Một số đặc điểm giải phẫu động mạch thận đoạn ngoài nhu mô ở người Việt Nam

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 289 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH THẬN ĐOẠN NGOÀI NHU MÔ Ở NGƯỜI VIỆT NAM Nguyễn Phước Vĩnh*, Nguyễn Quang Hiển*, Dương Văn Hải* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đặc điểm giải phẫu động mạch thận, bao gồm cả đoạn đi trong xoang thận, ngoài nhu mô thận, có ý nghĩa to lớn trong các phương pháp điều trị bệnh lý thận niệu. Tuy nhiên, hiện nay, tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Mục tiêu: Góp phần mô tả chi tiết một số đặc điểm giải phẫu của các động mạch thận và đặc điểm cấp máu cho nhu mô thận. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên 40 thận của 20 xác ướp tại bộ môn Giải phẫu học – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, sử dụng phương pháp nạo bỏ nhu mô thận để quan sát các động mạch đoạn trong xoang thận. Kết quả: Đa số thận có 1 động mạch thận chính (90%), 5% có động mạch cực trên và 2,5% có động mạch cực dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng. Động mạch thận thường phân nhánh ngoài xoang thận (77,78%). Các động mạch thận có thể phân thành 3 nhóm: nhóm I (động mạch thận phân đôi 2 ngành trước sau bể thận, 52,78%), nhóm II (động mạch thận có nhánh bên và phân đôi 2 ngành trước sau bể thận, 25,00%), nhóm III (động mạch thận chia ba hoặc chia tư, 22,22%). Trong nhóm I, ngành động mạch đi trước bể thận có 4 dạng: dạng chia đôi (47,37%), dạng chia ba (26,32%), dạng chia tư (10,53%) và dạng trục chính (15,79%); ngành động mạch đi sau bể thận có 2 dạng: dạng trục chính (78,95%) và dạng phân đôi (21,05%). Nhìn chung, vùng cấp máu của phân nhánh trước rộng hơn phân nhánh sau. Kết luận: Sự phân nhánh của động mạch thận rất đa dạng. Các động mạch thận có thể phân thành 3 nhóm. Từ khóa: giải phẫu, động mạch thận, nhu mô thận, xoang thận, cấp máu. ABSTRACT ANATOMICAL CHARACTERISTICS OF HUMAN EXTRA-PARENCHYMA RENAL ARTERIES IN VIETNAMESE POPULATION Nguyen Phuoc Vinh, Nguyen Quang Hien, Duong Van Hai *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 289 - 297 Background: The anatomy of renal arteries, especially the intrarenal arteries, has great significance in certain urology therapies. However, there have not been many studies in Vietnam of this subject. Objectives: Provide additional anatomical information in detail about the renal artery, its branching patterns and the characteristics of renal parenchyma’s blood supply. Materials and Methods: Forty kidneys from 20 cadavers were obtained. To observe the intrarenal artery, we severed the kidney from cadaver and then micro-dissected the parenchyma to reveal the renal artery. Results: The majority of kidneys has one main renal artery (90%). The upper renal polar artery, which arises from the abdominal aorta, appears in 5% of the observed kidneys and lower renal polar artery appears in 2.5% of cases. Renal artery often branches outside the renal sinus (77.78%). The renal artery can be classified into 3 *Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS. BS. Nguyễn Phước Vĩnh ĐT: 0938007818 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 290 groups: group I (the main renal artery separates into 2 divisions – anterior and posterior division, 52.78%), group II (the main renal artery gives “early” branching arteries before separating into 2 divisions, 25.00%), group III (the main renal artery separates into three or four branches, 22.22%). In group I, the anterior division has 4 branching patterns: difurcating (47.37%), trifurcating (26.32%), quadfurcating (10.53%) and main-axis form (15.79%); the posterior division has 2 branching patterns: main-axis form (78.95%) and bifurcating (21.05%). Overall, the anterior division supplies blood to a wider area than the posterior division does. Conclusion: The branching of human renal artery are diverse and have many variations. The renal artery can be classified into 3 groups. Keywords: anatomy, renal artery, renal parenchyma, intrarenal, blood supply ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiều phương pháp điều trị bệnh lý thận niệu (cắt thận bán phần, thuyên tắc động mạch thận, lấy sỏi nhu mô thận) cần sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu động mạch thận và sự phân nhánh của động mạch thận khi đi vào trong xoang thận. Trên thế giới, đã có một số công trình nghiên cứu về giải phẫu các động mạch thận, kể cả đoạn động mạch khi vào trong xoang thận, ngoài nhu mô thận. Từ đó, một số tác giả đưa ra các cách phân loại sự phân nhánh của động mạch thận(4,7,10). Các tác giả cũng đưa ra cách phân loại các phân thùy thận dựa vào sự phân nhánh của động mạch(5,8). Tuy nhiên, hiện nay, tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu tương tự nhằm đưa ra các kết quả tương ứng ở người Việt Nam. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm góp phần mô tả về mặt giải phẫu học sự phân bố và chia nhánh của các động mạch thận đoạn ngoài nhu mô thận, đồng thời xác định đặc điểm sự cấp máu cho nhu mô thận. Nghiên cứu giúp nhà giải phẫu học cũng như các bác sĩ thực hành lâm sàng, cận lâm sàng có cái nhìn sâu sắc hơn về đặc điểm của các động mạch này và từ đó ứng dụng kết quả của nghiên cứu trong điều trị các bệnh lý liên quan. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 40 thận (20 cặp) của 20 xác ướp được lưu trữ tại bộ môn Giải phẫu học – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Trong đó, có 12 xác nam (60%) và 8 xác nữ (40%). Độ tuổi trung bình khi mất của các xác là 68,30 ± 13,05 tuổi. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Chúng tôi tiến hành chọn mẫu thuận tiện ngẫu nhiên trên các xác ướp tại bộ môn Giải phẫu học. Các xác có bất thường giải phẫu bẩm sinh hay mắc phải (u thận, chấn thương thận, u thượng thận,...), hay do can thiệp phẫu thuật trước đây ảnh hưởng đến thận và động mạch thận bị loại khỏi nghiên cứu. Các thận bị hư hại do quá trình bảo quản và phẫu tích cũng bị loại khỏi nghiên cứu. Sau khi lựa chọn các xác thỏa tiêu chuẩn, chúng tôi tiến hành phẫu tích và thu thập số liệu: Trên xác, bộc lộ mạc thận cùng thận, tuyến thượng thận, động mạch chủ và các mạch máu của thận. Phẫu tích sạch các mạc, mô mỡ quanh thận, bộc lộ rõ các mạch máu cấp máu cho thận Lấy thận và đài bể thận, niệu quản, động mạch, tĩnh mạch thận nguyên khối. Nạo mô thận một cách cẩn thận, bộc lộ hệ thống động mạch, đài bể thận. Quan sát, ghi lại các thông tin cần thu thập. Mô tả đặc điểm các động mạch thận và sự phân nhánh của động mạch thận trong xoang thận. Đo đường kính ngoài của động mạch thận và các nhánh bằng cách ép dẹp đoạn động mạch muốn đo, đo chiều rộng đoạn động mạch đã kẹp (P). Đường kính đoạn động mạch (d) được tính bởi công thức: d = 2P/3,14159. Các số liệu được xử lý bằng phần mềm IBM SPSS Statistics 22 và Microsoft Excel 2013. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 291 KẾT QUẢ Đặc điểm động mạch thận Chúng tôi ghi nhận có 36 thận (90%) có 1 động mạch thận chính và 4 thận (10%) có 2 động mạch thận chính; không ghi nhận trường hợp nào có 2 động mạch thận chính ở cả 2 bên thận của cùng một cặp thận. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng động mạch thận chính ở 2 bên phải trái. Đồng thời, 2 thận (5,00%) có 1 động mạch cực trên xuất phát từ động mạch chủ bụng và 1 thận (2,50%) có 1 động mạch cực dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng. Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có nhiều động mạch cực xuất phát từ động mạch chủ bụng. Vị trí phân nhánh của động mạch thận Chúng tôi khảo sát trên 36 thận có 1 động mạch thận chính (Hình 1). Hình 1: Vị trí phân nhánh của động mạch thận. a. Ngoài xoang thận. b. Trong xoang thận Bảng 1: Vị trí phân nhánh của động mạch thận. Vị trí phân nhánh Thận phải Thận trái Tính chung Ngoài xoang 15(83,33%) 13(72,22%) 28(77,78%) Trong xoang 3(16,17%) 5(27,78%) 8(22,22%) Tổng 18 18 36 Vị trí phân nhánh của động mạch thận chính ở 2 bên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm chính xác Fisher, p = 0,691). Sự phân chia của động mạch thận chính Khảo sát trên các tiêu bản đã nạo bỏ nhu mô thận, sự phân nhánh của động mạch thận chính rất thay đổi giữa các thận. Nhìn chung, các động mạch thận chính đều phân thành các ngành đi trước đài bể thận và đi sau đài bể thận trong xoang thận. Từ các ngành này, các động mạch tiếp tục phân chia để cho nhánh đi vào nhu mô thận. Đồng thời, ở một số thận, trước khi phân thành các ngành tận đi trước và sau bể thận, động mạch thận chính đã chia thành một số nhánh bên cấp máu cho một phần nhu mô thận. Dựa vào các đặc điểm này, chúng tôi chia thận có 1 động mạch chính thành các nhóm (hình 2): Nhóm I 19 trường hợp (52,78%): Động mạch thận phân đôi 2 ngành, 1 ngành đi trước và 1 ngành đi sau đài bể thận. Nhóm II 9 trường hợp (25,00%): Động mạch thận có chia “sớm” thành các nhánh bên trước khi phân đôi thành 2 ngành tận, 1 ngành đi trước và 1 ngành đi sau đài bể thận. Nhóm III 8 trường hợp (22,22%): Động mạch thận chia ba hoặc chia tư. Hình 2: Các nhóm động mạch thận. Dấu mũi tên: nhánh bên tách sớm Đặc điểm động mạch thận thuộc nhóm I Ngành động mạch đi trước bể thận phân nhánh trong xoang thận theo các dạng (hình 3): Dạng chia đôi (47,37%): ngành trước phân thành 2 nhánh trên, dưới với kích thước tương đương nhau và các nhánh này tiếp tục phân chia thành các nhánh nhỏ hơn để đi vào nhu mô thận. Dạng chia ba (26,32%): ngành trước phân thành 3 nhánh tận. Các nhánh tận này sẽ trực Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 292 tiếp đi vào nhu mô thận hoặc tiếp tục chia thành các nhánh nhỏ hơn. Dạng chia tư (10,53%). Dạng trục chính (15,79%): ngành trước bể thận chạy vòng xuống dưới cấp máu cho cực dưới, trên đường đi lần lượt tách các nhánh bên nhỏ cấp máu cho các vùng nhu mô thận riêng biệt. Hình 3: Động mạch thận thuộc nhóm I. Ngành trước phân nhánh dạng: a. Chia đôi b. Chia ba c. Trục chính. Ngành động mạch đi sau đài bể thận có 2 dạng phân nhánh: Dạng trục chính (78,95%): động mạch thường chạy hướng xuống dưới, đồng thời có thể tách nhánh quặt ngược lên trên cấp máu cho cực trên thận. Nhánh này có thể vào nhu mô thận ở mặt sau đài bể thận hoặc vòng ra trước để cấp máu cho mặt trước của cực trên thận. Dạng phân đôi (21,05%): có hình ảnh tương tự dạng phân đôi của ngành trước. Đặc điểm động mạch thận thuộc nhóm II Trong 9 trường hợp động mạch thận thuộc nhóm II, 8 trường hợp (88,89%) có 1 nhánh bên và 1 trường hợp (11,11%) có 2 nhánh bên tách sớm, trước khi chia thành 2 ngành động mạch đi trước và sau đài bể thận. Trong các trường hợp có 1 nhánh bên, đa số nhánh động mạch này đi trước đài bể thận khi vào trong xoang thận (7 trường hợp), chỉ có 1 trường hợp nhánh tách sớm đi sau đài bể thận. Phạm vi cấp máu của những nhánh bên rất thay đổi, có thể chỉ chiếm một phần nhỏ một cực thận hay chiếm đến một nửa mặt trước nhu mô thận. Trong 7 trường hợp có 1 nhánh bên đi trước đài bể thận, có 6 trường hợp nhánh bên cấp máu cho vùng trước trên của thận và 1 trường hợp cấp máu cho vùng trước dưới của thận. Hình 4: Động mạch thận thuộc nhóm II. Nhánh tách sớm (dấu mũi tên) cấp máu cho 1/2 trước dưới của thận. Trong 1 trường hợp có 2 nhánh bên được ghi nhận, 1 nhánh bên đi trước bể thận, cấp máu nhu mô thận vùng giữa trước và 1 nhánh đi phía sau đài bể thận, cấp máu cho cực dưới thận. Đặc điểm động mạch thận thuộc nhóm III Trong 8 thận thuộc nhóm này, có 7 thận có động mạch thận chia ba và 1 thận có động mạch thận chia tư. Trong dạng động mạch thận chia ba, 85,71% số trường hợp có 2 nhánh động mạch đi trước và 1 nhánh động mạch đi sau đài bể thận; 14,29% số trường hợp có 1 nhánh động mạch đi trước và 2 nhánh động mạch đi sau đài bể thận. Đồng thời, trong 2 trường hợp, động mạch đã chia sớm thành các nhánh bên nhỏ trước khi phân thành 3 nhánh tận này. Trường hợp động mạch thận chính chia tư có 2 nhánh đi trước đài bể thận và phân nhánh kiểu chia đôi, 1 nhánh đi sau đài bể thận phân nhánh kiểu trục chính, 1 nhánh đi ở bờ trên, hơi chếch ra sau, cấp máu cho cực trên thận tương ứng (Hình 5). Trường hợp có nhiều động mạch thận chính: Chúng tôi ghi nhận 4 trường hợp thận có 2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 293 động mạch thận chính. Khi vào rốn thận, trong xoang thận, 1 động mạch sẽ đi trước và 1 động mạch đi sau đài bể thận. Do đó, có thể xem dạng động mạch này có phần tương tự dạng 1 động mạch thận chính với vị trí chia đôi 2 ngành trước sau rất sớm (tại động mạch chủ bụng). Hình 5: Động mạch thận thuộc nhóm III. a. ĐM thận chia ba. b. ĐM thận chia tư. Đặc biệt, tuy chỉ có 4 trường hợp, động mạch thận đi trước bể thận có 4 dạng phân chia: dạng chia đôi, chia ba, chia tư và dạng trục chính (mỗi thận có 1 dạng riêng). Động mạch đi sau đài bể thận có 2 trường hợp phân chia theo dạng phân đôi và 2 trường hợp theo dạng trục chính. Sự cấp máu cho nhu mô thận Chúng tôi chia thận thành 4 phân vùng: cực trên, vùng giữa trước, cực dưới, vùng giữa sau (Hình 7). Hình 7: Sơ đồ phân vùng cấp máu cho thận. Chúng tôi quy ước: Vùng nhu mô được cấp máu từ nhánh trước bể thận. Đây là những vùng nhu mô được cấp máu từ các ngành động mạch hay nhánh bên tách sớmcủa động mạch thận khi vào xoang thận đi trước đài bể thận. Với thận có 2 động mạch thận chính, đây là vùng nhu mô được cấp máu từ động mạch đi trước đài bể thận. Vùng nhu mô thận được cấp máu từ nhánh sau bể thận được định nghĩa tương tự như trên. Vùng nhu mô thận được cấp máu từ cả 2: nhánh trước và nhánh sau bể thận. Với các thận có động mạch cực trên hay cực dưới, động mạch cực này chỉ cấp máu cho một phần nhu mô khá nhỏ của thận tương ứng, cực trên hay cực dưới của các thận này vẫn được cấp máu từ các nhánh của động mạch thận chính. Do đó, chúng tôi chỉ mô tả đặc điểm cấp máu của động mạch thận chính (Bảng 2). Bảng 2: Sự cấp máu cho nhu mô thận Vùng nhu mô Nguồn cấp máu Số trường hợp Tỷ lệ (%) Cực trên Nhánh trước 23 57,50 Nhánh sau 7 17,50 Cả hai 10 25,50 Cực dưới Nhánh trước 19 47,50 Nhánh sau 10 25,00 Cả hai 11 27,50 Giữa trước Nhánh trước 39 97,50 Cả hai 1 2,50 Giữa sau Nhánh sau 39 97,50 Cả hai 1 2,50 Kích thước động mạch thận và phân nhánh. Các trường hợp có 1 động mạch thận chính: Đường kính của động mạch thận chính (được đo tại vị trí ngay trước khi phân nhánh tận) là 5,39 ± 0,80 mm, lớn nhất là 8,71 mm và nhỏ nhất là 4,28 mm; không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bên phải và bên trái, p = 0,310. Trong nhóm I, đường kính ngành trước (được đo tại gốc động mạch) là 4,50 ± 0,90 mm, dao động từ 3,12 mm đến 7,13 mm; đường kính ngành sau là 3,92 ± 0,74 mm, dao động từ 1,99 mm đến 5,09 mm. Đường kính ngành trước lớn hơn đường kính ngành sau có ý nghĩa thống kê, p = 0,017. Trong nhóm II, đường kính nhánh cấp 1 của động mạch thận chia ba là 5,30 ± 1,07 mm, dao Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 294 động từ 2,70 mm đến 7,56 mm; đường kính nhánh cấp 1 của động mạch thận chia tư là 6,79 ± 0,36 mm, dao động từ 6,32 mm đến 7,24 mm. Các trường hợp có 2 động mạch thận chính Đường kính của động mạch thận chính đi trước đài bể thận là 6,30 ± 0,79 mm, lớn nhất là 7,01 mm và nhỏ nhất là 5,01 mm. Đường kính của động mạch thận chính đi sau đài bể thận là 3,10 ± 0,92 mm, lớn nhất là 6,78 mm và nhỏ nhất là 4,52 mm. Tính chung, đường kính động mạch thận là 6,21 ± 0,87 mm. BÀN LUẬN Đặc điểm động mạch thận Bảng 3: So sánh các dạng ĐM thận chính. Tác giả 1 ĐM (%) 2 ĐM (%) Hơn 2 ĐM (%) Chúng tôi 90,00 10,00 _ Võ Văn Hải và Dương Văn Hải (15) 93,75 4,69 1,56 Trịnh Xuân Đàn (142) 68,52 20,37 11,11 Trịnh Xuân Đàn và Lê Gia Vinh (13) 66,6 26,7 6,7 Trịnh Xuân Đàn và Lê Văn Minh (14) 65,8 26,8 7,4 Bùi Văn Mạnh (2) 83,85 14,91 1,24 Sampaio và Passos (9) 84,2 13,5 2,3 Kyle J. W. và cs (6) 87,7 12,3 _ Rocco và cs (7) 86,6 11,43 1,96 0 5 10 15 20 25 5,00 10,94 4,80 7,00 9,59 2,50 1,56 20,8 5,50 15,07 T ần s ố ĐM cực trên ĐM cực dưới Biểu đồ 1: So sánh tỷ lệ các động mạch cực xuất phát từ ĐM chủ bụng. Trong nghiên cứu này, chúng tôi định nghĩa động mạch thận chính là các động mạch thận có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng, đi vào thận ở rốn thận, có kích thước tương đối lớn và cấp máu cho một vùng lớn nhu mô thận. Sự đa dạng về số lượng động mạch thận tại rốn thận cũng như sự xuất hiện của các động mạch cực đã được nhiều tác giả đề cập. Sampaio và cộng sự đã mô tả đến 12 dạng động mạch rốn thận và động mạch cực(8). Điểm thống nhất của tất cả các nghiên cứu là trường hợp thận với 1 động mạch thận chính là phổ biến nhất. Sự khác biệt về số lượng động mạch thận chính cũng như động mạch cực có thể được giải thích phần nào bởi số lượng mẫu được quan sát. Vị trí phân nhánh của động mạch thận Daescu và cộng sự nhận thấy 81,67% động mạch thận chia nhánh trước khi đi vào rốn thận, 10% tại rốn thận và 8,33% trong xoang thận(3). Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự với đa số động mạch thận phân nhánh ngoài xoang thận (77,78%). Trường hợp động mạch phân nhánh khi đi vào xoang thận tuy ít hơn nhưng vẫn chiếm tỷ lệ tương đối cao (22,22%). Trong các phẫu thuật cần bộc lộ động mạch thận hoặc một phân nhánh cần chú ý điều này. Sự phân chia của động mạch thận Trước hết, chúng tôi nhận thấy động mạch thận phân chia dạng phân nhánh tận, nghĩa là không có nhánh nối giữa các động mạch sau khi đã phân chia. Điều này phù hợp với các mô tả giải phẫu kinh điển. Do đó, trên lâm sàng, nếu làm tổn thương hay gây tắc một nhánh động mạch của thận sẽ gây hoại tử vùng nhu mô tương ứng. Đã có một số nghiên cứu mô tả về các dạng phân nhánh của động mạch thận trước khi đi vào nhu mô thận(1,4,6,10,14). Tuy nhiên, các nghiên cứu này đều có cách phân loại và mô tả các dạng phân nhánh của động mạch thận theo phương pháp riêng. Điều này cho thấy sự đa dạng trong cách phân nhánh của động mạch thận và chưa có một phương pháp thống nhất trong việc phân loại hay mô tả sự phân nhánh này. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 295 Trong nghiên cứu này, chúng tôi dựa vào số lượng nhánh cấp 1 của động mạch thận chính, các nhánh chia sớm và đặc điểm vùng cấp máu của chúng để xếp các động mạch thận vào các nhóm riêng. Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy dạng động mạch thận chia đôi là phổ biến nhất, các dạng chia ba hay chia tư là ít gặp hơn (bảng 4). Điều này cũng được thể hiện trong nghiên cứu của Fine và Keen(4). Bảng 4: So sánh tỷ lệ các dạng phân nhánh của động mạch thận. Tác giả Nhóm I (%) Nhóm II (%) Nhóm III (%) Cỡ mẫu Chúng tôi 52,78 25,00 22,22 36 Daescu (3) 70,00 30,00 60 Đặc điểm các phân nhánh của động mạch thận 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ngành trước Ngành sau 47,37 21,05 26,32 78,95 10,53 15,79 T ỷ lệ Chia đôi Trục chính Chia ba Chia tư Biểu đồ 2: So sánh các dạng phân nhánh của ngành trước và sau của ĐM thận thuộc nhóm I. Trong nhóm I, ngành động mạch trước bể thận phân chia ưu thế theo dạng chia đôi (47,37%), các dạng chia ba, chia tư hay dạng trục chính ít gặp hơn. Đối với ngành động mạch đi sau bể thận, ngược lại, dạng trục chính chiếm ưu thế (78,95%). Điều này phần nào phù hợp với nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn(12). Năm 1966, Fine và Keen(4) mô tả các dạng phân nhánh của ngành động mạch sau bể thận, trong đó tỷ lệ các dạng trục chính, chia đôi và chia ba lần lượt là 50%, 30% và 10%. Trong khi đó, chúng tôi chỉ mới ghi nhận được 2 dạng là dạng trục chính (78,95%) và dạng phân đôi (21,05%). Cả 2 nghiên cứu đều thống nhất dạng chia nhánh dạng trục chính là phổ biến nhất đối với ngành động mạch đi sau bể thận. Sự cấp máu cho nhu mô thận Bảng 5: So sánh sự cấp máu cho nhu mô thận. Vùng nhu mô Nguồn cấp máu Chúng tôi (%) Sampaio và Aragao (8)(%) Cực trên Nhánh trước 57,50 13,4 Nhánh sau 17,50 Cả hai 25,50 86,6 Cực dưới Nhánh trước 47,50 62,2 Nhánh sau 25,00 0,00 Cả hai 27,50 37,8 Giữa trước Nhánh trước 97,50 100,0 Cả hai 2,50 _ Giữa sau Nhánh sau 97,50 100,0 Cả hai 2,50 _ Nhìn chung, các nhánh đi trước đài bể thận có vùng cấp máu rộng hơn so với các nhánh đi sau đài bể thận. Nhánh trước bể thận tham gia cấp máu cho cực trên trong 83,00% trường hợp và tham gia cấp máu cho cực dưới trong 75% trường hợp. Trong khi đó, nhánh sau bể thận tham gia cấp máu cho cực trên trong 43% trường hợp và tham gia cấp máu cho cực dưới trong 52,5% trường hợp. Đồng thời, đường kính ngành trước động mạch thận trong nhóm I lớn hơn ngành sau cũng góp phần khẳng định điều này. So với nghiên cứu của Sampaio và Aragao(8), nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng về nguồn cấp máu cho nhu mô thận vùng giữa trước và vùng giữa sau. Trong đó, hầu hết vùng giữa trước và vùng giữa sau được cấp máu từ nhánh trước và nhánh sau tương ứng. Điều này cũng dễ hiểu vì vị trí tương đối của các vùng nhu mô thận này và động mạch cấp máu cho chúng. Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp đặc biệt có nhu mô thận vùng giữa trước và vùng giữa sau được cấp máu bởi cả 2 phân nhánh trước và sau, trong đó mỗi phân nhánh cấp máu cho một nửa vùng nhu mô thận này. Sự cấp máu cho vùng nhu mô cực trên và cực dưới thận có sự khác biệt rõ ràng giữa 2 nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa phần các trường hợp vùng cực trên thận được cấp máu chỉ bởi phân nhánh trước (57,5%), chỉ 25% thận Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 296 được cấp máu bởi cả 2 phân nhánh trước và sau. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Sampaio và Aragao, 86,6% thận có cực trên được cấp máu từ 2 động mạch, trong đó 1 động mạch thuộc phân nhánh trước và 1 động mạch thuộc phân nhánh sau. Đối với cực dưới, cả 2 nghiên cứu đều cho thấy vùng này được cấp máu chỉ bởi phân nhánh trước chiếm tỷ lệ cao. Sampaio và Aragao không ghi nhận trường hợp nào cực dưới được cấp máu chỉ bởi nhánh sau, trong khi đó chúng tôi ghi nhận tỷ lệ của trường hợp này là 25%. Năm 1954, Graves dựa vào sự phân chia của động mạch thận đã đưa ra phân loại 5 động mạch phân thùy thận: động mạch phân thùy đỉnh, trước trên, trước giữa, dưới và động mạch phân thùy sau. Trong đó, Graves nhận thấy phân nhánh trước của động mạch thận chia thành động mạch phân thùy trên, giữa, dưới, phân nhánh sau trở thành động mạch phân thùy sau và động mạch phân thùy đỉnh thường xuất phát từ phân nhánh trước(5). Năm 1963, David Sykes nghiên cứu trên 71 khuôn đúc nhận thấy chỉ 83,1% động mạch thận phân nhánh thành 5 động mạch phân thùy tương tự nghiên cứu của Graves và 16,9% trường hợp có 2 dạng phân nhánh khác (dạng động mạch thận chia 3, mỗi nhánh cấp máu cho 1/3 nhu mô thận, cả hai mặt trước, sau và dạng có 2 động mạch thận với kích thước tương tự nhau, có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng)(11). Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy sự phân chia của động mạch thận chính khá đa dạng. Chúng tôi cũng ghi nhận các dạng động mạch như David Sykes, đồng thời phân nhánh trước vẫn có thể được phân nhánh dạng trục chính mà không tạo các động mạch phân thùy rõ ràng, như vậy, việc phân chia động mạch thận thành 5 động mạch phân thùy như Graves trở nên không phù hợp trong một tỷ lệ lớn các trường hợp. KẾT LUẬN Thận có thể có 1 động mạch thận chính (90%) hoặc nhiều động mạch thận chính (10%); 5% trường hợp có 1 động mạch cực trên và 2,5% có 1 động mạch cực dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng. Động mạch thận chính có thể phân nhánh tận ở ngoài xoang thận (77,78%), hay trong xoang thận(22,22%). Động mạch thận có thể được chia thành 3 nhóm: Nhóm I: động mạch thận phân đôi 2 ngành trước sau bể thận (52,78%). Nhóm II: động mạch thận có nhánh bên và phân đôi 2 ngành trước sau bể thận (25,00%). Nhóm III: động mạch thận chia ba hoặc chia tư (22,22%). Trong nhóm I, ngành động mạch đi trước bể thận phân nhánh theo 4 dạng: dạng chia đôi chiếm ưu thế (47,37%), dạng chia ba (26,32%), dạng chia tư (10,53%) và dạng trục chính (15,79%). Ngành động mạch đi sau bể thận phân nhánh theo 2 dạng: dạng trục chính chiếm ưu thế (78,95%) và dạng phân đôi (21,05%). Đường kính ngành trước lớn hơn ngành sau. Trong nhóm II, động mạch thận có thể có 1 nhánh bên (88,89%) hoặc 2 nhánh bên (11,11%) tách sớm trước khi chia thành 2 ngành động mạch đi trước và sau đài bể thận. Trong nhóm III, 87,50% trường hợp động mạch thận chia ba và 12,5% chia tư. Động mạch thận chia ba có dạng: 2 nhánh đi trước kèm 1 nhánh đi sau đài bể thận chiếm ưu thế (85,71%) và dạng 1 nhánh đi trước kèm 2 nhánh đi sau đài bể thận (14,29%). Các trường hợp có 2 động mạch thận chính, đều có 1 động mạch khi vào rốn thận, trong xoang thận, đi trước đài bể thận và 1 động mạch đi sau đài bể thận. Vùng cấp máu của nhánh trước bể thận rộng hơn nhánh sau bể thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Budhiraja V, Rastogi R, and Asthana AK (2010), “Renal artery variations: embryological basis and surgical correlation”, Rom J Morphol Embryol, 51(3), pp. 533 – 536. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 297 2. Bùi Văn Mạnh (2015), “Nghiên cứu các dạng động mạch thận trong cuống thận ở người sống hiến thận tại bệnh viện quân y 103”, Tạp chí Y – Dược học quân sự, số 4 – 2015, tr. 120 – 124. 3. Daescu E, Zahoi DE, et al (2012), “Morphological variability of the renal artery branching pattern: a brief review and an anatomical study”, Rom J Morphol Embryol, 53(2), pp. 287 – 291. 4. Fine H, and Keen EN (1966), “The arteries of the human kidney”, Journal of Anatomy, 100(4), pp. 881 – 894. 5. Graves FT (1954), “The anatomy of the intrarenal arteries and its application to segmental resection of the kidney”, British Journal of Surgery, 42(172), pp. 132 – 139. 6. Kyle W, Bhayani SB, et al (2005), “Extrarenal vascular anatomy of kidney: Assessment of variations and their relevance to partial nephrectomy”, Urology, 66(5), pp. 985 – 989. 7. Rocco F, Cozzi LA, and Cozzi G (2015), “Study of the renal segmental arterial anatomy with contrast-enhanced multi- detector computed tomography”, Surg Radiol Anat, 37(5), pp. 517 – 526. 8. Sampaio FJ, and Aragao AH (1990), “Anatomical relationship between the intrarenal arteries and the kidney collecting system”, Journal of Urology, 143, pp. 679 – 681. 9. Sampaio FJ, and Passos MA (1992), “Renal arteries: anatomic study for surgical and radiological practice”, Surg Radiol Anat, 14, pp. 113 – 117. 10. Shoja MM, Tubbs RS, et al (2008), “Peri-hilar branching patterns and morphologies of the renal artery: a review and anatomical study”, Surg Radiol Anat, 30, pp. 375 – 382. 11. Sykes D (1963), “The arterial supply of the human kidney with special reference to accessory renal arteries”, British Journal of Surgery, 50(222), pp. 368 – 374. 12. Trịnh Xuân Đàn (1999), Nghiên cứu giải phẫu hệ thống bể đài thận và mạch máu, thần kinh thận của người Việt Nam trưởng thành, Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 39 – 76. 13. Trịnh Xuân Đàn và Lê Gia Vinh (1995), “Góp phần nghiên cứu mạch máu cuống thận người Việt Nam trưởng thành”, Hình thái học, tập 5, tr. 14 – 15. 14. Trịnh Xuân Đàn và Lê Văn Minh (1996), “Nghiên cứu dạng có nhiều động mạch thận”, Hình thái học, tập 6(1), tr. 32 – 34 15. Võ Văn Hải và Dương Văn Hải (2007), “Một số đặc điểm giải phẫu mạch máu thận trong cuống thận và rốn thận người Việt Nam”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 11(1), tr. 488 – 495. Ngày nhận bài báo: 21/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017