Giới thiệu phương pháp bơm rửa xoang qua lỗ thông tự nhiên bằng kim đầu tù để điều trị bệnh lý viêm xoang tại Bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 184 GIỚI THIỆU PHƯƠNG PHÁP BƠM RỬA XOANG QUA LỖ THÔNG TỰ NHIÊN BẰNG KIM ĐẦU TÙ ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VIÊM XOANG TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Nguyễn Vĩnh Phước*, Lê Nhật Vinh*, Bùi Thị Kim Dung*, Đoàn Thị Tuyết Minh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tiếp tục hoàn thiện hơn các kỹ thuật điều trị tại chỗ viêm mũi xoang trước đây nhằm đem lại sự an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính, chúng tôi xin giới thiệu phương pháp bơm rửa xoang qua lỗ thông tự nhiên bằng kim đầu tù tại Bệnh viện Thống Nhất. Mục đích: Giới thiệu một phương pháp cùng với trang thiết bị mới như kim đầu tù do BS CKII Nguyễn Vĩnh Phước tự tạo. Đối tượng và phương tiện áp dụng: Chúng tôi chỉ dùng phương pháp này cho bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên. Sử dụng kim đầu tù có nhiều góc cong cùng các phương tiện hỗ trợ khác như hệ thống nội soi Kết quả: Chúng tôi đã điều trị cho 50 trường hợp BN. Tất cả đều giảm và hết triệu chứng cơ năng của bệnh lý viêm mũi xoang. Kết luận: Phương pháp này là một bước hoàn thiện hơn các kỹ thuật điều trị tại chỗ viêm mũi xoang trước đây nhằm đem lại sự an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính. Từ khóa: viêm mũi xoang, kim đầu tù ABSTRACT ENDOSCOPIC RHINOSINUS WASHING BY USING SUCTION PIPES FOR RHINOSINUSITIS TREATMENT AT THONG NHAT HOSPITAL Nguyen Vinh Phuoc, Le Nhat Vinh, Bui Thi Kim Dung, Doan Thi Tuyet Minh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 184 – 189 Backgrounds: Improving the techniques of diagnosing and local treatment of chronic rhinosinusitis to give the CRS patients the effect, safety in diagnosing and treatment of CRS, we present a method – Endoscopic Rhinosinus washing by suction pipe at Thong Nhat Hospital. Objective: The purpose of this report to present a method using suction pipe designed by Dr. Nguyen Vinh Phuoc. Material: We only apply this method to the over 16 years old patients. The patients got the treatments daily or every two days in two - three weeks. With the sinus-endoscopic device, suctional pipes designed by Dr. Nguyen Vinh Phuoc and utilization of short acting local anesthesia, purulence and inflammatory liquid were removed from the sinus system and nasal passages. Then we gave the topical antibiotic and corticoid therapy to reduce oedema of mucous membrane and infectious state. Result: 66 patients have been treated by this method, and their symptoms of CRS were completely recovered. Conclusion: This method is a more complete step in the previous techniques of topical treatment of sinusitis to provide safety and efficacy in the diagnosis and treatment of patients with chronic sinus rhinitis. Keywords: chronic rhinosinusitis, suction pipe *Khoa Tai mũi họng Bệnh viện Thống Nhất. Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Vĩnh Phước ĐT: 0903 606 229 Email:bacsivinhphuoc@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 185 ĐẶT VẤN ĐỀ Rửa mũi xoang bằng nước muối sinh lý 9‰ vốn là phương pháp điều trị nội khoa viêm mũi xoang mạn đơn giản và rẻ tiền đã có từ lâu. Trong sách Tai mũi họng thực hành của BS Võ Tấn (năm 1968) đã mô tả cách tự rửa mũi bằng bình nước muối treo trên cao với kim xịt tia nước vào các hố mũi(3). Ngoài ra trước đây còn có những tác giả khác giới thiệu các phương pháp rửa mũi xoang từ đơn giản đến phức tạp (1,2). Năm 2009 tại hội nghị Tai mũi họng toàn quốc An Giang chúng tôi cũng đã giới thiệu dụng cụ đầu rửa mũi BSP. Năm 2011 tại hội nghị Tai mũi họng toàn quốc Nha Trang (5/2011) chúng tôi giới thiệu bộ 10 ống (10 màu) rửa mũi xoang qua nội soi với nhiều góc độ khác nhau (Hình 1). Hình 1: Bộ rửa mũi xoang qua nội soi Chúng tôi tiếp tục hoàn thiện với kim bơm rửa đầu tù. Nguyên tắc chính của chúng tôi là nước được phun xịt vào các ngóc ngách bẩn (kể cả đưa vào lỗ xoang bướm, xoang hàm, ngách trán) với áp lực để đẩy chất bẩn ra ngoài rồi được hút đi, đầu kim tù không gây tổn thương vùng lỗ thông tự nhiên của xoang, can thiệp tối thiểu để bảo vệ hệ thống thanh thải nhầy lông chuyển sinh lý của xoang (Hình 2). Hình 2: Bộ kim đầu tù bơm rửa xoang ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân (BN) người trưởng thành được chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh từ tháng 12/2018 đến tháng 04/2019. Tiêu chuẩn nhận bệnh Tất cả BN thỏa đầy đủ các tiêu chuẩn sau: Bệnh nhân ≥ 16 tuổi, không phân biệt giới tính, chủng tộc, nghề nghiệp, nơi cư trú. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm mũi xoang mạn điều trị tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh nhân được thực hiện đầy đủ các bước thăm khám và xét nghiệm đáp ứng thông tin cần thu thập. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả BN có một trong các tiêu chuẩn sau: Bệnh nhân có các yếu tố làm bệnh khó điều trị trước đó: bệnh di truyền bất thường cấu trúc lông chuyển, hội chứng Kartagerner, systic fibrosis, các bệnh rối loạn miễn dịch. BN có bệnh mạn tính đường hô hấp như suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Hồ sơ bệnh án thiếu thông tin. BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 186 Phương pháp chọ mẫu Cách chọn mẫu Không xác suất, lấy tất cả những trường hợp phù hợp theo tiêu chí chọn bệnh trong thời gian nghiên cứu. Cỡ mẫu Lấy mẫu thuận tiện. Cỡ mẫu là 66 BN. Phương tiện nghiên cứu Các phương tiện hỗ trợ: Máy nội soi Olympus với màn hình chuyên dụng CRT của Sony. Ống nội soi cứng 0º - 30º. Phòng nội soi. Máy hút có điều chỉnh áp lực. Máy phun xịt chuyên dụng. Đầu phun hút linh động. Thuốc co mạch: Rhinex 0,05% xịt vào hố mũi 2 bên với bình xịt BSP (Hình 3). Xylocaine Jelly 2% dùng để tê hố mũi (Hình 4). Dung dịch Natri Clorid 9‰ dùng để rửa, dung dịch kháng sinh và dung dịch cortisone đưa vào mũi xoang sau khi rửa (Hình 5). Hình 3: Thuốc co mạch: Rhinex 0,05% xịt vào hố mũi 2 bên với bình xịt BSP Hình 4: Thuốc Xylocaine Jelly 2% Hình 5: Dung dịch Natri Clorid 9‰, dung dịch kháng sinh và dung dịch cortisone Hình 6: Qui trình sử dụng các loại thuốc trong phun rửa mũi xoang Các bước tiến hành Tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm mũi xoang mạn đều được thực hiện cùng một tiến trình sau: Hỏi bệnh sử, tiền sử, ghi nhận các triệu chứng lâm sàng. Hướng dẫn cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ triệu chứng cơ năng dựa trên bảng câu hỏi SNOT-22. Chụp CT scan mũi xoang 2 tư thế axial và coronal. Ghi nhận các đặc điểm cấu trúc giải phẫu vùng mũi xoang của bệnh nhân trên CT scan đọc trên đĩa D-COM. Phương pháp thu thập Các dữ kiện được thu thập thông qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và chụp CT scan. Tất cả dữ liệu thu thập được lưu trữ vào bệnh án nghiên cứu được soạn sẵn. Hình ảnh CT scan mũi xoang của bệnh nhân được lưu trữ vào đĩa DVD theo chuẩn D-COM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 187 Đặc điểm chung Tuổi Được tính bằng cách lấy ngày nhập viện trừ cho ngày sinh của bệnh nhân, đơn vị tính là năm. Giới Chia làm 2 giới nam và nữ Tiền sử Tiền sử gia đình Nếu có người nhà có quan hệ huyết thống cấp 1 (bố mẹ, anh, chị em) bị bệnh lý về mũi xoang, ghi rõ bệnh lý gì. Có 2 giá trị: (1): có (ghi rõ), (2): không. Tiền sử nội khoa Có 5 giá trị: (1): Viêm mũi xoang, (2): polyp mũi, (3): u lành tính (u xương, u sợi) hay các u ác tính (carcinoma), (4): bệnh nội khoa khác (ghi rõ), (5): không. Tiền sử ngoại khoa Có 4 giá trị: (1): đã phẫu thuật mũi xoang, (2): phẫu thuật khác (ghi rõ), (3): chấn thương vùng mặt, (4): không. Triệu chứng lâm sàng Bảng 1: Các triệu chứng chính và phụ của viêm mũi xoang mạn Triệu chứng chính Triệu chứng phụ 1 Nghẹt mũi 1b Nhức đầu 2 Chảy mũi trước/sau nhầy mủ 2b Ho 3 Nhức mặt, nặng mặt, căng mặt 3b Đau tai, nhức, căng tai 4 Giảm ngửi, mất mùi 4b Đau nhức răng 5 Sốt (viêm xoang mạn tái phát) 5b Hơi thở hôi 6b Mệt mỏi 7b Sốt Bảng 2: Thang điểm Lund – Mackay trên CT scan Hình ảnh mờ đục Bên phải Bên trái Xoang hàm 0 - 2 0 - 2 Xoang sàng trước 0 - 2 0 - 2 Xoang sàng sau 0 - 2 0 - 2 Xoang bướm 0 - 2 0 - 2 Xoang trán 0 - 2 0 - 2 Phức hợp lỗ thông khe (OMC) 0 - 2 0 – 2 Tổng cộng 12 12 Các phim CT scan được chụp tại phòng CT scan – khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh và được đánh giá theo phân độ của Lund và Mackay 1993. Kết quả được thể hiện theo Bảng 2. Thang điểm, trừ OMC 0: bình thường. 1: mờ 1 phần hay nhiều xoang. 2: mờ hoàn toàn 1 hay nhiều xoang. Đối với OMC 0: bình thường. 2: tắc OMC. Đối với bất thường giải phẫu 0: không. 1: có. Thực hiện bơm rửa trên bệnh nhân Bệnh nhân được giới thiệu phương pháp và cách thực hiện. Đầu tiên BN ở tư thế ngồi được xịt thuốc co mạch Rhinex 2 lần cách nhau 5 phút. Đợi thêm 5 phút đặt 2 que tăm bông tiệt trùng có tẩm jell Lidocain 2% xoa nhẹ mù vào vùng khe giữa và thành sau họng cho BN đợi từ 5 – 10 phút. Kế đến cho BN nằm trên bàn nội soi với tư thế đầu vượt khỏi mép bàn và hạ thấp, thả lỏng ra cạnh bàn, mũi hướng thẳng lên trần. Nếu rừa mũi (P) cho đầu BN nghiêng (P) 5º và ngược lại (giống như tư thế làm proetz). Tư thế rất quan trọng để tránh sặc. Qua nội soi, Bệnh nhân có thể được nắn hình cuốn dưới bằng que chuyên dụng, nắn chỉnh cuốn giữa về phía vách ngăn để mở rộng khe mũi giữa, giúp thao tác bơm rửa thuận lợi hơn. Sau đó chúng tôi dùng kim đầu tù có nhiều góc cong 700, 900, 1100 để tiếp cận vào lỗ thông xoang hàm, bơm nước muối bằng xi lanh 10 cc, 20cc, rồi gắn máy hút qua kim đầu tù để hút mủ trong xoang. Thao tác này được lặp đi lặp lại nhiều lần đến khi không thấy dịch mủ từ xoang đổ ra nữa. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 188 Phương pháp xử lý – phân tích số liệu Chỉnh sửa và loại bỏ các bệnh án nghiên cứu không đầy đủ thông tin. Tạo mã cho giá trị các biến số. Nhập số liệu vào máy tính. Quá trình xử lý và phân tích số liệu được tiến hành bằng phần mềm SPSS. Đối với các biến số định lượng Nếu tuân theo luật phân phối chuẩn: số liệu sẽ được trình bày với số trung bình và độ lệch chuẩn. Nếu không tuân theo luật phân phối chuẩn: số liệu sẽ được trình bày với số trung vị và các bách phân vị 25% và 75%. Đối với các biến số định tính Số liệu sẽ được trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ %. Kết quả được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ và đồ thị. Các phép kiểm định Để so sánh hai số trung bình Đối với biến số có phân phối chuẩn: dùng test t. Đối với biến số không có phân phối chuẩn: dùng test Wilcoxon. Để so sánh hai tỷ lệ Đối với biến số có tần số lý thuyết ≥ 4: dùng test chi bình phương. Đối với biến số có tần số lý thuyết < 4: dùng test Fisher. KẾ QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Thống Nhất, bao gồm 66 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn, được khảo sát các đặc điểm hình ảnh giải phẫu mũi xoang trên CT scan, và bơm rửa xoang qua lỗ tự nhiên, sau đó đánh giá lại triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân. Đặc điểm dịch tễ học mẫu nghiên cứu Giới tính: Nam: 38 (59,1), nữ: 27 (40,9). Tỷ lệ giới tính của mẫu Tỷ lệ nam:nữ là 1,4:1 trong bệnh lý viêm mũi xoang mạn. Tuổi Bảng 3: Thống kê đặc điểm biến số tuổi trong mẫu nghiên cứu Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất 40,5 6,992 16 65 Lý do nhập viện Bảng 4: Lý do đến khám và nhập viện Lý do nhập viện Tần số % Nghẹt mũi 24 36,4 Chảy mũi trước/sau 15 22,7 Nặng mặt 4 6,1 Mất mùi 4 6,1 Đau đầu 10 15,2 Ho 6 9,1 Đau nặng tai 2 3,0 Hôi miệng 1 1,5 Tổng cộng 66 100 Bệnh nhân viêm mũi xoang mạn đến khám chủ yếu với các triệu chứng nghẹt mũi (36,4%), chảy mũi trước/sau (22,7%), đau đầu (15,2%), ho (9,1%), các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp hơn: nặng mặt (6,1%), mất mùi (6,1%), nặng tai (3,0%), hôi miệng (1,5%) (Bảng 4). Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng cơ năng Bảng 5: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng cơ năng Triệu chứng Tần số Phần trăm Phải Trái Phải Trái Nghẹt mũi 61 61 92,4 92,4 Chảy mũi 63 63 95,5 95,5 Nặng mặt 56 56 84,8 84,8 Giảm khứu 28 29 42,4 43,9 Đau đầu 59 58 89,4 87,9 Đau tai 34 35 51,5 53,0 Đau răng 1 1 1,5 1,5 Ho 63 95,5 Hơi thở hôi 14 21,2 Sốt 11 16,7 Mệt mỏi 61 92,4 Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất của bệnh nhân viêm mũi xoang mạn cao tuổi đến khám nhập viện là chảy mũi trước / sau cả bên phải và trái (95,5%), tiếp theo là nghẹt mũi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 189 (92,4%), ho (95,5%), mệt mỏi (92,4%), đau đầu phải – trái lần lượt là 89.4% và 87.9%, các triệu chứng ít gặp hơn lần lượt là nặng mặt (84,8%), đau tai (51,5% - 53%), giảm khứu (42,4%- 43,9%), hôi miệng (21,2%), sốt (16,7%), và đau răng (1,5%) (Bảng 5). BÀN LUẬN Ngày càng nhiều công trình nghiên cứu cũng như ứng dụng những sản phẩm để thuận tiện cho việc rửa mũi xoang từ đơn giản đến phức tạp. Đây là phương pháp kết hợp của nhiều thiết bị tiên tiến như máy nội soi mũi xoang với bộ kim đầu tù nhiều góc làm sạch các ngóc ngách của hố mũi xoang. Đây cũng là lần đầu Việt Nam hoàn thiện qui trình cũng như các thiết bị hỗ trợ cho phương pháp này. Phương pháp này chừng mực nào đó có thể cải thiện tình trạng khó chịu ở những BN đã phẫu thuật nhưng bị tái phát, đồng thời đây là phương pháp theo dõi và chăm sóc hố mổ rất tốt cho bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang. Cải thiện các triệu chứng cơ năng cũng như thực thể đối với một số trường hợp có các bệnh lý nội khoa khác đi kèm không cho phép phẫu thuật hoặc những BN không muốn phẫu thuật. Đây là phương pháp hỗ trợ tốt vừa cho điều trị nội khoa đơn thuần, vừa cho các trường hợp điều trị FESS. Có thể thực hiện trước và sau FESS. Tuy nhiên để thực hiện phương pháp này đôi khi phải hỗ trợ bởi các thủ thuật nhỏ như nắn cuốn dưới và giữa để làm rộng khe giữa hoặc khe trên (vùng lỗ xoang bướm). Hạn Chế Đòi hỏi phải có sự kiên trì của cả BS lẫn BN Đòi hỏi cơ sở phải có cùng lúc hai thiết bị chuyên dụng. KẾT LUẬN Phương pháp rửa mũi xoang qua nội soi với máy phun hút và bộ kim đầu tù tại Bệnh viện Thống Nhất là một kỹ thuật mới để điều trị tại chỗ viêm mũi xoang mạn tính. Phương pháp này là một bước hoàn thiện hơn các kỹ thuật điều trị tại chỗ viêm mũi xoang trước đây nhằm đem lại sự an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Kiên Hữu. (2010). Phẫu thuật nội soi xoang. Nhà xuất bản Y học, pp. 104-107. 2. Nguyễn Tấn Phong (2001). Phẫu thuật nội soi chức năng xoang. Nhà xuất bản Y học, pp. 24-25. 3. Võ Tấn (1968). Tai mũi họng thực hành tập I, pp.56-57. Nhà xuất bản Y học. Ngày nhận bài báo: 15/05/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019