Bài giảng Siêu âm đầu dò trong hỗ trợ sinh sản - Vương Thị Ngọc Lan

SIÊU ÂM ĐẦU DỊ ÂM ĐẠO TRONG HỖ TRỢ SINH SẢN BS. V ƯƠ NG THỊ NGỌC LAN GIỚI THIỆU Siêu âm cĩ vai trị quan trọng trong hỗ trợ sinh sản: chẩn đ ốn, theo dõi đ iều trị, thực hiện một số cơng đ oạn kỹ thuật hỗ trợ sinh sản SA âm đ ạo và SA bụng bổ sung cho nhau trong chẩn đ ốn và đ iều trị. Sự chọn lựa tùy thuộc vào chỉ đ ịnh và tình huống lâm sàng. Ư u đ iểm của siêu âm âm đ ạo Hình ảnh c ơ quan vùng chậu rõ Hình ảnh chuẩn do khoảng cách từ đ ầu dị đ ến c ơ quan đ ích khơng thay đ ổi Quan sát rõ ở những bệnh nhân mập Bệnh nhân khơng cần nhịn tiểu Định h ư ớng trong siêu âm bụng và âm đ ạo Mặt cắt dọc Tr ư ớc Sau Đầu Chân Chân Đầu Bụng L ư ng SA bụng SA âm đ ạo Định h ư ớng trong siêu âm bụng và âm đ ạo Mặt cắt ngang Tr ư ớc Sau Phải Trái Chân Đầu Phải Trái SA bụng SA âm đ ạo Chuẩn bị bệnh nhân Làm trống bàng quang: bàng quang đ ầy sẽ đ ẩy c ơ quan đ ích ra ngồi khoảng quan sát đư ợc của đ ầu dị âm đ ạo T ư thế bệnh nhân: t ư thế khám phụ khoa, mơng h ơ i cao KHẢO SÁT C Ơ BẢN Tử cung Kích th ư ớc, vị trí, các bất th ư ờng ở tử cung Gĩc tử cung – cổ tử cung: hỗ trợ cho thủ thuật đư a catheter vào buồng tử cung (b ơ m TT, chuyển phơi) Buồng trứng Khối u buồng trứng, LNMTC Buồng trứng đ a nang SA trong khảo sát dự trữ buồng trứng Hội chứng buồng trứng đ a nang Rối loạn nội tiết th ư ờng gặp nhất ở phụ nữ: 20 – 22% phụ nữ tuổi sinh sản; 75% phụ nữ VS khơng phĩng nỗn. Chẩn đ ốn: Lâm sàng: béo phì, vơ kinh / thiểu kinh, rậm lơng Nội tiết: LH t ă ng cao, Testosterone t ă ng, LH/FSH > 2 Siêu âm (tiêu chuẩn vàng): hình ảnh BTĐN: thể tích buồng trứng to; mơ đ ệm buồng trứng dày, t ă ng sáng; cĩ > 15 – 20 nang / mặt cắt siêu âm; phân bố nang ở ngoại vi buồng trứng (Adam và cs.), hay khơng cần tiêu chuẩn phân bố (Rotterdam consensus, 2003). Khảo sát dự trữ buồng trứng Dự trữ BT: khái niệm chỉ số l ư ợng và chất l ư ợng quần thể nỗn cịn lại ở buồng trứng Chỉ đ ịnh khảo sát dự trữ buồng trứng > 35 tuổi Vơ sinh khơng rõ nguyên nhân Phẫu thuật hay nghi ngờ tổn th ươ ng trên BT Tiền c ă n đ áp ứng kém với KTBT Thực hiện kỹ thuật HTSS Khảo sát dự trữ buồng trứng Nội tiết (chủ yếu): FSH, LH, E2 ngày 2 hay ngày 3 vịng kinh Siêu âm: Đo thể tích buồng trứng (> 3 ml) Đếm số nang nỗn thứ cấp ở 2 buồng trúng ở đ ầu chu kỳ (bình th ư ờng > 3-4 nang) Vịi trứng Bình th ư ờng: khĩ quan sát do đư ờng kính nhỏ, lịng ống hẹp, nhu đ ộng Đơi khi quan sát đư ợc khi cĩ dịch ở cùng đ ồ, quanh thời đ iểm rụng trứng Quan sát đư ợc: ứ dịch, ứ mủ vịi trứng Khối dài, khơng đ ều, cạnh tử cung, vách dày, dấu lamda Phân biệt với nang c ơ n ă ng buồng trứng: trịn, đ ều, vách mỏng THEO DÕI ĐIỀU TRỊ Theo dõi sự phát triển nang nỗn Phĩng nỗn Quá kích buồng trứng Đa thai THEO DÕI SỰ PHÁT TRIỂN NANG NỖN Đầu chu kỳ: nang nhỏ # 5mm đư ờng kính trên siêu âm Ngày 7 của chu kỳ: sự chọn lọc của nang nỗn, nang # 10-12mm Ngày 8-10 của chu kỳ: nang v ư ợt trội h ơ n hẳn các nang khác Mỗi ngày nang t ă ng tr ư ởng khoảng 2mm về kích th ư ớc Ngày 14: nang # 18-23mm là nang tr ư ởng thành Sự phát triển nang nỗn trong chu kỳ tự nhiên Theo dõi sự phát triển nang nỗn rất cần thiết trong các chu kỳ cĩ kích thích buồng trứng đ ánh giá sự đ áp ứng của buồng trứng đ ối với kích thích buồng trứng quyết đ ịnh t ă ng hay giảm liều thuốc phát hiện nguy c ơ quá kích buồng trứng quyết đ ịnh tiến hành các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đ úng thời đ iểm Đo kích th ư ớc nang nỗn: đ o nang nỗn trên mặt cắt siêu âm nào cho hình ảnh nang trịn đ ều nhất. Đo đư ờng kính nang từ 2 bờ trong của nang. Nếu khơng tìm đư ợc mặt cắt đ ể nang trịn, đ o 2 đư ờng kính lớn nhất của nang rồi lấy trung bình cộng. Số l ư ợng nang nỗn, và tốc đ ộ phát triển nang nỗn thay đ ổi tùy thuộc vào loại thuốc sử dụng: CC, hMG, uFSH, rFSH phác đ ồ kích thích sử dụng Sự phát triển nang nỗn trong các chu kỳ cĩ kích thích buồng trứng Kết hợp xét nghiệm nội tiết E2, LH, đ ơi khi PRG với siêu âm đ ể đ ánh giá sự phát triển nang nỗn E2 cho khái niệm về chất l ư ợng nang nỗn trong một số tr ư ờng hợp cĩ thể giúp chẩn đ ốn phân biệt giữa nang c ơ n ă ng và nang nỗn thơng th ư ờng nồng đ ộ E2 t ă ng gấp đ ơi nồng đ ộ ngày hơm tr ư ớc nang phát triển tốt nếu nồng đ ộ E2 t ă ng khoảng 20-30% nồng đ ộ ngày hơm tr ư ớc hồng thể hĩa? LH theo dõi cĩ đ ỉnh LH sớm, hồng thể hĩa sớm làm giảm chất l ư ợng nang Độ dày nội mạc tử cung Đo đ ộ dày NMTC trên mắt cắt dọc giữa thân tử cung, từ chỗ tiếp giáp của lớp đ áy NMTC với lớp c ơ tử cung 2 bên (ngồi – ngồi) Đánh giá nội mạc tử cung Độ dày nội mạc tử cung thay đ ổi tùy theo phác đ ồ kích thích buồng trứng đư ợc sử dụng Ảnh h ư ởng của đ ộ dày NMTC lên khả n ă ng thụ thai: trong các chu kỳ sinh sản cĩ hỗ trợ, tỉ lệ thụ thai cao h ơ n ở những phụ nữ cĩ nội mạc tử cung dày và phát triển nhanh Ng ư õng thấp nhất của đ ộ dày nội mạc tử cung: hiếm cĩ thụ thai khi đ ộ dày nội mạc tử cung < 6mm Đầu chu kỳ, tr ư ớc khi kích thích buồng trứng: 5mm Phát triển chậm trong vài ngày đ ầu của chu kỳ kích thích Phát triển nhanh khoảng 1-2mm/ngày vào 2 - 3 ngày tr ư ớc rụng trứng Sự phát triển nội mạc tử cung Dạng 1 : cĩ sự phân chia rõ rệt của 3 đư ờng t ă ng âm với 2 vùng giảm âm (hình hạt cà phê), niêm mạc thuận tiện cho quá trình làm tổ Dạng 2 : t ă ng âm tồn bộ, khơng thấy vùng giảm âm, niêm mạc khơng thuận tiện cho quá trình làm tổ Dạng 3 : cĩ hình ảnh 3 đư ờng t ă ng âm nh ư ng sự khác biệt với vùng giảm âm khơng rõ (dạng trung gian giữa 1 và 2) Hình ảnh nội mạc tử cung Vách nang mờ đ i Sự thu nhỏ hay biến mất của nang Dịch quanh buồng trứng Dịch cùng đ ồ Hình thành hồng thể: vách dày t ă ng sáng, nhiều nếp gấp, echo kém hay echo dày bên trong Phĩng nỗn Quá kích buồng trứng 1-10%: IUI 25%: IVF (nặng < 2%) C ơ chế bệnh sinh ch ư a rõ, cĩ sự gia t ă ng tính thấm thành mạch, tràn dịch đ a màng Cĩ liên quan với thuốc KTBT, hCG Gonadotrophin Buồng trứng Rụng trứng Hồng thể Yếu tố gây QKBT T ă ng tính thấm thành mạch Hội chứng tràn dịch Mất albumin  V lịng mạch Thuyên tắc mạch Thiểu niệu, suy thận Cơ đ ặc máu hCG Triệu chứng quá kích buồng trứng 2 buồng trứng to lên Báng bụng Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim Cơ đ ặc máu Rối loạn đ iện giải Rối loạn đ ơng máu và thuyên tắc mạch Rối loạn chức n ă ng gan Rối loạn chức n ă ng thận Xoắn buồng trứng Tai biến mạch máu não ARDS Độ Dấu hiệu LS & CLS Nhẹ 1 đ au, c ă ng bụng 2 (1) + buồn nơn/nơn; tiêu chảy, BT to Trung bình 3 nhẹ + ascites trên siêu âm Nặng 4 trung bình + ascites chẩn đ ốn trên LS và/hay tràn dịch lồng ngực, thở khĩ 5 (1) tới (4) + cơ đ ặc máu, bệnh lý đ ơng máu, giảm t ư ới máu & chức n ă ng thận Đa thai Đa thai xuất hiện với tỉ lệ cao h ơ n bình th ư ờng trong các chu kỳ đ iều trị vơ sinh. Chủ yếu là song thai Một tỉ lệ nhất đ ịnh tam thai trở lên Mỹ (2000): đ a thai >35% ; 3 thai >11% Châu Âu (2001): đ a thai 42,7% ; 3 thai 0,2-5,3% BVPS Từ Dũ (2001): đ a thai 22,4% ; 3 thai 8,4 % Đa thai ( 3 thai):  bệnh suất và tử suất chu sinh,  biến chứng thai kỳ Sanh non là biến chứng chủ yếu: tam thai (66-86%) Nhiều biện pháp đ ã đư ợc thực hiện đ ể giảm đ a thai , đ ặc biệt là giảm tam thai trở lên: Phác đ ồ KTBT Giảm phơi chuyển ở những tr ư ờng hợp nguy c ơ cao Khơng giảm đư ợc hồn tồn đ a thai Giảm thai thực hiện đ ầu tiên 1986 (Dumez và Oury) KỸ THUẬT GIẢM THAI CHỌC HÚT TRỨNG LÀM THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM KẾT LUẬN Siêu âm cĩ vai trị quan trọng trong hỗ trợ sinh sản Trong theo dõi đ iều trị, siêu âm cần đư ợc thực hiện nhiều lần đ ể cĩ thể cĩ những đ ánh giá đ úng đ ắn về sự phát triển nang nỗn và phĩng nỗn.