưỡng kém, chế độ ăn ít thịt) Công thức MDRD GFR (mL/phút/1,73 m2) = 175 × (Scr)-1,154 × (Tuổi)-0,203 × (0,742 nếu là nữ) × (1,212 nếu là Mỹ da đen)(14) Công thức CKD-EPI: bao gồm CKD-EPI creatinine, CKD-EPI cystatin C và CKD-EPI creatinine- cystatin C Năm 2008, Stevens và cộng sự nghiên cứu trên 3418 đối tượng bệnh thận mạn, đã thiết lập nên 2 công thức ước đoán CKD-EPI cystatin C 2008 và CKD-EPI creatinine-cystatin C 2008 và nhận thấy rằng công thức phối hợp CKD-EPI creatinine-cystatin C 2008 đánh giá độ lọc cầu thận tốt hơn so với các công thức ước đoán đơn thuần chỉ dựa vào creatinine hoặc cystatin C(25). Công thức này được Inker và cộng sự hiệu chỉnh theo xét nghiệm (Re-expressed for use with IFCC-traceable cystatin C assay in 2011), và do đó ra đời công thức ước đoán CKD-EPI cystatin C 2011 và CKD-EPI creatinine-cystatin C 2011(11) . Đến năm 2009, chính nhóm nghiên cứu do Levey và cộng sự thực hiện trên 12150 đối tượng trong dân số rộng rãi đã khắc phục nhược điểm của công thức MDRD, có thể đánh giá trên các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Tổng Quan Chuyên Đề Nội Khoa 11 đối tượng có độ lọc cầu thận > 60 mL/phút/1,73 m2. Công thức này được KDIGO 2013 đề nghị sử dụng(15). Năm 2012, Inker và cộng sự nghiên cứu trên 6471 đối tượng trong rộng rãi dân số, đã cải tiến công thức ước đoán CKD-EPI cystatin C 2011 và CKD-EPI creatinine-cystatin C 2011 thành công thức ước đoán ước đoán CKD-EPI cystatin C 2012 và CKD-EPI creatinine-cystatin C 2012 có thể ứng dụng tốt trên cả độ lọc cầu thận lớn hơn và nhỏ hơn 60 mL/phút/1,73 m2, được KDIGO 2013 đề nghị sử dụng(12). Bảng 1: Công thức CKD-EPI creatinin 2009, CKD-EPI cystatin C 2012, CKD-EPIcreatinin-cystatin C 2012(12,15). Tên công thức và giới tính Scr (mg/dL) Scys C (mg/L) Công thức ước đoán ĐLCT CKD-EPI creatinin 2009 Nữ ≤ 0,7 GFR = 144 × (Scr/0,7)-0.329× 0,993tuổi [x1,159 nếu da đen] Nữ > 0,7 GFR = 144 × (Scr/0,7)-1,209× 0,993 tuổi [x1,159 nếu da đen] Nam ≤ 0,9 GFR = 141 × (Scr/0,9)-0.411× 0,993 tuổi [x1,159 nếu da đen] Nam > 0,9 GFR = 141 × (Scr/0,9)-1,209× 0,993 tuổi [x1,159 nếu da đen] CKD-EPI cystatin C 2012 Nữ hoặc nam ≤ 0,8 GFR = 133 × (Scys/0,8)-0.499× 0,996 tuổi [x 0,932 nếu là nữ] Nữ hoặc nam > 0,8 GFR = 133 × (Scys/0,8)-1,328× 0,996 tuổi [x 0,932 nếu là nữ] CKD-EPI creatinin-cystatin C 2012 Nữ ≤ 0,7 ≤ 0,8 GFR = 130× (Scr/0,7)-0,248x(Scys/0,8)-0.375× 0,995tuổi [x1,08 nếu da đen] > 0,8 GFR = 130× (Scr/0,7)-0,248x(Scys/0,8)-0.711× 0,995 tuổi [x1,08 nếu da đen] Nữ > 0,7 ≤ 0,8 GFR = 130× (Scr/0,7)-0,601x(Scys/0,8)-0.375× 0,995 tuổi [x1,08 nếu da đen] > 0,8 GFR = 130× (Scr/0,7)-0,601x(Scys/0,8)-0.711× 0,995 tuổi [x1,08 nếu da đen] Nam ≤ 0,9 ≤ 0,8 GFR = 135× (Scr/0,9)-0,207x(Scys/0,8)-0.375× 0,995 tuổi [x1,08 nếu da đen] > 0,8 GFR = 135× (Scr/0,9)-0,207x(Scys/0,8)-0.711× 0,995 tuổi [x1,08 nếu da đen] Nam > 0,9 ≤ 0,8 GFR = 135×(Scr/0,9)-0,601 x(Scys/0,8)-0.375× 0,995 tuổi [x1,08 nếu da đen] > 0,8 GFR = 135× (Scr/0,9)-0,601x(Scys/0,8)-0.711× 0,995 tuổi [x1,08 nếu da đen] Một nghiên cứu về các công thức ước đoán độ lọc cầu thận trong kỷ nguyên chuẩn hóa về creatinine bao gồm tập hợp 12 công trình trên 12898 đối tượng chủ yếu ở các nước Bắc Mỹ, Châu Âu và Úc cho thấy cả công thức CKD-EPI và MDRD đều không phải là tối ưu nhất áp dụng cho tất cả các dân tộc và các giai đoạn của độ lọc cầu thận. Khi sử dụng một công thức đơn thuần đòi hỏi phải kết hợp cả giá trị giới hạn trên và dưới. Trong thực hành, công thức CKD-EPI được ưa chuộng hơn(5). Trong các nghiên cứu đánh giá độ lọc cầu thận trên người hiến thận, hay trên bệnh nhân sau ghép thận có tiểu đạm tại bệnh viện Chợ Rẫy cũng cho thấy kết quả tương tự, công thức CKD-EPI creatinine-cystatin C có giá trị hơn so với các công thức ước đoán chỉ đơn thuần dựa vào creatinine hoặc cystatin C huyết thanh. Các công thức ước đoán độ lọc cầu thận khác dựa vào Scr Công thức Mayo Quadratic(22) eGFR= exp(1,911+5,249/Scr –2,114/(Scr)2 – 0,00686 x tuổi –[0,205 nếu là nữ]) Công thức Schwartz dùng ước đoán độ lọc cầu thận cho trẻ nhỏ < 18 tuổi(23): eGFR = k x chiều cao/Scr Với k thay đổi tùy thuộc: + Trong năm đầu tiên sau sinh, k = 0,33 nếu trẻ đẻ non, k = 0,45 nếu trẻ sinh đủ tháng. + Đối với trẻ từ 1-12 tuổi, k = 0,55 Năm 2009, công thức này được điều chỉnh lại với k= 0,43 với điều kiện Scr được hiệu chỉnh và phối hợp với ScysC. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 12 Bảng 2: Các công thức ước đoán độ lọc cầu thận khác dựa vào cystatin C huyết thanh Tên công thức Công thức Arnad Dade GFR = 74,835/(CysC 1,333 ) Filler and Lepage GFR = 91,62 x (1/CysC) 1,123 Grubb et al Eqn 1 = 99,19 x CysC -1,713 (x 0,823 nếu là nữ) Eqn 2 = 86,49 x CysC - 1,686 (x 0,948 nếu là nữ) Hoek et al GFR = (80,35/CysC) – 4,32 Larsson et al GFR = 77,24 x CysC -1,2623 (PENIA) GFR = 99,43 x CysC -1,5837 (PETIA) Le Bricon et al GFR = [78 x (1/CysC)] + 4 Macisaas et al GFR = 84,6/CysC – 3,2 Orebro-cyst GFR = (100/CysC) – 14 Rule et al GFR = 76,6 x CysC -1,16 Steven et al Eqn 1: GFR = 76,7 x CysC -1,19 Eqn 2: GFR = 127,7 x CysC -1,17 x tuổi -0,13 x 0,91 (nếu là nữ) x 1,06 (nếu là da đen) Phương pháp đo độ lọc cầu thận bằng dược chất phóng xạ Đây là phương pháp đưa các dược chất phóng xạ (DCPX) vào cơ thể người để xạ hình các cơ quan. Các DCPX phải được lựa chọn sao cho khi vào cơ thể nó chỉ tập trung vào cơ quan cần ghi hình, ít hoặc không tập trung phóng xạ ở các tổ chức hay cơ quan khác và phải được lưu giữ ở đó một thời gian đủ dài. Sự phân bố không gian của DCPX này sẽ được ghi thành hình ảnh thông qua các thiết bị thu nhận như máy Gamma Camera, SPECT, SPECT/CT, PET và PET/CT cho hình ảnh thu được có tính đặc hiệu của cơ quan cần nghiên cứu(8,9). Ghi hình chức năng thận bao gồm chụp hình thận hàng loạt và lập thận đồ đồng vị. Xạ hình thận chức năng giúp thăm dò chức năng thận để góp phần nâng cao hiệu quả trong công tác chẩn đoán các bệnh lý thận và đường tiết niệu bao gồm: ghi hình chức năng (functional agcut), ghi hình thái thận (morphologic agcut). * Ghi hình chức năng Những chất phóng xạ được dùng trong ghi hình chức năng có tính chất hấp thu và thải trừ nhanh gồm: 131I hippuran, Tc-99m DTPA (technetium- 99m diethylene triaminepentoacetic acid). Trước đây, hippuran được dùng phổ biến trong kinh điển để thăm dò chức năng thận, nhưng phải dùng với liều cao nên có một lượng gamma quá lớn cho bệnh nhân và ghi hình xạ chất lượng không cao. Ngày nay, chất Tc-99m MAG 3 thay hippuran được hấp thu rất nhanh vào hồng cầu và cho hình ảnh rất rõ nên được dùng rộng rãi. Trong khi đó, Tc- 99m DTPA thoát ra khỏi huyết tương hầu như duy nhất bằng một cách lọc qua cầu thận, do đó đánh giá độ lọc cầu thận tốt nhất. Chỉ định: xạ hình thận chủ yếu được ứng dụng để xác định chức năng hơn là khảo sát hình thể, bao gồm lưu lượng tưới máu và chức năng thận, bệnh thận tắc nghẽn (test lasix), chức năng thận ghép, chức năng của thận người cho, tăng huyết áp do bệnh lý mạch máu thận (test Captopril). Đối với thận sau ghép: đánh giá tình trạng tưới máu của quả thận ghép và chức năng ống thận (nhất là các trường hợp ghép thận từ người cho chết não hoặc người cho tim ngừng đập), có thể phát hiện các biến chứng ngoại khoa sớm với các trường hợp ghép mạch máu thận với các mạch máu chậu (tình trạng tưới máu của tất cả các phần của quả thận được ghép, tình trạng tắc mạch của quả thận được ghép, gây rò rỉ làm cho chất phóng xạ thoát ra ngoài đường niệu (bằng nước tiểu có chất đồng vị phóng xạ ra chỗ rò...). Dược chất phóng xạ sử dụng Có nhiều loại dược chất được sử dụng, tùy thuộc vào mục đích thực hiện xạ hình thận. DCPX khu trú tại thận nhờ các cơ chế: lọc qua cầu thận, bài tiết qua ống thận, dính kết tại tế bào Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Tổng Quan Chuyên Đề Nội Khoa 13 ống thận, và có thể phối hợp nhiều cơ chế trên. Các loại dược chất phóng xạ: Tc-99m DTPA, I-131 (I-123) OIH, Tc-99m MAG3, Tc-99m DMSA, Tc-99m GH(17,18). TÓM LẠI Trong thực hành Y khoa nói chung và trong Thận học nói riêng, việc chẩn đoán bệnh lý là rất quan trọng, đòi hỏi cần phải nắm rõ tình trạng sức khỏe cũng như các trạng thái sinh lý của bệnh nhân. Do bệnh thận mạn thường âm thầm không triệu chứng nên việc xác định bệnh nên thực hiện càng sớm càng tốt. Có nhiều phương pháp thăm dò chức năng thận, tuy nhiên, vấn đề là chọn lọc phương pháp nào thích hợp nhất, không có một công thức nhất định. Tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng, tùy tình hình thực tế, tuỳ theo điều kiện hoàn cảnh mà áp dụng phương pháp sao cho phù hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arendshorst WJ, Gottschalk CW (1985), “Glomerular ultrafiltration dynamics: historical perspective”, Am J Physiol 248, pp 163-174. 2. Brenner BM, Hummes HD, (1977), “Mechanics of glomerular ultrafiltration”, New England Journal of Medicine, 297, pp. 148-154. (Cô Hương -48) 3. Cockcroft DW, Gault MH (1976), “Prediction of creatinin clearance from serum creatinin”, Nephron, 16(1), pp. 31 – 41. 4. Donadio C (2014), “Effect of glomerular filtration rate impairment on diagnostic performance of neutrophil gelatinase-associated lipocalin and B-type natriuretic peptide as markers of acute cardiac and renal failure in chronic kidney disease patients”, Crit Care, 18(1), p. R39. 5. Earley A, Miskulin D, Lamb EJ, Levey AS, Uhlig K (2012), “Estimating Equations for Glomerular Filtration Rate in the Era of Creatinine Standardization: A Systematic Review”, Ann Intern Med, 156 (11): 785-795. 6. Eaton DC, Pooler JP (2009), “Chapter 1: Renal Function, Anatomy and Basic Processes”, Vander’s Renal Physiology, 7th ed., Mc Graw Hill & Lange, pp. 1-23. 7. Ganong WF (1989), “Renal function and Micturition”, Review of Medical Physiology, 14th ed., Appleton & Lange, Ch.17, pp. 233-265. 8. Gates GF (1982), “Glomerular filtration rate: estimation from fractional renal accumulation of 99m- Tc- DTPA”, American Journal of Radiology, 138, pp. 565 - 570. 9. Gates GF (1983), “Split renal function testing using Tc-99m- DTPA a rapid technique for determining differential glomerular filtration”, Clinical Nuclear Medicine, 8: 400 - 407. 10. Guyton AC, (2006), “Urine formation by the kidney: Chapter I. Glomerular filtration, Renal blood flow, and their control”, Textbook of Medical Physiology, 11th ed., W.B. Saunders Co, Philadelphia, pp. 307-326. 11. Inker LA, et al (2011), “Estimating GFR using the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) creatinin equation: Better risk Predictors”, Am J Kidney Dis, 58, pp. 682 - 684. 12. Inker LA, et al (2012), “Estimating glomerular filtration rate from serum creatinin and cystatin C”, N Engl J Med, 367, pp. 20 -29. 13. Levey AS, et al (1999), “A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinin: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group”, Ann Intern Med, 130, pp. 461 - 70. 14. Levey AS, et al (2006), “Using Standardized Serum Creatinin Values in the Modification of Diet in Renal Disease Study Equation for Estimating Glomerular Filtration Rate”, Ann Intern Med, 145, pp. 247 - 254. 15. Levey AS, et al (2009), “A new equation to estimate glomerular filtration rate”, Ann Intern Med, 150(9), pp. 604 - 12. 16. Maddox DA, Brenner BM, (2000), “Glomerular ultrafiltration”, The Kidney, Vol.1, 6th ed., Saunders Co., Ch.8, pp. 319-374. 17. Mai Trọng Khoa (2012), “Chẩn đoán bệnh lý thận và đường tiết niệu”, Y học hạt nhân, Nhà xuất bản Y học, tr. 239-251. 18. Nguyễn Xuân Phách (2012), “Nghiên cứu về thận”, Y học hạt nhân trong chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học, Nhà xuất bản y học, tr. 216-229. 19. Perkins BA, et al (2005), “Detection of renal function decline in patients with diabetes and normal or elevated GFR by serial measurements of serum cystatin C concentration: results of a 4-year follow-up study”, J. Am. Soc. Nephrol., 16(5), pp. 1404 – 1412. 20. Phạm Đình Lựu (2009), “Sự lọc ở cầu thận”, Sinh lý học Y khoa, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, NXB Y học chi nhánh Tp Hồ Chí Minh, Tập 1, Chương 5, tr. 241-249. 21. Pitts RF, (1963), “Element of renal function”, Physiology of Kidney and Body Fluids, 1st ed., Year book medical publishers, Ch.3, pp 42-51. 22. Rule AD, et al (2004), “Using serum creatinin to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease”, Annals of Internal Medicine, 141(12), pp. 929 – 37. 23. Schwartz GJ, et al (2009), “New equations to estimate GFR in children with CKD”, Journal of the American Society of Nephrology, 20(3), pp. 629 – 637. 24. Shlipak MG (2007), “Cystatin C as a marker of glomerular filtration rate in chronic kidney disease: influence of body composition”, Nat Clin Pract Nephrol, 3(4), pp. 188 – 189. 25. Stevens LA, et al (2008), “Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum creatinin: a pooled analysis of 3,418 individuals with CKD”, Am. J. Kidney Dis, 51(3), pp. 395 – 406. 26. Wasunga ME, Chawlab LS, and Maderoa M (2015), “Biomarkers of renal function, which and when?” Clinica Chimica Acta, 438, pp. 350-357. Ngày nhận bài báo: 20/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018