Tài liệu Đánh giá vai trò phẫu thuật trong điều trị tắc động mạch chậu đùi mãn tính: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
Chuyên Đề Ngoại Khoa 158
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ PHẪU THUẬT
TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH CHẬU ĐÙI MÃN TÍNH
Đồng Đức Hưng*, Đồng Nữ Kim Hoàng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Bệnh nhân bị xơ vữa động mạch chi dưới thường gây tắc hẹp tại động mạch chậu đùi. Nếu không
điều trị sẽ diễn tiến đến nhiễm trùng chân và cắt cụt chi. Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu
thuật cầu nối mạch máu điều trị bệnh nhân bị tắc mạch chi dưới mãn do động mạch chậu đùi bị xơ vữa.
Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu.
Kết quả: Đa số: nam giới; 60 bệnh nhân có tuổi trung bình: 70, phân độ 4 trên lâm sàng theo Fontaine.
Đã xác chẩn bằng chụp mạch chi dưới. Các bệnh nhân được mổ bắc cầu từ động mạch chủ bụng đến
chậu/đùi hoặc chậu đến đùi, 13 bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao được làm cầu nối đùi đùi. Kết quả: chỉ
số ABI (áp lực cổ chân cánh tay- ankle brachial index) và dấu hiệu lâm sàng có cải thiện (0,82 > 0,48; ...
7 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 03/07/2023 | Lượt xem: 360 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Đánh giá vai trò phẫu thuật trong điều trị tắc động mạch chậu đùi mãn tính, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
Chuyên Đề Ngoại Khoa 158
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ PHẪU THUẬT
TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH CHẬU ĐÙI MÃN TÍNH
Đồng Đức Hưng*, Đồng Nữ Kim Hoàng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Bệnh nhân bị xơ vữa động mạch chi dưới thường gây tắc hẹp tại động mạch chậu đùi. Nếu không
điều trị sẽ diễn tiến đến nhiễm trùng chân và cắt cụt chi. Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu
thuật cầu nối mạch máu điều trị bệnh nhân bị tắc mạch chi dưới mãn do động mạch chậu đùi bị xơ vữa.
Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu.
Kết quả: Đa số: nam giới; 60 bệnh nhân có tuổi trung bình: 70, phân độ 4 trên lâm sàng theo Fontaine.
Đã xác chẩn bằng chụp mạch chi dưới. Các bệnh nhân được mổ bắc cầu từ động mạch chủ bụng đến
chậu/đùi hoặc chậu đến đùi, 13 bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao được làm cầu nối đùi đùi. Kết quả: chỉ
số ABI (áp lực cổ chân cánh tay- ankle brachial index) và dấu hiệu lâm sàng có cải thiện (0,82 > 0,48; P <
0,05), cắt cụt 5 ca trong đó có 2 do tắc miệng nối sau mổ và 2 do nhiễm trùng. Cầu nối còn thông tốt sau 24
tháng đạt 98%, đặc biệt trên những cầu nối lấy máu từ nguồn động mạch chủ.
Kết luận: Đối với những bệnh nhân có triệu chứng nặng về tắc mạch và loét chi, phẫu thuật cầu nối là
phương pháp điều trị an toàn và cho kết quả khả quan.
Từ khóa: xơ vữa động mạch, phẫu thuật bắc cầu mạch máu.
ABSTRACT
SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC ILIAC FEMORAL OCCLUSION
Đong Đuc Hung, Đong Nu Kim Hoang
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 158-164
Objectives: Iliac femoral occlusion very common in patients with atherosclerosis. The cause of
ulceration lead to amputation if don’t treatment. The aim of study to evaluate the surgical arterial bypass
therapy and its result.
Methods: Cohort sudy design.
Results: Male is mainly; 60 patients with an average age: 70. The clinical majority according to Fontaine:
stages 4. Determined by angiography. The operation includes: Abdominal aorto - iliac/femoral or iliac to femoral
arterial bypass, femoral-femoral bypass were indicated for high surgical risk patients. Results: ABI index and
clinical signs have improved (0.82 > 0.48; P < 0.05). Amputation 5: including 2 postoperative obstructions and 2
due to infection. Follow up with vascular ultrasound in 1 year: success is 98%, especially in patients which
arterial bypass from abdo aorto.
Conclusion: The arterial bypass is the safe and effective operation for ulceration peripheral artery occlusion
cause atherosclerosis.
Keyword: atherosclerosis, aterial bypass surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc động mạch chi dưới mạn tính
(TMCDMT) là một phần trong bệnh cảnh chung
của xơ vữa động mạch gây ra tình trạng tắc
mạch toàn thân. Sự thiếu máu nuôi chi thường
xuyên ở hai chân có thể xảy ra tại một phần hay
* BV Nhân Dân 115; ** BV Nhân Dân Gia Định.
Tác giả liên lạc: TS. Đồng Đức Hưng, ĐT:0918390078, Email: Bshungngoailn@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 159
toàn bộ chi dưới. Mảng xơ vữa thành mạch là
nguyên nhân gây hẹp lòng mạch từ từ dẫn đến
tắc nghẽn dẫn đến các triệu chứng như đau cách
hồi, thiểu dưỡng cơ và hoại tử làm cắt cụt chi –
Theo nghiên cứu Framingham, tỉ lệ bệnh mới
mắc tại Hoa Kỳ hằng năm là 26/10.000 nam và
12/10.000 nữ(9). Tỉ suất gia tăng dần >20% ở
người trên 70 tuổi tại những động mạch lớn như
chậu và đùi là những động mạch chính cấp máu
cho chi dưới(9). Thiếu máu mạn tính chi dưới làm
ảnh hưởng đến sinh hoạt và làm việc của bệnh
nhân(5). Chẩn đoán, xử trí và dự hậu của bệnh lý
TĐMCDMT đã được nghiên cứu trên thế giới từ
rất lâu nhưng cho đến ngày nay vẫn còn nhiều
khó khăn vì sự tiến triển hệ thống của xơ vữa
mạch máu. Tại các quốc gia phát triển vẫn còn
nhiều khó về điều trị và phòng ngừa(1). Hiện tại
phẫu thuật vẫn là một trong các phương pháp
điều trị lâu dài và có hiệu quả trên những bệnh
nhân bị hẹp/tắc động mạch chi dưới(3). Từ những
nhận xét nêu trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên
cứu đề tài này nhằm đánh giá kết quả điều trị
bệnh nhân bị tắc động mạch chậu đùi mạn tính
do xơ vữa bằng phương pháp phẫu thuật bắc
cầu về hiệu quả, tính khả thi và các đặc điểm
lâm sàng của bệnh nhân.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
60 bệnh nhân chẩn đoán TĐMCDMT với vị
trí hẹp và tắc động mạch chậu đùi đã mổ và
kiểm tra định kỳ với thời gian sau 24 tháng tại
khoa ngoại phẫu thuật tim lồng ngực mạch
máu BV Nhân Dân 115 Tp. Hồ Chí Minh từ
2014 - 2017.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Người bệnh có các triệu chứng điển hình của
bệnh tắc mạch mãn như: đau cách hồi khi đi lại,
loét nhiễm trùng hoặc hoại tử chân, mạch không
bắt được hoặc lạnh chân, chỉ số huyết áp cổ
chân- cánh tay (ankle brachial index ABI) < 0,9;
chúng tôi phân nhóm đối tượng bệnh nhân tùy
theo các giai đoạn thiếu máu của Leriche-
Fontaine(6).
Dựa vào đặc điểm hình thái tổn thương trên
từng người bệnh chúng tôi phân loại theo TASC
2007 (TransAtlantic Inter Society) và khuyến cáo
2010 của hội tim mạch học Việt Nam(3,7).
Theo dõi trong thời gian 24 tháng sau khi mổ.
Tiêu chuẩn loại trừ
Huyết khối gây tắc động mạch chi dưới cấp
tính, hoặc chấn thương mạch máu gây tắc mạch,
sau khi tạo hình mạch máu bằng phẫu thuật
hoặc can thiệp mạch, tắc mạch hoại tử chi dưới
không do căn nguyên TMCDMT.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Đoàn hệ tiến cứu.
Đặc điểm nghiên cứu
Phân chia theo giai đoạn của Fontaine các
đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi mới khám
lâm sàng.
Các xét nghiệm kèm theo như: siêu âm mạch
máu chi dưới, chụp mạch máu chi dưới và các
xét nghiệm thông thường đánh giá toàn trạng
của bệnh nhân bên cạnh đó đo chỉ số ABI.
Lập kế hoạch phẫu thuật dựa trên hình thái
vị trí mạch máu bị tắc hẹp và điều trị tái thông
bằng phương pháp phẫu thuật bắc cầu động
mạch chậu và/hoặc động mạch đùi trên những
bệnh nhân được phân loại theo TASC – C: cầu
nối chủ bụng dưới thận - chậu ngoài 2 bên được
tiến hành trong tắc động mạch chậu gốc 2 bên,
hẹp nặng động mạch chậu ngoài 2 bên > 3cm.
Cầu nối chủ bụng dưới thận - đùi nông 2 bên khi
hẹp động mạch chậu ngoài kèm theo tắc động
mạch đùi chung 2 bên. Cầu nối chủ bụng dưới
thận - đùi nông 1 bên khi đoạn hẹp động mạch
chậu ngoài 1 bên kéo dài tắc động mạch đùi
hoặc tắc hoàn toàn động mạch chậu ngoài. Cầu
nối chậu đùi nông 1 bên khi tắc hoặc hẹp > 15cm
động mạch đùi 1 bên. Cầu nối đùi đùi khi tắc
hẹp động mạch đùi mà tình trạng bệnh nhân
không cho phép phẫu thuật kéo dài.
Quá trình phẫu thuật được tiến hành gây mê
hoặc tê tùy theo lâm sàng người bệnh. Trong quá
trình phẫu thuật, vật liệu được sử dụng là các
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
Chuyên Đề Ngoại Khoa 160
mạch máu nhân tạo có dùng Heparin trong lúc
mổ. Khâu nối mạch máu bằng các mũi chỉ không
tan với nguyên tắc khâu lộn nội mạc ra ngoài.
Đánh giá kết quả sớm, khảo sát tái tưới
máu bằng siêu âm, khả năng bảo tồn chi sau
mổ và các biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng,
tắc mạch.
Kết quả muộn: khả năng tắc mạch tái lập,
triệu chứng đau cách hồi tái lập - đoạn chi.
Xử lí số liệu
Chúng tôi thực hiện xử lý bằng phần mềm
SPSS 16.0. Các giá trị dự đoán trong thống kê
cũng được áp dụng, so sánh hai tỉ lệ test 2.
Ngoài ra dùng phép kiểm T, tỉ lệ%.
KẾT QUẢ
Giới tính và độ tuổi
Có 40 bệnh nhân nam, 20 bệnh nhân nữ. Tỉ
lệ nữ/nam = ½.
Độ tuổi trung bình là 70 ± 8,3 tuổi, nhỏ
nhất 45, lớn nhất 79 tuổi.
Dấu hiệu lâm sàng
Bảng 1: Phân độ bệnh theo Leriche –Fontaine
Lâm sàng Giai đoạn
1
Giai đoạn
1
Giai đoạn
1
Giai đoạn
1
Số N=60 0 3 7 50
Tỉ lệ % 0 5 11 84
Xác định
Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền
(digital subtraction angiography DSA) được
xem là tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán vị trí
và tính chất tắc hẹp mạch máu nên chúng tôi
đã đối chiếu so sánh rút ra một số giá trị trong
chẩn đoán vị trí tắc hẹp cũng như khoảng
cách, đường kính của động mạch khảo sát.
Bảng 2: Giá trị tiên đoán của các kỹ thuật chẩn đoán
Các kỹ thuật
Chẩn đoán
Số BN Độ
nhạy
Độ đặc
hiệu
Gía trị tiên
đoán dương
Siêu âm Doppler 60 100 % 64% 91%
CT scan mạch máu 52 90% 97% 98%
Các vị trí phẫu thuật
Bảng 3: Các vị trí phẫu thuật
Các vị trí Cầu nối chủ chậu
hai bên
Cầu nối chủ chậu
một bên
Cầu nối chủ đùi
một bên
Cầu nối chậu đùi
một bên
Cầu nối đùi đùi
Số BN 15 7 10 15 13
Tỉ lệ % 25% 12% 16% 25% 22%
Đánh giá trước và sau mổ
Bảng 4: So sánh kết quả trước và sau mổ (N=60)
Đánh giá Chỉ số ABI trung
bình
Loét còn đau cách
hồi
Trước mổ 0,48 ± 0,22 52,9%
Sau mổ 0,92 ± 0,27 21%
Giá trị P < 0,05 < 0,05
Các biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 5: Biến chứng sau mổ
Biến
chứng
Chảy
máu
Nhiễm
trùng
Tắc
mạch
Cắt cụt Tử vong
Số ca 2 2 2 5 2
Tỉ lệ% 3.3% 3,3% 3,3% 8% 3,3%
Theo dõi sau 24 tháng
Chúng tôi đánh giá sau một năm dựa trên
các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân và siêu âm
doppler mạch máu khảo sát tại vị trí nơi cầu nối
được lấy máu cấp cho đoạn xa của đầu chi và
vùng tái tưới máu sau khi thành lập.
Bảng 6: Kết quả theo dõi
Tái lập tuần hoàn Tái lập Hẹp Tắc hoàn
toàn Vị trí PT
Từ ĐM chủ bụng 33/57(58%) 0 0
Từ ĐM chậu 15/57(26%) 1/57(1%) 0
Từ ĐM đùi 7/57(14%) 1/57(1%)
BÀN LUẬN
Các dấu hiệu lâm sàng
Nam giới với tiền căn hút thuốc lá chiếm
phần lớn trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi.
Đặc điểm chính làm cho bệnh nhân phải nhập
viện chính là loét chi và đau. Chúng tôi xếp mức
độ 3 hoặc 4 theo phân loại của Fontaine ở hầu
hết các bệnh nhân. Nhận xét của chúng tôi: bệnh
nhân hầu như nhiều tuổi. So với các tác giả khác
như Selvin E(9), tỉ lệ nam cao hơn 2,5 lần so với
nữ, tuổi trung bình 62. Tại Việt Nam bệnh nhân
phát hiện bệnh trể hơn ngoài ra thói quen hút
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 161
thuốc lá của người Việt Nam vẫn rất phổ biến.
Trong khói thuốc các nhà nghiên cứu đã xác
minh có nhiều tiền chất gây xơ vữa mạch máu
và tắc nghẽn các vi mạch – Thuốc lá được xem là
một trong những nguyên nhân chính dẫn đến
tắc mạch và các bệnh lý khác.
Đặc điểm hình thái tổn thương mạch máu
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng
tôi với đặc điểm là tổn thương mạch do xơ vữa
- vị trí là các động mạch chi dưới hẹp nặng
>75% lòng mạch - nhiều mảng xơ vữa trên siêu
âm hoặc tắc nghẽn. Thường là động mạch
chậu 32 (53%), đùi (23%). Trên hình chụp
mạch máu là dạng chuỗi hạt vôi hóa dọc theo
lòng mạch, hình ảnh cắt cụt, răng cưa, đứt
đoạn hoặc hình ảnh bàng hệ mạch máu từ các
nhánh xuyên, phổ doppler thường đơn pha
vận tốc thấp, không đo được trên siêu âm
mạch máu chi dưới. Các tổn thương thường
ngay vị trí ngã ba như chủ chậu, chậu đùi
chung. Ngoài ra các tổn thương ở động mạch
đùi thường xảy ra ở 1 chân, vị trí tắc hẹp là
mảng xơ vữa kéo dài xuất hiện ở động mạch
đùi chung kèm tuần hoàn bàng hệ. Sự tắc hẹp
trong thời gian kéo dài kết hợp cùng tuần hoàn
bàng hệ kém gây thiếu máu nặng chi với chỉ số
ABI trung bình trước mổ thấp. Khi so sánh với
nghiên cứu BASIL(10) chúng tôi thấy có sự
tương đồng về hình thái và vị trí tổn thương
mặc dù chỉ số ABI không phù hợp. Vì tổn
thương mạch máu hay gặp trong nhóm bệnh
nhân nghiên cứu chúng tôi chủ yếu là hẹp và
tắc lòng mạch kéo dài kèm với loét chân hay
thiểu dưỡng chi sự khác biệt này do Wolf GL
(2003)(10) báo cáo trong nghiên cứu BASIL kết
luận các tổn thương mạch máu chủ chậu có
hoặc kèm với tắc động mạch đùi nông sẽ diễn
biến đến khả năng đoạn chi trên lâm sàng hoặc
tử vong trong 1 – 2 năm nếu không điều trị tái
thông mạch và kèm với điều trị xơ vữa nên tác
giả điều trị phẫu thuật từ rất sớm những bệnh
nhân hẹp mạch có ABI không quá thấp từ 0,6 -
0,9 và tình trạng chi không bị nhiễm trùng
hoặc loét nghiêm trọng. Michael H(2015)(2) mô
tả mối liên quan vị trí hẹp hoặc tắc lòng mạch
gia tăng ở các động mạch có đường kính lớn
chủ bụng, chậu so với đùi khoeo với chỉ số ABI
thấp kèm với mức độ tuần hoàn bàng hệ: ở các
động mạch có đường kính lớn khi hẹp hoặc
tắc, ABI thay đổi sớm hơn so với mức tuần
hoàn bàng hệ tái lập với độ nhạy đặc hiệu
97%. Ngược lại sự thay đổi ABI không phản
ánh thực trạng hẹp tắc ở các động mạch có
đường kính nhỏ hơn như đùi khoeo mặc dù
tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn hơn với độ
chuyên biệt 80%. Điều này thay đổi khá nhiều
ở bệnh nhân trẻ tuổi, tiền sử gia đình không
mắc bệnh TĐMCDMT (p < 0,05).
Các kỹ thuật hình ảnh xác định
Ngoài ưu điểm không xâm lấn, siêu âm
mạch chi vẫn là một trong những phương pháp
đánh giá hiệu quả và an toàn trong xác định hẹp
tắc lòng mạch. Vận tốc dòng chảy được đo khá
chính xác trên siêu âm ở cả đoạn gần và cả đoạn
xa, sự tái tưới máu sau mổ, vị trí hẹp tắc và
đường kính mạch máu, bên cạnh đó siêu âm còn
khảo sát nơi dự định làm đầu cầu tưới máu cho
vùng hạ lưu về các đặc điểm giải phẫu nếu có
bất thường để đánh giá trước khi phẫu thuật.
Theo Jeffrey I Weitz(5), điểm hạn chế lớn nhất của
siêu âm là không khảo sát được tuần hoàn bàng
hệ cũng như tốc độ dòng chảy khi thay đổi
huyết áp thậm chí ngay khi khảo sát vận tốc
dòng chảy ở những đoạn xơ vữa thì giá trị cũng
không chính xác. Chụp cắt lớp vi tính mạch chi
(computed tomography angiography CTA) có
nhiều ưu điểm hơn so với siêu âm, ngoài xác
định vị trí, mức độ hẹp lòng của động mạch,
chụp cắt lớp vi tính mạch chi còn đánh giá vị trí
mạch máu bình thường, chiều dài đoạn hẹp, sự
vôi hóa và tuần hoàn bàng hệ. Bất lợi lớn nhất
của chụp cắt lớp mạch chi đòi hỏi hệ thống máy
chụp tối thiểu phải đạt 64 lớp cắt và quá trình
tiêm cản quang có thể gây độc tính trên thận
hoặc dị ứng thuốc với tỉ lệ 0,05 – 0,4% tùy cơ sở.
Tuy nhiên khi so sánh với tiêu chuẩn vàng DSA,
giá trị dự báo mức độ chính xác của CTA lên đến
95 – 97%. CTA còn dùng để xác định vị trí phẫu
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
Chuyên Đề Ngoại Khoa 162
thuật cũng như dự đoán phương pháp tiến hành
can thiệp điều trị.
Một số trường hợp nhập viện từ nhóm
bệnh nhân nghiên cứu của tôi đã có sẵn siêu
âm mạch máu và CTA. Để xác định độ chính
xác trong nghiên cứu, chúng tôi xác định thêm
vị trí tổn thương dựa vào tiêu chuẩn vàng
DSA. Từ đó chúng tôi đã xác định thêm được
các giá trị tiên đoán sau khi nghiên cứu (bảng
2) cũng gần tương tự như các tác giả trên thế
giới. Hiệu quả của CTA có thể thay thế DSA
trong chẩn đoán TĐMCDMT vì không phải
bất kỳ một cơ sở y tế nào cũng có khả năng
trang bị máy chụp DSA để xác định chính xác
và đưa ra phương pháp điều trị tối ưu cho
bệnh lý tắc mạch mà chi phí rẻ hơn.
Bàn luận về phương pháp phẫu thuật và kết quả
Hiện tại phẫu thuật vẫn là một trong các
phương pháp điều trị chính và có hiệu quả sớm
trong điều trị tắc mạch chi dưới đặc biệt đối với
những động mạch lớn ở ngoại vi như động
mạch chậu, đùi vì sự tái tưới máu sớm có hiệu
quả trong vòng một tuần sau mổ(3,4). Dấu hiệu
đau cách hồi chỉ xem là tương đối cho chỉ định
phẫu thuật nếu sau khi điều trị thất bại với các
phương pháp điều trị khác chẳng hạn như nội
khoa và hoặc can thiệp nội mạch (chứng cứ mức
độ A)(9) vì dấu hiệu đau có thể trùng lắp với các
bệnh lý khác như bệnh lý thần kinh ngoại vi.
Theo Michael H(2), bệnh nhân thường được chẩn
đoán khi có có triệu chứng lâm sàng diễn tiến
nặng ở giai đoạn 3 – 4 theo Fontaine kèm với loét
chân hoặc nhiễm trùng. Các bệnh nhân có dấu
hiệu đau cách hồi khi mới bị hẹp lòng mạch ít
được phát hiện do chủ quan. Vì vậy chỉ định
phẫu thuật làm cầu nối của bệnh nhân tắc hẹp
các động mạch chậu đùi thường gặp hơn vì hiệu
quả điều trị nội khoa hoặc can thiệp mạch sẽ
kém hiệu quả do lòng mạch thường bị xơ vữa
vôi hóa nặng và hẹp nhiều đoạn dài trong nội mạch.
Vị trí của cầu nối được nghiên cứu khá nhiều
với mục đích cung cấp máu xuống đoạn xa.
Hiệu quả của cầu nối phát xuất từ động mạch
chủ - chậu hoặc chủ - đùi hay chậu - đùi về áp
lực dòng chảy, khả năng tái tưới máu và nguy cơ
trong khi mổ đều có nhận định về yếu tố nguy
cơ khi kẹp động mạch chủ, hoặc khi mở bụng là
những yếu tố gây chấn thương sinh lý do cuộc
mổ. Tuy nhiên với những vị trí hẹp tắc ngay ngã
ba chủ chậu, phẫu thuật cầu nối chủ chậu 2 bên
được xem là có hiệu quả hơn để cấp máu cho 2
chân, hoặc tắc toàn bộ động mạch chậu kéo dài
đoạn > 3cm, mở bụng để nối từ động mạch chủ
xuống đảm bảo sự tái lưu thông tuần hoàn, giảm
tỉ lệ đoạn chi. Chỉ định cầu nối đùi đùi được xem
là an toàn và hiệu quả cho những bệnh nhân lớn
tuổi, nguy cơ phẫu thuật cao như bệnh phổi tắc
nghẽn mãn tính, nhồi máu cơ tim trước đó có
sẵn(8) mà không thể can thiệp gây mê kéo dài chỉ
có thể gây tê tại chỗ thực hiện.
Mạch máu được thay thế cũng là yếu tố
được quan tâm trong các nghiên cứu. Ngày càng
có nhiều vật liệu mới thay thế mạch máu tự thân
để làm cầu nối mạch. Tuy nhiên các nghiên cứu
đều hướng đến cầu nối tĩnh mạch tự thân có kết
quả tốt hơn so các cầu nối mạch máu bằng ống
ghép nhân tạo ở tại các mạch máu nhỏ, áp lực
dòng chảy thấp. Trong một nghiên cứu đa trung
tâm so sánh 2 nhóm bệnh nhân phẫu thuật cầu
nối đùi khoeo có 260 bệnh nhân làm cầu nối
bằng tĩnh mạch hiển và 485 bệnh nhân được
ghép bằng ống nhân tạo. Kết quả cho thấy cầu
nối bằng tĩnh mạch tự thân còn hoạt động sau 5
năm là 68% so với ống nhân tạo 38%(5). Tại các
cầu nối mạch máu ở các động mạch có đường
kính >1cm, hiệu quả của ghép mạch chậu đùi
bằng ống ghép nhân tạo và bằng mảnh ghép
tĩnh mạch hiển tự thân, do sự khác biệt về khẩu
kính lòng mạch cũng như áp lực dòng máu, tỉ lệ
chảy miệng nối sau mổ xảy ra nhiều hơn (49% vs
12%, P < 0,.05). Các tác giả lý giải sự không phù
hợp khẩu kính của các động mạch lớn và vận tốc
dòng máu tác động đến miệng nối sau mổ theo
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa 163
quy luật Frank – Starling(5), do đó các mạch máu
nhân tạo hiện tại đa số đều có đường kính trung
bình từ 1cm trở lên.
Nhóm nghiên cứu nhận bệnh với đa số bệnh
nhân bị hẹp nặng hoặc tắc ở động mạch chậu-
đùi, do đó phẫu thuật cầu nối chúng tôi thực
hiện bằng các mạch máu nhân tạo với khẩu kính
bằng hoặc tương đương, xấp xỉ 20mm nếu nối
trực tiếp vào động mạch chủ, 10mm nếu vào
động mạch chậu hoặc đùi có tái tạo trong lúc
phẫu thuật bằng cách cắt vát lòng mạch. Có 2
trường hợp chảy máu sau mổ tại chỗ nối động
mạch chậu phải mổ lại do căng miệng nối. 22%
bệnh nhân chỉ có khả năng phẫu thuật cầu nối
đùi đùi để tái lập tuần hoàn 1 bên chân thiếu
máu mà không thể làm phẫu thuật khác do bệnh
nội khoa phối hợp và sau đó bị các biến chứng
như: cắt cụt chi sau mổ 5, trong đó có 2 trường
hợp tắc miệng nối sau mổ. Tổng cộng có 2 bệnh
nhân tử vong sau mổ do nhồi máu cơ tim trong
toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu. Tỉ lệ chảy máu
sau mổ và cắt cụt của bệnh nhân nghiên cứu
tương đương khi so sánh với các tác giả khác.
Nhóm bệnh nhân lớn tuổi có bệnh nội khoa kết
hợp đặc biệt với hệ thống mạch máu bị xơ vữa
toàn thân chính là một trong các lý do khiến tỉ lệ
tử vong trong nhóm bệnh nhân chúng tôi cao
hơn so với các tác giả khác.
Giống như các nghiên cứu khác, kết quả
phẫu thuật cho kết quả khả quan nếu phẫu thuật
thành công. Sự cấp máu ở đoạn xa của chi được
khảo sát bằng siêu âm mạch máu cùng đánh giá
các dấu hiệu lâm sàng, chỉ số ABI có cải thiện so
với trước khi phẫu thuật. Tỉ lệ thành công sau
mổ 89% cho thấy hiệu quả của phẫu thuật trong
điều trị tắc mạch chi dưới chủ yếu ở cầu nối chủ
chậu, chủ đùi hoặc chậu đùi. Tỉ lệ thành công
thấp hơn trong nhóm bệnh làm cầu nối đùi đùi
(5/13) thấp hơn so với Rulon(4) (12/25) có thể do
tác giả mổ sớm, bệnh nội khoa được điều trị ổn
định trước mổ và chỉ ở giai đoạn đau cách hồi
với ABI trung bình cao hơn.
Sau 24 tháng theo dõi, phối hợp điều trị nội
khoa có sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kèm
điều chỉnh lipid máu. Kết quả siêu âm mạch chi
đánh giá cầu nối cũng như các khảo sát triệu
chứng lâm sàng ghi nhận tỉ lệ thành công của
phẫu thuật cầu nối trong điều trị tắc mạch chậu
đùi là 98%, hẹp nhẹ < 25% đường kính tại miệng
nối chỉ 2%. Chúng tôi đánh giá các dấu hiệu lâm
sàng và siêu âm mạch máu qua tái khám định kỳ
kết quả ổn định. Sinh hoạt của bệnh nhân gần
như đạt mức bình thường.
KẾT LUẬN
Điều trị TMCDMT thực sự khó khăn, phẫu
thuật cầu nối được xem có hiệu quả. Đặc biệt
đối với hẹp nặng hoặc tắc động mạch chậu,
đùi mà không thể can thiệp bằng nội mạch.
Hiệu quả của phẫu thuật cầu nối sau 1 năm
đạt 98% nếu phẫu thuật đúng chỉ định, làm
cho bệnh nhân sinh hoạt bình thường cải thiện
chất lượng cuộc sống.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Boras J, Brkljačić N, Ljubičić A, Ljubić S (2010). “Peripheral
Arterial Disease UK Vrhovac University Clinic Dugi”. Zagre
Diabetologia Croatica, 39.2
2. Criqui MH, Aboyans V (2015). “Epidemiology of peripheral Artery
Disease”. Circulation Research, 116:1509-1526
3. Đỗ Kim Quế, Nguyễn Anh Trung (2014). “Tắc động mạch chủ
chậu mãn tính, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật”. Tạp chí Tim
mạch học Việt Nam, 68. 23-27
4. Hardman RL, Jazaeri O and Gupta R (2014). “Overview of
Classification Systems in peripheral Artery Disease”. Semin
Intervent Radiol Dec, 31(4): 38-88.
5. Jeffrey IW, Farkouh ME, Lloyd MT et al (1996). “Diagnosis and
Treatment of Chronic Arterial Insufficiency of the Lower
Extremities A Critical Review”. Circulation, 94: 3026-3049.
6. McDermott MM, Liu K, Greenland P et al (2004). “Functional
decline in peripheral arterial disease: associations with the ankle
brachial index and leg symptoms”. JAMA, 292: 453-461.
7. Orgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al (2007). “Inter Society
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease
(TASC II)”, J Vasc Surg, 45:S5-67.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
Chuyên Đề Ngoại Khoa 164
8. Poulias GE, Doundoulakis N, Prombonas E et al (1992). “Aorto-
femoral bypass and determinants of early success and late
favourable outcome. Experience with 1000 consecutive cases”. J
Cardiovasc Surg, 33: 664-678.
9. Selvin E, Erlinger TP (2004). “Prevalence of and risk factors for
peripheral arterial disease in the United States: results from the
National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–
2000”. Circulation, 110: 738–743.
10 Wolf GL, Wilson SE, Cross AP et al (2003). “Surgery or balloon
angioplasty for peripheral vascular disease: a randomized
clinical trial”. J Vasc Interv Radiol, 4: 639-648.
Ngày nhận bài báo: 08/11/2018
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018
Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- danh_gia_vai_tro_phau_thuat_trong_dieu_tri_tac_dong_mach_cha.pdf