Bài giảng Hình ảnh siêu âm vùng chậu phụ nữ mãn kinh - Nguyễn Thị Ngọc Phượng

1 HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VÙNG CHẬU PHỤ NỮ MÃN KINH BS NGUYỄN THỊ NGỌC PH Ư ỢNGBV Phụ Sản Từ Dũ 2 Mở đ ầu:  Ở Mỹ, hiện có 35 triệu phụ nữ MK, chiếm trên 25% dân số nữ. Khi tuổi thọ và dân số t ă ng thì số phụ nữ MK càng t ă ng và ung th ư phụ khoa càng trở nên phổ biến h ơ n. Khi tuổi càng cao, nguy c ơ ung th ư BT và NMTC càng t ă ng và đ ây là những ung th ư gây tử vong cao. Do đ ó, cần có sự hiểu biết về những thay đ ổi ở lứa tuổi này đ ể ch ă m sóc sức khỏe cho phụ nữ MK tốt h ơ n. 3 Tử cung Sau mãn kinh, c ơ tử cung sẽ teo, giảm kích th ư ớc và quá trình này diễn ra nhanh nhất trong vòng 10 n ă m đ ầu sau MK. Sau đ ó tốc đ ộ giảm sẽ chậm h ơ n, hậu quả là hình ảnh TC giống nh ư ở trẻ ch ư a dậy thì, cổ TC lớn h ơ n thân tử cung. T ươ ng tự, UXTC cũng giảm kích th ư ớc sau MK TC t ă ng kích th ư ớc có thể do u x ơ , polyp, adenomyosis, K nội mạc giai đ oạn muộn. Sự hóa vôi có thể thấy ở u x ơ , đ ộng mạch, ng ư ời CHA, TĐ hay suy thận. 4 GIẢI PHẨU HỌC TC 5 VÔI HOÁ TỬ CUNG/ MK 6 Nội mạc tử cungHRT Việc phối hợp EST và PRO giúp giảm nguy c ơ K NMTC PRO phải cho ở liều thấp đ ể giảm các tác dụng phụ nh ư đ au vú, trầm cảm và nguy c ơ bệnh tim mạch. Ở Mỹ, EST dùng từ N1-N25, PRO từ N14-N25. Với chế đ ộ đ iều trị này, vô kinh xảy ra ở 95% PN<60 tuổi. Tỷ lệ này giảm theo tuổi, 60% phụ nữ > 65 tuổi bị xuất huyết nhẹ. Do đ ó, đ ể giảm nguy c ơ xuất huyết, PRO đư ợc cho liên tục với EST. 7 Nội mạc tử cungHRT Nếu không dùng EST hoặc dùng EST và PRO liên tục, NMTC sẽ teo và 8mm. Gần 50% dùng EST không đ ối kháng NMTC dày > 8mm. Điều này sẽ gây khó kh ă n trong chẩn đ óan vì NMTC dày > 8mm th ư ờng đ i kèm với các bệnh lý nh ư t ă ng sản, K, polyp NMTC. Do đ ó, phụ nữ dùng HRT có NMTC dày, cần đ ánh giá lại ở cuối pha PRO hoặc sau sạch kinh. Nếu NMTC dày kéo dài, cần sinh thiết NMTC. 8 NMTC KHÔNG VÀ CÓ HRT 9 Nội mạc tử cungTamoxifen Tamoxifen đư ợc dùng trong đ iều trị K vú. Là đ ối vận của EST trên mô tuyến vú nh ư ng có tác dụng Estrogenic nhẹ lên c ơ TC Hậu quả làm t ă ng nguy c ơ t ă ng sản nội mạc TC, polyp và ung th ư nội mạc. 10 NMTC-TAMOXIFEN 11 Xuất huyết nội mạc tử cung: Nguyên nhân phổ biến nhất gây xuất huyết HMK là teo nội mạc (chiếm 40-60%). Polyp, t ă ng sản hay K NMTC cũng có thể gây xuất huyết HMK. SA ngã âm đ ạo là lựa chọn tốt nhất đ ể đ ánh giá XHHMK và sàng lọc phụ nữ có nguy c ơ cao K nội mạc (nh ư đ ang dùng EST không đ ối kháng hay Tamoxifen). SA ngã âm đ ạo có đ ộ nhạy cao h ơ n sinh thiết NMTC trong phát hiện những bất th ư ờng của NMTC (80% so với 30%). Cần kết hợp SA ngã âm đ ạo và sinh thiết NMTC đ ể đ ánh giá phụ nữ MK có triệu chứng. 12 Xuất huyết nội mạc tử cung Ơ û phụ nữ MK có triệu chứng, NMTC dày 4mm đư ợc xem là bình th ư ờng. Ở phụ nữ không có triệu chứng, NMTC dày đ ến 8mm vẫn còn đư ợc xem là bình th ư ờng. Tuy nhiên, theo hội nghị siêu âm SPK thế giới n ă m 2001 ở Melbourn, NMTC >4mm cần chỉ đ ịnh sinh thiết, nếu chỉ sinh thiết khi bệnh nhân có xuất huyết thì có thể bỏ sót 50% K nội mạc. 13 Ứ dịch lòng tử cung: Tr ư ớc đ ây, UDLTC đư ợc xem là một chỉ đ iểm của bệnh lý ác tính ở nội mạc hay cổ TC. Tuy nhiên, UDLTC ở ng ư ời MK th ư ờng do nguyên nhân lành tính. Điều quan trọng là hình ảnh của NMTC bao phủ quanh lớp dịch. Nếu NMTC mỏng thì th ư ờng lành tính. Nếu NMTC dày, không đ ều thì cần chỉ đ ịnh sinh thiết. Đôi khi SA có thể phát hiện các túi dịch nhỏ trong c ơ TC ở ng ư ời MK. Nguyên nhân th ư ờng là do adenomyosis, và adenomyosis, gặp ở 15-20% phụ nữ MK. 14 Ứ DỊCH LÒNG TC 15 ADENOMYOSIS 16 T ă ng sản NMTC TSNMTC là sự t ă ng sinh bất th ư ờng của lớp tuyến và lớp mô đ ệm NMTC. Trên mô học thấy hình ảnh các tuyến bị dãn thành nang hay các tuyến tập trung lại với những tế bào KĐH. T ă ng sản dạng nang là thay đ ổi lành tính và hay gặp nhất với tần suất hoá K thấp. T ă ng sản KĐH và t ă ng sản dạng tuyến là những tổn th ươ ng tiền K. Trên SA, NMTC dạng echo dày và có thể đ ồng nhất, lan toả hoặc khu trú. Trong tr ư ờng hợp t ă ng sản dạng nang có thể thấy những cấu trúc echo trống nằm trong lớp NM echo dày. 17 NMTC DÀY 18 Polyp NMTC Th ư ờng khó phân biệt với t ă ng sản NMTC. Doppler cho thấy hình ảnh một mạch máu chạy vào giữa polyp. Polyp có cấu trúc echo dày đ ồng nhất, khác với NXTC d ư ới niêm echo kém không đ ồng nhất Polyp không làm biến dạng lớp echo kém ranh giới giữa lớp c ơ và lớp NMTC. Polyp th ư ờng bị bỏ sót khi sinh thiết NMTC. Khi kết quả GPB là không đ ủ mô chẩn đ oán hay nội mạc dạng teo trên một bệnh nhân có nội mạc dày thì phải nghĩ đ ến polyp bị bỏ sót khi ST. Những bệnh nhân này cần chỉ đ ịnh nội soi lòng hay SA buồng TC có chất cản quang. 19 POLYP TC 20 Ung th ư NMTC K NMTC là K xâm lấn hay gặp nhất ở PN, với 32000 ca mới xuất hiện trong n ă m 1992 ở Mỹ, 75-80% xảy ra ở phụ nữ MK. Yếu tố nguy c ơ của K NMTC là dùng EST không đ ối kháng, béo phì và ch ư a sanh. Bệnh th ư ờng đư ợc chẩn đ óan giai đ oạn sớm vì gây triệu chứng XHTC. Trên SA thấy NMTC dày không đ ồng nhất, ranh giới giữa lớp c ơ và nội mạc giới hạn không rõ. Ở giai đ oạn muộn TC t ă ng kích th ư ớc, bờ đ a cung và c ơ TC cấu trúc echo dày hỗn hợp. MRI rất hữu ích khi đ ánh giá sự xâm lấn ngoài TC và đ ến hạch. 21 K NMTC 22 K NMTC 23 Doppler đ ánh giá NMTC RI và PI th ư ờng thấp trong các bệnh lý ác tính. Vẫn còn nhiều tranh luận khi dùng các chỉ số RI và PI đ ể phân biệt bệnh lý lành và ác tính gây dày NMTC. Tuy nhiên, tất cả các tr ư ờng hợp NMTC dày đ ều phải can thiệp nh ư một bệnh lý ác dù cho đ ặc tính dòng chảy nh ư thế nào đ i nữa. 24 SA lòng TC có chất cản quang (Sonohysterography): N ư ớc muối sinh lý đư ợc b ơ m vào lòng TC thông qua catheter hay ống nuôi ă n trẻ nhũ nhi rồi đ ánh giá bằng đ ầu dò âm đ ạo. SHG giúp phân biệt một sang th ươ ng khu trú hay lan toả, xuất phát từ trong lòng, ở lớp nội mạc hay d ư ới nội mạc. Khi thấy một vùng dày không đ ối xứng ở lớp nội mạc, cần sinh thiết vị trí này. SHG giúp phân biệt giữa polyp, nhân x ơ d ư ới niêm và t ă ng sản nội mạc TC ở tr ư ờng hợp XHHMK. 25 Buồng trứng BT giảm kích th ư ớc sau MK và giảm nhanh nhất trong 5-10 n ă m đ ầu của MK. Thể tích BT thay đ ổi từ 1,2 –5,8 cm³. cm³. Do sự biến thiên khá lớn nên đ ể đơ n giản khi đ ánh giá BT nên nhớ V < 8 cm³ và V bên này không bao giờ h ơ n gấp đ ôi bên đ ối diện. Hình ảnh SA đ iển hình của BT ở ng ư ời MK là cấu trúc echo kém hình bầu dục, ĐK lớn nhất <2cm. Do không còn cấu trúc nang noãn nên BT ng ư ời MK th ư ờng khó nhận thấy, tỷ lệ quan sát thấy BT ở ng ư ời MK thay đ ổi từ 20%-99%. 26 U nang buồng trứng Tr ư ớc đ ây, UNBT sờ đư ợc ở ng ư ời MK là bất th ư ờng và cần cắt bỏ thì nay đ iều này không còn đư ợc chấp nhận nữa. Đó là do những tính chất lành tính trên SA của một UNBT lành tính ở ng ư ời MK. Wolf và cs tìm thấy 15% phụ nữ MK có nang BT nhỏ và không có mối t ươ ng quan giữa nang BT và tuổi, thời gian mãn kinh có hay không dùng nội tiết. 27 BUỒNG TRỨNG 28 Ung th ư BT Là nguyên nhân gây tử vong hàng đ ầu trong ung th ư phụ khoa ở Mỹ. N ă m 1994, có 24000 ca mới xuất hiện và h ơ n 13600 tr ư ờng hợp tử vong. Nguy c ơ K BT là 1 trong 70 phụ nữ. Tỷ lệ tử vong của bệnh cao vì th ư ờng đư ợc phát hiện ở giai đ oạn muộn ( 70% đư ợc chẩn đ oán ở giai đ oạn 3 và 4). Nguy c ơ K BT gia t ă ng theo tuổi. Tần suất ở lứa tuổi 40-44 là 16/100000 nếu so với lứa tuổi 75-79 là 54/100000. 29 Ung th ư BT Yếu tố nguy c ơ : tiền c ă n gia đ ình bị K BT, K nội mạc, K đ ại tràng, K vú, ch ư a sanh và không dùng thuốc ngừa thai. SA rất nhạy khi phát hiện những bất th ư ờng của BT, do đ ó có thể dùng đ ể sàng lọc phát hiện bệnh giai đ oạn sớm. CA 125 t ă ng trong 80% các tr ư ờng hợp K BT nguồn gốc từ biểu mô. Nếu dùng mốc là 35U/ml thì gía trị tiên đ oán d ươ ng là 87-98% và tiên đ oán âm là 72-80%. Tuy nhiên, CA 125 không hiêu quả trong sàng lọc K BT vì chỉ 50% K BT giai đ oạn 1 có CA 125 > 35U/ml. 30 K BUỒNG TRỨNG 31 K BT-DOPPLER 32 PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ XH Không ST <4mm Không XH Bình th ư ờng XH ST 5-8mm Không XH Có thể bình th ư ờng Không ST HRT lt, đ ánh giá lại cuối pha Pro nếu >8mm ST >8mm HRT khác ST 33 CẢM Ơ N