Bài giảng Bệnh động mạch vành-Hội chứng mạch vành cấp NMCT cấp ở người cao tuổi - Hồ Thượng Dũng

PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TP HCM Bộ môn lão, ĐHYD, TP HCM BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH- HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP NMCT CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI 5/18/2016 2PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM BỆNH MẠCH VÀNH ( Bệnh THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM ) BMV ( TMCTCB ) là hậu quả của mất cân bằng cung- cầu ôxy cơ tim do tưới máu không đủ, gây thiếu máu cơ tim hoặc hoại tử cơ tim CẦU ÔXY cơ tim > CUNG ÔXY cơ tim 5/18/2016 3PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM NGUYÊN NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH I. Bệnh ĐM vành do xơ vữa động mạch Chủ yếu là do XVĐM II. Bệnh ĐM vành không do xơ vữa: ít  Viêm ĐM: Bệnh Takayasu, bệnh Kawasaki  Chấn thương ĐM vành: Rách, Tia xạ, thủ thuật  Thuyên tắc: VNTM; HKhối từ tim, u nhầy  Bất thường bẩm sinh  Tăng cầu ôxy: cường giáp, hẹp van ĐMC..  Bệnh huyết khối tăng đông  NN hiếm khác: lạm dụng cocain 5/18/2016 4PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM CÁC THỂ LÂM SÀNG BỆNH MẠCH VÀNH 1- Không triệu chứng LS: có biểu hiện trên XN nhưng LS không 2- Có triệu chứng LS: CĐTN ổn định; CĐTN không ổn định; NMCT cấp 3- Suy tim do bệnh mạch vành: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (có/không tiền sử NMCT) 4- Đột tử do tim Tiếp cận HC MV cấp- ESC 2015 Đau TNNhập viện Test chẩn đoán ECG XN sinh hóa Chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên kéo dài ST-T thay đổi ST-T ko thay đổi TnT/I tăng/ giảm TnT/I bình thường NMCT có ST chênh lên NMCT không ST chênh ĐTNKÔĐ PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, BMôn Lão, ĐHYD, TPHCM Cơ chế bệnh sinh của HCMVC Gây hẹp tắc lòng Co thắt mạch máu và Huyết khối tại chổ Nứt vỡ mảng XV cấp Mảng XV không ổn định Ambrose JA. J Am Coll Cardiol 1985;6:1233-8. Finn AV,. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:1282-92. 5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM 6 5/18/2016 7 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM NMCTCST CHÊNH LÊN (STEMI) ACUTE ISCHEMIC SYMPTOMS Chest pain - At rest - > 20 mins - Severe in intensity - Severe symptoms associated - Not respond with Nitroglycerine 5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM 8 ECG changes of new ischemia 5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM 9 Thời gian tăng các biomarker cơ tim sau khi bị NMCT cấp Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd ed. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP H M 10 Anonymous (March 1979). "Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease. Report of the Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization task force on standardization of clinical nomenclature". Circulation 59 (3): 607–9  Clinical history of ischaemic type chest pain lasting for more than 20 minutes  Changes in serial ECG tracings  Rise and fall of serum cardiac biomarkers WHO criteria formulated in 1979 have classically been used to diagnose MI; a patient is diagnosed with MI if two (probable) or three (definite) of the following criteria are satisfied: Thay đổi Tiêu chuẩn trong ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM, 5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM 12 Thay đổi Tiêu chuẩn trong ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM, 5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM 13 ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM NMCTC được định nghĩa như là chết tế bào cơ tim do thiếu máu cơ tim kéo dài Men tim đặc hiệu phải tăng PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM, Định Nghĩa NMCT Cấp đồng thuận 3 của ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM 15 5/18/2016 16 PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT type 1 và 2 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 Phát hiện gia tăng và/hoặc giảm sau đó của men tim ( đb Troponin ) ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99 cùng với một trong các biểu hiện sau: * Triệu chứng TMCTCB (CĐTN) * Biến đổi TMCTCB mới trên ECG ( thay đổi ST-T mới, LBBB mới xuất hiện ) * Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên ECG * Chứng cứ hình ảnh học mất mới vùng cơ tim còn sống hơạc RL vận động vùng mới * Nhận diện Huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch hoặc tử thiết Redefinition of Myocardial Infarction of the join ESC/ACCF/AHA/WHF- 2012 Phân loại NHỒI MÁU CƠ TIM Theo đồng thuận toàn cầu 2012  Týp1: NMCT xảy ra tự nhiên (nguyên phát)  Týp 2: NMCT thứ phát do mất cân bằng cung cầu Ôxy cơ tim  Týp 3: NMCT gây ra đột tử  Týp 4a: NMCT liên quan can thiệp, do thủ thuật  Týp 4b: NMCT liên quan can thiệp, do HK stent  Týp 5: NMCT liên quan mổ bắc cầu PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM, ĐIỀU TRỊ HCMVC/NMCTC ST CHÊNH LÊN 5/18/2016 18 PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM 5/18/2016 19 PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM Adapted from Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992;85:2311-2315. Time-Dependent Benefit of Reperfusion Therapy 0 20 40 60 80 100 0 2 4 6 8 10 12 Reperfusion Time (hours) % B e n e fi t Reimer/Jennings 1977 Bergmann 1982 GISSI-I 1986 5/18/2016 20PGS.TS.Hồ Thượng Dũng-BV Thống Nhất-Bộ Môn Lão Khoa-TP HCM NGUYÊN LÝ ĐIỀU TRỊ NMCT HIỆN NAY Tăng khối lượng cơ tim được cứu sống = Thời gian phát hiện bệnh sớm và điều trị sớm bằng  tái tưới máu = Thời gian là khối lượng cơ tim = Giảm Hậu quả- Giảm Biến chứng- Giảm Tử vong “Thời gian” là “vàng” “Thời gian vàng” Thời gian là khối lượng cơ tim được cứu sống 3 giờ 6 giờ 12 giờ 24 giờ 18/05/2016 21PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM Thái độ xử trí NMCT STCL (STEMI) Thời gian tính từ lúc bắt đầu khởi phát triệu chứng 5/18/2016 22 PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM PPCI Tiêu Sợi Huyết TÁI TƯỚI MÁU ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU NMCTSTCL 5/18/2016 23PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM 1- Huyết khối 2- Tắc nghẽn cơ học (mảng xơ vữa) 3- Tắc nghẽn động học (co thắt) 4- Viêm 5- Tăng nhu cầu ôxy 5 YẾU TỐ CHÍNH CỦA TỔN THƯƠNG HCMVC  TSH chỉ tác động 1 YT (1)  PPCI tác động cả 3 YT (1)(2)(3) CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Can thiệp Động mạch vành phải Liệu pháp Tiêu sợi huyết Đã cứu sống nhiều bệnh nhân, NHƯNG 2 hours after t-PA 6 hours after t-PA + ICH 0.5-1.0% of pts - Phục hồi dòng chảy TIMI 3, cao nhất khoảng 55% (rt-PA), + - Tăng tần suất TMCT tái phát và tái nhồi máu cơ tim PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM P<0.0001 P<0.0001 p=0.0002 N = 7,739 Keeley, Grines. Lancet 2003;361:13-20 From PAMI to 23 RCTs of PCI vs. Lysis p=0.0002 Death Reinfarction Hemorrhagic stroke Total stroke 18/05/2016 28 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM So sánh can thiệp cấp cứu với  TSH CAN THIỆP TIÊN PHÁT ■ Chỉ định cho tất cả các dạng: CĐTN ÔĐ- KÔĐ, NMCT STCL- STKCL ■ Cửa sổ thời gian rộng: < 3g - < 6g- < 12g- 12g< ■ Hiệu quả: nhiều hơn, TIMI-3 93%, ít TMCT- NMCT tái phát và chắc chắn hơn (=CMV) ■ BC xuất huyết: ít hơn ĐIỀU TRỊ TSH ■ Chỉ định chỉ dành cho NMCT STCL . ■ Cửa sổ thời gian hẹp: < 3g- < 6g- < 12g ■ Hiệu quả ít hơn TIMI3 55% và tỷ lệ tái phát cao và không chắc chắn ■ BC xuất huyết: nhiều hơn 18/05/2016 29 CAN THIỆP TIÊN PHÁT ■ Đòi hỏi trang bị- PTV kinh nghiệm ■ Ít sẵn có và chậm trễ hơn ■ Biến chứng đường vào ■ Chi phí: đắt ĐIỀU TRỊ TSH ■ Dễ sử dụng, không cần trang bị nhiều ■ Sẵn có và sớm ■ Không có BC đường vào ■ Chi phí: rẻ hơn So sánh can thiệp cấp cứu với  TSH PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 18/05/2016 30 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM On-Site Thrombolysis vs Primary PCI  As of 2003 most cardiologists worldwide try to offer primary PCI to ALL their patients  One size seems to fit all PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM ..but there are problems PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM Terkelsen, C. J. et al. JAMA 2010;304:763-771. Mortality in 6209 Danish Patients With STEMI Treated With Primary PCI PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM STREAM- STUDY AIM A strategy of early fibrinolysis followed by coronary angiography within 6-24 hours or rescue PCI if needed was compared with standard primary PCI in STEMI patients with at least 2 mm ST-elevation in 2 contiguous leads presenting within 3 hours of symptom onset and unable to undergo primary PCI within 1 hour. PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM TIMI FLOW RATES TIMI before PCI TIMI after PCI P<0.001 P=0.41 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM SINGLE ENDPOINTS UP TO 30 DAYS Pharmaco- invasive (N=94) PPCI (N=948) P-value All cause death Cardiac death (43/939) 4.6% (31/939) 3.3% (42/946) 4.4% (32/946) 3.4% 0.88 0.92 Congestive heart failure (57/939) 6.1% (72/943) 7.6% 0.18 Cardiogenic shock (41/939) 4.4% (56/944) 5.% 0.13 Reinfarction (23/938) 2.5% (21/944) 2.2% 0.74 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 37PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 18/05/2016 38PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM Khuyến cáo CMV trong STEMI- ESC Guidelines 2008   TSH thất bại hoặc không chắc chắn thành công: CMV ngay lập tức (IIa/B)   TSH thành công nhưng TMCT tái diễn hoặc tắc nghẽn lại : CMV ngay lập tức (I/B)   TSH thành công: CMV trong vòng 3- 24g từ khi khởi đầu  (IIa/A)  Chưa được  Tái tưới máu, BN không ổn định: CMV ngay lập tức (I/C)  Chưa được  Tái tưới máu, BN ổn định: CMV trước xuất viện (IIa/C) 18/05/2016 39PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM Khuyến cáo CMV trong STEMI- ESC Guidelines 2008   TSH thất bại hoặc không chắc chắn thành công: CMV ngay lập tức (IIa/B)   TSH thành công nhưng TMCT tái diễn hoặc tắc nghẽn lại : CMV ngay lập tức (I/B)   TSH thành công: CMV trong vòng 3- 24g từ khi khởi đầu  (IIa/A)  Chưa được  Tái tưới máu, BN không ổn định: CMV ngay lập tức (I/C)  Chưa được  Tái tưới máu, BN ổn định: CMV trước xuất viện (IIa/C) 18/05/2016 40PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM Khuyến cáo CMV trong STEMI- ESC Guidelines 2008   TSH thất bại hoặc không chắc chắn thành công: CMV ngay lập tức (IIa/B)   TSH thành công nhưng TMCT tái diễn hoặc tắc nghẽn lại : CMV ngay lập tức (I/B)   TSH thành công: CMV trong vòng 3- 24g từ khi khởi đầu  (IIa/A)  Chưa được  Tái tưới máu, BN không ổn định: CMV ngay lập tức (I/C)  Chưa được  Tái tưới máu, BN ổn định: CMV trước xuất viện (IIa/C) Con đường nào cũng dẫn đến thành La Mã! ủa ACS cũng dẫn đến Cathlab! XỬ TRÍ HCMVC/NMCTC KHÔNG ST CHÊNH LÊN 5/18/2016 41PGS.TS.Hồ Thượng Dũng-BV Thống Nhất- Bộ Môn Lão Khoa-TP HCM Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157 SYMPTOMS SUGGESTIVE OF ACS Noncardiac Diagnosis Chronic Stable Angina Possible ACS Definite ACS Treatment as indicated by alternative diagnosis ACC/AHA Chronic Stable Angina Guidelines No ST- Elevation ST-Elevation Nondiagnostic ECG Normal initial serum cardiac biomarkers ST and/or T wave changes Ongoing pain Positive cardiac biomarkers Hemodynamic abnormalities Evaluate for reperfusion therapy ACC/AHA STEMI Guidelines Observe ≥ 12 h from symptom onset No recurrent pain; negative follow-up studies Recurrent ischemic pain or positive follow-up studies Diagnosis of ACS confirmed Stress study to provoke ischemia Consider evaluation of LV function if ischemia is present (tests may be performed either prior to discharge or as outpatient) Negative Potential diagnoses: nonischemic discomfort; low- risk ACS Arrangements for outpatient follow-up Positive Diagnosis of ACS confirmed or highly likely Admit to hospital Manage via acute ischemia pathway Phác đồ xử trí HCMVC 18/05/2016 42PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM Fox KA et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435–45 CV Death or MI Can thiệp thường qui sớm so với Can thiệp theo chương trình 0 10 20 30 40 50 Cu m ul at iv e pe rc en ta ge 0 1 2 3 4 5 Follow-up time (years) Selective invasive Routine invasive High Intermediate Low ARR= 11.1% ARR= 3.8% ARR= 2.0% 18/05/2016 43 CV Death and MI PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM Khoảng phát hiện chẩn đoán của các thế hệ XN Troponin Bách phân vị thứ 99 2-6g sau sự cố >8-12g sau sự cố Adapted from: Hochholzer, W, et al,, Am Heart J, 2010, 160(4): 583-594 XN Troponin độ nhạy cao XN Troponin gần đây XN Troponin trước đây Hoại tử Thiếu máu hoặc hoại tử nhỏ Nồng độ bình thường N ồ n g đ ộ T ro p o n in Bắt đầu NMCT 18/05/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 201545 Sự giằng co giữa Độ nhậy và Độ đặc hiệu Xác định Delta tối ưu PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BộMônLãoKhoa-TP HCM Men Troponin tim tăng cao do tổn thương cơ tim (Myocardial Injury) Tổn thương TMCBCT nguyên phát (týp 1)  Tổn thương TMCBCT do mất cân bằng cung/cầu ôxy cơ tim (týp 2)  Tổn thương không liên quan thiếu máu cơ tim  Tổn thương cơ tim do đa yếu tố hay không xác định Tăng men tim đặc hiệu là điều kiện cần thiết quan trọng nhưng chưa là điều kiện đủ NMCT PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM, 18/05/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 201546  Men Troponin: Chú ý sự gia tăng men tim cấp với tăng mạn (biến đổi động học men tim)  Lâm sàng: Chú ý phân biệt các nguyên nhân cấp với các nguyên nhân khác 18/05/2016 47 Các nguyên tắc để gián biệt NMCT với Tổn thương cơ tim do NN khác PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 18/05/2016 48PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015 hs Troponin và phác đồ chẩn đoán/loại trừ 0g- 3g NMCTC- ESC 2012 18/05/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015 Chẩn đoán NMCTC dựa trên động học gia tăng hs- Troponin T 49 KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ 18/05/2016 50 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM Phân tầng nguy cơ sớm Risk Score App 18/05/2016 51PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM Chiến lược tiếp cận điều trị ACS/NSTEMI− ESC 2011 1. Đánh giá LS 2. Chẩn đoán/phân tầng NC 3. Chụp mạch vành NMCT STCL Tái tướI máu Đánh giá - Tính chất đau - Khám thực thể theo triệu chứng - Tiền sử gợi ý bệnh ĐMV - ĐTĐ có thay đổi ST Khả năng HCMVC Lượng giá - Đáp ứng điều trị NK - Marker sinh học tim - ĐTĐ - Siêu âm tim - Tính thang điểm nguy cơ (TIMI, GRACE) - Tiêu chuẩn nguy cơ - Khác: chụp MSCT, MRI Cấp cứu < 2 giờ Sớm < 24 giờ < 72 giờ Bảo tồn/đánh giá tiếp NN không BMV Chiến lược điều trị can thiệp hay bảo tồn ESC 2015 Khuyến cáo Loại Mức BC Can thiệp (trong vòng 72 h từ khi có triệu chứng) cho các BN : •Ít nhất có một nguy cơ cao •Tái phát triệu chứng. I A Can thiệp cấp (<2 h) cho BN nguy cơ rất cao (tái phát đau ngực, kèm theo suy tim, rối loạn nhịp tim đe dọa cuộc sống, huyết động không ổn định). I C Can thiệp sớm (140 hoặc có ít nhất một nguy cơ ban đầu cao I A Điều trị bảo tồn nguy cơ thấp, không có triệu chứng tái phát I A Chiến lược tái thông ĐMV (can thiệp hay phẫu thuật) dựa trên hình ảnh cụ thể tổn thương ĐMV nhẹ hay nặng ( nên dùng thang điểm SYNTAX score), và dựa trên quyết định của chuyên gia trong trung tâm I C Stent phủ thuốc (DES) được chỉ định dựa trên đặc điểm tổn thương cụ thể, khả năng dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép I A Can thiệp tổn thương chưa hẹp đáng kể là không được chỉ định III C Chụp ĐMV thường quy cho mọi BN nguy cơ thấp (không được khuyến cáo) III A Jneid et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681 It is reasonable to choose an early invasive strategy (within 12 to 24 hours of admission) over a delayed invasive strategy for initially stabilized high-risk patients with UA/NSTEMI.* For patients not at high risk, a delayed invasive approach is also reasonable. II IIaII IIbII IIIIII *Immediate catheterization/angiography is recommended for unstable patients. Thời điểm can thiệp trong ACS/NSTEMI ACC/AHA/SCAI- 2012 18/05/2016 54 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM Trong HC MVC/ NMCTC KSTCL không có “thời gian vàng” như NMCT STCL Jneid et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681 It is reasonable to choose an early invasive strategy (within 12 to 24 hours of admission) over a delayed invasive strategy for initially stabilized high-risk patients with UA/NSTEMI.* For patients not at high risk, a delayed invasive approach is also reasonable. II IIaII IIbII IIIIII *Immediate catheterization/angiography is recommended for unstable patients. Thời điểm can thiệp trong ACS/NSTEMI ACC/AHA/SCAI- 2012 18/05/2016 55 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM Sự khác biệt giữa STEMI với NSTEMI? − Cơ chế bệnh sinh? − Chẩn đoán? − Thái độ điều trị? PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM “Thời gian” là “vàng” “Thời gian vàng” Thời gian là khối lượng cơ tim được cứu sống 3 giờ 6 giờ 12 giờ 24 giờ 18/05/2016 57 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM Thái độ xử trí NMCT STCL (STEMI) Thời gian tính từ lúc bắt đầu khởi phát triệu chứng 18/05/2016 58 Thái độ xử trí HCMVC- NMCT KSTCL (NSTE-ACS) Thời gian tính từ lúc bắt đầu nhập viện PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 18/05/2016 59 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM Tính thời gian để chỉ định điều trị NMCT NSTEMISTEMI from onset from admission  Chỉ có STEMI mới có “Thời gian vàng” (Golden time) PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM Cân bằng giữa BCố TMCB (Cục máu đông) và BChứng Xuất huyết (Chảy máu) Chảy máu nặng là YT nguy cơ tử vong cao PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM Biến chứng xuất huyết trong HCMVC- KSTCL Biến cố Huyết khối Myocardial ischemia BC Xuất huyết Peri-procedural complications PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM Biến chứng xuất huyết trong HCMVC- KSTCL Biến cố Huyết khối Myocardial ischemia BC Xuất huyết Peri-procedural complications Tránh vỏ dưa gặp vỏ dừa PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM Tại sao BC Xuất huyết là YT tiên lượng mạnh? 3. Các biến chứng do ngưng thuốc chống kết tập TC và thuốc chống đông 4. Các biến chứng liên quan truyền máu 5. Các biến chứng liên quan đến các thủ thuật- phẫu thuật khẩn cấp do BC xuất huyết 6. Các YTNC cho xuất huyết gần giống với các YTNC cho TMCT, nên BC Xuất huyết thường xảy ra trên BN có nguy cơ cao 7. Dấu hiệu báo hiệu các ca PCI hoặc CABG kéo dài 1. Hậu quả rối loạn huyết động 2. Kích hoạt các hiện tượng viêm và đông máu PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 5/18/2016 64 TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất KHUYẾN CÁO ESC 2011 VỀ BC XUẤT HUYẾT Phải đánh giá nguy cơ xuất huyết của riêng từng cá thể dựa trên đặc điểm bản thân (sử dụng thang điểm nguy cơ), kiểu xuất huyết và thời gian điều trị thuốc- I C Để giảm nguy cơ xuất huyết ở BN có nguy cơ cao, cần kết hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc (thủ thuật, đường vào...) - I C Truyền máu có ảnh hưởng xấu trên dự hậu do đó chỉ được chỉ định sau khi xem xét cẩn thận trên từng BN, nhưng không nên dùng khi HĐH còn ổn định, Hct> 25% và Hb> 7g/dL- I B PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM THANG ĐIỂM CRUSADE ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT TRONG BV 18/05/2016 65 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 18/05/2016 66 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM Cân bằng giữa Huyết khối và Xuất huyết Trong bối cảnh phối hợp cả hai 18/05/2016 67 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM Cân bằng giữa Huyết khối và Xuất huyết Trong bối cảnh phối hợp đa yếu tố 18/05/2016 68PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015 Chiến lược điều trị HCMVC/NMCT  Anti ischemic Điều trị chống TMCBCT  Anti platelets Điều trị kháng Tiểu cầu  Anti coagulant. Điều trị kháng đông  Reperfusion Điều trị Tái tưới máu Long term treatment/2 nd prevention Điều trị dài ngày/phòng ngừa thứ phát Các biện pháp điều trị cơ bản hiện nay trong HCMVC không có ST chênh lên- ESC 2015 Chống đau thắt ngực Beta-blocker Nitroglycerin Diltiazem Hạ Lipid và ổn định xơ vữa Statins Chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Chống đông Heparin Enoxaparin Fondaparinux Bivalirudin Can thiệp nếu có chỉ định Chụp ĐMV ± Can thiệp ĐMV HCMVC/NMCT và Can thiệp mạch vành ở Người cao tuổi (NCT) CÓ GÌ KHÁC BIỆT ?  > 50% số bệnh nhân can thiệp > 60 tuổi  25% số bệnh nhân can thiệp mạch vành > 75 tuổi  12% số bệnh nhân can thiệp mạch vành > 80 tuổi  Nhiều NC can thiệp người cao tuổi > 75 tuổi Gần đây rất nhiều NC khảo sát > 80 tuổi (Octogenarian ) > 90 tuổi (Nonagenarian ) TM can thiệp thường > 75 tuổi 5/18/2016 71 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM Người cao tuổi theo năm tuổi Chronological Age 5/18/2016 72 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM Who is Elderly? Biological age 5/18/2016 73 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM Người cao tuổi theo năm tuổi Chronological Age  Tuổi 65- 70: “ Young Old “ Sơ lão  Tuổi 70- 80: “ Retired Old” Trung lão  Tuổi > 80: “ Old Old “ Đại lão Lloyd WK, J Invasive Cardiol. 2006; 18 (6):286- 295 5/18/2016 74 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM Tại sao NCT khác biệt? Ảnh hưởng lão hóa lên hệ tim mạch  Chức năng TB nội mạc suy giảm do tác động nhiều YTNC kéo dài  Chức năng nút xoang suy giảm  Gia tăng độ cứng (Stiffness) của cơ tim và thành mạch máu  Giảm đáp ứng các thụ thể áp lực (baroreceptor) và -adrenergic  Chức năng thất trái: ↑ LVEDP; ↓diastolic filling; ↑ afterload (arterial stiffening); ↑myocardial thickness; Lower EF; Lower cardiac output Net effect - Large reduction in CV reserve KQ cuối cùng- Giảm nặng dự trữ chức năng tim mạch 5/18/2016 75 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM Bệnh học và hình dạng tổn thương mạch vành NCT: Xơ vữa lan tỏa nhiều mạch máu (ĐM nào là thủ phạm?) Dãn phình Xoắn vặn Vôi hóa lớp trung mạc Tại sao NCT khác biệt? Ảnh hưởng lão hóa lên hệ tim mạch Can thiệp mạch vành NCT đòi hỏi kỹ thuật và dụng cụ nhiều hơn 5/18/2016 76 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM Tại sao NCT khác biệt? Các tình trạng thường kết hợp với tuổi cao Tuổi sinh học (Biological Age)  Bệnh thận mạn  Thiếu máu mạn  Bệnh phổi mạn: COPD...  Chuyển hóa và phân bố thuốc thay đổi, suy giảm (ruột, gan, thận)  Các thay đổi điều tiết Hormon: Cortisol, TSH, RAS, ADH, BNP, Sympathetic nervous system,..  Suy giảm (Frailty) – HC lão khoa, gia tăng tính dễ tổn thương với stress- sang chấn do tình trạng suy giảm dự trữ trong cường độ hoạt động và chức năng của nhiều cơ quan hệ thống ở NCT  Tàn tật (Disability)  Suy giảm tâm thần- nhận thức (Cognitive dysfunction) 5/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM77 Tình trạng bệnh tật kèm theo và tình trạng suy giảm gia tăng theo tuổi ở BN NCT NMCT PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 5/18/2016 78 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM Biến đổi quá trình đông máu và chảy máu ở NGƯỜI CAO TUỔI  Giảm đáp ứng với sang chấn và tính toàn vẹn của mạch máu  Tiểu cầu: turn-over giảm, TC “già” hơn, ít “kết dính” hơn  Phóng thích t-PA gia tăng theo tuổi (demopressin)  Tăng sinh Thrombin theo tuổi:  Fibrinogen,  YT IX/X  Các marker viêm và D-dimer gia tăng theo tuổi và tình trạng Suy giảm (Frailty) J Thrombosis and Hemostasis, Lakatta Circ 2003, Gudnason JThrombosis and Hemostasis DỄ ĐÔNG MÁU DỄ CHẢY MÁU DỄ CHẢY MÁU DỄ ĐÔNG MÁU 5/18/2016 79 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM Biến đổi quá trình đông máu và chảy máu ở NGƯỜI CAO TUỔI  Giảm đáp ứng với sang chấn và tính toàn vẹn của mạch máu  Tiểu cầu: turn-over giảm, TC “già” hơn, ít “kết dính” hơn  Phóng thích t-PA gia tăng theo tuổi (demopressin)  Tăng sinh Thrombin theo tuổi:  Fibrinogen,  YT IX/X  Các marker viêm và D-dimer gia tăng theo tuổi và tình trạng Suy giảm (Frailty) J Thrombosis and Hemostasis, Lakatta Circ 2003, Gudnason JThrombosis and Hemostasis DỄ ĐÔNG MÁU DỄ CHẢY MÁU DỄ CHẢY MÁU DỄ ĐÔNG MÁU Rối loạn dễ đông máu và Rối loạn dễ chảy máu xảy ra cùng lúc ở người cao tuổi Mô hình chẩn đoán BN cao tuổi Lão hóa -Khỏe mạnh -Hạn chế chức năng (ADL) -Suy yếu: dementia, frailty.. Vấn đề cấp tính Bệnh nền: - Đa bệnh - Đa thuốc - Mục tiêu ưu tiêu - Mục tiêu cụ thể Cá thể hóa bệnh nhân HCMVC- NMCTC : DM2, COPD, CKD, HF - Đa thuốc PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 18/05/2016 81 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM PGS TS Hồ Thượng Dũng— BV Thống Nhất- TP HCM Impairment in multiple systems that leads to a decline in homeostatic reserve and resiliency Difficulty or dependency in daily living ≥ 2 medical conditions 5/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM82 Kết cục lâm sàng phân bố theo tuổi Vaccarino et al Ann of Int Med 2001; 134: 173-181. Post myocardial infarction 5/18/2016 84PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM Can thiệp mạch vành ở người cao tuổi có kết quả kém hơn so với người trẻ Kết quả can thiệp vành ở người cao tuổi 5/18/2016 85 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM Basic Medical Tenet first do no harm.... ? ? ? Reasons Reperfusion Missed 30% no reperfusion: OR Age 75 2.4 Prior CHF 2.9 Prior CABG 2.3 DM 1.5 Eagle et al., GRACE Registry, Lancet 359:373–77, 2002 94 Hospitals in 14 Countries, N =1763 5/18/2016 87 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM Nguyên tắc chung về hiệu quả ĐT (General principle)  The higher the risk, the higher the (absolute) benefit of a more aggressive treatment  BN nguy cơ càng cao, khi được điều trị càng tích cực sẽ nhận được càng nhiều lợi ích (tuyệt đối) hơn 5/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM88 Chiến lược điều trị can thiệp sớm ở NCT bị NMCT KSTCL – TACTIC TIMI 18 5/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM89 18/05/2016 Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện Thống Nhất- 201290 Tử vong trong viện và số phương tiện điều trị  Can thiệp theo chương trình: Thử nghiệm TIME  Can thiệp mạch vành tiên phát- NMCTSTCL Senior PAMI  Can thiệp HCMVC KSTCL TACTICS TIMI 18  Can thiệp mạch vành tiên phát ở NCT choáng tim: NC sổ bộ SHOCK 5/18/2016 91 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM DATA ON PCI IN THE ELDERLY PATIENT Older Adults Older patients with UA/NSTEMI should be evaluated for appropriate acute and long-term therapeutic interventions in a similar manner as younger patients with UA/NSTEMI. Decisions on management of older patients with UA/NSTEMI should not be based solely on chronologic age but should be patient centered, with consideration given to general health, functional and cognitive status, comorbidities, life expectancy, and patient preferences and goals. I IIa IIb III I IIa IIb III Khuyến cáo AHA- ACC 2011 về HCMVC ở Người cao tuổi NCT bị HCMVC phải được đánh giá cho điều trị can thiệp cấp và lâu dài giống người trẻ - I A Quyết định điều trị NCT bị HCMVC phải không được chỉ dựa trên “tuổi thời gian”, mà phải dựa trên chính bản thân BN, xem xét tình trạng nhận thức, chức năng và toà bộ sức khỏe chung , bệnh kem theo, kỳ vọng sống (“tuổi sinh học”) và ý thích và nguyện vọng của BN- I B 5/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 92 Older Adults Older UA/NSTEMI patients face increased early procedural risks with revascularization relative to younger patients, yet the overall benefits from invasive strategies are equal to or perhaps greater in older adults and are recommended. Consideration should be given to patient and family preferences, quality-of-life issues, end-of-life preferences, and sociocultural differences in older patients with UA/NSTEMI. I IIa IIb III I IIa IIb III Khuyến cáo AHA- ACC 2011 về HCMVC ở Người cao tuổi NCT bị HCMVC khi ĐT tái tưới máu phải đối diện với nguy cơ thủ thuật tăng cao hơn trong giai đọan sớm so với người trẻ, nhưng lợi ích tổng thể nhận được từ ĐT xâm lấ là ngang bằng hoặc có thể cao hơn và phải được khuyến cáo - I B Phải xem xét đến ý muốn của BN và gia đình, vấn đề chất lượng sống, ý muốn về EOL, và sự khác biệt trong văn hóa- xã hội của NCT bị HCMVC - I C 5/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 93 5/18/2016 94 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM Chiến lược can thiệp mạch vành ở người cao tuổi Cụ bà Nguyễn Thị Trù, 122 tuổi, cao tuổi nhất VN và thế giới 5/18/2016 95PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM Chiến lược can thiệp người có tuổi Các yếu tố kỹ thuật can thiệp cần chú ý Tỷ lệ thành công ban đầu 92- 98%  Vôi hóa ĐM vành nặng  Giải phẫu ĐM vành xoắn vặn  Bệnh ĐM ngoại biên: ĐM chậu- chủ; ĐM dưới đòn Đường vào rất khó khăn  Suy thận Bệnh thận thuốc cản quang  Thiếu máu Dung nạp kém với B/C chảy máu  Bệnh kèm theo: bệnh phổi- bệnh mạch máu não Khi có B/C diễn biến sẽ rất nặng Đi wire, qua bóng, qua stent rất khó; Có khi không đặt stent được; Phải dùng Rotablator Lloyd W. Klein, MD, J Invasive Cardiol. 2006;18(6): 286-295 5/18/2016 96 KISS – Keep It Simple & Safe Giữ thủ thuật thật đơn giản và an toàn • Điều chỉnh BN thật kỹ trước khi làm. • Nếu cần phải làm nhiều thủ thuật, thực hiện chúng làm nhiều lần khác nhau. • Nhận diện và ĐT chỉ tổn thương thủ phạm. BN luôn có thể quay trở lại ngày khác để ĐT vấn đề khác. • Trong ĐT NCT, mục tiêu ĐT không phải làm họ trẻ lại, mà đưa họ ngược về thời điểm khi triệu chứng mới bắt đầu. James R. Margolis, M.D. Miami International Cardiology Consultants Miami, FL USA PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM “Chúng ta không thể đổi hướng gió nhưng chúng ta có thể chỉnh cánh buồm” Dolly Parton Chiến lược điều trị ở NCT PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM INDIVIDUALIZATION OF RX ON Benefit/Harm Risk 5/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 98 18/05/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM99 KẾT LUẬN (1)  Cơ chế chung thường gặp của HCMVC-NMCTC là vỡ mảng xơ vữa không ổn định, tạo HK gây lấp tắc lòng ĐMV gây thiếu máu- nhồi máu cơ tim  Chiến lược điều trị ngày nay nhấn mạnh vào điều trị kháng TC, kháng đông và điều trị tái tưới máu  HCMVC- NMCTC ngày nay được phân loại theo biến đổi ECG (ST CL và ST KCL) để phân hướng thái độ điều trị 18/05/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM100 KẾT LUẬN (2) Xử lý NMCTC ST chênh lên  Thời gian là khối lượng cơ tim được cứu sống  Chiến lược điều trị ngày nay tập trung vào điều trị tái tưới máu cấp cứu với “Thời gian vàng”  Hiện nay có 2 phương pháp ĐT tái tưới máu cấp: PPCI và liệu pháp TSH. So sánh PPCI có nhiều ưu điểm hơn nhưng TSH vẫn là một ĐT chọn lựa do tính đơn giản và sẵn có 18/05/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM101 KẾT LUẬN (3) Xử lý BN Hội chứng mạch vành cấp KSTCL  Ngay từ bước đầu, đánh giá nguy cơ biến cố TMCT (Thang điểm GRACE) và nguy cơ BC Xuất huyết (Thang điểm CRUSADE)  Chiến lược điều trị: Kháng TC, Kháng đông, Statin, BB, ACEI, giãn vành, PPIvà  Xem xét CMV và PCI sớm BN nguy cơ cao (NSTEMI, CS GRACE> 140)  Các BN nguy cơ XH cao, xem xét: TRI, VCD, Fondaparinux, Bivalirudin... 18/05/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM102 Take Home Messages HCMVC- NMCTC  Cách tiếp cận điều trị bệnh nhân HC MVC ngày nay dựa trên kiểu biến đổi ECG (ST CL/ STKCL).  Chiến lược điều trị cá thể hóa dựa trên điều chỉnh các biện pháp ĐT (thuốc và can thiệp) theo phân tầng nguy cơ TMCB (TIMI, GRACE...) và phân tầng nguy cơ Xuất huyết (CRUSADE...) của riêng từng bệnh nhân KẾT LUẬN (4) HCMVC & NCT Đặc điểm tổn thương ĐMV: Đđiểm LS không điển hình và thường nặng hơn ngườI trẻ Tổn thương ĐMV nặng nề, lan tỏa và phức tạp hơn ở NCT Đặc điểm suy giảm chức năng do tuổi và bản chất đa bệnh lý ở NCT: Giảm dự trữ chức năng tim mạch và các cơ quan khác làm bệnh cảnh tim mạch nặng nề hơn và nhiều biến cố nội khoa khác kèm theo sau Việc điều trị thuốc khó khăn hơn do dùng nhiều thuốc/ đa bệnh lý gây tương tác thuốc và thay đổi dược động học dược lực học dễ xảy ra các tác dụng bất lợi Điều trị Nội: NCT vẫn nhận được các lợi ích từ các thuốc tuy nhiên cần chú ý các khuyến cáo thận trọng, CCĐ và tương tác thuốc 1035/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 5/18/2016 104PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TP HCM KẾT LUẬN (5) HCMVC & NCT Điều trị tái tưới máu và can thiệp vành ở NCT  Bản thân “ Tuổi thời gian“ không phải là yếu tố chính quyết định không can thiệp.  Các bệnh nhân được xem xét tòan bộ các khía cạnh để quyết định can thiệp. Các YTNC cho thủ thuật cần được điều chỉnh trước làm  Can thiệp ở NCT nguy cơ cao hơn người trẻ nhưng thu được lợi ich nhiều hơn khi so với cùng nhóm tuổi  Chiến lược can thiệp NCT nên “KISS”, càng đơn giản càng tốt, nhắm tổn thương thủ phạm, làm nhiều lần nếu có nhiều thủ thuật. 18/05/2016 105 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM Thank you for your attention!