Hiệu quả điều trị thuyên tắc phổi cấp nguy cơ cao của Alteplase và Rivaroxaban

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI CẤP NGUY CƠ CAO CỦA ALTEPLASE VÀ RIVAROXABAN ĐẶT VẤN ĐỀ • Thuyên tắc phổi cấp (PE) là bệnh lý tim mạch thường gặp, đứng hàng thứ 3 sau bệnh mạch vành và đột quỵ , với suất độ mỗi năm là 60-70 trên 100,000 dân • Tỉ lệ tử vong ngắn hạn: - # 1% với bệnh nhân có huyết động bình thường (sPESI = 0 điểm) - # 10.9% với bệnh nhân sPESI ≥ 1 điểm - 35%-58% với bệnh nhân bị tụt huyết áp hoặc choáng (nguy cơ cao). 2014 ESC Guidelines Canadian Respiratory Journal, Vol 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ • Nguy cơ tử vong cao nhất trong 2 giờ đầu, duy trì cao trong tuần lễ đầu, liên quan đến: - Rối loạn chức năng thất phải - Suy hô hấp - Tái phát sớm: - 2% trong 2 tuần lễ đầu - 6% trong 3 tháng đầu • Nguyên nhân tái phát: - Do thuốc kháng đông không đạt mức điều trị hiệu quả nhanh - Mức điều trị kháng đông hiệu quả không ổn định Arch Intern Med 2010: 170:1710 Blood 2011: 118:4992 ĐẶT VẤN ĐỀ • Phục hồi nhanh tưới máu phổi → phục hồi tuần hoàn và hô hấp → thuốc tiêu sợi huyết • Chỉ định thuốc kháng đông đạt hiệu quả kháng đông nhanh và ổn định MỤC TIÊU Khảo sát hiệu quả kết hợp trị liệu alteplase và rivaroxaban trong điều trị thuyên tắc phổi cấp nguy cơ cao ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU • Tiêu chuẩn nhận vào: bệnh nhân được chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp, nguy cơ cao, kèm theo hoặc không kèm theo huyết khối tĩnh mạch sâu. - Huyết áp tâm thu < 90mmHg, kéo dài hơn 15 phút - Huyết áp >90mmHg nhờ thuốc tăng co hoặc thuốc vận mạch - Không bị rối loạn nhịp - Không giảm thể tích tuần hoàn - Không nhiễm trùng huyết - Có dấu hiệu giảm tưới máu mô Circulation April 26, 2011 2014 ESC Guidelines ĐỐI TƯỢNG • Tiêu chuẩn loại trừ : - Thuyên tắc phổi tái phát - Bệnh phổi mạn tính - Rối loạn chức năng thất trái PHƯƠNG PHÁP • Truyền tĩnh mạch Alteplase 100mg liên tục trong 2 giờ ( tĩnh mạch ngoại biên)(1) • Rivaroxaban 15mg uống ngay sau khi kết thúc truyền alteplase, uống mỗi 12 giờ tiếp theo, trong 3 tuần. • Rivaroxaban 20mg uống mỗi ngày trong ít nhất 3 tháng (1) 2012 ACCP PHƯƠNG PHÁP • Đánh giá hiệu quả điều trị : - Cải thiện huyết động lâm sàng - Siêu âm tim : - Kích thước thất phải, tỉ lệ ĐKTP/ĐKTT - Dấu Mc.Connell - Vận động vách liên thất - Áp lực động mạch phổi - Các biến chứng chảy máu - Tái phát trong thời gian điều trị - Chụp CT Scan ngực có cản quang sau 1 tháng KẾT QUẢ KẾT QUẢ KẾT QUẢ KẾT QUẢ • Bệnh nhân tái khám sau 3 tuần điều trị • Thời gian nằm viện 7.2±1.8 ngày KẾT QUẢ • 02 tử vong do suy hô hấp vì viêm phổi nặng • Tái phát sau xuất viện 2 tuần, tử vong vì ung thư phổi BÀN LUẬN • Theo ICOPER (1999) : tỉ lệ tử vong 90 ngày là 52.9% PE có huyết áp tâm thu <90mmHg, so với 14.7% dân số còn lại(1) • Theo MAPPET (1997) : tỉ lệ tử vong trong bệnh viện là 8.1% với PE ổn định → 25% với PE có choáng tim →65% với PE có hồi sức cấp cứu tim mạch(2) • Tử vong là do rối loạn chức năng thất phải cấp vì quá tải về áp lực và thể tích (3) - Kháng lực mạch máu phổi tăng do: * Tắc mạch máu phổi do huyết khối * Hoạt hóa hệ thần kinh-thể dịch(↑catecholamin) →co mạch và tổn thương thất phải - Khả năng đáp ứng của thất phải bị hạn chế do thành mỏng và không chuẩn bị trước (non-preconditioned)→không khả năng tạo ra áp lực động mạch phổi trung bình>40mmHg - Thiếu máu cơ tim cục bộ do giảm tưới máu (1) Circulation 2006; 113:577-582 (2) J Am Coll Cardiol. 1997;30:1165-1171 (3) 2014 ESC Guidelines BÀN LUẬN • Trong 24 giờ : - Heparin không cải thiện đáng kể tuần hoàn phổi - Tiêu sợi huyết làm giảm từ 30%-35% khiếm khuyết tưới máu phổi →cải thiện chức năng thất phải → ổn định huyết động • Sau 7 ngày điều trị, cả heparin và thuốc tiêu sợi huyết đều làm giảm #65%-70% khiếm khuyết tưới máu phổi. • Lợi ích của điều trị tiêu sợi huyết cao nhất trong 48 giờ từ lúc khởi phát triệu chứng và vẫn còn ích lợi (mặc dù giảm dần) trong 6-14 ngày nếu bệnh nhân còn triệu chứng Lancet 1993;341:507-511 Eur J Nucl Med 2000; 27:1481-1486 Am J Cardiol 1997; 80:184-188 BÀN LUẬN • Alteplase giảm tắc nghẽn tuần hoàn phổi nhanh chóng → giảm kháng lực và áp lực động mạch phổi #50%→ ổn định chức năng tim mạch: huyết động ổn định không cần thuốc vận mạch hoặc tăng co bóp → tăng khả năng sống còn ở bệnh nhân PE nguy cơ cao với tỉ lệ tử vong # 5% • 02 bệnh nhân tử vong sau điều trị alteplase là do hoại tử nhu mô phổi và viêm phổi: - Hoại tử nhu mô phổi: mạch máu phổi được tái thông →tăng bất xứng thông khí-tưới máu (tưới máu cho vùng phổi kém thông khí →shunt P-T trong phổi) - Nhiễm trùng hô hấp → Suy hô hấp → tử vong. . Tỉ lệ biến chứng xuất huyết #7% : 01 xuất huyết màng não, 01 xuất huyết bàng quang và 01 chảy máu mũi. Bệnh tự ổn định không tử vong BÀN LUẬN • Rivaroxaban khởi phát tác động nhanh tương tự enoxaparin • Rivaroxaban có mức điều trị hiệu quả ổn định BÀN LUẬN • Sau 21 ngày điều trị với rivoroxaban 15mg mỗi 12 giờ, kết quả CT Scan ngực có cản quang không thấy hiện diện của huyết khối → hiệu quả điều trị tốt • Sau ít nhất 3 tháng điều trị, chỉ ghi nhận 1 bệnh nhân PE tái phát và tử vong vì ung thư phổi (sau2 tuần). Chưa ghi nhận biến chứng xuất huyết • 2 bệnh nhân bị biến chứng chảy máu bàng quang và chảy máu mũi sau truyền alteplase đã tự cầm máu sau 2 ngày, mặc dù vẫn uống rivaroxaban →Đơn trị liệu bằng rivaroxaban, sau trị liệu tiêu sợi huyết với bệnh nhân PE nguy cơ cao mang lại hiệu quả cao và an toàn KẾT LUẬN • Alteplase phục hồi nhanh tuần hoàn phổi, tăng khả năng sống còn ở các bệnh nhân PE nguy cơ cao • Đơn trị liệu Rivaroxaban sau điều trị tiêu sợi huyết tiện dụng, hiệu quả và an toàn CHÂN THÀNH CẢM ƠN