Liên quan giữa chân răng khôn và ống răng dưới - đối chiếu trên phim toàn cảnh và Cone Beam CT

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 362 LIÊN QUAN GIỮA CHÂN RĂNG KHÔN VÀ ỐNG RĂNG DƯỚI - ĐỐI CHIẾU TRÊN PHIM TOÀN CẢNH VÀ CONE BEAM CT Phan Huỳnh An*, Lê Đức Lánh* TÓM TẮT Mở đầu: Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch/ngầm có thể làm thay đổi cảm giác thần kinh tạm thời hay vĩnh viễn do tổn thương thần kinh xương ổ dưới. Nguy cơ này càng tăng khi có sự tiếp xúc giữa chân răng và ống răng dưới. Do đó, việc chẩn đoán chính xác bằng X-quang là rất cần thiết khi nhổ răng. Mục tiêu: nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ các ca có liên quan giữa chân răng và ống răng dưới trên phim toàn cảnh, và đối chiếu trên cone beam CT để đánh giá khả năng liên quan thật sự. Đối tượng-Phương pháp: đây là nghiên cứu cắt ngang mô tả, gồm 218 bệnh nhân với 392 răng khôn được khảo sát trên phim toàn cảnh, để tìm các ca có một trong bảy các dấu hiệu sau: ống gián đoạn, ống thu hẹp, ống chệch hướng, ống chập trên chân răng, vùng tối ở chân răng, chân răng thu hẹp và chân răng cong; các trường hợp này sẽ được chụp CBCT. Tổng cộng 66 răng khôn được khảo sát trên CBCT bởi 2 phẫu thuật viên để xác định mối liên quan thật sự. Kết quả: 98 răng khôn có chân răng liên quan với ống răng dưới trên phim toàn cảnh, chiếm 25%; trong đó ống gián đoạn là dấu hiệu phổ biến nhất (13,01%). Trong số 66 ca chụp CBCT, 57 ca có liên quan thật sự; giá trị tiên đoán dương của phim toàn cảnh so với CBCT là 86%. Kết luận: các dấu hiệu gợi ý sự liên quan giữa chân răng và ống răng dưới trên phim toàn cảnh, trong hầu hết các trường hợp là liên quan thật sự, cần chú ý các dấu hiệu này để phòng ngừa chấn thương thần kinh. Từ khóa: chân răng khôn hàm dưới, ống răng dưới, phim toàn cảnh, cone beam CT. ABSTRACT THE RELATIONSHIP BETWEEN ROOTS OF WISDOM TOOTH AND INFERIOR ALVEOLAR CANAL – COMPARE BETWEEN PANORAMIC RADIOGRAPHY AND CONE BEAM CT Phan Huynh An, Le Duc Lanh Ho Chi Minh City Journal of Medicine *Vol. 22 - No 4- 2018: 361 – 366. Introduction: The extraction of an impacted mandibular third molar can cause neurological complications that consist of temporary or permanent sensory alterations due to the damage in the inferior alveolar nerve. The risk increases dramatically when there is contact between an impacted molar and the inferior alveolar canal. Therefore, an accurate radiographic diagnosis is necessary to estimate the risk involved with an anticipated extraction. Objectives: The purpose of this study to identify the incidence of the relationship between roots of mandibular third molar and inferior alveolar canal on panoramic radiography and to investigate the diagnostic accuracy of cone beam computed tomography (CBCT) compared to panoramic radiography in determining the anatomical position of the impacted third molar in relation with inferior alveolar canal. Materials - Methods: This is a descriptive – sectional study. The sample consisted of 218 patients with 392 lower mandibular third molar were estimated on panoramic radiography; the anatomical *Khoa RHM Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS. Phan Huỳnh An ĐT: 0979173933 Email: anrhm03@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 363 relationship between third molars and the inferior alveolar canal has been classified according to seven radiographic markers: interruption in white line of canal, narrowing of canal, diversion of canal, superimposition canal, darkening of root, narrowing of root, curve of root. We tested the predictive value of the radiographic markers in diagnosing any contact between the third molar and the inferior alveolar canal by comparing the panoramic radiographic with the CBCT. In total, sixty-six relationships were assessed, for each of which a CBCT was requested. Cases were verified for a true relationship. All cases were appraised by two surgeons. Results: 98 lower wisdom teeth were found a close relationship on the panoramic radiography (25%), the data showed that the interruption in white line of canal sign was the most common (13.01%). In 66 teeth, which were estimated on CBCT, 57 cases manifested true relationship (86%). Conclusion: The presence of the signs of a close relationship found on the panoramic radiography represents, in cases, a true relationship, highlighting these signs to present injury to the nerve. Keywords: mandibular third molar root, inferior dental canal, panoramic radiography, cone beam CT. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới là can thiệp chiếm tỉ lệ cao trong chuyên khoa phẫu thuật miệng(4,5,9,12). Phẫu thuật này có một số biến chứng nhất định và một trong những biến chứng đáng chú ý là chấn thương thần kinh xương ổ dưới. Tỉ lệ tổn thương thần kinh xương ổ dưới do phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch thay đổi từ 0,5% đến 8%, trong đó nguy cơ tổn thương thần kinh vĩnh viễn là dưới 1%. Tuy tần suất thấp nhưng biến chứng này lại gây xáo trộn đáng kể đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của họ và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến các vụ kiện tụng trong lĩnh vực nha khoa. Việc điều trị biến chứng này đến nay chưa đạt được kết quả nhất định và đòi hỏi phải thực hiện nhiều thủ thuật phức tạp như vi phẫu nối lại thần kinh(9); việc này hầu như chưa thể thực hiện tại Việt Nam. Chính vì vậy, vấn đề phòng ngừa là thiết thực và càng có ý nghĩa hơn. Các yếu tố nguy cơ gây chấn thương thần kinh xương ổ dưới đã được nhắc đến nhiều trong các nghiên cứu như: tuổi, giới tính, thao tác gây tê vùng hàm dưới, sử dụng dụng cụ quay, kinh nghiệm và phương pháp mổ của phẫu thuật viên , trong đó sự tiếp xúc giữa chân răng và ống răng dưới(CR-ORD) (không có lớp xương ngăn cách giữa 2 cấu trúc này) là quan trọng nhất(7,8); trong những trường hợp này nguy cơ tổn thương thần kinh có thể lên đến 30% khi nhổ răng. Do vậy, việc chẩn đoán chính xác mối liên quan này trước khi nhổ răng khôn là rất cần thiết và quan trọng. Phim toàn cảnh là gợi ý đầu tiên và được xem như yêu cầu thường qui để đánh giá tương quan giữa CR-ORD trước khi nhổ răng. Các dấu hiệu trên phim toàn cảnh có tính chất gợi ý cho sự liên quan mật thiết này đã được nhiều nghiên cứu chỉ ra như: ống chệch hướng, ống gián đoạn, vùng tối ở chân răng, giá trị chẩn đoán của mỗi dấu hiệu rất thay đổi trong các nghiên cứu và mức độ chính xác chưa cao do thiếu những thông tin theo chiều ngoài trong(12). Ngày nay, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ba chiều như phim cắt lớp điện toán hay cone beam CT đã giải quyết được những hạn chế trên. Nghiên cứu của Miler cho thấy sự chính xác của các phương tiện này đạt đến 96,8%, trong đó cone beam CT ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong thời gian gần đây do tính chính xác cao và những ưu điểm như hạn chế lượng tia xạ cũng như giá thành thấp hơn so với phim cắt lớp thông thường. Từ những nhận định trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ % các ca có liên quan giữa chân răng khôn và ống răng dưới (CRK-ORD) trên phim toàn cảnh theo từng dấu hiệu đặc trưng và phân tích mối liên quan giữa CRK-ORD trên hình ảnh cone beam CT và đối chiếu với phim toàn cảnh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 364 ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân có răng khôn hàm dưới mọc lệch hoặc ngầm, đến khám và điều trị tại bộ môn Phẫu thuật miệng – khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp. HCM từ tháng 9/2011 tới tháng 9/2012. Tiêu chí chọn mẫu Bệnh nhân đồng ý tham gia sau khi nghe giải thích rõ về mục đích và yêu cầu của nghiên cứu.Bệnh nhân có chụp phim toàn cảnh chẩn đoán và hình ảnh trên phim có giá trị khảo sát, phim không bị biến dạng làm ảnh hưởng đến việc quan sát các chi tiết trên phim. Tiêu chí loại trừ Có dấu hiệu thấu quang quanh chóp răng khôn trên phim kết hợp với biểu hiện bệnh lý tủy trên lâm sàng, có một số bệnh lý ở xương hàm có thể làm ảnh hưởng tê môi, phụ nữ mang thai. Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Các bước tiến hành Khám đánh giá răng khôn lệch/ngầm, nếu có chỉ định nhổ thì sẽ chụp phim toàn cảnh kỹ thuật số, in kết quả trên phim, tiến hành lập bệnh án (theo mẫu của bộ môn Phẫu thuật miệng). Đọc phim toàn cảnh trên thùng đọc phim và ghi nhận kết quả bằng phiếu thu thập dữ liệu. Các biến cần thu thập là: Họ và tên, tuổi, giới tính, vị trí răng, tình trạng mọc, hướng lệch, độ lệch, các dấu hiệu liên quan giữa CR-ORD trên phim toàn cảnh, gồm 7 dấu hiệu: Ống gián đoạn: khi đường viền cản quang (thành trên của ống, đôi khi cả thành dưới) bị gián đoạn bởi chân răng. Ống chệch hướng: khi có sự thay đổi hướng của ống tại vùng tiếp xúc với chân răng khôn (ống bị uốn cong so với bình thường). Ống thu hẹp: khi có sự thu giảm đường kính của ống tại vùng tiếp xúc với chân răng. Ống chập trên chân răng: khi thành trên và thành dưới của ống nằm cao hơn chân răng nhưng không bị gián đoạn. Vùng tối ở chân răng: khi có sự tăng thấu quang ở vùng chóp chân răng. Chân răng bị thu hẹp: khi có sụ thu hẹp ở vùng chóp chân răng và chân răng tiếp xúc với thành ống. Chân răng cong: khi chân răng cong và tiếp xúc với ống. Các trường hợp có từ 2 dấu hiệu trở lên. Nếu có dấu hiệu liên quan trên phim toàn cảnh thì tiến hành chụp CBCT để xác định liên quan thật sự giữa CR-ORD, đánh giá trên mặt phẳng thiết diện: Liên quan Khi giữa CR-ORD không có lớp xương ngăn cách, sự tiếp xúc này có thể xảy ra ở bất kì vị trí nào của chân răng (1/3 chóp, 1/3 giữa, hay 1/3 cổ). Không liên quan Có lớp xương ngăn cách giữa CR-ORD. Phương pháp thống kê Dùng kiểm định Chi bình phương cho các biến tuổi và giới tính, t-limits để tính giá trị tiên đoán dương cho các dấu hiệu với khoảng tin cậy 95%. KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu gồm 218 bệnh nhân, 111 nam (50,9%) và 107 nữ (49,1%). Tuổi trung bình của bệnh nhân là 25,07±0,4. Trong đó, tuổi nhỏ nhất là 13 tuổi, lớn nhất là 50 tuổi. Độ tuổi thường gặp nhất là 21-30 tuổi, chiếm 72,5%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 365 Bảng 1. Phân bố độ tuổi và giới tính trong mẫu nghiên cứu. Nhóm tuổi Giới tính Tổng n (%) Giá trị p Nam n (%) Nữ n (%) 13-20 10 (4,6) 17 (7,8) 27 (12,4) p>0.05* 21-30 85 (39,0) 73 (33,5) 158 (72,5) 31-50 16 (7,3) 17 (7,8) 33 (15,1) Tổng 111 (50,9) 107 (49,1) 218 (100,00) (*): kiểm định Chi bình phương. Khi khảo sát 392 răng khôn, chúng tôi ghi nhận được 98 ca có dấu hiệu liên quan giữa CR- ORD trên phim toàn cảnh, chiếm tỉ lệ là 25%. Trong đó, dấu hiệu ống gián đoạn thường gặp nhất (52,04%), kế đến là dấu hiệu ống thu hẹp và các ca có từ 2 dấu hiệu trở lên (12,25%). Dấu hiệu ống chập trên chân răng chiếm 10,2%, vùng tối ở chân răng 8,16%, các dấu hiệu còn lại chiếm tỉ lệ thấp (1,02-3,06%) (Bảng 2). Bảng 2. Tỉ lệ % từng loại dấu hiệu trên phim toàn cảnh Dấu hiệu Số ca Tỉ lệ % tính trên 98 ca liên quan (N = 98) Tỉ lệ % tính trên toàn bộ mẫu (N = 392) Ống gián đoạn 51 52,04% 13,01% Ống thu hẹp 12 12,25% 3,06% Ống chệch hướng 1 1,02% 0,26% Ống chập trên chân răng 10 10,2% 2,55% Chân răng thu hẹp 1 1,02% 0,26% Vùng tối chân răng 8 8,16% 2,04% Chân răng cong 3 3,06% 0,77% Từ hai dấu hiệu 12 12,25% 3,06% Tổng 98 100% 25% Giá trị tiên đoán dương của phim toàn cảnh Khi khảo sát 392 răng khôn trên phim toàn cảnh, chúng tôi ghi nhận 98 ca có dấu hiệu liên quan giữa chân răng và ống răng dưới. Tuy nhiên trong số này chỉ có 66 ca bệnh nhân đồng ý chụp CBCT và 32 ca còn lại không đồng ý chụp. Sau khi đối chiếu 66 ca có chụp CBCT này với phim toàn cảnh trước đó, chúng tôi nhận thấy 57 ca có liên quan thật sự, như vậy giá trị tiên đoán dương của phim toàn cảnh là 86% (khoảng tin cậy 78-94%). Giá trị tiên đoán dương của các dấu hiệu Mặt khác, trong số 66 ca có chụp CBCT: 37/43 ca ống gián đoạn, 3/5 ca ống chập trên chân răng, 4/4 ca ống thu hẹp, 2/3 ca vùng tối ở chân răng và 11/11 ca có từ 2 dấu hiệu; cho thấy có liên quan thật sự trên CBCT, như vậy giá trị tiên đoán dương của từng dấu hiệu lần lượt là 86%, 60%, 100%, 66,7% và 100%. Các ca có dấu hiệu ống chệch hướng (1 ca), chân răng thu hẹp (1 ca) và chân răng cong (3 ca) đều rơi vào 32 ca bệnh nhân không đồng ý chụp CBCT, nên chúng tôi không thể đối chiếu và tính giá trị tiên đoán dương của 3 dấu hiệu này (Bảng 3). Bảng 3. Giá trị tiên đoán dương của các dấu hiệu. Dấu hiệu Liên quan trên toàn cảnh Liên quan trên CBCT Giá trị tiên đoán dương (khoảng tin cậy 95%) Ống gián đoạn 43 (65,2%) 37 (64,9%) 86% (76-96%) Ống chập trên chân răng 5 (7,6%) 3 (5,3%) 60% (20-100%) Ống thu hẹp 4 (6,1%) 4 (7,0%) 100% (94-100%) Vùng tối chân răng 3 (4,5%) 2 (3,5%) 66,7% (13,4-100%) Từ hai dấu hiệu 11 (16,6%) 11 (19,3%) 100% (91-100%) Tổng 66 (100%) 57 (100%) BÀN LUẬN Tỉ lệ % các ca có dấu hiệu liên quan giữa CR- ORD trên phim toàn cảnh Trong 392 răng khôn được khảo sát với phim toàn cảnh trước phẫu thuật, có 98 răng có ít nhất một hay hai dấu hiệu gợi ý sự liên quan giữa CR- ORD. Như vậy, tỉ lệ phần trăm các ca có dấu hiệu liên quan giữa CR-ORD trên phim toàn cảnh là 25% (98/392). Tỉ lệ của chúng tôi phù hợp với tỉ lệ đã được báo cáo trong nghiên cứu của Nakamori là 23,3% và Bell là 29,67%(3,11). Nhưng thấp hơn tỉ lệ trong nghiên cứu của Gerlach 37,6%, Gomes 61,2%, Szalma 52,8%; và cao hơn trong một số nghiên cứu như Andrew 12,73%, Rood – Shehab 16,4% và Nakayama 2,9%(6) . Đặc biệt chúng tôi nhận thấy có một số nghiên cứu báo cáo với tỉ lệ rất cao như: Susarla – Dodson (2007): 80,4%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 366 Tantanapornkul (2007): 78,9%. Sedaghatfa (2005): 91,3%. Sự khác biệt về tỉ lệ phần trăm các ca có dấu hiệu trên phim toàn cảnh giữa các nghiên cứu có thể do khác nhau về cỡ mẫu, tiêu chí chọn mẫu, cũng như thiết kế nghiên cứu ban đầu. Chúng tôi thấy rằng những nghiên cứu báo cáo với tỉ lệ thấp thường là những nghiên cứu chọn mẫu ngẫu nhiên và chọn ít dấu hiệu (3-5 dấu hiệu)(2,3,11). Trong khi những nghiên cứu hồi cứu hay nghiên cứu có nhóm chứng có tỉ lệ khá cao, do tiêu chí chọn mẫu thường hướng tới những ca có dấu hiệu trên phim toàn cảnh và chọn lựa theo nhiều dấu hiệu (từ 5 đến 7 dấu hiệu). Hơn nữa, các nghiên cứu có chọn thêm dấu hiệu “ống chập trên chân răng” thường có tỉ lệ cao hơn, vì dấu hiệu này xuất hiện với tần suất khá cao. Chẳng hạn trong nghiên cứu của Gerlach, tỉ lệ phần trăm các ca có dấu hiệu trên toàn cảnh là 37,6%, nếu tính cả dấu hiệu ống chập trên chân răng thì tỉ lệ này lên tới 61,6%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu này chiếm tỉ lệ 2,55%. Như vậy, nhìn chung tỉ lệ phần trăm các ca có dấu hiệu liên quan giữa CR-ORD trên phim toàn cảnh khá thay đổi trong khoảng từ 2 – 40%. Về tần suất của từng dấu hiệu, trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy: dấu hiệu “ống gián đoạn” có tần suất cao nhất với 51 ca (13,01%), kế đến là “ống thu hẹp” (3,06%) và “ống chập trên chân răng” (2,55%). Các ca có 2 dấu hiệu cũng chiếm tỉ lệ bằng với “ống thu hẹp” (3,06%). Điều này giống với kết quả của Kim, Nakamori, Ghaeminia(11). Theo nghiên cứu của Monaco, Albert, Gomes, thì “vùng tối ở chân răng” là dấu hiệu phổ biến nhất. Trong khi theo Khan, dấu hiệu “ống chập trên chân răng” lại xuất hiện nhiều nhất. Theo chúng tôi, sự khác biệt này là do cỡ mẫu và tiêu chí chọn mẫu khác nhau. Mặt khác, chất lượng phim X-quang ở mỗi nơi khác nhau có thể cho kết quả khác nhau. Theo nghiên cứu của Bundey, tần suất các dấu hiệu xuất hiện trên phim toàn cảnh thông thường cao hơn trên phim toàn cảnh kỹ thuật số (56% so với 48%). Do đó, chúng tôi nghĩ rằng cần có một nghiên cứu đa trung tâm về các dấu hiệu liên quan giữa CR- ORD trên phim toàn cảnh với tiêu chí chọn mẫu và phương pháp thu thập dữ liệu tương đối giống nhau mới có thể đánh giá và so sánh được. Giá trị tiên đoán dương của phim toàn cảnh Trong 98 răng có dấu hiệu trên phim toàn cảnh, chúng tôi tiến hành khảo sát với CBCT trên 66 răng. Kết quả cho thấy 57 răng có liên quan thật sự giữa CR-ORD, chiếm tỉ lệ 86,4%. Nhìn chung, tỉ lệ này xấp xỉ với tỉ lệ trong báo cáo của Ghaeminia là 84,9%(6), và cao hơn tỉ lệ trong một số nghiên cứu khác: Albert 77,4%, Nakagawa 76,7%, Nakamor 69,6%, Monaco 70,8%(1,10); và cao hơn rất nhiều so với tỉ lệ được báo cáo bởi Feras 25,5%, Jhamb 29%. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ liên quan thật sự trên CBCT là khá cao, hơn hẳn các nghiên cứu trước đây. Sự khác biệt này có lẽ do tiêu chí chọn mẫu khác nhau trong mỗi nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi thu thập 6 dấu hiệu theo Rood – Shehab và một dấu hiệu “ống chập trên chân răng” (được đề nghị bởi Monaco), các nghiên cứu khác chỉ thu thập theo 3 – 5 dấu hiệu, trong khi dấu hiệu “ống chập trên chân răng” có tỉ lệ khá cao. Hơn nữa, nghiên cứu của chúng tôi chỉ khảo sát CBCT với những trường hợp có dấu hiệu liên quan trên toàn cảnh, trong khi một số nghiên cứu chụp CBCT cho cả những trường hợp không có dấu hiệu liên quan trên toàn cảnh, vì vậy tỉ lệ liên quan thật sự sẽ thấp hơn. Đồng thời, trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy dấu hiệu ống gián đoạn và các ca có từ hai dấu hiệu trở lên có tần suất cao nhất, lần lượt là 65,2% và 16,6%, kế đến là các dấu hiệu ống chập trên chân răng (7,6%), ống thu hẹp (6,1%), vùng tối ở chân răng (4,5%). Trong khi 1 ca có dấu hiệu ống chệch hướng, 1 ca chân răng thu hẹp và 3 ca chân răng cong trên phim toàn cảnh không được khảo sát trên CBCT (vì không có sự đồng thuận của bệnh nhân). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 367 Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cũng có hạn chế là chưa thể tiến hành chụp CBCT trên những ca không có dấu hiệu liên quan trên phim toàn cảnh, mặc dù trên thực tế những ca này có thể xảy ra sự liên quan thật sự giữa chân răng và ống răng dưới. KẾT LUẬN Tóm lại, sau khi đối chiếu các trường hợp có dấu hiệu liên quan trên phim toàn cảnh với hình ảnh CBCT, chúng tôi nhận thấy độ giá trị tiên đoán dương của phim toàn cảnh khá cao (86%). Do đó, ở những nơi chưa đủ phương tiện chụp cắt lớp, phẫu thuật viên nên chú ý tới những dấu hiệu này để tiên lượng chấn thương thần kinh; nên giải thích rõ cho bệnh nhân về nguy cơ và chỉ tiến hành nhổ răng khi có sự đồng thuận và/hoặc chọn lựa một phương pháp can thiệp khác để làm giảm biến chứng này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Albert (2006), “Comparison of Orthopantomographs and Conventional Tomography Images for Assessing the Relationship Between Impacted Lower Third Molars and the Mandibular Canal”, J Oral Maxillofac Surg, 64, pp.1030-1037. 2. Andrew CS (1997), "Inferior alveolar nerve damage following removal of mandibular third molar teeth. A prospective study using panoramic radiography”, Australian Dental Journal, 42(3), pp.149-152. 3. Bell GW (2004), “Use of dental panoramic tomographs to predict the relation between mandibular third molar teeth and the inferior alveolar nerve Radiological and surgical findings, and clinical outcome”, British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 42, pp. 21-27. 4. Eyrich G (2011), “3-Dimensional Imaging for Lower Third Molars: Is There an Implication for Surgical Removal?”,J Oral Maxillofac Surg, 69, pp.1867-1872. 5. Feras Y (2012), “Cone Beam Tomography (CBCT) as a Diagnostic Tool to Assess the Relationship between the Inferior Alveolar Nerve and Roots of Mandibular Wisdom Teeth”, Smile Dental Journal, 7(3), pp.12-17. 6. Ghaeminia H (2009), “Position of the impacted third molar in relation to the mandibular canal. Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography compared with panoramic radiography”, Int J Oral Maxillofac Surg, 38, pp.964-971. 7. Khan I (2011), “Correlation of Panoramic Radiographs and Spiral CT Scan in the Preoperative Assessment of Intimacy of the Inferior Alveolar Canal to Impacted Mandibular Third Molars”, J Craniofac Surg, 22, pp.566-570. 8. Lauren A, Cooper A (2011), “Comparison of Cone Beam Computed Tomography and Panoramic Radiography in the Assessment of Mandibular Third Molars Prior to Extraction: An Evidence-Based Study of the Literature”, Community Dentistry, pp.1-15. 9. Leung YY, Cheung LK. (2011), “Risk factors of neurosensory deficits in lower third molar surgery: a literature review of prospective studies”, Int J Oral Maxillofac Surg, 40(1), pp.1-10. 10. Monaco G (2004), “Reliability of panoramic radiography in evaluating the topographic relationship between the mandibular canal and impacted third molars”, JADA, 135, pp.312-318. 11. Nakamori K (2008), “Clinical Assessment of the Relationship Between the Third Molar and the Inferior Alveolar Canal Using Panoramic Images and Computed Tomography”, J Oral Maxillofac Surg, 66, pp.2308-2313. 12. Rood JP., Shehab B (1990), “The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery”, Br J OralMaxillofac Surg, 28, pp.20-25. Ngày nhận bài báo: 10/06/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 14/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018