Đánh giá vai trò phẫu thuật trong điều trị tắc động mạch chậu đùi mãn tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 158 ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH CHẬU ĐÙI MÃN TÍNH Đồng Đức Hưng*, Đồng Nữ Kim Hoàng** TÓM TẮT Mục tiêu: Bệnh nhân bị xơ vữa động mạch chi dưới thường gây tắc hẹp tại động mạch chậu đùi. Nếu không điều trị sẽ diễn tiến đến nhiễm trùng chân và cắt cụt chi. Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cầu nối mạch máu điều trị bệnh nhân bị tắc mạch chi dưới mãn do động mạch chậu đùi bị xơ vữa. Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu. Kết quả: Đa số: nam giới; 60 bệnh nhân có tuổi trung bình: 70, phân độ 4 trên lâm sàng theo Fontaine. Đã xác chẩn bằng chụp mạch chi dưới. Các bệnh nhân được mổ bắc cầu từ động mạch chủ bụng đến chậu/đùi hoặc chậu đến đùi, 13 bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao được làm cầu nối đùi đùi. Kết quả: chỉ số ABI (áp lực cổ chân cánh tay- ankle brachial index) và dấu hiệu lâm sàng có cải thiện (0,82 > 0,48; P < 0,05), cắt cụt 5 ca trong đó có 2 do tắc miệng nối sau mổ và 2 do nhiễm trùng. Cầu nối còn thông tốt sau 24 tháng đạt 98%, đặc biệt trên những cầu nối lấy máu từ nguồn động mạch chủ. Kết luận: Đối với những bệnh nhân có triệu chứng nặng về tắc mạch và loét chi, phẫu thuật cầu nối là phương pháp điều trị an toàn và cho kết quả khả quan. Từ khóa: xơ vữa động mạch, phẫu thuật bắc cầu mạch máu. ABSTRACT SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC ILIAC FEMORAL OCCLUSION Đong Đuc Hung, Đong Nu Kim Hoang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 158-164 Objectives: Iliac femoral occlusion very common in patients with atherosclerosis. The cause of ulceration lead to amputation if don’t treatment. The aim of study to evaluate the surgical arterial bypass therapy and its result. Methods: Cohort sudy design. Results: Male is mainly; 60 patients with an average age: 70. The clinical majority according to Fontaine: stages 4. Determined by angiography. The operation includes: Abdominal aorto - iliac/femoral or iliac to femoral arterial bypass, femoral-femoral bypass were indicated for high surgical risk patients. Results: ABI index and clinical signs have improved (0.82 > 0.48; P < 0.05). Amputation 5: including 2 postoperative obstructions and 2 due to infection. Follow up with vascular ultrasound in 1 year: success is 98%, especially in patients which arterial bypass from abdo aorto. Conclusion: The arterial bypass is the safe and effective operation for ulceration peripheral artery occlusion cause atherosclerosis. Keyword: atherosclerosis, aterial bypass surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc động mạch chi dưới mạn tính (TMCDMT) là một phần trong bệnh cảnh chung của xơ vữa động mạch gây ra tình trạng tắc mạch toàn thân. Sự thiếu máu nuôi chi thường xuyên ở hai chân có thể xảy ra tại một phần hay * BV Nhân Dân 115; ** BV Nhân Dân Gia Định. Tác giả liên lạc: TS. Đồng Đức Hưng, ĐT:0918390078, Email: Bshungngoailn@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 159 toàn bộ chi dưới. Mảng xơ vữa thành mạch là nguyên nhân gây hẹp lòng mạch từ từ dẫn đến tắc nghẽn dẫn đến các triệu chứng như đau cách hồi, thiểu dưỡng cơ và hoại tử làm cắt cụt chi – Theo nghiên cứu Framingham, tỉ lệ bệnh mới mắc tại Hoa Kỳ hằng năm là 26/10.000 nam và 12/10.000 nữ(9). Tỉ suất gia tăng dần >20% ở người trên 70 tuổi tại những động mạch lớn như chậu và đùi là những động mạch chính cấp máu cho chi dưới(9). Thiếu máu mạn tính chi dưới làm ảnh hưởng đến sinh hoạt và làm việc của bệnh nhân(5). Chẩn đoán, xử trí và dự hậu của bệnh lý TĐMCDMT đã được nghiên cứu trên thế giới từ rất lâu nhưng cho đến ngày nay vẫn còn nhiều khó khăn vì sự tiến triển hệ thống của xơ vữa mạch máu. Tại các quốc gia phát triển vẫn còn nhiều khó về điều trị và phòng ngừa(1). Hiện tại phẫu thuật vẫn là một trong các phương pháp điều trị lâu dài và có hiệu quả trên những bệnh nhân bị hẹp/tắc động mạch chi dưới(3). Từ những nhận xét nêu trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân bị tắc động mạch chậu đùi mạn tính do xơ vữa bằng phương pháp phẫu thuật bắc cầu về hiệu quả, tính khả thi và các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 60 bệnh nhân chẩn đoán TĐMCDMT với vị trí hẹp và tắc động mạch chậu đùi đã mổ và kiểm tra định kỳ với thời gian sau 24 tháng tại khoa ngoại phẫu thuật tim lồng ngực mạch máu BV Nhân Dân 115 Tp. Hồ Chí Minh từ 2014 - 2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh Người bệnh có các triệu chứng điển hình của bệnh tắc mạch mãn như: đau cách hồi khi đi lại, loét nhiễm trùng hoặc hoại tử chân, mạch không bắt được hoặc lạnh chân, chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay (ankle brachial index ABI) < 0,9; chúng tôi phân nhóm đối tượng bệnh nhân tùy theo các giai đoạn thiếu máu của Leriche- Fontaine(6). Dựa vào đặc điểm hình thái tổn thương trên từng người bệnh chúng tôi phân loại theo TASC 2007 (TransAtlantic Inter Society) và khuyến cáo 2010 của hội tim mạch học Việt Nam(3,7). Theo dõi trong thời gian 24 tháng sau khi mổ. Tiêu chuẩn loại trừ Huyết khối gây tắc động mạch chi dưới cấp tính, hoặc chấn thương mạch máu gây tắc mạch, sau khi tạo hình mạch máu bằng phẫu thuật hoặc can thiệp mạch, tắc mạch hoại tử chi dưới không do căn nguyên TMCDMT. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Đoàn hệ tiến cứu. Đặc điểm nghiên cứu Phân chia theo giai đoạn của Fontaine các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi mới khám lâm sàng. Các xét nghiệm kèm theo như: siêu âm mạch máu chi dưới, chụp mạch máu chi dưới và các xét nghiệm thông thường đánh giá toàn trạng của bệnh nhân bên cạnh đó đo chỉ số ABI. Lập kế hoạch phẫu thuật dựa trên hình thái vị trí mạch máu bị tắc hẹp và điều trị tái thông bằng phương pháp phẫu thuật bắc cầu động mạch chậu và/hoặc động mạch đùi trên những bệnh nhân được phân loại theo TASC – C: cầu nối chủ bụng dưới thận - chậu ngoài 2 bên được tiến hành trong tắc động mạch chậu gốc 2 bên, hẹp nặng động mạch chậu ngoài 2 bên > 3cm. Cầu nối chủ bụng dưới thận - đùi nông 2 bên khi hẹp động mạch chậu ngoài kèm theo tắc động mạch đùi chung 2 bên. Cầu nối chủ bụng dưới thận - đùi nông 1 bên khi đoạn hẹp động mạch chậu ngoài 1 bên kéo dài tắc động mạch đùi hoặc tắc hoàn toàn động mạch chậu ngoài. Cầu nối chậu đùi nông 1 bên khi tắc hoặc hẹp > 15cm động mạch đùi 1 bên. Cầu nối đùi đùi khi tắc hẹp động mạch đùi mà tình trạng bệnh nhân không cho phép phẫu thuật kéo dài. Quá trình phẫu thuật được tiến hành gây mê hoặc tê tùy theo lâm sàng người bệnh. Trong quá trình phẫu thuật, vật liệu được sử dụng là các Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 160 mạch máu nhân tạo có dùng Heparin trong lúc mổ. Khâu nối mạch máu bằng các mũi chỉ không tan với nguyên tắc khâu lộn nội mạc ra ngoài. Đánh giá kết quả sớm, khảo sát tái tưới máu bằng siêu âm, khả năng bảo tồn chi sau mổ và các biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, tắc mạch. Kết quả muộn: khả năng tắc mạch tái lập, triệu chứng đau cách hồi tái lập - đoạn chi. Xử lí số liệu Chúng tôi thực hiện xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Các giá trị dự đoán trong thống kê cũng được áp dụng, so sánh hai tỉ lệ test 2. Ngoài ra dùng phép kiểm T, tỉ lệ%. KẾT QUẢ Giới tính và độ tuổi Có 40 bệnh nhân nam, 20 bệnh nhân nữ. Tỉ lệ nữ/nam = ½. Độ tuổi trung bình là 70 ± 8,3 tuổi, nhỏ nhất 45, lớn nhất 79 tuổi. Dấu hiệu lâm sàng Bảng 1: Phân độ bệnh theo Leriche –Fontaine Lâm sàng Giai đoạn 1 Giai đoạn 1 Giai đoạn 1 Giai đoạn 1 Số N=60 0 3 7 50 Tỉ lệ % 0 5 11 84 Xác định Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (digital subtraction angiography DSA) được xem là tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán vị trí và tính chất tắc hẹp mạch máu nên chúng tôi đã đối chiếu so sánh rút ra một số giá trị trong chẩn đoán vị trí tắc hẹp cũng như khoảng cách, đường kính của động mạch khảo sát. Bảng 2: Giá trị tiên đoán của các kỹ thuật chẩn đoán Các kỹ thuật Chẩn đoán Số BN Độ nhạy Độ đặc hiệu Gía trị tiên đoán dương Siêu âm Doppler 60 100 % 64% 91% CT scan mạch máu 52 90% 97% 98% Các vị trí phẫu thuật Bảng 3: Các vị trí phẫu thuật Các vị trí Cầu nối chủ chậu hai bên Cầu nối chủ chậu một bên Cầu nối chủ đùi một bên Cầu nối chậu đùi một bên Cầu nối đùi đùi Số BN 15 7 10 15 13 Tỉ lệ % 25% 12% 16% 25% 22% Đánh giá trước và sau mổ Bảng 4: So sánh kết quả trước và sau mổ (N=60) Đánh giá Chỉ số ABI trung bình Loét còn đau cách hồi Trước mổ 0,48 ± 0,22 52,9% Sau mổ 0,92 ± 0,27 21% Giá trị P < 0,05 < 0,05 Các biến chứng sau phẫu thuật Bảng 5: Biến chứng sau mổ Biến chứng Chảy máu Nhiễm trùng Tắc mạch Cắt cụt Tử vong Số ca 2 2 2 5 2 Tỉ lệ% 3.3% 3,3% 3,3% 8% 3,3% Theo dõi sau 24 tháng Chúng tôi đánh giá sau một năm dựa trên các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân và siêu âm doppler mạch máu khảo sát tại vị trí nơi cầu nối được lấy máu cấp cho đoạn xa của đầu chi và vùng tái tưới máu sau khi thành lập. Bảng 6: Kết quả theo dõi Tái lập tuần hoàn Tái lập Hẹp Tắc hoàn toàn Vị trí PT Từ ĐM chủ bụng 33/57(58%) 0 0 Từ ĐM chậu 15/57(26%) 1/57(1%) 0 Từ ĐM đùi 7/57(14%) 1/57(1%) BÀN LUẬN Các dấu hiệu lâm sàng Nam giới với tiền căn hút thuốc lá chiếm phần lớn trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi. Đặc điểm chính làm cho bệnh nhân phải nhập viện chính là loét chi và đau. Chúng tôi xếp mức độ 3 hoặc 4 theo phân loại của Fontaine ở hầu hết các bệnh nhân. Nhận xét của chúng tôi: bệnh nhân hầu như nhiều tuổi. So với các tác giả khác như Selvin E(9), tỉ lệ nam cao hơn 2,5 lần so với nữ, tuổi trung bình 62. Tại Việt Nam bệnh nhân phát hiện bệnh trể hơn ngoài ra thói quen hút Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 161 thuốc lá của người Việt Nam vẫn rất phổ biến. Trong khói thuốc các nhà nghiên cứu đã xác minh có nhiều tiền chất gây xơ vữa mạch máu và tắc nghẽn các vi mạch – Thuốc lá được xem là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tắc mạch và các bệnh lý khác. Đặc điểm hình thái tổn thương mạch máu Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi với đặc điểm là tổn thương mạch do xơ vữa - vị trí là các động mạch chi dưới hẹp nặng >75% lòng mạch - nhiều mảng xơ vữa trên siêu âm hoặc tắc nghẽn. Thường là động mạch chậu 32 (53%), đùi (23%). Trên hình chụp mạch máu là dạng chuỗi hạt vôi hóa dọc theo lòng mạch, hình ảnh cắt cụt, răng cưa, đứt đoạn hoặc hình ảnh bàng hệ mạch máu từ các nhánh xuyên, phổ doppler thường đơn pha vận tốc thấp, không đo được trên siêu âm mạch máu chi dưới. Các tổn thương thường ngay vị trí ngã ba như chủ chậu, chậu đùi chung. Ngoài ra các tổn thương ở động mạch đùi thường xảy ra ở 1 chân, vị trí tắc hẹp là mảng xơ vữa kéo dài xuất hiện ở động mạch đùi chung kèm tuần hoàn bàng hệ. Sự tắc hẹp trong thời gian kéo dài kết hợp cùng tuần hoàn bàng hệ kém gây thiếu máu nặng chi với chỉ số ABI trung bình trước mổ thấp. Khi so sánh với nghiên cứu BASIL(10) chúng tôi thấy có sự tương đồng về hình thái và vị trí tổn thương mặc dù chỉ số ABI không phù hợp. Vì tổn thương mạch máu hay gặp trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi chủ yếu là hẹp và tắc lòng mạch kéo dài kèm với loét chân hay thiểu dưỡng chi sự khác biệt này do Wolf GL (2003)(10) báo cáo trong nghiên cứu BASIL kết luận các tổn thương mạch máu chủ chậu có hoặc kèm với tắc động mạch đùi nông sẽ diễn biến đến khả năng đoạn chi trên lâm sàng hoặc tử vong trong 1 – 2 năm nếu không điều trị tái thông mạch và kèm với điều trị xơ vữa nên tác giả điều trị phẫu thuật từ rất sớm những bệnh nhân hẹp mạch có ABI không quá thấp từ 0,6 - 0,9 và tình trạng chi không bị nhiễm trùng hoặc loét nghiêm trọng. Michael H(2015)(2) mô tả mối liên quan vị trí hẹp hoặc tắc lòng mạch gia tăng ở các động mạch có đường kính lớn chủ bụng, chậu so với đùi khoeo với chỉ số ABI thấp kèm với mức độ tuần hoàn bàng hệ: ở các động mạch có đường kính lớn khi hẹp hoặc tắc, ABI thay đổi sớm hơn so với mức tuần hoàn bàng hệ tái lập với độ nhạy đặc hiệu 97%. Ngược lại sự thay đổi ABI không phản ánh thực trạng hẹp tắc ở các động mạch có đường kính nhỏ hơn như đùi khoeo mặc dù tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn hơn với độ chuyên biệt 80%. Điều này thay đổi khá nhiều ở bệnh nhân trẻ tuổi, tiền sử gia đình không mắc bệnh TĐMCDMT (p < 0,05). Các kỹ thuật hình ảnh xác định Ngoài ưu điểm không xâm lấn, siêu âm mạch chi vẫn là một trong những phương pháp đánh giá hiệu quả và an toàn trong xác định hẹp tắc lòng mạch. Vận tốc dòng chảy được đo khá chính xác trên siêu âm ở cả đoạn gần và cả đoạn xa, sự tái tưới máu sau mổ, vị trí hẹp tắc và đường kính mạch máu, bên cạnh đó siêu âm còn khảo sát nơi dự định làm đầu cầu tưới máu cho vùng hạ lưu về các đặc điểm giải phẫu nếu có bất thường để đánh giá trước khi phẫu thuật. Theo Jeffrey I Weitz(5), điểm hạn chế lớn nhất của siêu âm là không khảo sát được tuần hoàn bàng hệ cũng như tốc độ dòng chảy khi thay đổi huyết áp thậm chí ngay khi khảo sát vận tốc dòng chảy ở những đoạn xơ vữa thì giá trị cũng không chính xác. Chụp cắt lớp vi tính mạch chi (computed tomography angiography CTA) có nhiều ưu điểm hơn so với siêu âm, ngoài xác định vị trí, mức độ hẹp lòng của động mạch, chụp cắt lớp vi tính mạch chi còn đánh giá vị trí mạch máu bình thường, chiều dài đoạn hẹp, sự vôi hóa và tuần hoàn bàng hệ. Bất lợi lớn nhất của chụp cắt lớp mạch chi đòi hỏi hệ thống máy chụp tối thiểu phải đạt 64 lớp cắt và quá trình tiêm cản quang có thể gây độc tính trên thận hoặc dị ứng thuốc với tỉ lệ 0,05 – 0,4% tùy cơ sở. Tuy nhiên khi so sánh với tiêu chuẩn vàng DSA, giá trị dự báo mức độ chính xác của CTA lên đến 95 – 97%. CTA còn dùng để xác định vị trí phẫu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 162 thuật cũng như dự đoán phương pháp tiến hành can thiệp điều trị. Một số trường hợp nhập viện từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu của tôi đã có sẵn siêu âm mạch máu và CTA. Để xác định độ chính xác trong nghiên cứu, chúng tôi xác định thêm vị trí tổn thương dựa vào tiêu chuẩn vàng DSA. Từ đó chúng tôi đã xác định thêm được các giá trị tiên đoán sau khi nghiên cứu (bảng 2) cũng gần tương tự như các tác giả trên thế giới. Hiệu quả của CTA có thể thay thế DSA trong chẩn đoán TĐMCDMT vì không phải bất kỳ một cơ sở y tế nào cũng có khả năng trang bị máy chụp DSA để xác định chính xác và đưa ra phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh lý tắc mạch mà chi phí rẻ hơn. Bàn luận về phương pháp phẫu thuật và kết quả Hiện tại phẫu thuật vẫn là một trong các phương pháp điều trị chính và có hiệu quả sớm trong điều trị tắc mạch chi dưới đặc biệt đối với những động mạch lớn ở ngoại vi như động mạch chậu, đùi vì sự tái tưới máu sớm có hiệu quả trong vòng một tuần sau mổ(3,4). Dấu hiệu đau cách hồi chỉ xem là tương đối cho chỉ định phẫu thuật nếu sau khi điều trị thất bại với các phương pháp điều trị khác chẳng hạn như nội khoa và hoặc can thiệp nội mạch (chứng cứ mức độ A)(9) vì dấu hiệu đau có thể trùng lắp với các bệnh lý khác như bệnh lý thần kinh ngoại vi. Theo Michael H(2), bệnh nhân thường được chẩn đoán khi có có triệu chứng lâm sàng diễn tiến nặng ở giai đoạn 3 – 4 theo Fontaine kèm với loét chân hoặc nhiễm trùng. Các bệnh nhân có dấu hiệu đau cách hồi khi mới bị hẹp lòng mạch ít được phát hiện do chủ quan. Vì vậy chỉ định phẫu thuật làm cầu nối của bệnh nhân tắc hẹp các động mạch chậu đùi thường gặp hơn vì hiệu quả điều trị nội khoa hoặc can thiệp mạch sẽ kém hiệu quả do lòng mạch thường bị xơ vữa vôi hóa nặng và hẹp nhiều đoạn dài trong nội mạch. Vị trí của cầu nối được nghiên cứu khá nhiều với mục đích cung cấp máu xuống đoạn xa. Hiệu quả của cầu nối phát xuất từ động mạch chủ - chậu hoặc chủ - đùi hay chậu - đùi về áp lực dòng chảy, khả năng tái tưới máu và nguy cơ trong khi mổ đều có nhận định về yếu tố nguy cơ khi kẹp động mạch chủ, hoặc khi mở bụng là những yếu tố gây chấn thương sinh lý do cuộc mổ. Tuy nhiên với những vị trí hẹp tắc ngay ngã ba chủ chậu, phẫu thuật cầu nối chủ chậu 2 bên được xem là có hiệu quả hơn để cấp máu cho 2 chân, hoặc tắc toàn bộ động mạch chậu kéo dài đoạn > 3cm, mở bụng để nối từ động mạch chủ xuống đảm bảo sự tái lưu thông tuần hoàn, giảm tỉ lệ đoạn chi. Chỉ định cầu nối đùi đùi được xem là an toàn và hiệu quả cho những bệnh nhân lớn tuổi, nguy cơ phẫu thuật cao như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, nhồi máu cơ tim trước đó có sẵn(8) mà không thể can thiệp gây mê kéo dài chỉ có thể gây tê tại chỗ thực hiện. Mạch máu được thay thế cũng là yếu tố được quan tâm trong các nghiên cứu. Ngày càng có nhiều vật liệu mới thay thế mạch máu tự thân để làm cầu nối mạch. Tuy nhiên các nghiên cứu đều hướng đến cầu nối tĩnh mạch tự thân có kết quả tốt hơn so các cầu nối mạch máu bằng ống ghép nhân tạo ở tại các mạch máu nhỏ, áp lực dòng chảy thấp. Trong một nghiên cứu đa trung tâm so sánh 2 nhóm bệnh nhân phẫu thuật cầu nối đùi khoeo có 260 bệnh nhân làm cầu nối bằng tĩnh mạch hiển và 485 bệnh nhân được ghép bằng ống nhân tạo. Kết quả cho thấy cầu nối bằng tĩnh mạch tự thân còn hoạt động sau 5 năm là 68% so với ống nhân tạo 38%(5). Tại các cầu nối mạch máu ở các động mạch có đường kính >1cm, hiệu quả của ghép mạch chậu đùi bằng ống ghép nhân tạo và bằng mảnh ghép tĩnh mạch hiển tự thân, do sự khác biệt về khẩu kính lòng mạch cũng như áp lực dòng máu, tỉ lệ chảy miệng nối sau mổ xảy ra nhiều hơn (49% vs 12%, P < 0,.05). Các tác giả lý giải sự không phù hợp khẩu kính của các động mạch lớn và vận tốc dòng máu tác động đến miệng nối sau mổ theo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 163 quy luật Frank – Starling(5), do đó các mạch máu nhân tạo hiện tại đa số đều có đường kính trung bình từ 1cm trở lên. Nhóm nghiên cứu nhận bệnh với đa số bệnh nhân bị hẹp nặng hoặc tắc ở động mạch chậu- đùi, do đó phẫu thuật cầu nối chúng tôi thực hiện bằng các mạch máu nhân tạo với khẩu kính bằng hoặc tương đương, xấp xỉ 20mm nếu nối trực tiếp vào động mạch chủ, 10mm nếu vào động mạch chậu hoặc đùi có tái tạo trong lúc phẫu thuật bằng cách cắt vát lòng mạch. Có 2 trường hợp chảy máu sau mổ tại chỗ nối động mạch chậu phải mổ lại do căng miệng nối. 22% bệnh nhân chỉ có khả năng phẫu thuật cầu nối đùi đùi để tái lập tuần hoàn 1 bên chân thiếu máu mà không thể làm phẫu thuật khác do bệnh nội khoa phối hợp và sau đó bị các biến chứng như: cắt cụt chi sau mổ 5, trong đó có 2 trường hợp tắc miệng nối sau mổ. Tổng cộng có 2 bệnh nhân tử vong sau mổ do nhồi máu cơ tim trong toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu. Tỉ lệ chảy máu sau mổ và cắt cụt của bệnh nhân nghiên cứu tương đương khi so sánh với các tác giả khác. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi có bệnh nội khoa kết hợp đặc biệt với hệ thống mạch máu bị xơ vữa toàn thân chính là một trong các lý do khiến tỉ lệ tử vong trong nhóm bệnh nhân chúng tôi cao hơn so với các tác giả khác. Giống như các nghiên cứu khác, kết quả phẫu thuật cho kết quả khả quan nếu phẫu thuật thành công. Sự cấp máu ở đoạn xa của chi được khảo sát bằng siêu âm mạch máu cùng đánh giá các dấu hiệu lâm sàng, chỉ số ABI có cải thiện so với trước khi phẫu thuật. Tỉ lệ thành công sau mổ 89% cho thấy hiệu quả của phẫu thuật trong điều trị tắc mạch chi dưới chủ yếu ở cầu nối chủ chậu, chủ đùi hoặc chậu đùi. Tỉ lệ thành công thấp hơn trong nhóm bệnh làm cầu nối đùi đùi (5/13) thấp hơn so với Rulon(4) (12/25) có thể do tác giả mổ sớm, bệnh nội khoa được điều trị ổn định trước mổ và chỉ ở giai đoạn đau cách hồi với ABI trung bình cao hơn. Sau 24 tháng theo dõi, phối hợp điều trị nội khoa có sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kèm điều chỉnh lipid máu. Kết quả siêu âm mạch chi đánh giá cầu nối cũng như các khảo sát triệu chứng lâm sàng ghi nhận tỉ lệ thành công của phẫu thuật cầu nối trong điều trị tắc mạch chậu đùi là 98%, hẹp nhẹ < 25% đường kính tại miệng nối chỉ 2%. Chúng tôi đánh giá các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm mạch máu qua tái khám định kỳ kết quả ổn định. Sinh hoạt của bệnh nhân gần như đạt mức bình thường. KẾT LUẬN Điều trị TMCDMT thực sự khó khăn, phẫu thuật cầu nối được xem có hiệu quả. Đặc biệt đối với hẹp nặng hoặc tắc động mạch chậu, đùi mà không thể can thiệp bằng nội mạch. Hiệu quả của phẫu thuật cầu nối sau 1 năm đạt 98% nếu phẫu thuật đúng chỉ định, làm cho bệnh nhân sinh hoạt bình thường cải thiện chất lượng cuộc sống. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boras J, Brkljačić N, Ljubičić A, Ljubić S (2010). “Peripheral Arterial Disease UK Vrhovac University Clinic Dugi”. Zagre Diabetologia Croatica, 39.2 2. Criqui MH, Aboyans V (2015). “Epidemiology of peripheral Artery Disease”. Circulation Research, 116:1509-1526 3. Đỗ Kim Quế, Nguyễn Anh Trung (2014). “Tắc động mạch chủ chậu mãn tính, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật”. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 68. 23-27 4. Hardman RL, Jazaeri O and Gupta R (2014). “Overview of Classification Systems in peripheral Artery Disease”. Semin Intervent Radiol Dec, 31(4): 38-88. 5. Jeffrey IW, Farkouh ME, Lloyd MT et al (1996). “Diagnosis and Treatment of Chronic Arterial Insufficiency of the Lower Extremities A Critical Review”. Circulation, 94: 3026-3049. 6. McDermott MM, Liu K, Greenland P et al (2004). “Functional decline in peripheral arterial disease: associations with the ankle brachial index and leg symptoms”. JAMA, 292: 453-461. 7. Orgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al (2007). “Inter Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)”, J Vasc Surg, 45:S5-67. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 164 8. Poulias GE, Doundoulakis N, Prombonas E et al (1992). “Aorto- femoral bypass and determinants of early success and late favourable outcome. Experience with 1000 consecutive cases”. J Cardiovasc Surg, 33: 664-678. 9. Selvin E, Erlinger TP (2004). “Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999– 2000”. Circulation, 110: 738–743. 10 Wolf GL, Wilson SE, Cross AP et al (2003). “Surgery or balloon angioplasty for peripheral vascular disease: a randomized clinical trial”. J Vasc Interv Radiol, 4: 639-648. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019