Chín trường hợp cắt khối tá tụy cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 CHÍN TRƯỜNG HỢP CẮT KHỐI TÁ TỤY CẤP CỨU TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Trịnh Hồng Sơn*, Nguyễn Thanh Long*, Đỗ Tuấn Anh * TÓM TẮT Trong thời gian từ tháng 4/2002 đến tháng 8/2004, chúng tôi đã thực hiện 9 ca cắt khối tá tụy cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức. Trong đó có 8 trường hợp chấn thương, một trường hợp do vết thương. 7/9 trường hợp cắt khối tá tụy cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức đã được mổ tại tuyến tỉnh, đa số không đánh giá hết tổn thương cũng như mức độ tổn thương tá tụy trong mổ hoặc xử lý tổn thương chưa tốt. Có 6 ca nối tụy vào dạ dày, 3 ca nối tụy-hỗng tràng. Kết quả: Thời gian mổ trung bình 4 giờ 50 phút (từ 4 - 6 giờ 45 phút). Thời gian nằm viện trung bình 26 ngày (từ 13 - 45 ngày). 2 trường hợp tử vong (1 do chảy máu sau mổ,1 do bục miệng nối). Chỉ định cắt khối tá tụy nên được đặt ra khi không kiểm soát được các mạch máu tới tá tràng đầu tụy cũng như khi tá tràng tổn thương rộng, mất mạch, tổn thương vùng bóng Vater không thể phục hồi được, tổn thương tá tụy độ 4. Nên mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng sau khi tiến hành cắt khối tá tụy cấp cứu. SUMMARY REPORT OF 9 CASES OF PANCEATICODUODENECTOMY IN EMERGENCY AT VIET DUC HOSPITAL Trinh Hong Son, Nguyen Thanh Long, Do Tuan Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 104 - 112 9 pancreaticoduodenectomies in emergency were perfomed at viet duc hospital during 4/2002-8/2004. 8 of these were blunt trauma, 1 were stab wound. 7 of 9 patients who were operated at provincial hostpital were underestimated or had been treated improperly. We applied 6 of pancreaticogastrostomy, 3 of pacreaticojejunostomy. Results: the mean operation time were 4h50,mean length stay were 26ds. Two deaths were found (one due to internal hemorrhage, 1 due to anastomosis leakage). The indication should be considered of uncontrolled bleeding of pancreatic head injuries as well as expanded and devascularised duodenal injuries and complex injuries of the ampulla of Vater (degree 4). We recommend for feeding jejunostomy in this procedure. MỞ ĐẦU Chấn thương và vết thương tá tràng tụy tạng nếu chẩn đoán muộn, điều trị không kịp thời, không hợp lý sẽ rất dễ dẫn tới tử vong do chảy máu, nhiễm trùng, rò, suy đa tạng. Chỉ định cắt khối tá tụy (DPC) để điều trị chấn thương tá tụy trong cấp cứu chỉ đặt ra trong những trường hợp đặc biệt: liên quan chặt chẽ tới mức độ tổn thương, tình trạng toàn thân, khả năng phẫu thuật viên và gây mê hồi sức. Kết hợp với 7 trường hợp đã được thông báo(2), bài viết này nêu thêm 2 trường hợp gần đây nhất cắt khối tá tụy cấp cứu nhằm phân tích sơ bộ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ tổn thương tá tụy cũng như chỉ định, và kết quả của cắt khối tá tụy cấp cứu điều trị chấn thương vết thương tá tụy. * Khoa ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Việt-Đức 104 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Tư liệu 9 trường hợp cắt khối tá tụy (8 trường hợp chấn thương, 1 trường hợp vết thương) được mổ cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian 4/2002 đến 8/2004. Thời gian mổ ngắn nhất là 4 giờ, dài nhất là 6 giờ 45 phút, trung bình 4 giờ 50 phút. Thời gian nằm viện ngắn nhất 13 ngày, dài nhất 45 ngày, trung bình 26 ngày. Phương pháp: mô tả các ca lâm sàng Các chỉ tiêu nghiên cứu Tuổi, giới, nghề nghiệp; nguyên nhân tai nạn; thời gian từ khi tai nạn tới khi mổ DPC; thời gian từ khi tới Bệnh viện Việt Đức đến khi mổ cắt DPC; các dấu hiệu lâm sàng tại tuyến trước, tại thời điểm tới bệnh viện Việt Đức; các xét nghiệm cận lâm sàng; mô tả tổn thương tá tràng, tổn thương tụy và các tổn thương phối hợp khác; kết quả gần: tử vong, biến chứng sau mổ và nguyên nhân tử vong. KẾT QUẢ Bảng 1: Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày mổ tại bệnh viện Việt Đức Số Họ và tên Tuổi Giới Nghề nghiệp Địa chỉ Ngày mổ tại Bv Việt Đức 1 Phùng V H. 37 Nam Lái xe Thanh hoá 11.4. 02 2 Nông V T. 19 Nam Làm ruộng Cao bằng 26.4. 02 3 Nguyễn T P. 39 Nam Làm ruộng Thái bình 16.7. 02 12.8. 02 4 Dương Đình N. 52 Nam Làm ruộng Thái nguyên 15.8. 02 5 Trần Duy H. 26 Nam Công nhân Hải dương 02.8. 02 6 Phan Văn H. 38 Nam Làm ruộng Vĩnh phúc 16.9. 02 7 Tạ Văn H. 32 Nam Lái xe Thái bình 21.8. 03 8 Đặng V T. 34 Nam Lái xe Thanh hoá 24.3.04 9 Đinh Văn H. 74 Nam Làm ruộng Phú thọ 25.6.04 Bảng 2: Nguyên nhân tai nạn và các khoảng thời gian Số Nguyên nhân tai nạn Thời gian từ khi tai nạn tới khi mổ cắt khối tá tụy Thời gian từ khi tới Bv Việt Đức đến khi mổ cắt khối tá tụy 1 Lái xe tải, xe lật, rơi xuống vực 3 ngày 5 giờ 2 Tai nạn xe máy, đập bụng vào cột mốc bên lề đường 5 ngày 28 giờ 3 Ngã xe đạp, ghi đông đập vào bụng 7 ngày 16 giờ 4 Tai nạn xe máy, xe công nông 10 giờ 6 giờ 5 Dao đâm vào bụng Hơn 2 ngày 5 giờ 6 Xe máy va vào xe công nông, tay nắm xe đập vào bụng 15giờ 4 giờ 7 Lái xe công nông, tránh đống cát, tay lái đập vào bụng Hơn 2 ngày 6 giờ 8 Xe ô tô đâm nhau, tay lái đập vào bụng 12 ngày 12 giờ 9 Tai nạn giao thông: xe đạp húc vào mạng sườn 2 ngày 6 giờ Bảng 3: Lâm sàng Số Tại tuyến trước Trước mổ tại Bv Việt Đức 1 Theo dõi, điều trị nội, sốt, bụng chướng chuyển viện sau 3 ngày Tỉnh, tụ máu 2 hốc mắt, tụt huyết áp, sốt, bụng chướng đau 2 Mổ cấp cứu tại Bv Cao bằng hơn 2 ngày sau tai nạn: máu tụ lan rộng sau phuc mạc, chỉ mở thông hỗng tràng, chuyển Bv Việt Đức sau mổ 1 ngày Tỉnh, huyết động ổn, không sốt, bụng còn chướng đau 3 Mổ cấp cứu tại Bv Thái bình sau tai nạn 14 giờ, viêm phúc mạc do vỡ D3 tá tràng: khâu lại tá tràng, nối vị tràng, sau mổ dịch tiêu hoá qua dẫn lưu bụng, chuyển Bv Việt Đức sau mổ 7 ngày Tỉnh, huyết động ổn, hốc hác, sốt, bụng chướng, cảm ứng phúc mạc, dẫn lưu bụng ra dịch tiêu hoá 4 Sơ cứu tại Bv C Thái nguyên, bất động đùi cẳng chân trái do gãy kín xương đùi phải, gẫy hở độ 1 hai xương cẳng chân phải, chuyển Bv Việt Đức sau 4 giờ Tỉnh, huyết động ổn, không sốt, bụng co cứng, biến dạng đùi, cẳng chân phải Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Số Tại tuyến trước Trước mổ tại Bv Việt Đức Số Tại tuyến trước Trước mổ tại Bv Việt Đức 5 Mổ cấp cứu viện Quân Y 7 cùng ngày sau bị đâm: khâu vết thương dạ dày, khâu vết thương tụy, sau mổ dẫn lưu ra dịch tiêu hoá, suy thận, viêm phúc mạc: chuyển Bv Việt Đức sau 2 ngày Tỉnh, hốc hác, huyết động ổn, sốt, đái ít, bụng chướng đau, dẫn lưu bụng ra dịch tiêu hoá 6 Mổ cấp cứu tại bệnh viện Vĩnh phúc sau tai nạn 8 giờ: tổn thương vùng tá tụy, đại tràng phải, khâu cầm máu dẫn lưu hồi tràng và chuyển về Bv Việt Đức giờ thứ 8 sau mổ Tỉnh, chậm chạp, huyết áp tụt, bụng chướng căng, dẫn lưu ổ bụng ra ít dịch đen 7 Mổ cấp cứu tại Bv Thái bình sau tai nạn 5 giờ: vỡ hang vị, vỡ D2 tá tràng, đứt đôi thân tụy: cắt đoạn dạ dày, dẫn lưu mỏm tá tràng, dẫn lưu túi mật, dẫn lưu bụng và chuyến Bv Việt Đức sau mổ 2 ngày Tỉnh, huyết động ổn, sốt, bụng chướng, dẫn lưu bụng ra dịch tiêu hoá 8 Mổ cấp cứu tại Bv Thanh hoá sau tai nạn 8h: vỡ hỗng tràng, vỡ gan phải, máu tụ sau phúc mạc. Sau mổ 12 ngày, chuyển bệnh viện Việt Đức vì sốt, bụng chướng, bí trung đại tiện Tỉnh, hốc hác, bụng chướng, bí trung đại tiện, dấu hiệu viêm phúc mạc 9 Mổ cấp cứu tại Bv Phú thọ sau tai nạn hơn 24 h: khối máu tụ lớn sau phúc mạc, đóng bụng và chuyển Bv Việt Đức sau 1 ngày Tỉnh, bụng chướng, dẫn lưu bụng dịch hồng Bảng 4: Cận lâm sàng Số Amylaza máu (U/l) Amylaza niệu Amylaza dịch ổ bụng Siêu âm Chụp cắt lớp 1 708 1801 Dịch ổ bụng, ổ dịch lớn đầu tụy Dịch ở hậu cung mạc nối, đầu tụy to, tỷ trọng 35HU không thuốc lên 75HU có tiêm thuốc. Thận phải không ngấm thuốc, loang lổ không đều 2 - - 6100 - - 3 1034 4000 - Nhiều dịch ổ bụng - 4 - - - Nhiều dịch ổ bụng - 5 2170 - - - - 6 1033 - - Dịch ổ bụng - 7 469 - 44780 Dịch ổ bụng Tổn thương gan trái và đường vỡ tụy 8 1533 - - Dịch ổ bụng Vỡ gan hpt 6 lan 5,4,7; đầu tụy có khối tỷ trọng 40,9HU; thận phải mất chức năng hoàn toàn, thần trái chức năng còn. 9 784 - - Dịch ổ bụng, khoang gan thận - Bảng 5: Tổn thương tá tràng, tổn thương tụy và tổn thương phối hợp Số Tình trạng ổ bụng và khoang sau phúc mạc Tổn thương tá tràng Tổn thương tụy Tổn thương phối hợp 1 500ml máu đỏ, máu tụ lan rộng toàn bộ khoang sau phúc mạc, cuống gan, vết nến mạc treo đại tràng ngang, ruột phù nề Không Đứt ngang từ mỏm móc tới D2, đứt động mạch tá tụy phải dưới, đầu tụy mủn, tạo ổ dịch màu sôcôla hơn 8 cm Hoại tử thận phải do đụng dập bó mạch thận phải trên một đoạn dài tới động mạch chủ. 2 Dịch dưới gan, vùng tá tràng đầu tụy là một khối căng phồng, vết nến và vết hoại tử đen mạc treo đại tràng ngang. D2, D3, góc Treitz đụng dập, máu tụ lóc rộng niêm mạc và thanh cơ, có chỗ hoại tử đen Thân tụy đứt bán phần ngay bên trái tĩnh mạch mạc treo tràng trên - 3 Viêm phúc mạc, áp xe toàn bộ khoang sau phúc mạc Vỡ rộng cả mặt trước, mặt sau, từ D2, D3, đến D4. Đầu tụy phù nề, đụng dập, vết nến vùng đầu tụy, giả mạc Miệng nối vị tràng bục mặt trước 106 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học Số Tình trạng ổ bụng và khoang sau phúc mạc Tổn thương tá tràng Tổn thương tụy Tổn thương phối hợp 4 ổ bụng khoảng hơn 500ml máu, dịch mật ngấm theo rãnh đại tràng và mạc trao đại tràng ngang Tá tràng vỡ từ D1, D2 cả mặt trước và sau, giả mạc hoại tử tím lan D3 Đầu tụy đụng dập, có vết nến Gan vỡ độ 2 hạ phân thuỳ 6,7, gẫy kín xương đùi phải, vỡ kín xương bánh chè phải, gãy hở độ I 1/3 trên cẳng chân phải 5 Nhiều dịch đục, dịch mật, toàn bộ khoang sau phúc mạc nhuộm màu xanh như rêu, mạc treo ruột non đại tràng phù nề. Vết thương D2 xuyên từ mặt tụy ra mặt ngoài Vết thương xuyên đầu tụy từ mặt trước,đứt ống tụy chính, ống mật chủ đoạn trong đầu tụy Vết thương xuyên hang vị dạ dày từ trước ra sau, có vết thương bên tĩnh mạch cửa bờ ngoài sát hợp lưu. 6 ổ bụng nhiều nước máu, giả mạc, dịch ruột, tổ chức sau phúc mạc sẫm nước mật đen D2 vỡ rộng Đầu tụy dập nát Lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trêndài 3 cm, tĩnh mạch này bị buộc làm hẹp gây phù ruột, động mạch đại tràng phải trên bị đụng dập và buộc thiếu máu đại tràng góc gan. 7 ổ bụng có 300ml dịch hồng, mật. Máu cục đọng lại dưới thuỳ gan trái thành khối, khối dịch đọng vàng lan dọc rãnh đại tràng, vết nến Tá tràng vỡ tới D2, đã được cắt khâu dẫn lưu trên 1 sond hở, giun chui ra ngoài Tuỵ đứt rời toàn bộ ngang eo tụy lộ đoạn tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa, đầu tụy dập nát, nham nhở, vết nến hoại tử Gan vỡ độ 3 mặt dưới từ dây chằng tròn tới sát bờ trái tĩnh mạch chủ. Dạ dày đã cắt 2/3 miệng nối dạ dày hỗng tràng qua mạc treo đại tràng ngang không bục. 8 Ổ bụng ít dịch, giả mạc, tá tràng hoại tử tới miệng nối cũ cách góc treitz 10 cm Khung tá tràng hoại tử tím Đầu tụy có khối, vỡ nát độ 3, tụy còn lại phù, vết nến mạc treo ruột Gan vỡ độ 3 hpt 5lan sang 6, 4,7. Thận phải hoại tử, huyết khối cả động mạch và tĩnh mạch thận phải. Gãy kín 1/3 giũă xương đùi trái và bánh chè trái 9 500g máu cục tập trung gốc mạc treo đại tràng ngang, Không tổn thương tá tràng Đứt rời eo tụy, đầu tụy dập nát - Bảng 6: Cắt khối tá tụy và các phẫu thuật phối hợp Số Phẫu thuật giải quyết tổn thương tá tụy Phẫu thuật phối hợp 1 Cắt khối tá tụy. Nối thân tụy mặt sau dạ dày, nối ống mật chủ quai hỗng tràng không Voelker, nối dạ dày hỗng tràng trước đại tràng ngang. Cắt thận phải 2 Cắt khối tá tụy. Nối thân tụy hỗng tràng, Nối ống mật chủ hỗng tràng Voelker và dạ dày hỗng tràng - 3 Cắt khối tá tụy. Nối thân tụy mặt sau dạ dày kèm dẫn lưu ống tụy chính (qua mỏm dạ dày), cắt hang vị và miệng nối vị tràng, đóng kín mỏm dạ dày đưa ra ngoài qua 1 sond Petzer, dẫn lưu ống mật chủ ra ngoài, đóng kín quai đầu hỗng tràng đính vào thành bụng, mở thông hỗng tràng. Mổ lại thì 2 sau hơn 3 tuần: nối ống mật chủ quai hỗng tràng không Voelker, nối dạ dày hỗng tràng trước đại tràng ngang. Đặt hệ thống tuới rửa dẫn lưu hố lách, dưới gan, khoang sau phúc mạc 2 bên, hố thận phải, rãnh đại tràng 2 bên và tiểu khung 4 Cắt khối tá tụy. Nối thân tụy mặt sau dạ dày, nối ống mật chủ quai hỗng tràng không Voelker, nối dạ dày hỗng tràng trước đại tràng ngang, mở thông hỗng tràng. Khâu bảo tồn cầm máu gan hạ phân thuỳ 6, 7. Kết hợp xương nẹp vít xương đùi và xương chày bên phải sau 14 ngày. 5 Cắt khối tá tụy. Nối thân tụy hỗng tràng, Nối ống mật chủ hỗng tràng Voelker và dạ dày hỗng tràng, mở thông hỗng tràng. Khâu cầm máu tĩnh mạch cửa prolen 7/0 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 107 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Số Phẫu thuật giải quyết tổn thương tá tụy Phẫu thuật phối hợp 6 Cắt khối tá tụy. Nối thân tụy hỗng tràng, Nối ống mật chủ hỗng tràng Voelker trên quai chữ Y và dạ dày hỗng tràng, qua mạc treo đại tràng ngang Khâu vết thương tĩnh mạch mạc treo tràng trên Prolen 5/0. Lấy bỏ sond mở thông hồi tràng cũ, khâu lại chỗ mở hồi tràng. Đưa góc phải đại tràng ngang bị thiếu máu qua đường rạch da ở hạ sườn phải cố định trên 1 que nhựa (đưa lại đại tràng vào ổ bụng sau 4 ngày do đại tràng hồng) 7 Cắt khối tá tụy. Nối thân tụy mặt sau dạ dày Nối ống mật chủ hỗng tràng Voelker và dạ dày hỗng tràng trước đại tràng ngang, mở thông hỗng tràng. Cắt thuỳ gan trái (hạ phân thuỳ 2, 3) 8 Cắt khối tá tụy. Nối thân tụy mặt sau dạ dày. Nối ống mật chủ hỗng tràng và dạ dày hỗng tràng trước đại tràng ngang, mở thông hỗng tràng Cắt gan hpt 5mở rộng 4, 6,7 Cắt thận phải. Kết hợp xương đùi trái sau 4 tuần (đóng đinh Kuntscher số 9 ngược dòng) 9 Cắt khối tá tụy. Nối thân tụy mặt sau dạ dày, nối ống mật chủ hỗng tràng kiểu Voelker, nối dạ dày hỗng tràng, mở thông hỗng tràng - Bảng 7: Kết quả gần: biến chứng sau mổ, tử vong và nguyên nhân. Số Biến chứng Tử vong 1 Không Không- khỏi, ra viện 2 Không Không- khỏi, ra viện 3 Không Không- khỏi, ra viện 4 Không Không- khỏi, ra viện 5 Chảy máu sau mổ lần 1: mổ lại 12.8.02: lấy máu cục vùng dưới gan, rửa đặt dẫn lưu Chảy máu sau mổ lần 2: mổ lại 17.8.02: vùng cuống gan có điểm chảy máu, không xác định cụ thể vị trí chảy máu Chảy máu sau mổ lần 3: mổ lại ngày 25.8.02: bơm rửa nơi đặt dẫn lưu dưới gan, không thấy nơi chảy máu Chảy máu sau mổ lần 4: mổ lại ngày 27.8.02 đặt mèche vào vùng đặt dẫn lưu dưới gan, rối loạn đông máu. Tử vong sau 4 lần chảy máu không xác định cụ thể điểm chảy máu, không có áp xe tồn dư, không viêm phúc mạc. Chết vì chảy máu kèm rối loạn đông máu. 6 21.9.02: Viêm phổi, sốt, phù toàn thân, đột ngột ngừng tim: bóp tim, thở máy. 25.9.02: Rò mật, tách vết mổ, hút, không áp xe, không viêm phúc mạc Không- Khỏi, ra viện 7 Không Không- Khỏi, ra viên 8 Đọng dịch ngay dưới vết mổ, tách vết mổ hút, không áp xe tồn dư, không rò Không- Khỏi ra viện 9 Không Không- Khỏi ra viện BÀN LUẬN Nhận xét về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ tổn thương Tất cả 9 bệnh nhân của chúng tôi là nam giới (Bảng 1), tuổi thấp nhất 19 (Số 1), tuổi cao nhất 74 (Số 9), tuổi trung bình 35, trong độ tuổi trẻ, tuổi lao động. 8 trường hợp chấn thương do tai nạn giao thông trong đó có 3 trường hợp liên quan tới xe công nông (Bảng 2). Chỉ 1 trường hợp vết thương đâm (Số 5). Tại bệnh viện Việt Đức, nghiên cứu của Trịnh Văn Tuấn trong thời gian 5 năm từ 1/1995 đến 12/ 1999 có 108 chấn thương và vết thương tá tụy (trong tổng số 1241 chấn thương bụng) cho biết: có 58 trường hợp tổn thương tụy, 38 tổn thương tá tràng và 12 tổn thương tá tràng - tụy phối hợp với tỷ lệ tử vong chung là 15,57%. Nguyên nhân hàng đầu là tai nạn giao thông (51,85%), tiếp theo là tai nạn sinh hoạt (25,93%), vết thương bạch khí (đâm chém, 14,81%), vết thương hoả khí (0,93%)(3). Tại Mỹ, John A Weigelt(9) đã tập hợp 6 nghiên cứu trước năm 1990 với 835 chấn thương và vết thương tá tràng cho biết tỷ lệ sau: 716 (85%) vết thương, 119 (15%) chấn thương. Các nguyên nhân vết thương gồm: 557 (78%) vết thương hoả khí, 116 (16%) vết thương dao đâm, 43 (6%) vết thương do súng ngắn. Các nguyên nhân chấn thương gồm: 101 (85%) tai nạn giao 108 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học thông, 7 (6%) do ngã và 11 (9%) cơ chế không rõ. - Đặc điểm lâm sàng Trong 9 trường hợp có tới 7 trường hợp đã được mổ tại tuyến trước do không đánh giá hết tổn thương hoặc xử lý không tốt gây biến chứng sau mổ như viêm phúc mạc. Chỉ có 2 bệnh nhân được chuyển tới Bv Việt Đức trong tình trạng bụng có phản ứng rõ như co cứng (Số 4) sau chấn thương 10 giờ và một bệnh nhân có bụng chướng, cảm ứng phúc mạc (Số 1) sau chấn thương 3 ngày. 3 trường hợp (Số 2, Số 6 và Số 9): khi mổ ở bệnh viện tỉnh, thấy máu tụ lan rộng sau phúc mạc, nghi ngờ có tổn thương tá tụy, chỉ cầm máu sau đó đóng bụng chuyển về tuyến dưới ngay trong vòng 24 đến 48 giờ đầu. Đây là thái độ xử lý rất hợp lý trong giai đoạn hiện nay tại các bệnh viện tỉnh. 4 trường hợp còn lại cho thấy tình trạng đánh giá tổn thương trong mổ cũng như thái độ xử lý chưa – chuẩn - tại tuyến trước. Cả 4 trường hợp này (Số 3, 5, 7, 8) đều chuyển tới Bv Việt Đức khi đã có dấu hiệu viêm phúc mạc. Hoặc dịch tiêu hoá chảy qua dẫn lưu ổ bụng. Trường hợp Số 3 chuyển tới sau 7 ngày, toàn bộ tá tràng vỡ rộng từ D2 đến D4, không còn thấy vết tích chỉ khâu, miệng nối vị tràng cũng bục mặt trước, toàn bộ khoang sau phúc mạc là ổ mủ... làm khó khăn thêm quá trình sửa chữa về sau. Trường hợp số 5 không đánh giá hết tổn thương, chỉ xử lý tổn thương ở dạ dày, khâu lại tụy. Trong khi vết thương xuyên tụy cắt đứt ống mật chủ, ống tụy chính, vết thương bên tĩnh mạch cửa, xuyên thủng ra D2 lại không phát hiện được trong mổ. Cũng như trường hợp Số 7, không kể đánh giá trong mổ còn sót tổn thương vỡ gan độ 3 mặt dưới thuỳ gan trái, tổn thương đứt đôi tụy cũng không được xử lý gì; sau mổ 2 ngày bệnh nhân mới được chuyển về tuyến trên. Trường hợp Số 8 tới viện sau 12 ngày vỡ tụy không được phát hiện, ngoài ra còn kèm thêm hoại tử toàn bộ tá tràng. Như vậy vết thương và chấn thương tá tụy ngay trong khi mổ không phải mọi phẫu thuật viên đều đánh giá được hết thương tổn. Một trong các dấu hiệu rất trung thành khi có tổn thương tá tụy ở 9 bệnh nhân của chúng tôi là có tụ máu sau phúc mạc và mạc treo đại tràng ngang hay gốc mạc treo tiểu tràng thường có vết nến hoặc có dịch mật xanh ngấm dọc rãnh đại tràng phải hoặc có những đám tím đen sau phúc mạc. Muộn hơn thì dịch hoại tử đen và mủ lan tràn khoang sau phúc mạc. Khi mổ bụng thấy có những dấu hiệu trên, cần làm các bước sau để thăm dò tổn thương tá tràng và tụy tạng: bộc lộ tụy bằng cách vào hậu cung mạc nối sau khi hạ đại tràng góc gan, góc lách, tách rời mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang. Bộc lộ mặt sau khối tá tụy bằng động tác Kocher, tách rời mặt sau khối tá tụy khỏi động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, điều kiện tới bờ trái động mạch chủ bụng sau tá tụy, nhìn rõ tĩnh mạch thận trái, nhìn sờ rõ gốc động mạch mạc treo tràng trên sát động mạch chủ. Có thể di động lách, thân đuôi tụy: cắt dây chằng hoành lách, dây chằng lách đại tràng, bóc thân đuôi tụy ra khỏi tuyến thượng thận trái, nhìn rõ tĩnh mạch lách, động mạch lách chạy dọc bờ trên sau thân đuôi tụy. Thực tế chúng tôi thấy rằng máu tụ lan rộng không gây khó khăn cho việc phẫu tích bộc trần khối tá tụy, lách, thân đuôi tụy. Đối với các bác sĩ tuyến tỉnh nếu phát hiện thấy tổn thương tá tràng, tụy từ độ 2 trở lên hoặc nghi ngờ không đánh giá chính xác thì nên cầm máu tạm thời, đặt hệ thống dẫn lưu tốt, đóng bụng và chuyển bệnh nhân ngay lên tuyến trên để xử lý tiếp. - Đặc điểm cận lâm sàng: Qua Bảng 4, chúng tôi thấy nổi bật lên 2 loại xét nghiệm cận lâm sàng cần quan tâm là xét nghiệm amylaza và chụp cắt lớp vi tính. Đối với xét nghiệm Amylaza: 8 bệnh nhân được xét nghiệm Amylaza đều có nồng độ Amylaza tăng cao hoặc trong máu hoặc trong nước tiểu hoặc trong dịch ổ bụng. Vì vậy, nên xét nghiệm Amylaza máu, nước tiểu hoặc dịch ổ bụng trong các trường hợp có chấn thương bụng kín. Tuy nhiên đây không phải là xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán chấn thương tá tụy. Chụp cắt lớp vi tính có vai trò quan trọng chấn thương tụy. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 3 bệnh Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 nhân được chụp cắt lớp bụng trước mổ (Bảng 4: bệnh nhân Số 1, Số 7 và Số 8). Cả 3 bệnh nhân đều thấy được hoặc trực tiếp đường vỡ tụy (Số 7) hoặc gián tiếp ổ dịch đọng ở hậu cung mạc nối, vùng đầu tụy, kích thước đầu tụy to, đụng dập tụy (Số 1, số 8). Đặc biệt chụp cắt lớp vi tính còn giúp xác định tổn thương phối hợp như vỡ gan (Số 7, Số 8) và tổn thương thận (Số 1, Số 8). Bệnh nhân Số 7 có tổn thương gan thuỳ trái độ 3 phải cắt thuỳ gan trái (bệnh nhân này ngay trong mổ phẫu thuật viên lần đầu cũng không đánh giá được thương tổn ở mặt dưới thuỳ gan trái). Bệnh nhân Số 1 và Số 8 không có vỡ thận phải nhưng toàn bộ thận phải bị hoại tử phải cắt thận phải do tổn thương đụng dập toàn bộ động mạch, tĩnh mạch thận phải. Chụp cắt lớp ở các bệnh nhân này thấy thận phải không còn chức năng. - Mức độ tổn thương Phân loại mức độ thương tổn tụy, tá tràng đã được nhiều tác giả đề cập. Nhìn chung các tác giả chia làm 4 độ. Đối với phân loại tổn thương tụy cũng như tổn thương tá tràng cần kể tới phân loại của Lucas năm 1977(12), Smego năm 1985(20), Jurkovich và Carrico năm 1990(10), Booth và Flint năm 1990(4), Moor và cộng sự năm 1981 và năm 1990(14,15), Frey và Araida năm 1991(7). Đáng lưu ý là phân loại của Moor chia chấn thương tụy thành 5 độ. Trong đó độ 4, đặc biệt độ 5 cần thiết phải cắt khối tá tụy. Phân loại chung cả tổn thương tụy, tổn thương tá tràng phải kể tới phân loại của Moor năm 1984(15) và của Mansour năm 1989(13). Frey và Ho đã tóm tắt phân loại mức độ tổn thương tụy, tổn thương tá tràng và tổn thương phối hợp tụy- tá tràng như sau(6): Đối với chấn thương tụy Độ 1: tụ máu, đụng dập hoặc rách bao tụy. Độ 2 tổn thương ống tụy chính ở thân hoặc ở đuôi. Độ 3: tổn thương ống tụy chính ở đầu hoặc ống mật chủ đoạn trong tụy. Đối với chấn thương tá tràng Độ 1: tụ máu đụng dập hoặc rách vỏ Độ 2: vỡ bờ tự do của tá tràng Độ 3: vỡ tá tràng trên 75% chu vi kèm theo tổn thương ống mật chủ Kết hợp chấn thương tụy và tá tràng: Độ 1: máu tụ, đụng dập rách nông cả tá tràng và tụy. Độ 2: độ 2 của tuỵ và độ 2 của tá tràng nghĩa là tổn thương ống tụy chính ở thân hoặc ở đuôi kết hợp với vỡ bờ tự do của tá tràng. Độ 3: độ 3 của tụy hoặc độ 3 tá tràng kèm với một tổn thương hoặc độ 1 hoặc độ 2 của tạng kia. Độ 4: kết hợp tổn thương độ 3 của tụy với tổn thương độ 3 của tá tràng. Trong số 9 bệnh nhân của chúng tôi (Bảng 5): có 2 bệnh nhân (Số1, Số 9) tổn thương tụy độ 3, 7 bệnh nhân còn lại đều tổn thương phối hợp tá tràng- tụy độ 3 và độ 4 theo phân loại của Frey, không có trường hợp nào tổn thương tá tràng đơn thuần. Tổn thương ngoài tá tụy có tới 7/9 trường hợp, trong đó tổn thương gan (Số 4, Số 7, Số 8), Hoại tử thận phải do dập nát, tắc mạch thận (Số 1, Số 8), tĩnh mạch cửa, đường mật (Số 5), vỡ hỗng tràng (Số 8), gãy xương chi (Số 4, Số 8)... Chỉ định cắt khối tá tụy cấp cứu, kỹ thuật và kết quả Về chỉ định Snyder và cộng sự(19) thống kê 247 trường hợp chấn thương tá tràng cho biết chỉ có 7 bệnh nhân (chiếm 3%) phải cắt khối tá tụy. Trong số 7 bệnh nhân này có 5 bệnh nhân bị tổn thương ống mật chủ đoạn trong đầu tụy và 2 bệnh nhân không kiểm soát được chảy máu quanh tụy. Kết quả 5 bệnh nhân sống, 2 bệnh nhân tử vong do biến chứng sau mổ. Oreskovich và Carrico(17) khuyên rằng: cắt khối tá tụy do chấn thương cần được quyết định ngay trong các trường hợp không kiểm soát được các mạch máu tới tá tràng, đầu tụy; tá tràng tổn thương rộng mất 110 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học mạch hoặc tổn thương vùng bóng Vater không thể phục hồi được. Kinh nghiệm này đã rút ra từ 10 bệnh nhân được cắt khối tá tụy trong số 117 chấn thương tụy được chẩn đoán trong mổ tại trung tâm y khoa Harborview, ở Seattle, Washington trong thời gian 6 năm. Theo Périssat(18), chỉ định cắt khối tá tụy rõ ràng cụ thể hơn và cũng mở rộng hơn, ví dụ tổn thương độ 3, vỡ tá tràng kèm theo với rách, đụng dập, tụ máu nhu mô tụy bên phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Tổn thương độ 4, vỡ tá tràng kèm theo tổn thương tụy, đứt ống tụy chính bên bờ phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Ngoài ra tác giả cho rằng: cắt khối tá tụy khi tổn thương độ 1b tá tràng kèm vỡ tụy bên phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Nhìn lại 9 bệnh nhân của chúng tôi, có tới 7 bệnh nhân đã được mổ ở tuyến trước, các phẫu thuật viên tuyến trước đã cầm máu để cứu sống bệnh nhân trước mắt (Số 6, Số 8). Đáng lưu ý là trường hợp Số 8 khi mổ lại đã thấy hoại tử tím khung tá tràng đầu tụy, đây là trường hợp có thể xếp vào nhóm chỉ định như Oreskovich và Carrico(17) đã nêu. Tuy nhiên, 5 trường hợp chắc chắn đứt ống tụy chính do đứt rời đầu tụy (Số 1, Số 5, Số 7, Số 8, Số 9) ở bờ phải tĩnh mạch mạch treo tràng trên và 1 trường hợp (Số 2) đứt gần rời đầu tụy bờ trái tĩnh mạch mạch treo tràng trên. Các trường hợp còn lại tuy không có chụp tụy trong mổ để xác định đứt ống tụy nhưng đều có tổn thương tá tràng độ 3, độ 4 kèm theo đầu tụy dập nát (Số 3, Số 4). Một trường hợp tổn thương tá tràng, tụy, gây đứt ống tụy chính, ống mật chủ và vết thương bên tĩnh mạch cửa (Số 5). Như vậy, chỉ định chủ yếu cắt DPC ở 7 bệnh nhân của chúng tôi đều do tổn thương nặng độ 3, độ 4 của cả tá tràng và đầu tụy. Về kỹ thuật 9 trường hợp DPC được thực hiện bởi 3 phẫu thuật viên cũng có thì phẫu thuật khác nhau (Bảng 6). Ví dụ: có 6 trường hợp (Số 1, Số 3, Số 4, Số 7, Số 8, Số 9) làm miệng nối tụy-dạ dày, 3 trường hợp còn lại được làm miệng nối tụy-hỗng tràng. Nối tụy ruột hay tụy dạ dày tuỳ thuộc thói quen của phẫu thuật viên. Tuy nhiên, xu hướng gần đây là nối tụy dạ dày(5). Có 5 trường hợp nối ống mật chủ hỗng tràng có dẫn lưu kiểu Voelker, 4 trường hợp còn lại (Số 1, Số 3, Số 4, Số 8) thì không. Có 3 trường hợp (Số 1, Số 2, Số 6,) không mở thông hỗng tràng. Trong hoàn cảnh Việt nam, khi cắt DPC cấp cứu, chúng tôi thấy nên mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng sau mổ. 1 trường hợp (Số 3) do viêm phúc mạc lan tràn và áp xe lan rộng sau phúc mạc, sau cắt DPC không làm miệng nối mật ruột và dạ dày ruột ngay mà làm thì 2 sau hơn 3 tuần (miệng nối tụy dạ dày được làm thì đầu). Bệnh nhân này đã được chúng tôi cứu sống(1). Về kết quả sau mổ 1 trường hợp tử vong (Số 5) sau mổ cắt DPC 25 ngày. Đây là trường hợp duy nhất do vết thương gây đứt ống tụy chính, ống mật chủ, xuyên qua tá tràng, kèm vết thương bên tĩnh mạch cửa. Nguyên nhân tử vong do chảy máu vùng cuống gan, rối loạn đông máu sau mổ mà 4 lần mổ lại không xác định được nguồn chảy máu (Bảng 7). Một bệnh nhân (Số 6) có biến chứng sau mổ: sốt, phù toàn thân, viêm phổi, rò mật, đột ngột ngừng tim sau mổ ngày thứ 5 được hồi sức tích cực, tách vết mổ, đặt dẫn lưu hút liên tục, khỏi và ra viện. Các bệnh nhân còn lại hậu phẫu tiến triển tốt và ra viện. Cắt DPC cấp cứu là một phẫu thuật nặng, hơn nữa các bệnh nhân còn kèm theo các thương tổn khác như hoại tử thận thận phải (Số 1, Số 8), vỡ gan (Số 4, Số 7, Số 8), gãy kín xương đùi phải, xương bánh chè phải, gãy hở 2 xương cẳng chân phải (Số 4)... kết quả nêu ở Bảng 7 là một cố gắng đáng khích lệ. Cũng cần nhấn mạnh rằng có được kết quả trên không thể không nói tới vai trò quan trọng của gây mê và hồi sức. KẾT LUẬN 7/9 trường hợp cắt khối tá tụy cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức đã được mổ tại tuyến tỉnh, đa số không đánh giá hết tổn thương cũng như mức độ tổn thương tá tụy trong mổ hoặc xử lý tổn thương chưa Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 tốt. Xét nghiệm Amylaza máu, nước tiểu hoặc dịch ổ bụng có tác dụng hướng tới chẩn đoán tổn thương tá tụy. Đặc biệt chụp cắt lớp có tác dụng xác định tổn thương tụy và tổn thương tạng đặc phối hợp nhất là thận phải. Trong mổ, dấu hiệu máu tụ sau phúc mạc, vết nến mạc treo ruột có giá trị báo hiệu tổn thương tụy. Chỉ định cắt khối tá tụy nên được đặt ra khi không kiểm soát được các mạch máu tới tá tràng đầu tụy cũng như khi tá tràng tổn thương rộng, mất mạch, tổn thương vùng bóng Vater không thể phục hồi được, tổn thương tá tụy độ 4. Nên mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng sau khi tiến hành cắt khối tá tụy cấp cứu. 1/9 tử vong sau cắt khối tá tụy cấp cứu là kết quả khả quan. 7. Frey CF, Araida T.: Trauma to the pancreas and duodenum. In: Blaidell FW, Trunkey DD (eds). Trauma management, Abdominal trauma. Thieme- Stratton, New York; vol I, ch 6. 8. Heimansohn DA, Canal DF, McCarthy MC, Yaw PB, Madura JA.: The role of pancreaticoduodenectomy in the management of traumatic injuries to the pancreas and duodenum. Am. Surg, 1990; 56: 511- 514. 9. John A.Weigelt: Duodenal injuries in “The surgical clinics of North america”, 1990, 529- 539. 10. Jurkovich GJ, Carrico CJ: Pancreatic trauma. Surgical Clinics of North America, 1990; 70, 3: 575. 11. Levinson MA, Peterson SR, Sheldon GF et al: Duodenal trauma: experience of a trauma center. J Trauma, 1982, 24: 475- 480. 12. Lucas C E.: Diagnosis and treatment of pancreatic and duodenal injury. Surgical Clinic of North America, 1977, 57: 49. 13. Mansour MA, Moor JB, Moor EE, Moore FA:. Conservative management of combined pancreatoduodenal injuries. American Journal of Surgery, 1989; 158: 531. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trịnh Hồng Sơn, Phạm Hoàng Ha: Trường hợp cắt khối tá tụy mổ 2 thì trong bệnh cảnh viêm phúc mạc do chấn thương tá tụy được cứu sống. Y học thực hành, 2003, 8: 6-9. 14. Moore EE, Dunn EL, Moore JB, Thompson JS.: Penetrating abdominal trauma index. Journal of trauma, 1981; 21: 439. 15. Moore EE et al.: Organ injury scaling, II: pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum. Journal of trauma, 1990; 30: 1427. 2. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thanh Long: Cắt khối tá tụy cấp cứu trong chấn thương và vết thương tá tràng, tụy tạng. Y học thực hành, 2004, 8: 27-32. 16. Moor JB, Moor EE.: Changing trends in the management of combined pancreatoduodenal injuries. World J Surg, 1984; 8: 791. 3. Trịnh Văn Tuấn: Nhận xét bước đầu về chẩn đoán và điều trị chấn thương tá tụy tại bệnh viện Việt Đức. Luận án thạc sĩ y học. Hà nội 2002. 17. Oreskovich MR, Carrico CJ: Pancreaticoduodenectomy for trauma: a viable option? Am J Surg 1984, 147: 618- 623. 4. Booth FV, Flint LM.: Pancreatico - duodenal trauma. In Border (ed), Blunt multiple trauma, 1990, Marcel Dekker, New York, Ch 36, p 497. 5. Delcore J, Stauffer JS, Thomas JH, Pierce GE.: The role pancreatogastrostomy following pancreatoduodenectomy for trauma. J. Trauma, 1994; 3, 37: 395- 400. 18. Périssat J, Collet D et al.: Traumatismes du duodéno- pancréas. Principes de technique et de tactique chirurgicale. EMC, 1991, techiques chirurgicales, appareil digestif, 40898. 19. Snyder WH, Weigelt JA, Watkins WL et al: The surgical management of duodenal trauma. Arch Surg 1980, 115: 422- 429. 6. Frey CF, Ho HS.: Pancreaticoduodenal trauma in “Hepatobiliary and pancreatic surgery”. Edited by Carter D, Russell RCG, Pitt HA, Bismuth H. Chapman&Hall medical, 1996: 649- 666. 20. Smego DR, Richardson JD, Flint LM.: Determinats of outcome in pancreatic trauma. Journal of trauma, 1985; 25: 771. 112