So sánh giá trị tiên lượng ngắn hạn của thang điểm phân tầng nguy cơ grace và timi ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 44 SO SÁNH GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN CỦA THANG ĐIỂM PHÂN TẦNG NGUY CƠ GRACE VÀ TIMI Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN Nguyễn Ngọc Toàn*, Nguyễn Thượng Nghĩa*, Võ Thành Nhân** TÓM TẮT Mở đầu: Phân tầng nguy cơ chính xác có vai trò quan trọng trong xử trí nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Mục tiêu: So sánh giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn của thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu. Kết quả nghiên cứu: Tổng cộng có 306 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, tuổi trung bình là 64,8 ± 12,4 tuổi, giới nữ chiếm 29,4%. Tỷ lệ tử vong nội viện là 9,5% (n = 29), tử vong 30 ngày là 15,4% (n = 47). Thang điểm GRACE có giá trị tiên lượng tốt cho tử vong nội viện (AUC = 0,851, p < 0,001) và tử vong 30 ngày (AUC = 0,857, p < 0,001); thang điểm TIMI có giá trị tiên lượng tốt cho tử vong nội viện (AUC = 0,823, p < 0,001) và tử vong 30 ngày (AUC = 0,816, p < 0,001). So sánh giá trị tiên lượng tử vong nội viện và tử vong 30 ngày của thang điểm GRACE và TIMI khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Delong p = 0,321 cho tử vong nội viện và p = 0,08 cho tử vong 30 ngày); thang điểm GRACE có độ chuyên cao hơn thang điểm TIMI cho tử vong nội viện (81,6% so với 67,1%, p < 0,001) và tử vong 30 ngày (79,2% so với 69,5%, p < 0,001). Kết luận: Thang điểm phần tầng nguy cơ GRACE và TIMI có giá trị tiên lượng tử vong nội viện và tử vong 30 ngày tương đương nhau, nhưng thang điểm GRACE độ chuyên cao hơn thang điểm TIMI cho tử vong nội viện và tử vong 30 ngày. Từ khóa: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, thang điểm phân tầng nguy cơ, GRACE, TIMI. ABSTRACT COMPARISON OF THE PROGNOSTIC PREDICTIVE VALUE OF GRACE AND TIMI RISK SCORES IN PATIENTS WITH ST-ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME Nguyen Ngoc Toan, Nguyen Thuong Nghia, Vo Thanh Nhan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 44 – 47 Background: Accurate risk stratification has an important role in the management of patients with ST- elevation acute myocardial infarction. Objectives: To compare the prognostic value of short-term mortality of GRACE score and TIMI score in patients with STEMI. Method: A prospective cohort. Results: In total, 306 consecutive STEMI patients were included in the analysis. The mean age of the patients was 64.8 ± 12.4 years. The female patients accounted for 29.4%. The observed hospital mortality rate was 9.5% (n = 29) and the 30-day mortality rate was 15.4% (n = 47). The prognostic value of GRACE score for in- hospital mortality (AUC=0.851, p < 0.001) and 30-day mortality (AUC = 0.857, p < 0.001) was good accuracy; the prognostic value of TIMI score for in-hospital mortality (AUC = 0.823, p < 0.001) and 30-day mortality (AUC = 0.816, p < 0.001) was good accuracy. There was not statistically significant difference between GRACE * Khoa Tim mạch Can thiệp, bệnh viện Chợ Rẫy, **Bệnh viện Vinmec Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Ngọc Toàn, ĐT: 0918.611.226, Email: nntoan71190@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 45 score and TIMI score in the prognostic value in-hospital mortality and 30-day mortality (Delong test p = 0.321 for in-hospital mortality and p = 0.08 for 30-day mortality); the specificity of GRACE score was higher than that of TIMI score for in-hospital mortality (81.6% versus 67.1%, p < 0.001) and 30-day mortality (79.2% versus 69.5%, p < 0.001). Conclusion: GRACE and TIMI risk stratification scores were equal in prognostic in-hospital and 30-days mortality; but the specificity of GRACE score is higher than the TIMI score for in-hospital and 30-day mortality. Keywords: ST elevation myocardial infarction (STEMI), risk scores, TIMI, GRACE. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số những bệnh nhân nhập viện ở Hoa Kỳ, châu Âu và các nước khác(11). Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao, vì vậy việc xác định phân tầng nguy cơ là cần thiết để đánh giá ban đầu cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, nhằm giúp bác sĩ lâm sàng chọn lựa chiến lược điều trị thích hợp và có kế hoạch chăm sóc dựa trên nguy cơ của từng bệnh nhân(3,4,9,15). Trong những thập niên gần đây nhiều mô hình tiên lượng được thành lập nhằm giúp đánh giá nguy cơ trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Trong đó bao gồm những mô hình tiên lượng được xây dựng từ những thử nghiệm lâm sàng như thang điểm TIMI, thang điểm PURSUIT(3,9) bên cạnh đó một số mô hình được xây dựng dựa trên nghiên cứu sổ bộ đa quốc gia như thang điểm GRACE(8). Hiện nay thang điểm GRACE và TIMI là hai thang điểm được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng để phân tầng nguy cơ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp(1,14). Các nghiên cứu gần đây cho thấy khi so sánh giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE và TIMI trên từng nhóm dân số nguy cơ khác nhau thì có kết quả khác nhau. Ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên cho thấy thang điểm GRACE có giá trị tốt hơn(5,7,13,16); ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thì kết quả còn khác nhau giữa các nghiên cứu(2,6,10,12). Chính vì lý do đó chúng tôi cần một thang điểm tiên lượng có thể áp dụng tốt cho nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu so sánh giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn của thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Có 306 bệnh nhân nhập bệnh viện Chợ Rẫy thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên từ tháng 9/2016 đến tháng 5/2017 được tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. Những bệnh nhân không liên lạc được sau khi xuất viện đến ngày thứ 30 và bệnh nhân/ người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu được loại ra khỏi nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu nhập khoa Nội Tim mạch và Tim mạch Can thiệp được tính điểm nguy cơ GRACE và TIMI. Theo dõi bệnh nhân trong qua trình nằm viện và theo dõi 30 ngày được hoàn tất bằng phỏng vấn qua điện thoại. Thang điểm phân tầng nguy cơ GRACE bao gồm: tuổi, tần số tim lúc nhập viện, huyết áp tâm thu, Creatinin máu, phân độ Killip lúc vào viện, ngưng tim lúc vào viện, thay đổi ST và tăng men tim. Thang điểm phân tầng nguy cơ TIMI bao gồm: tuổi, các yếu tố trong tiền sử (đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc đau thắt ngực), huyết áp tâm thu 100 lần/phút, phân độ Killip > I, cân nặng < 67 kg, ST chênh lên ở thành trước hoặc block nhánh trái, thời gian từ khi khởi phát đến lúc điều trị tái tưới máu > 4 giờ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 46 Phân tích thống kê: giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE và TIMI được trình bày dạng diện tích dưới đường cong ROC. Tính chuẩn xác của mô hình được kiểm định bằng phép kiểm Hosmer-Lemeshow với p > 0,05 là mô hình đạt về độ chuẩn xác. Dùng phép kiểm DeLong để so sánh diện tích dưới đường cong ROC của hai thang điểm, kết quả có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05; dùng phép kiểm McNemar để so sánh độ nhạy và độ chuyên của hai thang điểm GRACE và TIMI, kết quả có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được 306 bệnh nhân với tuổi trung bình là 64,8 ± 12,4 tuổi, giới nam chiếm 70,6%, có 29 bệnh nhân tử vong nội viện (chiếm 9,5%) và có 47 bệnh nhân tử vong đến ngày thứ 30 (chiếm 15,4%). Bảng 1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Trung bình ± độ lệch chuẩn Số trường hợp (tỷ lệ %) (n = 306) Tuổi (năm) 64,8 ± 12,4 Giới nam 216 (70,6) Cân nặng < 67kg 250 (81,7) Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Trung bình ± độ lệch chuẩn Số trường hợp (tỷ lệ %) (n = 306) Phân độ Killip I II III IV 219 (71,6) 33 (10,8) 17 (5,5) 37 (12,1) Tần số tim (lần/phút) 83,4 ± 22,4 Huyết áp tâm thu (mmHg) 111,5 ± 25,5 Ngưng tim lúc vào viện 8 (2,6) Các phương pháp điều trị ban đầu Nội khoa 197 (64,4) PCI 98 (32) Tiêu sợi huyết 11 (3,6) Thang điểm GRACE 166,3 ± 41 Thang điểm TIMI 5,8 ± 2,6 Thang điểm GRACE có điểm trung bình là 166,3 ± 41 điểm; thang điểm GRACE có giá trị tiên lượng tốt cho tử vong nội viện và tử vong 30 ngày, với diện tích dưới đường cong ROC cho tử vong nội viện là 0,851 và cho tử vong 30 ngày là 0,857. Thang điểm TIMI có điểm trung bình là 5,8 ± 2,6 điểm; thang điểm TIMI cũng có giá trị tiên lượng tốt cho tử vong nội viện và tử vong 30 ngày với diện tích dưới đường cong ROC cho tử vong nội viện là 0,823 và cho tử vong 30 ngày là 0,816. Chúng tôi kiểm tra tính chuẩn xác của thang điểm GRACE và TIMI, kết quả 2 thang điểm đều có tính chuẩn xác với p > 0,05. So sánh giá trị tiên lượng tử vong nội viện và tử vong 30 ngày của hai thang điểm khác biệt không có ý nghĩa thống kê, nhưng thang điểm GRACE có độ chuyên cao hơn. Bảng 3: Giá trị tiên lượng của thang điểm nguy cơ GRACE và TIMI Thang điểm Diện tích dưới đường cong ROC P Chi bình phương Phép kiểm Hosmer và Lemeshow (p) Tử vong nội viện GRACE 0,851 <0,001 11,179 0,192 TIMI 0,823 <0,001 5,572 0,590 Tử vong 30 ngày GRACE 0,857 <0,001 14,592 0,068 TIMI 0,816 <0,001 5,864 0,556 Bảng 4: So sánh giá trị tiên lượng của thang điểm phân tầng nguy cơ GRACE và TIMI GRACE TIMI p Tử vong nội viện AUC ROC 0,851 0,823 0,321 Độ nhạy (%) 79,3 86,2 0,5 Độ chuyên (%) 81,6 67,1 < 0,001 Tử vong 30 ngày AUC ROC 0,857 0,816 0,08 Độ nhạy (%) 85,1 78,7 0,453 Độ chuyên (%) 79,2 69,5 < 0,001 BÀN LUẬN Thang điểm GRACE có giá trị tiên lượng tử vong nội viện và tử vong 30 ngày tốt, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả khá tương đồng với nghiên cứu GRACE gốc (AUC = 0,83) cũng như nghiên cứu tại Việt Nam của tác giả Ngô Tuấn Hiệp(12) thực hiện tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh (AUC = 0,88). Thang điểm TIMI cũng có giá trị tiên lượng tốt cho tử vong nội viện và tử vong 30 ngày, kết quả này khá tương đồng với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 47 các nghiên cứu trong và ngoài nước khác(6,12). Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thang điểm GRACE và TIMI đều có thể áp dụng tốt trên đối tượng nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại bệnh viện Chợ Rẫy. Thang điểm GRACE có giá trị tiên lượng tử vong nội viện (AUC = 0,851) tương đương thang điểm TIMI (AUC = 0,823) với p = 0,321; tương tự thang điểm GRACE cũng có giá trị tiên lượng tử vong 30 ngày (AUC = 0,058) tương đương thang điểm TIMI (AUC = 0,816) với p = 0,08; nhưng độ chuyên của thang điểm GRACE cao hơn thang điểm TIMI cho tử vong nội viện (81,6 so với 67,1; p < 0,001) và tử vong 30 ngày (79,2 so với 69,5; p < 0,001); nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả khá tương đồng với nghiên cứu của tác giả Ngô Tuấn Hiệp(12), tác giả Corriea(6). Như vậy so với với thang điểm TIMI thì thang điểm GRACE có ưu điểm hơn về độ chuyên và thang điểm GRACE chỉ có một cách tính cho cả 3 thể của hội chứng vành cấp; nhược điểm của thang điểm GRACE là cách tính phức tạp, khó nhớ nhưng ngày này việc phát triển các thiết bị thông minh cầm tay, cài đặt không tính phí, cho phép triển khai ứng dụng nhanh, tính toán ngay tại giường bệnh. KẾT LUẬN Thang điểm GRACE và TIMI đều có giá trị tiên lượng tốt cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Giá trị tiên lượng của hai thang điểm tương đương nhau nhưng thang điểm GRACE có độ chuyên cao hơn thang điểm TIMI. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (2013). Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation, 127: e362-e425. 2. Aragam KG, Tamhane UU et al (2009). Does simplicity compromise accuracy in ACS risk prediction? A retrospective analysis of the TIMI and GRACE risk scores. PLoS One, 4 (11): e7947. 3. Boersma E, Pieper KS et al (2000). Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST- segment elevation. Results from an international trial of 9461 patients. The PURSUIT Investigators. Circulation, 101 (22): 2557 - 2567. 4. Cannon CP (2002). Evidence-based risk stratification to target therapies in acute coronary syndromes. Circulation, 106 (13): 1588-1591. 5. Correia LC, Freitas R et al (2010). Prognostic value of GRACE scores versus TIMI score in acute coronary syndromes. Arq Bras Cardiol, 94 (5): 613-619. 6. Correia LC, Garcia G et al (2014). Prognostic value of TIMI score versus GRACE score in ST-segment elevation myocardial infarction. Arq Bras Cardiol, 103 (2): 98–106. 7. de Araújo Gonçalves P, Ferreira J et al (2005). TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. Eur Heart J, 26 (9): 865–872. 8. Granger CB, Goldberg RJ et al (2003). Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Intern Med, 163 (19): 2345-2353. 9. Harlan M, Krumholz HM et al (2008). ACC/AHA 2008 performance measures for adults with ST-elevation and Non– ST-elevation myocardial infarction, J Am Coll Cardiol, 52 (24): 2046-2099. 10. Méndez-Eirín E, Flores-Ríos X et al (2012). Comparison of the prognostic predictive value of the TIMI, PAMI, CADILLAC, and GRACE risk scores in STEACS undergoing primary or rescue PCI. Rev Esp Cardiol, 65 (3): 227-233. 11. Murray CJ, Lopez AD L et al (1997). Mortality by cause for eight regions of the Lancet world: Global Burden of Disease Study. Lancet, 349: 1269-1276. 12. Ngô Tuấn Hiệp (2016). So sánh giá trị của các thang điểm nguy cơ trong tiên lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Luận văn Tiến sỹ Y học, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 13. Ramsay G, Podogrodzka M et al (2007). Risk prediction in patients presenting with suspected cardiac pain: the GRACE and TIMI risk scores versus clinical evaluation. QJM, 100 (1): 11–18. 14. Roffi M, Patrono C et al (2016). 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 37 (3): 267-315. 15. Tu JV, Khalid L et al (2008). Indicators of quality of care for patients with acute myocardial infarction. CMAJ, 179 (9): 909-915. 16. Yan AT, Yan RT et al (2007). Risk scores for risk stratification in acute coronary syndromes: useful but simpler is not necessarily better. Eur Heart J, 28 (9): 1072–1078. Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018