Nghiên cứu biến chứng tiêu hóa và gan-mật nặng sau mổ tại Bệnh viện Bình Dân 2015–2016

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 601 NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG TIÊU HÓA VÀ GAN-MẬT NẶNG SAU MỔ TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 2015 – 2016 Văn Tần*, Trần Vĩnh Hưng*, Đỗ Bá Hùng*, Dương Thanh Hải* TÓM TẮT Đặt vấn đề: biến chứng sau mổ là một thất bại trong ngoại khoa. Mặc dầu thế, mổ là có thể gặp biến chứng. Biến chứng nặng thì có thể tử vong hoặc tàn phế, đặc biệt là kéo dài ngày nằm viện và có thể gặp những hậu quả khác. Mục tiêu xác định tỉ lệ biến chứng, và tỉ lệ thành công các phương pháp điều trị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Là hồi cứu mô tả hang loạt trường hợp, đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân mổ bệnh lý đường tiêu hóa. Kết quả: Trong thời gian 2015 đến 2016, có 166 BN bị biến chứng trong tổng số mổ bệnh lý đường tiêu hóa 5631 BN tại BV Bình Dân, tỉ lệ 2,6%, tử vong là 4 BN, tỉ lệ 0,12%. Số trên có tỉ lệ nam/nữ; 2,25, tuổi trung bình 55,8. Lâm sàng có hội chứng viêm phúc mạc, sốt cao, đau bụng, bụng căng, không đánh hơi, không đi cầu, khó thở. hội chứng nhiễm trùng nặng, đường mổ viêm, chảy dịch, suy hô hấp. Cận lâm sàng có bạch cầu cao, thiếu máu. Siêu âm (SA) bụng, có dịch giữa các quai ruột dãn có vi trùng E coli và Klebsiella trong dịch. Chụp cắt lớp điện toán (CT) thấy ruột đầy hơi, phổi có tràn dịch và viêm. Có 8 biến chứng thường gặp là xì dò miệng nối 27. nghẹt ruột và liệt ruột 27 BN, tăng áp lực trong ổ bụng 24, xuất huyết tiêu hóa (XHTH) 20, biến chứng hậu môn nhân tạo (HMNT) 5, dò ruột non 6, dò tụy 3 và biến chứng gan mật 36. Nhiều nhất là dò miệng nối rồi đến nghẹt ruột, XHTH, bung thành bụng gây tử vong tức thì là 5 BN nhưng tử vong chậm khá cao, gần 12%. Kết luận: biến chứng sau mổ là một thất bại, nhưng không thể tránh khỏi. Vấn đề là phát hiện được biến chứng sớm. Như vậy, cần phải theo dõi sau mổ cẩn thận, hễ có dấu hiệu bất thường về bụng là biết ngay, để hội chẩn và xử trí kịp thời. Từ khóa: Biến chứng (BC) sau mổ tiêu hóa, gan mật nặng. ABSTRACT STUDY OF THE POST-OP SEVERE DIGESTIVE AND LIVER BILIARY COMPLICATIONS AT BINH DAN HOSPITAL (2015 – 2016) Van Tan, Tran Vinh Hung, Do Ba Hung, Duong Thanh Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 601 - 609 Introduction: Post-op complications are failed in surgery. Although, in surgery, complications can not be avoid. Severe complications may be death, and debility specially, long day in hospital and other problems. Search complications in 2 recent years, treatment and results. Patients and method: Retrospectively, we research severe complications of all patients in the post-op digestive and liver biliary surgery. During from 2015 to 2016, there are 166 patients have severe complications in 5631 patients of digestive and liver biliary operations, the rate is 2,6%, immediate death cases in 5 patients due to shock, the rate is 0,12%. Male/female, 2,25, middle age 55,8. In clinical picture, there are syndrome of peritonitis, with high fever, distended abdomen, no gas and feces, dyspnea, Syndrome of severe infections, as inflammation of incision with sudation of fluid, respiration failure, and debility. * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: GS.Văn Tần ĐT: 0283474747103 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 602 High white blood count and anemia are detected. In ultrasound, there are fluid between the dilatated loop. In CT, there mimic obstruction of intestine with E coli and Klebsiella in the abdominal fluid and in the incisional pus. There are 8 complications: leakage of anastomosis, 27 patients; intestinal occlusion or paralysis 27 patients; high pression in the abdomen 24 patients; bleeding 20 patients; complications of colostomy 5 patients; fistulae of intestinal 6 patients; fistulae of pancreas 3 patients and complications of liver and biliary 36 patients. Leakage of anastomosis is majorated and intestinal occlusion, bleeding, eventration and liver and biliary provoke death 4 patients in shock. Late death is high, about 12%. Conclusion: We must follow-up patients closely in postop. So we can detect complications soon Keyword: Post-op severe complications of digestive and liver biliary. ĐẶT VẤN ĐỀ BC sau mổ tiêu hóa là một thất bại trong ngoại khoa. Mặc dầu thế, mổ là có thể gặp BC. BC nặng thì có thể TV, hay tàn phế, đặc biệt là kéo dài ngày nằm viện và có thể gặp những hậu quả tai hại khác. Mục tiêu xác định tỉ lệ biến chứng, và tỉ lệ thành công các phương pháp điều trị ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Là hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp, đối tượng là những BN mổ tiêu hóa và gan mật. Trong khoảng 2 năm 2015 - 2016, chúng tôi có khoảng 5.631 trường hợp (TH) mổ tiêu hóa và gan mật. Sơ khởi có 166 bị BC nặng trong vòng 30 ngày, phải chuyển khoa cấp cứu hay nhập viện khoa cấp cứu để mổ hay theo dõi, tỉ lệ 2,5%. TV 5 TH vì bị sốc. Trong 166 TH, những tổn thương gồm xì miệng nối, xuất huyết, nghẹt miệng nối, liệt ruột, ápxe trong bụng, bung thành bụng, dò ruột, dò mật Tỉ lệ nam/nữ 2/2,5, tuổi trung bình (TB) 55,8. Lâm sàng có HC viêm phúc mạc (VPM), khó thở; hội chứng nhiễm trùng nặng, suy kiệt, BN nằm không yên. Khám thấy bụng căng hơn, vết mổ có xì dịch vàng 15%; sờ thấy bụng cứng hơn, đau nhiều, không có hơi trong nhiều ngày hay đi cầu chảy. Mạch nhanh, huyết áp (HA) hạ, thở nhanh nông, nước tiểu ít. Cận lâm sàng gồm thiếu máu, bạch cầu cao, có vi trùng trong dịch giữa các quai ruột hay trong vết mổ. SA bụng thấy có dịch, chụp hình bụng thấy liệt ruột, ruột căng chướng. Xuyên thích rút được dịch đục, soi trực tiếp thấy có vi trùng gram âm, có E. coli. Cấy dịch tìm thấy E.coli và Klebsiella trong dịch. Phát hiện biến chứng từ 2 đến 30 ngày. Trung bình 10 ngày. Phát hiện sớm như xuất huyết 1 -5 ngày, dò miệng nối 3-10 ngày, nghẹt ruột từ 7-14 ngày, bung thành bụng từ 7-12 ngày, ápxe trong bụng 7-30 ngày. 8 BC tiêu hóa gồm 112 TH thường gặp là xì dò miệng nối, nghẹt ruột và liệt ruột, tăng áp lực trong ổ bụng gây bung thành bụng, xuất huyết, BC HMNT, dò ruột non, dò tụy. BC gan mật gồm 36 TH, hầu hết là dò mật, dò tiêu hóa, dò tụy, hôn mê, xuất huyết và các BC khác. Hầu hết phát hiện BC và xử trí chậm. Nhiều nhất là dò miệng nối rồi đến nghẹt ruột, xuất huyết, bung thành bụng, gây tử vong tại bệnh viện 5 BN, nhưng tử vong chậm như mổ lại nhiều lần, vi trùng kháng thuốc, nên vẫn còn xì dò và suy kiệt, gần 12%. KẾT QUẢ Trong 2 năm, một số BN mổ tích cực hay tạm theo tạng, cả kế hoạch lẫn cấp cứu, biến chứng và tử vong như sau: Thực quản (TQ) Mổ 89 TH/ 8 BC, (9,8%). Mổ lại 7 -20 ngày, TB 10 ngày (Bảng 2). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 603 Dạ dày 92 TH; BC 16: (17, 2%). Xuất huyết 2, sốc NT 1, tắc ruột dính 4, dò tiêu hóa 5, bung thành bụng 1, 2 nội khoa. Mổ lại từ 3 – 24 ngày, trung bình 6 ngày (Bảng 3). Tá tràng 55 TH / 6 BC. Ruột non 38 TH/ 15 BC, tỉ lệ 39%. Mổ lại 2 đến 30 ngày, TB 8 ngày. Đại– Trực tràng 760 đại tràng/ 25 BC, tỉ lệ 0,3%, 1057 trực tràng/ 17 BC, tỉ lệ 1,7%. Mổ lại từ 1 đến 20, TB 6 ngày. Ruột thừa 1200 RT/ 29 BC tỉ lệ 2,3%: viêm RT 1, XH 2, Tắc ruột 6, sốc NT dò sigma 1, VPM thối hồi tràng 1, hở gốc RT 1, tắc ruột 6, áp-xe 10, đau bụng 2. Mổ lại từ 5 đến 30 ngày, TB 9 ngày. Gan-Mật-Tụy, Lách 36/2518: 191 tụy/4, tỉ lệ 2,2%, 10 bóng Vater/5 tỉ lệ 50%, 1078 túi mật/6, 0,5%, 973 đường mật/ 16 tỉ lệ 1,5%, 306 gan/ 4 tỉ lệ 0,74%, 16 lách/1 tỉ lệ 6,2%. Mổ lại từ 1 đến 30 ngày, TB 7 ngày, TV 1 do hôn mê vì suy gan. Bảng 1: Biến chứng và tử vong mổ tích cực hay tạm theo tạng Các tạng tiêu hóa BN mổ BN bị BC BN mổ lại BN không mổ TV Thực quản 89 8 (9,1%) 7 1 0 Dạ dày 92 16 (16%) 14 2 1 Tá tràng 55 6 (12%) 5 1 0 Ruột non 38 15 (43%) 14 1 1 Đại tràng 760 25 (0,33%) 22 3 1 Trực tráng 1057 17 (1,6%) 14 3 0 Ruột dư 2400 29 (0,12%) 25 4 0 Gan 306 4 (0,7%) 2 2 1 Mật 2051 22 (0,1%) 14 2 0 Tụy 201 9 (2,2%) 11 4 1 Lách 16 1 (6,2%) 1 0 0 Tổng 5631 166 (2,8%) 129 (2,5%) 23 (0,3%) - 5 (0,1%) Bảng 2: Biến chứng trên thực quản STT Tên biến chứng Số TH Hướng xử trí 01 Đau bụng, sốt / HP N1 cắt TQ nội soi do ung thư TQ 01 PTNS thám sát 02 Áp-xe cổ (P) từ TQ 01 Rạch áp-xe dẫn lưu 03 TDMP (P) lượng nhiều/ HP N20 cắt TQ 01 Dẫn lưu MP 04 Dò miệng nối TQ-DD, tụ dịch trung thất/ HP ung thư TQ 01 Mổ lần 2 thám sát, dẫn lưu ổ tụ dịch; mổ lần 3 mở khí quản ra da 05 Dò miệng nối DD-TQ/ HP N18 cắt TQ nội soi, thủng khí quản- phế quản gốc do hoại tử nhiễm trùng 01 Khâu khí quản, dẫn lưu 06 Dò phế quản- DD/ HP N13 cắt TQ tạo hình 01 Mở TQ cổ ra da, mở DD ra da, đặt syphonage, dẫn lưu trung thất 07 Dò hỗng tràng ra da/ HP ung thư TQ 01 Rã hỗng tràng, đưa hỗng tràng ra da 08 Tụt ống mở DD nuôi ăn/ hẹp TQ do hóa chất 01 Thay ống mở dạ dày nuôi ăn Bảng 3: Biến chứng trên dạ dày STT Tên biến chứng Số TH Hướng xử trí 01 Sốc mất máu do xuất huyết nội từ 1 nhánh ĐM thân tạng, xì miệng nối vị-tràng sau mổ cắt bán phần DD 01 Mổ lần 1 xuất huyết nội từ mặt sau tụy, khâu cầm máu; mổ lần 2 thám sát khâu cầm máu nối vị-tràng 02 Sốc nhiễm trùng do hoại tử tá tràng/ HP N4 cắt toàn bộ DD do ung thư DD tái phát 01 Thám sát, rửa bụng, mở tá tràng, hồi tràng, túi mật ra da, dẫn lưu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 604 STT Tên biến chứng Số TH Hướng xử trí 03 Xuất huyết nội/ HP N4 cắt 2/3 DD 01 Thám sát, may cầm máu, mở túi mật ra da, dẫn lưu hậu cung mạc nối, Douglas 04 Tắc ruột do dính/ HP VPM thủng DD 01 Nội soi gỡ dính 05 Tắc ruột do dính/ ung thư DD, nối vị tràng 01 Thám sát nối hỗng tràng tận-tận, hỗng tràng- tá tràng D3 06 Tắc ruột do dính/ HP VPM thủng DD 01 Thám sát gỡ dính 07 Dò mật tá tràng/ HP N3 cắt u DD, cắt lách 01 Khâu lại chỗ dò, rửa bụng, dẫn lưu túi mật ra da 08 Dò mật tá tràng/ HP N3 cắt DD bán phần 01 Khâu chỗ dò, rửa bụng, dẫn lưu túi mật ra da 09 Dò tiêu hóa, VPM do thủng DD, xì chỗ khâu lỗ thủng/ HP N4, khâu chỗ thủng DD 01 Nối vị-tràng 10 Dò tiêu hóa, ung thư DD xâm lấn mổ 3 lần 01 Cắt đường rò, nối hồi tràng-đại tràng ngang, mở hỗng tràng nuôi ăn 11 Dò tiêu hóa chân quai đến/ HP N7 ung thư DD tái phát 01 Khâu lại chân quai đến, mở hỗng tràng ra da 12 VPM do thủng D1/ HP N19 thủng DD 01 Khâu lỗ thủng, mở DD- hỗng tràng ra da, khâu lỗ dò, diễn tiến dò tiêu hóa tiếp diễn 13 Bung thành bụng/ HP N14 cắt bán phần DD do hẹp môn vị/ ung thư hang vị 01 Đóng thành bụng 14 Suy thận cấp tăng kali máu/ HP cắt toàn bộ DD 01 Điều trị nội 15 Tắc miệng nối quai đến/ HP N7 cắt toàn bộ DD do ung thư 01 Thám sát nối lại quai đến hỗng tràng 16 Suy hô hấp thở máy qua khai khí đạo/ HP N12 cắt 2/3 DD do loét to xuất huyết 01 Xin về Bảng 4: Biến chứng trên tá tràng STT Tên biến chứng Số TH Hướng xử trí 01 VPM do xì chỗ khâu tá tràng/ HP VPM do thủng hành tá tràng 02 Thám sát, khâu chỗ xì, nối vị tràng, rửa bụng, DL 02 Dò mặt sau tá tràng do vỡ tá tràng D2 01 Khâu lỗ dò tá tràng- mở tá tràng ra da 03 Tụ dịch sau mổ/ HP VPM do thủng loét hành tá tràng 01 Điều trị nội 04 Tụ dịch sau mổ VPM do thủng hành tá tràng 01 Chọc dẫn lưu 05 Áp-xe tồn lưu/ HP N21, khâu lỗ thủng ổ loét hành tá tràng 01 Nội soi, chuyển mở: rửa bụng, dẫn lưu Bảng 5: Biến chứng trên ruột non STT Tên biến chứng Số TH Hướng xử trí 01 VPM do xì miệng nối/ HP N6, VPM do thủng ruột non do xoắn 01 Thám sát, rửa bụng, rã miệng nối, cắt nối tận- tận 02 Thoát vị nội 1 quai hồi tràng qua dây dính mạc nối lớn/ HP N13 01 thám sát, cắt dây dính 03 Ngưng tim, ngưng thở/ HP N2, tắc ruột cơ năng 01 Xin về 04 Tắc ruột sớm/ HP N3, gỡ dính ruột lần 2 01 Thám sát, cắt đoạn ruột xơ hẹp, nối tận-tận, nối hồi tràng-đại tràng ngang 05 Tắc ruột do thắt gây hoại tử/ HP mổ dính ruột 02 Thám sát, cắt đoạn hỗng tràng nối 06 Áp-xe thành bụng P/ HP N4, bung thành bụng do xì ruột non/ HP N12, gỡ dính ruột 01 Rạch rộng da thành bụng 07 Tắc ruột do dính 01 Thám sát, gỡ dính 08 Bung thành bụng do xì ruột non/ HP N12, gỡ dính ruột 01 Thám sát, gỡ dính, may lại chỗ xì hỗng tràng, rửa bụng, dẫn lưu, đóng bụng chỉ thép 09 Bung thành bụng/ HP N12, gỡ dính ruột 01 Mở bụng, gỡ dính, may lại chỗ xì hỗng tràng, rửa bụng, DL, đóng bụng chỉ thép 10 Bung thành bụng/ HP N3, VPM do thủng ổ loét hồi tràng 01 Khâu thành bụng chỉ thép 11 Bung thành bụng/ HP N10, VPM toàn thể do thủng ruột non 01 Khâu lại thành bụng 12 VPM toàn thể/ HP N1 u lao hồi manh tràng đã mổ nối tắt hồi-hồi tràng 01 Thám sát, rã miệng nối, cắt bỏ đoạn hoại tử, đưa hai đầu ra da, rửa bụng, dẫn lưu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 605 STT Tên biến chứng Số TH Hướng xử trí 13 VPM do dò miệng nối hồi tràng/ HP N30, đóng hồi tràng do thủng hồi tràng 01 Thám sát, rửa bụng, mở hồi tràng ra da, DL 14 TD Tắc tĩnh mạch mạc treo tràng trên/ HP N9, mở bụng thám sát tại BV Chợ Rẫy 01 Theo dõi Bảng 6: Biến chứng trên đại-trực tràng STT Tên biến chứng Số TH Hướng xử trí 01 Tắc ruột do dính / HP N20, đóng HMNT do VPM chậu 01 Thám sát, gỡ dính 02 Nhồi máu cơ tim trên bàn mổ/ Ung thư đại tràng góc gan đã mở hồi tràng ra da 01 Xin về 03 Sốc nhiễm trùng, nhiễm độc do hoại tử đại tràng ngang/ Tắc ruột do u trực tràng đã làm HMNT sigma ngày 2 01 Thám sát, cắt toàn bộ đại tràng từ manh tràng đến sigma, đưa hồi tràng ra da, rã HMNT, đưa đầu dưới sigma làm HNMT, rửa bụng dẫn lưu, đóng bụng chỉ thép 04 VPM do xì miệng nối đại tràng sigma-trực tràng 01 Thám sát, rã miệng nối, đưa đầu trên HMNT, đóng mỏm trực tràng, rửa bụng, dẫn lưu 05 VPM do xì miệng nối đại tràng sigma-trực tràng/ HP N6, Cắt đại tràng sigma 02 Thám sát, rã miệng nối, đưa đầu trên HMNT, đóng mỏm trực tràng, rửa bụng, dẫn lưu 06 VPM do xì miệng nối đại tràng sigma/ HP N4, cắt đại tràng sigma 01 Thám sát, rã miệng nối, đưa đầu trên HMNT, đóng đầu dưới, rửa bụng, dẫn lưu 07 VPM do xì miệng nối hồi tràng-hậu môn/ HP, cắt toàn bộ đại tràng, nối hồi tràng-ống hậu môn 01 Thám sát, rã miệng nối, đưa hồi tràng làm HMNT 08 VPM do xì miệng nối/ HP N3, ung thư trực tràng cắt trước thấp 01 PT Hartmann đưa sigma làm HMNT 09 VPM do thủng đại tràng xuống, dò ruột non hố chậu P/ HP N1, hẹp miệng nối trực tràng sau mổ ung thư sigma 01 Cắt đoạn ruột non dò, khâu lỗ thủng, HMNT 10 VPM do thủng đại tràng xuống sau nội soi đại tràng cắt polyp 01 NS thám sát, rửa bụng, dẫn lưu, đưa lỗ thủng làm HMNT 11 Xì miệng nối hồi tràng-đại tràng/ HP N8, cắt đại tràng P 01 HMNT tại miệng nối 12 Xì miệng nối hồi tràng-đại tràng/ HP N6 tắc ruột do u đại tràng góc gan 01 Thám sát, rửa bụng, khâu lại miệng nối 13 Xì miệng nối/ HP N4, ung thư trực tràng thấp 01 Khâu lỗ dò, mở hồi tràng ra da, thông trực tràng 14 Áp-xe vùng chậu sau mổ VPM do dò trực tràng-bàng quang 01 Cắt trực tràng, bàng quang, HMNT đại tràng sigma 15 Áp-xe tồn lưu HP N12, sau mổ VPM toàn thể do thủng bít đại tràng sigma tại BV An Giang 01 Thám sát, phá ổ áp-xe, cắt đại tràng sigma, PT Hartmann 16 Tắc ruột do thoát vị hỗng tràng qua vết mổ đóng HMNT/ ung thư đại tràng xuống PT Hartmann 01 Gỡ dính, giải phóng hỗng tràng bị nghẹt, cắt đoạn ruột non, phục hồi thành bụng 17 Tắc ruột do dính/ ung thư trực tràng cắt trước nối máy, hồi tràng ra da 01 Gỡ dính, đóng chỗ mở hồi tràng ra da 18 Tắc ruột do dính/ HP N9, xoắn đại tràng sigma mổ tại BV Chợ Rẫy 01 Thám sát, gỡ dính, cắt đoạn ruột non, viêm hẹp miệng nối 19 Tắc ruột do dính: HP N2, cắt đại tràng P và HP ung thư đại tràng xuống 02 Thám sát, gỡ dính 20 Tắc ruột do dính / cắt đại tràng P 01 Thám sát, gỡ dính 21 Tắc ruột do ung thư trực tràng tái phát/ PT cắt trước thấp 01 HMNT đại tràng ngang, nối tắt hồi hồi tràng 22 Tắc ruột do dính/ ung thư trực tràng 01 gỡ dính, đóng chỗ mở hồi tràng ra da 23 Tắc ruột do dính/ HP N4, PT cắt trước thấp 01 Thám sát, gỡ dính 24 Tắc ruột / HP N11, ung thư trực tràng PT Miles 01 Thám sát, gỡ dính 25 Nhiễm trùng vết mổ, bung thành bụng/ HP N10, VPM toàn thể do thủng đại tràng sigma sigma 01 Khâu lại thành bụng chỉ thép, tăng cường prolen 26 Dò dịch báng chân đại tràng sigma/ hoại tử tầng sinh môn, xơ gan 01 Sửa lại HMNT đại tràng sigma 27 Bung thành bụng/ HP N12, PT Hartmann do ung thư trực tràng 02 Thám sát khâu lại thành bụng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 606 STT Tên biến chứng Số TH Hướng xử trí 28 Bung thành bụng/ HP N14, cắt đại tràng P do ung thư đại tràng góc gan 01 L2: đóng bụng chỉ thép, L3: thở máy kéo dài, mở khí quản ra da 29 Bung thành bụng, xì chỗ khâu nối/ HP N7 nối hồi tràng- đại tràng ngang do ung thư đại tràng ngang tái phát 01 Thám sát, khâu lại chỗ thủng, rửa bụng, dẫn lưu 30 Bung thành bụng/ HP N2, cắt đại tràng sigma do thủng túi thừa 01 Khâu thành bụng chỉ thép 31 Bung thành bụng/ HP N3, đóng HMNT do ung thư sigma đã mổ 01 Khâu lại thành bụng 32 Bung thành bụng/ HP N10, mổ BV tỉnh 01 Phục hồi thành bụng 33 Viêm phổi/ thở máy kéo dài/ HP N12, cắt đại tràng góc lách 01 Mở khí quản ra da 34 Chảy máu miệng nối / HP ung thư trực tràng 01 Điều trị nội 35 Chảy máu sau mổ/ HP N1 PTNS cắt trước thấp 01 Khâu cầm máu 36 Bán tắc ruột do dính/ ung thư trực tràng cắt trước thấp 01 Điều trị nội 37 Bán tắc ruột/ HP N14, cắt đại tràng P 01 Điều trị nội 38 Bán tắc ruột/ HP cắt đại tràng P 01 Điều trị nội Bảng 7: Biến chứng trên ruột thừa STT Tên biến chứng Số TH Hướng xử trí 01 Viêm ruột thừa cấp/ HP N1 thoát vị bẹn P kẹt 01 PTNS cắt ruột thừa 02 Chảy máu, tụ dịch sau mổ áp xe ruột thừa HP N1 01 thám sát, cầm máu, rửa bụng, dẫn lưu 03 Chảy máu sau mổ cắt ruột thừa NS 01 Thám sát, dẫn lưu 04 Tắc ruột do dính sau mổ cắt ruột thừa 03 Thám sát, gỡ dính 05 Tắc ruột do dính / HP N9, sau mổ áp-xe ruột thừa 02 Thám sát, gỡ dính 06 Tắc ruột do dính / HP N26, sau mổ VPM ruột thừa 01 Thám sát, gỡ dính 07 Tắc ruột sau mổ HP N14, viêm ruột thừa 01 PT cắt đại tràng P do u manh tràng 08 Sốc nhiễm trùng- rò đại tràng/ Áp-xe ruột thừa sau manh tràng 01 Thám sát, cắt ruột thừa, vá lỗ dò sigma, HMNT đại tràng sigma 09 Tụ dịch nhiễm trùng sau mổ VRT 01 Điều trị nội 10 Tụ dịch sau mổ PTNS cắt ruột thừa 02 Điều trị nội 11 VPM chậu / HP N3, cắt ruột thừa 01 Thám sát, rửa bụng, DL 12 Áp-xe giữa các quai ruột/ HP N20, VPM ruột thừa 01 Nội soi thám sát, chuyển mở, gỡ dính, cắt đoạn hồi tràng, nối 13 Áp-xe tồn lưu sau mổ cắt ruột thừa HP N10, HP N15 02 01 thám sát rửa bụng, dẫn lưu; 01 khâu gốc ruột thừa, dẫn lưu 14 Áp-xe tồn lưu sau mổ VPM ruột thừa HP11 01 Dẫn lưu ổ áp-xe 15 Áp-xe tồn lưu/ HP PTNS cắt ruột thừa tại BV An giang 01 PTNS dẫn lưu ổ áp-xe 16 Áp-xe tồn lưu sau mổ cắt ruột thừa 03 Điều trị nội 17 Áp-xe tồn lưu / HP N3, sau mổ cắt ruột thừa PTNS 01 Rửa bụng, dẫn lưu 18 Áp-xe cơ spoas P/ HP N17, cắt ruột thừa nôi soi 01 Dẫn lưu ổ áp-xe/ siêu âm 19 Đau bụng/ HP N6 cắt ruột thừa 02 Điều trị nội Bảng 8: Biến chứng trên gan-mật-tuỵ-lách STT Tên biến chứng Số TH Hướng xử trí 01 Chảy máu sau ERCP 01 Điều trị nội 02 Thở máy kéo dài/ NTĐM đã làm PTBD/ COPD bội nhiễm 01 Khai khí đạo 03 Bung thành bụng/ HP N9, mở ống mật chủ (OMC) lấy sỏi- suy kiệt- thở máy kéo dài 01 Khai khí đạo, khâu lại thành bụng chỉ thép 04 Bung thành bụng do suy dinh dưỡng/ HP cắt túi mật-ĐTĐ 2 01 May thành bụng chỉ thép 05 Bung thành bụng/ HP N12, sỏi OMC tái phát - Hematoma hạ sườn P- thủng tá tràng 01 Lấy máu cục, mở tá tràng ra da, làm lại ống Kehr, may thành bụng chỉ thép 06 Bung thành bụng/ HP N12, mở OMC ra da do NTĐM do sỏi, u Vater 01 Thám sát, đóng thành bụng chỉ thép 07 Bung thành bụng/ HP N5, mở OMC lấy sỏi 02 Khâu lại thành bụng chỉ thép 08 Bung thành bụng/ HP N9, mở OMC lấy sỏi, COPD, suy kiệt 01 Khâu lại thành bụng chỉ thép Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 607 STT Tên biến chứng Số TH Hướng xử trí 09 Bung thành bụng/ HP N8, cắt túi mật 01 Khâu lại thành bụng 10 Bung thành bụng/ HP N4, viêm túi mật hoại tử 01 Khâu lại thành bụng 11 Bung thành bụng/ HP N25, cắt gan HPT VI-VII 01 Khâu lại thành bụng 12 Bung thành bụng/ HP N13, cắt túi mật + mở OMC lấy sỏi 01 Thám sát, đóng thành bụng chỉ thép 13 Bung thành bụng, liệt ruột sau mổ sỏi OMC/ COPD 01 Thám sát, HMNT sigma, đóng chỉ thép 14 Dò mật sau mổ cắt túi mật 02 01 điều trị nội, 01 dẫn lưu bằng mono J qua siêu âm 15 Rò miệng nối nang giả tụy/ HP N7, nối nang tụy- dạ dày 01 Thám sát, làm lại miệng nối, rửa bụng, dẫn lưu 16 VPM do dò mật / HP N4, sau cắt túi mật hoại tử 01 Mở OMC, DL Kehr, rửa bụng, DL 17 Tụ dịch sau mổ cắt túi mật 01 Điều trị nội 18 Tụ dịch sau mổ cắt túi mật 02 Nội soi thám sát 19 Tụ dịch sau mổ cắt túi mật- rò mặt sau 01 Nội soi thám sát, khâu lỗ dò, DL 20 Tụ dịch sau phúc mạc/ HP N14, sau mổ áp xe cạnh đầu tụy 01 Điều trị nội 21 Tắc quai ruột do gập góc sau mổ nối ống gan-hỗng tràng, làm quai ruột chờ/ HP N5 01 Gỡ dính, bỏ một quai ruột, làm lại miệng nối ống gan-hỗng tràng 22 VPM do thủng hỗng tràng bờ mạc treo miệng nối vị tràng/ HP PT Whipple 01 Thám sát, khâu lỗ thủng, mở dạ dày ra da, nối chân hỗng tràng, rửa bụng, dẫn lưu 23 VPM do thủng quai đi gần miệng nối vị tràng nghi do loét / PT Whipple 01 Thám sát khâu lỗ thủng, nối chân, rửa bụng, dẫn lưu 24 Sốc mất máu/ HP N1, PT Whipple 01 Thám sát, cầm máu 25 Xuất huyết nội, theo dõi dò miệng nối/ HP N10, PT Whipple 01 Thám sát, cầm máu, làm lại miệng nối, mở hỗng tràng ra da, dẫn lưu 26 Áp-xe dưới gan/ ERCP 7 ngày 01 Chọc dò áp-xe dẫn lưu 27 Áp-xe tụy ăn lan sau phúc mạc / HP N20, áp-xe tụy 01 Đặt lại dẫn lưu 28 Viêm tụy hoại tử nhiễm trùng sau ERCP lấy sỏi OMC 02 DL tụy, DL Kehr, mở hỗng tràng nuôi ăn 29 XHTH trên, theo dõi thủng thực quản cổ/ HP N2 ERCP lấy sỏi OMC 01 Lấy sỏi OMC 30 Chảy máu đường mật 01 Điều trị nội 31 NTĐM do sỏi đoạn cuối OMC/ HP N30, cắt túi mật NS 01 ERCP lấy sỏi 32 Áp-xe bìu/ HP viêm tụy hoại tử 01 rạch áp-xe 33 Tắc ruột do dính/ HP N8, nối mật-ruột 01 Thám sát, gỡ dính 34 Hôn mê do suy gan 01 Điều trị nội- xin về 35 Xuất huyết mặt gan 02 01 mổ lại và 01 điều trị nội 36 Tụ máu trung thất/ Suy thận- hẹp Oddi 01 Điều trị nội 37 Tràn dịch màng phổi/ Tụ dịch sau mổ cắt lách do u lách tái phát 01 Thám sát, DL màng phổi trái 38 Chảy máu vết cắt nhú Vater- Oddi tái phát sau ERCP lần 2 01 Mổ thám sát, bệnh nhân xin về Tử vong 5 bệnh nhân - 1 BN bị ung thư đại tràng góc gan, nhồi máu cơ tim, tử vong trên bàn mổ. - 1 BN bị tắc ruột non cơ năng tử vong ngày thứ 2. - 1 BN bị u nhú Vater, vết cắt nhú Vater- Oddi chảy máu sau ERCP lần 2 được mổ thám sát, tử vong. - 1 BN cắt 2/3 dạ dày do loét to xuất huyết, bị suy hô hấp, thở máy qua khai khí đạo/ HP N12, tử vong. - 1 BN bị ung thư gan, cắt gan: suy gan, hôn mê. Trên đây là một số BC nặng mà chúng tôi đã gặp, phải mổ lại và mổ lại nhiều lần hoặc nằm lại điều trị trong 2 năm 2015-2016 tại BV Bình Dân. BN phải nằm phòng SSĐB trong nhiều ngày, điều trị tích cực, hội chẩn nhiều lần trong viện hay ngoài viện, dùng kháng sinh đặc hiệu, nuôi dưỡng với các dung dịch năng lượng cao, lọc máu nhiều lần, giúp thở qua mở khí quản thở máy, không kể tốn kém và công lao động. Các TH đều bị di chứng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 608 trước khi xuất viện, xuất viện với di chứng suốt đời hay đã TV. BÀN LUẬN Cần phát hiện BC sau mổ bằng cách theo dõi bệnh cẩn thận. Nếu thay đổi sinh hiệu, nhất là sốt, mạch nhanh, huyết áp thay đổi là phải khám kỹ. Khám bụng thấy đau nhiều(3,5,6). Công thức bạch cầu thấy cao. Siêu âm hay chụp hình ngực, bụng, kể cả CT, có thể thấy bất thường, như vậy, phát hiện được BC và xử trí kịp thời mới giảm được TV(1,2,23). Đa số. phát hiện BC chậm, đã bị nhiễm trùng nặng, có TH đã bị sốc nhiễm trùng. Mổ lại khá khó, vì BC phức tạp. Sau mổ bị sốc nặng thêm cho nên phải hồi sức, giúp thở, và suy thận, lọc máu dài ngày, có khi hôn mê, nhịn đói lâu ngày và nuôi ăn qua tĩnh mạch rất tốn kém(4,7,12,24). Nhiều BN phải mổ lần 3, lần 4, năm viện lâu ngáy nhưng không thể khá hơn rồi xin về vì hấp hối, hết khả năng điều trị(11). Trong mọi tình huống, để xử trí BC, cần bình tĩnh, nghiên cứu bệnh án, nghiên cứu chỉ định phẫu thuật, xem lại quá trình phẫu thuật rồi lượng giá chính xác BN hiện tại để tìm ra nguyên nhân và xử trí thích hợp. Nguyên nhân BC có thể chủ quan hay khách quan ở cả 3 khâu tiền phẫu, phẫu thuật và hậu phẫu(13,14,15). Nếu tính điểm 10/10 thì tiền phẫu phải 3 điểm, dành cho phần chỉ định và chuẩn bị trước mổ, phẫu thuật phải 4 điểm dành cho phán đoán trong lúc thám sát và kỷ thuật mổ và hậu phẫu phải 3 điểm dành cho theo dõi, xử trí ở phòng hồi tĩnh, hồi sức và ở hậu phẫu(19,20,22). Chủ quan là do kíp mổ cẩu thả trong định bệnh, trong chuẩn bị bệnh để mổ, trong phẫu thuật và trong hậu phẫu hay hành động mạo hiểm, thực hiện một phẫu thuật chưa có kinh nghiệm, cải tiến một phẫu thuật, mà không lường trước được hậu quả hoặc chăm sóc người bệnh với trình độ chuyên môn kém. Phẫu thuật quá triệt để mà không lưu ý đến tình trạng bệnh nhân(21). Thời gian chờ để mổ quá lâu, do bác sĩ được mời đến chậm, gây ra nhiễm trùng, nhiễm độc. Về phía người bệnh như cơ địa, bệnh di truyền, bệnh hệ thống, đặc điểm bệnh lý, bệnh kết hợp nặng như trong mổ cấp cứu. Về phía cơ sở điều trị như vô trùng phòng mổ, thanh sát trùng dụng cụ, nước rửa tay, thiếu máu, thiếu các yếu tố đông máu, thiếu kháng sinh, vệ sinh phòng mổ, chất lượng môi trường. Muốn sửa chữa BC cần phải biết nguyên nhân. Bác sĩ phẫu thuật cần thành khẩn nhờ 1 bác sĩ kinh nghiệm giúp đỡ, đồng thời mô tả rõ chi tiết các tổn thương và phẫu thuật đã thực hiện, không nên tự mình sửa chữa, rất dễ bị sai lầm gây thêm BC. TV sẽ gấp bội(5,8,9,10). Hội chẩn, rất quan trọng vì bác sĩ được mời có nhiều kinh nghiệm giúp đỡ để cứu người bệnh trong cơn nguy khốn nhưng phải kịp thời, đúng chuyên khoa. Bác sĩ được mời phải đứng đầu kíp mổ, giải quyết được BC hiệu quả nhất. Sau phẫu thuật, bác sĩ được mời cần giải thích vì sao bị BC, tại sao phải phẫu thuật như thế, để cho bác sĩ phẫu thuật học hỏi kinh nghiệm, lần sau không vấp phải(25,26,27 Theo luật lệ hiện hành, BC phẫu thuật sẽ được xét xử ở bệnh viện, trong thành phố trước hội đồng chuyên môn và trong nước, trước tòa án như những tội phạm hình sự, trong TH kíp mổ chủ quan. Trách nhiệm của kíp mổ có thể nặng hay nhẹ tùy theo BC. KẾT LUẬN BC phẫu thuật, là một thất bại về kỹ thuật, nhưng không thể tránh khỏi. Vấn đề là phải phát hiện BC sớm để điều trị có hiệu quả. Như vậy, cần phải theo dõi sau mổ cẩn thận, hễ có dấu hiệu bất thường là biết ngay để xử trí kịp thời. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 609 TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Alghamdi A, Jawas A, Hart R (2007). Use of octreotide for the prevention of pancreatic fistula after elective pancreatic surgery. A systemic review and meta-analysis. Canadian J Surg 50(6):459-466. 2. August DA, Serrano D, Poplin E (2008). Spontaneous delayed colon and rectal anastomotic complications associated with bevacisumab therapy. J Surg Oncol 97:180- 185. 3. Branagan G, Finnis D (2005). Prognotic after anastomotic leakage in colorectal surgery. Dis Colon Rectum 48:1021-1026, 4. De Keulenaer BL, De Wacle JJ, PowelL B et al (2009). What is normal intraabdominal pressure and how is it affected by positioning body mass and positive end expiratory pressure ? Intens Care Med 35: 969-976. 5. Đỗ Bá Hùng, Nguyễn Trần Uyên Thi (2010). Xử trí xí dò sau cắt dạ dày qua 2 ca điển hình tại BV Bình Dân. Y học TP HCM, tâp 14, phụ bản sồ 1, tr 273-278. 6. Đỗ Bá Hùng, Vũ Ngọc Anh Tuấn (2010). Tình hình xì dò miệng nối đại trực tràng tại BV Bình Dân. Y học TP HCM, tâp 14, phụ bản sồ 1, tr 262-267. 7. Kirkpatrik AW, Balogh Z, Ball CG et al (2006). The secondary abdominal compartment syndrome. Iatrogenic or unavoidable. J Am Coll Surg 202:668-679. 8. Krahenbuhl L, Sclabas G, Wente MN et al (2001) Incidence, risk factors, and prevention of biliary tract injuries during laparoscopic cholecystectomy in Switzerland. World J Surg 25:1325-1330. 9. Kulaylat MN, Doerr RJ (2001). Small bowel obstruction. Surgical treatment, New York, pp 102-113 10. Lê Quang Nghĩa, Nguyễn Phú Hửu, Hoàng Danh Tấn và CS (2016): NT nặng vùng chậu sau PT Longo tại BV Bình Dân. Y học TP HCM, tâp 20, phụ bản sồ 2, tr 421-427. 11. Lê thị Hồng: Nhận xét NN tử vong và nặng xin về tại khoa SSĐB BV Bình Dân (2006). Y học TP HCM, tâp 12, phụ bản sồ 12, 2008, tr 150-164. 12. Lê văn Cường (2010). Các BC sau PT viêm tụy mạn tại BV Bình Dân. Y học TP HCM, tâp 14, phụ bản sồ 1, tr 340-348. 13. Nguyễn An, Nguyễn Mạnh Dũng, Lê Phong Huy (2010). PT NS tắc ruột do dính sau mổ tại BV Bình Dân. Y học TP HCM, tâp 14, phụ bản sồ 1, 2010, tr 202-208. 14. Nguyễn Cao Cương, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa và CS (2010). KQ ĐT PT hẹp đường mật lành tính sau mổ tại BV Bình Dân. Y học TP HCM, tâp 14, phụ bản sồ 1, tr 366-373. 15. Orgill DP, Manders EK, Sumpio BE et al (2009) The mecanism of action of vacuum-assisted closure. More to learn. Surgery 146:40-51 16. Postoperative ileus. Management Council. Procedings of consensus (2006). Panel to Define Postoperative ileus. Colorectal surgery consensus report. Atlanta. Thomson American Health consultants. 17. Schwartz NT, Kalff JC, Turler A, et al (2004). Selective jejunal manipulation causes postoperative pan-enteric inflammation and dismotility. Gastroenterology 126:159-169. 18. Simon TL, Alverson DC, AuBuchon J et al: Practice parameter for the use of red blood cell transfusion. Developed by the red blood cell administration practice guideline development task force of the college of American Pathologist. Arch Pathol Lab Med 122:130-138,1998. 19. Slim K, Vicaut E, Panis Y et al (2004). Meta-analysis of randomized clinical trial of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Br J Surg 91:1125- 1130. 20. Stojadinonic A, Brooks A, Hoos A et al (2003) A evidence based approach to the surgical management of resectable pancreatic adenocarcinoma. J Am Coll Surg 196:954-964, 21. Teubner A, Morrison K, Ravishankar HR et al (2004). Fistuloclasis can succesfully replace parenteral feeding in the nutritional support of patients with enterocutaneous fistula. Br J Surg 91:625-631, 2004. 22. Uzunkoy A, Akinci OF, Coscun A et al (2000) Effect of antiadhesive agents on the healing of intestinal anastomosis. Dis Colon Rectum 43:370-375. 23. Văn Tần, Nguyễn Cao Cương, Búi Mạnh Côn (2014). NC tai biến và BC cắt gan ung thư tại BV Bình Dân. Y học TP HCM, tâp 18, phụ bản sồ 1, tr 93-99. 24. Vương Thừa Đức, Nguyễn Trần Uyên Thy (2014). Tăng áp lực khoang bụng trong PT ống tiêu hóa tại BV Bình Dân. Y học TP HCM, tâp 18, phụ bản sồ 1, tr 215-221. 25. Vương Thừa Đức (2010) Thoát vị bẹn tái phát: thương tổn và điều trị tại BV Bình Dân. Y học TP HCM, tâp 14, phụ bản sồ 1, tr 610-616. 26. Wainstein DE, Fernandez E, Gonzalez D et al (2008) Treatment of high output entercutaneous fistula with a vacuum-compaction device. A ten year experience. World J Surg 32:430-435. 27. Wind J, van Koperen PJ, Slors JF et al (2009). Single-stage closure of enterocutaneous fistula and stomas in the presence of large abdominal wall defects using the components separation technique. Am J Surg 197:24-29. Ngày nhận bài báo: 13/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018