Bài giảng Đóng tồn tại lỗ bầu dục trên BN đột quỵ não: Nên hay không nên – Nguyễn Thượng Nghĩa

Đóng tồn tại lỗ bầu dục trên BN đột quỵ não: Nên hay không nên? Ts.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa BV Chợ Rẫy Tình huống lâm sàng • Họ và tên bệnh nhân: NGÔ LÂM.Q • Năm sinh 2000 (16 tuổi). • Địa chỉ: Bình chánh-TPHCM. • Ngày vào viện: 19h30P, ngày 8/7/2016. • Lý do vào viện: Lơ mơ. 2 Tình huống lâm sàng • Bệnh 1 ngày, sáng 8/7 BN nhức đầu, đột quỵ yếu ½ người trái, nhưng không sốt, không nôn ,không co giật BV Bình Chánh Nhập BVCR • Tiền sử: – Bản thân: – Bệnh nhân sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2900g, phát triển tâm thần, vận động bình thường lúc nhỏ – Năm 12 tuổi, bệnh nhân học tiến bộ chậm, ít nói nhưng vẫn lên lớp đều, than đau đầu 2-3 ngày 1 lần, tự mua thuốc uống (không rõ loại), không đi khám bệnh và chưa từng nhập viện – Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác. – Gia đình: – Ba mẹ, anh chị em ruột chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. 3 Tình huống lâm sàng • Tổng trạng: Tổng trạng trung bình: cao 1,65m; nặng 60 kg, BMI= 22kg/m2 - Sinh hiệu: M: 86 l/p, HA: 110/70 mmHg, T:370C, NT: 18 l/ph • Khám thần kinh: – Glasgow 14 đ (E3, V5, M6) – Cổ mềm, Kernig (-). – Đồng tử 2 bên 2,5 mm, PXAS (+), không rối loạn vận nhãn – Liệt VII trung ương bên trái. – Sức cơ : • Tay trái 0/5, PXGX (-), PX tháp (-). • Tay phải 5/5, PXGX (2 +), PX tháp (-). • Chân trái 3/5, PXGX (-), PX tháp (-). • Chân phải 5/5, PXGX (2+), PX tháp (-). – Khám cảm giác khó vì bệnh nhân không hợp tác. • Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường 4 Tình huống lâm sàng • Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 16 tuổi, vào viện vì lơ mơ. Qua hỏi bệnh sử, tiền căn và khám lâm sàng ghi nhận các dấu hiệu sau: – Rối loạn tri giác: Lơ mơ. – Rối loạn ngôn ngữ: Nói đớ, nói không rõ lời. – Hội chứng liệt mềm nửa người trái: Sức cơ tay trái 0/5, chân trái 3/5, PXGX (-), liệt VII trung ương trái (đột ngột). – Tiền căn: Thường đau đầu 2-3 ngày/lần, ít nói năm 12 tuổi. 5 Tình huống lâm sàng • Xquang phổi thẳng: chỉ số tim-ngực < 0,5 • ECG: Nhịp xoang đều tần số 86/phút. • Chụp CT Sọ não: • Siêu âm động mạch cảnh: Phổ tăng kháng lực động mạch cảnh trong phải đoạn ngoài sọ (RI > 0,7). • Holter ECG 24h: Nhịp xoang 48-118 l/p, ngoại tâm thu nhĩ thưa. 6 Tình huống lâm sàng • Chẩn đoán xác định Nhồi máu não? • Nguyên nhân nhồi máu não? • Điều trị nguyên nhân? 7 Tình huống lâm sàng CT scan não: Tổn thương giảm đậm độ vùng thuỳ đảo-trán thái dương đỉnh (P)-td Viêm não→đề nghị chụp MRI não 8 MRI sọ não: Nhồi máu não cấp trán-đỉnh-thuỳ đảo (P), một phần nhân bèo bên (P). Tắc động mạch cảnh trong bên (P) đoạn nội sọ và động mạch não giữa bên (P). 9 10 Siêu âm qua thực quản: Tồn tại lỗ bầu dục d= 2,5 mm Video PFO\VIDEO_TS\VTS_02_1.VOB Video PFO\VIDEO_TS\VTS_01_1.VOB Siêu âm qua thành ngực: Nghi ngờ tồn tại lỗ bầu dục d = 2,5 mm Không tăng áp phổi Tình huống lâm sàng • Chẩn đoán xác định Nhồi máu não cấp bán cầu phải người trẻ vô căn • Nguyên nhân nhồi máu não Tắc động mạch não giữa bên phải nghĩ thuyên tắc huyết khối từ tim do tồn tại lỗ bầu dục • Phương pháp điều trị Điều trị nội tích cực Bít lỗ bầu dục bằng dù Amplazer PFO Occluder 11 Đột quỵ • Nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 • Nguyên nhân chính gây tàn phế • Trên TG: Tỉ lệ mới mắc: 150 -250/100000 dân Tỉ lệ hiện hành: 500 -700/100000 dân • Tại VN (1995): Tỉ lệ mới mắc: 53 -152/100000 dân Tỉ lệ hiện hành: 75 - 416/100000 dân (Lê Văn Thành, Nguyễn Văn Đăng, Hoàng Khánh & cs.) • Tỉ lệ tái phát cao: 51,93% trong vòng 10 năm. (Hata J.) Mối liên quan giữa PFO vs Cryptogenic Stroke? • Đột quỵ não vô căn (Cryptogenic Stroke): Đột quỵ không rõ nguyên nhân sau khi tầm soát nguyên nhân, thường < 60 tuổi. • Tỉ lệ PFO dân số chung: 15 - 25% • Tỉ lệ PFO / BN bị Cryptogenic Stroke: 40 -60% • Konstantinides: Biến cố Tử vong/Đột quỵ/Thuyên tắc ngoại biên trên Nhóm BN thuyên tắc phổi có PFO cao hơn nhóm không có PFO Circulation.1998;97:1946-51 JACC.2006; 47:440- 445 Mối liên quan PFO vs Thuyên tắc nghịch ( paradoxical emboli)? • Hội chứng “economy class” syndrome • Heckeman JG. &cs: NC quan sát trên 338 BN bị đột quỵ não cấp trong 1 năm: 12.4% BN có tiền sử đi du lịch Tần suất PFO / nhóm du lịch: 44.8% Tần suất PFO / nhóm không du lịch: 10.8% • Tương tự ở BN đặt máy tạo nhịp tim biến cố thuyên tắc ngoại biên cao gấp 2.6 ở BN có shunt. Heart. 2006;92(9):1265-68 Giải phẫu & Sinh lý PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ SHUNT QUA SIÊU ÂM THỰC QUẢN CẢN QUANG ĐỘ 0 0 bọt khí ĐỘ 1 1-5 bọt khí ĐỘ 2 6-20 bọt khí ĐỘ 3 >20 bọt khí Bình thường : 75 – 85% Tồn tại lỗ bầu dục: 15 -25% Đột quỵ: 40 -60% Tồn tại lỗ bầu dục & Thuyên tắc nghịch (paradoxical emboli) Nghiên cứu đăng ký sổ bộ Kitsios G.D. et al. Stroke .2012, Feb. 43(2):422 -431 17 nghiên cứu Rx nội khoa N= 1903 BN 49 nghiên cứu Rx đóng = dụng cụ N = 7013 BN 52 nghiên cứu quan sát đơn nhánh 7 nghiên cứu quan sát so sánh Nghiên cứu ngẫu nhiên RCTs? Nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn Tiêu chí Đóng = dụng cụ N Rx nội khoa N Thời gian Dụng cụ Tỉ lệ thành công CLOSURE 1 Đột quỵ thiếu máu /TIA Đột quỵ/TIA /Chết 447 462 2 năm STARFlex Occluder 89.4% RESPECT Đột quỵ thiếu máu Đột quỵ thiếu máu/ Chết 499 481 2.1 năm PFO Amplazer Occluder 99.1% PC Đột quỵ thiếu máu , TIA /Thuyên tắc <60 tuổi Đột quỵ không tử vong, Chết, TIA/Thu yên tắc 204 210 4.1 năm PFO Amplazer Occluder 96.1% HeznendezJ. Moreno R.:World J Cardiol 2014 January 26; 6(1): 1-3 Moreno P.R. et al: European Heart Journal (2013) 34, 3342–3352 Thống kê gộp Tiêu chí: TIA/ Đột quỵ tái phát Moreno P.R. et al: European Heart Journal (2013) 34, 3342–3352 Thống kê gộp: Intention to treat Moreno P.R. et al: European Heart Journal (2013) 34, 3342–3352 Thống kê gộp: Nên !!! HeznendezJ. Moreno R.:World J Cardiol 2014 January 26; 6(1): 1-3 NC Đóng = dụng cụ Nội khoa Tỉ số chênh (OR) Thống kê gộp: Biến chứng Rung nhĩ & Xuất huyết nặng HeznendezJ. Moreno R.:World J Cardiol 2014 January 26; 6(1): 1-3 NGHIÊN CỨU IPSYS 23 2000-2012 521 BN, 18-45 TUỔI Study design Closure of patent foramen ovale, oral anticoagulants or antiplatelet therapy to prevent stroke recurrence CONCLUSIONS: PFO closure seems as effective as medical therapy for secondary prevention of cryptogenic ischemic stroke, especilally in patients younger than 37 years Propensity Score-Based Analysis of Percutaneous Closure Versus Medical Therapy in Patients With Cryptogenic Stroke and Patent Foramen Ovale: The IPSYS Registry (Italian Project on Stroke in Young Adults). Pezzini A et al Circ Cardiovasc Interv. 2016 Sep;9(9). pii: e003470. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003470. Int J Stroke. 2016 Aug;11(6):724-32 NGHIÊN CỨU CLOSE 24 AIM:To assess whether PFO closure plus antiplatelet therapy is superior to antiplatelet therapy alone and whether oral anticoagulant therapy is superior to antiplatelet therapy, for secondary stroke prevention in patients aged 16 to 60 years with a large patent foramen ovale or a patent foramen ovale associated with an atrial septal aneurysm, and an otherwise unexplained ischaemic stroke or retinal ischaemia METHODS AND DESIGN: CLOSE is an academic-driven, multicentre, randomized, open-label, three-group, superiority trial with blinded adjudication of outcome events. T=5.6 yrs, N= 664 pts STUDY OUTCOMES: The primary efficacy outcome is the occurrence of fatal or nonfatal stroke. Safety outcomes include fatal, life-threatening or major procedure- or device-related complications and fatal, life-threatening or major haemorrhagic complications. CLOSE Investigators: Closure of patent foramen ovale, oral anticoagulants or antiplatelet therapy to prevent stroke recurrence: Study design. Int J Stroke. 2016 Aug;11(6):724-32. doi: 10.1177/1747493016643551. Epub 2016 Apr 7. Long-term Comparison of Patent Foramen Ovale (PFO) Closure versus Medical Therapy after Cryptogenic Stroke: Final Results of the RESPECT Trial David E. Thaler, M.D., Ph.D. Chairman of Neurology, Tufts University School of Medicine On Behalf of RESPECT Investigators RESPECT Trial • Randomized, event-driven, open-label trial with blinded endpoint adjudication • Patients randomized 1:1 to AMPLATZER PFO Occluder (device) vs. guideline-directed medical management (MM) • 980 subjects enrolled from 2003 to 2011, cryptogenic stroke, 18 -60 yrs • 69 sites in U.S. and Canada • Time: 5,5 - 6,3 years • End points: Recurrent ischemic strokes/ Recurrent ischemic strokes of unknown mechanism • RESULTS HR (95% CI) Relative Risk Reduction P-value Ischemic stroke 0.55 (0.305-0.999) 45% 0.046 Stroke without known mechanism 0.38 (0.18-0.79) 62% 0.007 Age-censored analysis (<60y) 0.42 (0.21-0.83) 58% 0.01 FDA Approval 10/28/16 Các dụng cụ đóng tồn tại lỗ bầu dục Kỹ thuật đóng lỗ PFO/ASD • Đâm kim mạch máu • Truyền tĩnh mạch heparin để ACT > 200 sec • Siêu âm tim qua thực quản (TEE) hoặc siêu âm trong buồng tim (ICE) cho PFO/ ASD • Đưa hệ thống giao nhận dụng cụ qua lỗ thông (delivery) • Đo kích cỡ bóng tại lỗ thông chọn kích thước dụng cụ • Đưa hệ thống giao nhận dụng cụ qua lỗ thông • Đưa dụng cụ vào và bung dụng cụ • Ghi nhận hình ảnh (SAT, Angio) đảm bảo đúng vị trí • Thời gian tổng cộng: # 30 phút cho PFO, # 60 phút cho ASD Đóng lỗ bầu dục – Hệ thống giao nhận dụng cụ Amplatzer PFO Occluder Đóng lỗ bầu dục– Hệ thống giao nhận dụng cụ xuyên qua lỗ thông Đóng lỗ bầu dục– Kích cỡ bóng Đóng lỗ bầu dục – Đưa dụng cụ Đóng lỗ ASD/PFO – Biến chứng • Đột quỵ • Thủng tim gây chèn ép tim • Huyết khối do dụng cụ • Sự thuyên tắc dụng cụ • Sự hao mòn thiết bị • Đóng lỗ chưa hoàn toàn Biến chứng của đóng PFO bằng dụng cụ * Rate expressed as number of events per 100 patient-years **Based on the normal approximation to a difference in Poisson rates Event Type AMPLATZER™ PFO Occluder (N=499) [3141 Pt-Yrs] Medical Management (N=481) [2669 Pt-Yrs] P-value** Events Rate* Events Rate* Atrial fibrillation 8 0.25 4 0.15 0.37 Major bleeding 18 0.57 15 0.56 0.96 Death from any cause 7 0.22 11 0.41 0.21 DVT/PE 18 0.57 4 0.15 0.006 Kết luận • Tồn tại lỗ bầu dục là bệnh lý tương đối thường gặp trên LS, một yếu nguy cơ “thuyên tắc nghịch”. • Chẩn đoán dễ dàng bằng siêu âm qua thành ngực, thực quản, trong buồng tim • Thực tế đời thường và thống kê gộp từ 3 nghiên cứu ngẫu nhiên ( CLOSURE 1, RESPECT & PC): Đóng PFO bằng dụng cụ, đặc biệt với Amplatzer PFO Occluder dường như hiệu quả hơn điều trị nội khoa tích cực với thuốc chống huyết khối trong ngăn ngừa đột quỵ tái phát trên BN bị Đột quỵ vô căn có PFO Các BN người trẻ đột quỵ vô căn nên thường quy tầm soát PFO & bít PFO bằng dụng cụ Học chính là đường duy nhất mở mang tầm mắt Chân thành cám ơn sự theo dõi của quý đồng nghiệp