Thuyên tắc mỡ: Tiếp cận chẩn đoán nhân một trường hợp lâm sàng điển hình

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 33 THUYÊN TẮC MỠ: TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG ĐIỂN HÌNH Dương Minh Ngọc*, Lê Thượng Vũ* TÓM TẮT Mở đầu: Thuyên tắc mỡ là một biến chứng hiếm gặp, chỉ gặp ở khoảng 0,5-2% bệnh nhân sau gãy xương dài. Không có tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán thuyên tắc mỡ, nên việc chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng, gồm các biểu hiện về hô hấp, thần kinh và da. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, bảo đảm chức năng hô hấp. Mục tiêu: tiếp cận chẩn đoán thuyên tắc mỡ Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo 1 trường hợp lâm sàng Kết quả: Bệnh nhân nam, 23 tuổi, nhập viện vì tai nạn giao thông có biến chứng gãy xương đùi trái và được xuyên đinh nội tủy. Các triệu chứng diễn tiến cấp tính: trong vòng 24 giờ, bệnh nhân sốt, khó thở, bứt rứt, nói sảng và lơ mơ rồi hôn mê. Xquang ngực cho thấy tổn thương dạng phế nang lan tỏa khắp 2 bên phổi dù trước đó hoàn toàn bình thường. Tuy bệnh cảnh khá điển hình cho thuyên tắc mỡ, bệnh nhân vẫn được chẩn đoán sơ bộ là viêm phổi và chuyển tuyến trên. Tại đây, các chẩn đoán được lượng giá song song với việc điều trị thích hợp. Bệnh nhân cải thiện ngoạn mục và xuất viện sau 8 ngày điều trị. Kết luận: Không có tiêu chuẩn vàng giúp xác định chẩn đoán thuyên tắc mỡ. Nghĩ tới chẩn đoán thuyên tắc mỡ, xác nhận thuyên tắc mỡ và loại trừ các chẩn đoán phân biệt thường gặp bằng lâm sàng, xét nghiệm cũng như theo dõi đáp ứng điều trị là các bước tiếp cận thực hành. Từ khóa: thuyên tắc mỡ, chẩn đoán xác định, chẩn đoán loại trừ. ABSTRACT FAT EMBOLISM: DIAGNOSTIC APPROACH VIA A TYPICAL CLINICAL CASE Duong Minh Ngoc, Le Thuong Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 33 - 37 Background: fat embolism is a rare complication, only occurs in approximately 0.5-2% of long-bone fracture patients. There is no gold standard for the diagnosis of fat embolism, so the diagnosis is usually based on clinical symptoms including respiratory, neurological and skin ones. Treatment is mainly supportive, ensuring respiratory function. Objective: diagnostic approach of fat embolism Method: a case report Results: Male patient of 23 years old, hospitalized because of traffic accidents causing femur fracture complications and then had been treated by intra-medullary nailing. The symptoms progressed acutely: within 24 hours, the patient presented fever, shortness of breath, irritability, drowsiness and coma. Chest X-ray showed alveolar lesions spreading throughout both lungs despite being known to be normal before. Although the context is typical, a preliminary diagnosis of pneumonia is made and patient was transferred to a tertiary care hospital. The diagnoses were evaluated in parallel with the appropriate treatments. Patients spectacularly improved and was discharged after 8 days of treatment. * Bộ môn Nội – Đại Học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: Ths. Bs. Dương Minh Ngọc ĐT: 0975199100 Email: ngocduongminh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa 1 34 Conclusion: There is no gold standard to help confirm the diagnosis of fat embolism. Think of fat embolism diagnosis, confirmation of fat embolism by eliminate the common differential diagnoses by clinical symptoms and signs, laboratory tests as well as monitoring the response to treatment are the practical approachs. Keywords: fat embolism, definitive diagnosis, differential diagnosis. GIỚI THIỆU Thuyên tắc mỡ lần đầu tiên được mô tả bởi Zenker(17) khi thấy các giọt mỡ trong giường mạch máu phổi khi tử thiết một bệnh nhân bị tai nạn. Và lần đầu tiên vào năm 1873, von Bergmann mô tả hội chứng thuyên tắc mỡ như là một hội chứng lâm sàng ở bệnh nhân bị gãy xương đùi(16). Thuyên tắc mỡ là hình thức thuyên tắc không do huyết khối thường gặp nhất và thường được mô tả là có sự hiện diện của các giọt mỡ làm tắc mạch máu nhỏ ở phổi, da và não(1). Có nhiều bệnh cảnh gây ra thuyên tắc mỡ đặc biệt là sau khi gãy xương dài, xương chậu hay chấn thương nặng khác(2). Tuy thuyên tắc mỡ xảy ra ở hơn 90% bệnh nhân gãy xương dài(9) nhưng tần suất được báo cáo chỉ khoảng 0,5-2% (12) do thường không có triệu chứng. MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP Bệnh nhân nam 23 tuổi không có tiền căn gì đặc biệt, được chuyển đến từ bệnh viện tuyến tỉnh do tai nạn giao thông. Trước đó 3 ngày, bệnh nhân bị gãy xương đùi trái do tai nạn giao thông, sau đó được xuyên đinh nội tủy xương đùi trái tại bệnh viện địa phương. 24 giờ sau gãy xương, bệnh nhân sốt, khó thở, bứt rứt, nói sảng và lơ mơ. 48 giờ sau gãy xương, bệnh nhân hôn mê và được chẩn đoán viêm phổi/hậu phẫu gãy kín xương đùi trái và chuyển bệnh viện Chợ Rẫy. Không ghi nhận ho ra máu, không đau ngực, nước tiểu vàng. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân bứt rứt nhiều, khó thở, thở co kéo, tần số thở = 24 lần/phút, nhịp tim = 120 lần/phút, huyết áp = 140/80 mmHg, nhiệt độ = 38oC, ran nổ rải rác hai bên phổi, không dấu thần kinh định vị, toàn thân có nhiều vết bầm tím và chấm xuất huyết rải rác ở các vùng không chấn thương. Khí máu động mạch cho thấy bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu nặng với pH = 7,45, pCO2 = 29,7 mmHg, pO2 = 44 mmHg, HCO3 = 20,8 mmol/L, FiO2 = 50% và A-aDO2 = 277 (bình thường dưới 20). Xét nghiệm huyết học có hồng cầu = 2,68 T/L, hemoglobin = 80 g/L, bạch cầu = 19,48 G/L, bạch cầu đa nhân trung tính = 85,3%, tiểu cầu = 287 G/L, D-Dimer = 1038 ng/mL. Xét nghiệm sinh hóa như ALT = 57 U/L, AST = 128 U/L, BUN = 16 mg%, Creatinin = 1,01 mg%, C-reactive protein = 127 mg/L, procalcitonin = 0,42 ng/mL, điện giải đồ trong giới hạn bình thường. X quang ngực: tổn thương phế nang lan tỏa 2 bên và bệnh nhân cũng được chụp CT ngực có cản quang với kết quả tổn thương phế nang lan tỏa 2 phổi, ưu thế thùy dưới, không thấy hình ảnh thuyên tắc phổi. Bệnh nhân được chuyển lên khoa Hồi sức tích cực và điều trị với thở oxy mask túi 15 lít/phút, kháng sinh imipenem/cilastatin, vancomycin, levofloxacin, truyền 2 đơn vị hồng cầu lắng. Tại đây, bệnh nhân được xét nghiệm tìm mỡ trong nước tiểu, kết quả âm tính. Sau 2 ngày, sinh hiệu bệnh nhân ổn định, SpO2 dao động khoảng 94-100%, hết sốt, khó thở giảm dần, tri giác tỉnh táo và được chuyển lên khoa hô hấp điều trị tiếp. Tại khoa hô hấp, sinh hiệu bệnh nhân tiếp tục ổn định, khó thở giảm dần và điều trị thêm 5 ngày với kháng sinh như trên, thở oxy chuyển từ mask sang canula rồi ngưng thở oxy. Phim X quang tại thời điểm trước khi bệnh nhân xuất viện cho thấy các tổn thương phổi biến mất hoàn toàn. Bệnh nhân được xuất viện sau 8 ngày điều trị. Bảng 1: Diễn tiến các cận lâm sàng Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 6 Huyết học Hồng cầu(T/L) 2,68 2,03 3,28 Hemoglobin (g/L) 80 58 102 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 35 Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 6 Bạch cầu (G/L) 19,48 9,99 8,52 Bạch cầu đa nhân trung tính 85,3% 70,7% 61,1% Tiểu cầu (G/L) 287 205 404 D-Dimer (ng/mL) 1038 INR 1,08 PT (giây) 11,9 Sinh hóa ALT (U/L) 57 AST (U/L) 128 BUN (mg%) 16 18 16 Creatinin (mg%) 1,01 0,65 0,63 CRP (mg/L) 127 PCT (ng/mL) 0,42 Na (mmol/ L) 139 136 136 K (mmol/ L) 3,9 3,7 3,8 Cl (mmol/ L) 101 102 103 Ca (mmol/ L) 2,1 1,9 2,3 Mỡ trong nước tiểu Âm tính Khí máu động mạch pH 7,45 7,50 pCO2 29,7 30,5 pO2 44 79 HCO3 20,8 24 FiO2 50% 60% A-aDO2 277 314 Chú thích: PT (prothrombin time): thời gian prothrombin, INR (international normal ratio), CRP (C-reactive protein): protein phản ứng C, PCT (procalcitonin) BÀN LUẬN Thuyên tắc mỡ thường liên quan tới các chấn thương như gãy xương đùi, xương chậu, xương chày. Điển hình, thuyên tắc mỡ xảy ra trong vòng 24 đến 72 giờ sau chấn thương, tuy nhiên, vẫn có những trường hợp sớm 12 giờ và muộn tới 2 tuần(4). Tam chứng điển hình của thuyên tắc mỡ là thay đổi hô hấp (khó thở, thở nhanh, giảm oxy máu, suy hô hấp)(8), các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh (từ lú lẫn nhẹ tới co giật, nhưng may mắn là các khiếm khuyết thần kinh này chỉ thoáng qua và thường hồi phục hoàn toàn)(12) và chấm xuất huyết (petechia) (do tắc mạch máu dưới da làm hồng cầu thoát xung quanh mạch máu, thấy rõ ở niêm mạc má, kết mạc và da vùng cổ, nách)(14). Các triệu chứng khác ít gặp hơn như sốt, thiếu máu cơ tim, bất thường đông máu, thay đổi ở thận và võng mạc(11,15). Trong thực hành lâm sàng, rất khó để chẩn đoán thuyên tắc mỡ do không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Do đó, vài tác giả đã đưa ra các thang điểm nhằm chẩn đoán xác định thuyên tắc mỡ. Trong đó, tiêu chuẩn của Gurd và Wilson thường dùng nhất(3). Theo 2 tác giả này, chẩn đoán thuyên tắc mỡ khi có 2 tiêu chí chính hay 1 tiêu chí chính và 4 tiêu chí phụ. Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc mỡ theo Gurd và Wilson: Gurd và Wilson (3) Tiêu chí chính Tiêu chí phụ Petechia ở nách hay dưới kết mạc Nhịp tim nhanh > 110 lần/phút Giảm oxy máu 38,5 o C Ức chế thần kinh không tương xứng với giảm oxy máu Thuyên tắc ở võng mạc/soi đáy mắt Phù phổi Hạt mỡ trong nước tiểu Hb giảm nhanh > 20% Giảm nhanh tiểu cầu > 50% ERS > 71 mm/giờ Chẩn đoán: 2 chính hay 1 chính + 4 phụ Ngoài ra, 2 tác giả khác là Lindeque(9) và Schonfeld(13) cũng đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán khác. Cho tới hiện tại, không có đồng thuận về chẩn đoán thuyên tắc mỡ. Nhiều bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa 1 36 lý khác cũng có những biểu hiện lâm sàng tương tự, do đó, chẩn đoán thuyên tắc mỡ thường là một chẩn đoán loại trừ(1). Bảng 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc mỡ theo Schonfeld Schonfeld (13) Petechia 5 Thâm nhiễm phế nang lan tỏa 4 Giảm oxy máu PaO2 < 70 mmHg 3 Lú lẫn 1 Sốt > 38 o C 1 Nhịp tim nhanh > 120 lần/phút 1 Thở nhanh > 30 lần/phút 1 Chẩn đoán: > 5 điểm Bảng 4: tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc mỡ theo Lindeque Lindeque (9) Tiêu chí PaO2 < 60mmHg kéo dài PaCO2 > 55mmHg hay pH < 7,3 Nhịp thở > 35 lần/phút, dù dùng an thần Tăng công thở: khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, tim nhanh và lo âu Chẩn đoán: Ít nhất 1 Bệnh nhân từ tỉnh táo, đột ngột lơ mơ rồi diễn tiến nhanh đến hôn mê nhưng lúc này không có đủ dữ kiện để đánh giá tình trạng rối loạn tri giác này có phải do suy hô hấp hay không và mức độ suy hô hấp có tương xứng với biểu hiện rối loạn tri giác đó không? Nhưng tình trạng rối loạn tri giác này giảm nhanh vào những ngày sau đó, sau khi tình trạng hô hấp của bệnh nhân đã cải thiện. Vì vậy, có lẽ khi có rối loạn tri giác đột ngột như vậy, bệnh nhân nên được chụp CT sọ não để khảo sát nguyên nhân gây rối loạn tri giác khác có thể gặp. Nếu kết quả bình thường, có thể đề nghị thêm chụp cộng hưởng từ sọ não để đánh giá thêm. Mặc dù bệnh nhân có sốt 38oC, bạch cầu máu tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế nhưng xét nghiệm procalcitonin không cao, bạch cầu máu giảm nhanh vào ngày hôm sau và khi phối hợp với bệnh cảnh lâm sàng, chúng tôi không nghĩ nhiều đến viêm phổi (bệnh nhân không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện, các triệu chứng xuất hiện trong vòng 24 giờ nên không thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện cũng như không phù hợp với chẩn đoán viêm phổi cộng đồng). Sốt là một triệu chứng xuất hiện rất sớm trong thuyên tắc mỡ, thường nhẹ nhưng cũng có thể lên tới 39oC. Bệnh nhân gãy xương phải bất động, đột ngột khó thở, một chẩn đoán không được bỏ sót là thuyên tắc động mạch phổi do huyết khối. Do đó, bệnh nhân cần được chụp CT (cắt lớp điện toán) ngực có thuốc cản quang để tìm huyết khối động mạch phổi. Tuy nhiên, kết quả CT cho thấy không có hình ảnh huyết khối, chỉ thấy hình ảnh tổn thương phế nang lan tỏa 2 bên phổi. Lâm sàng diễn tiến nhanh, có thể hướng tới chẩn đoán phù phổi (do tổn thương), xuất huyết phế nang hay nhiễm cúm. Tuy nhiên, tại thời điểm đó, chúng tôi không nghĩ nhiều tới cúm vì không phù hợp (dịch tễ và bệnh cảnh lâm sàng). Bệnh nhân không ho ra máu, các xét nghiệm đông cầm máu bình thường nên chúng tôi cũng không nghĩ là xuất huyết phế nang. Vì vậy, chúng tôi nghĩ nhiều là phù phổi do tổn thương. Như vậy, đặt bệnh nhân trong bệnh cảnh lâm sàng sau gãy xương đùi, được xuyên đinh nội tủy, suy hô hấp xuất hiện sớm và diễn tiến nhanh với hình ảnh tổn thương phế nang lan tỏa trên Xquang hay CT ngực, có rối loạn tri giác và chấm xuất huyết có thể định hướng đến chẩn đoán thuyên tắc mỡ. Theo tiêu chuẩn của Gurd và Wilson, bệnh nhân này có 2 tiêu chí chính là giảm oxy máu (PaO2 = 44 mmHg với FiO2 = 50%), có chấm xuất huyết rải rác vùng hông và nách. Hay theo tiêu chuẩn của Schonfeld, bệnh nhân có chấm xuất huyết (5đ), thâm nhiễm lan tỏa (4đ), lú lẫn (1đ), tổng 10 điểm. Như vậy, bệnh nhân này đã thỏa 2 tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc mỡ. Tuy nhiên, cả hai kết quả khí máu động mạch đều không thỏa tiêu chuẩn của Lindeque để chẩn đoán thuyên tắc mỡ. Thực ra, điều này có thể giải thích là vì bệnh nhân đang được đặt nội khí quản và bóp bóng giúp thở, do đó, tần số thở có thể cao và gây ra kiềm hô hấp như đã thấy trong kết quả khí máu động mạch. Do đó, nên phối Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 37 hợp nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán hơn là chỉ dựa vào một tiêu chuẩn chẩn đoán duy nhất. Lúc này, vấn đề điều trị chỉ mang tính chất hỗ trợ. Bảo đảm thông khí và thở oxy đầy đủ, ổn định huyết động, truyền máu truyền dịch khi cần, ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress là những biện pháp điều trị chính. Dùng corticosteroid với mục đích kháng viêm, giảm phù và xuất huyết quanh mạch máu vẫn chưa đủ chứng cứ để khuyến cáo dùng thường quy(5). Aspirin trong một nghiên cứu tiến cứu ở 58 bệnh nhân gãy xương không biến chứng cho thấy bình thường hóa khí máu, đông máu và số lượng tiểu cầu nhanh hơn so với nhóm chứng(2). Heparin hoạt hóa lipase và có thể làm sạch mỡ trong máu, tuy nhiên, sự hoạt hóa lipase có thể gây nguy hiểm nếu như có tăng nồng độ các acid béo tự do trong máu – cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc mỡ(2,6). Để bảo đảm thông khí, bệnh nhân có thể thở qua mask với FiO2 từ 50-80%, thông khí áp lực dương không xâm lấn. Nếu cần FiO2 > 60% và CPAP > 10 cmH2O để đạt PaO2 > 60 mmHg, bệnh nhân cần phải được đặt nội khí quản và thở máy có PEEP. Mục tiêu là bảo đảm trao đổi khí mà không làm tổn thương phổi nặng hơn. KẾT LUẬN Không có tiêu chuẩn vàng giúp xác định chẩn đoán thuyên tắc mỡ. Nghĩ tới chẩn đoán thuyên tắc mỡ, xác nhận thuyên tắc mỡ và loại trừ các chẩn đoán phân biệt thường gặp bằng lâm sàng, xét nghiệm cũng như theo dõi đáp ứng điều trị là các bước tiếp cận thực hành. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ali V, Yaşar Y, Süreyya Y, et al (2015). "Unexpected Neurological Sequelae following Cerebral Fat Embolism Syndrome". Journal of case reports, 5 (1):207-211. 2. Amandeep G, Charles SR (2007), "Fat embolism". Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 7 (5):148-151. 3. Carlson DS, Pfadt E (2011), "Fat embolism syndrome". Nursing, 41 (4):72. 4. Carr J, Hansen S (1990), "Fulminant fat embolism". Orthopedics, 13 (2): 258-261. 5. Gupta A, Reilly CS (2007), "Fat embolism". Cont Edu Anaesth Crit Care Pain, 7:148-51. 6. Jain S, Mittal M, Kansal A, et al ( 2008), "Fat embolism syndrome". J Assoc Physicians India, 56:245-9. 7. Jain S, Mittal M, Kansal A, et al (2006), "Fat Embolism Syndrome". Journal of the association of physicians of India, 56:245-249. 8. King MB, Harmon KR (1994), "Unusual forms of pulmonary embolism". Clin Chest Med, 15:561-580. 9. Levy D (1990), "The fat embolism syndrome. A review". Clin Orthop Relat Res., 261:281-6. 10. Lindeque BG, Schoeman HS, Dommissen GF, et al (1987), "Fat embolism syndrome: a double blind therapeutic study". J Bone Joint Surg Br, 69 (1):128-131. 11. Mellor A, Soni N (2001), "Fat embolism". Anaesthesia, 56: 145- 154. 12. Müller C, Rahn BA, Pfister U, Meinig RP (1994), "The incidence, pathogenesis, diagnosis, and treatment of fat embolism". Orthop Rev, 23:107-117. 13. Schonfeld SA, Ploysongsang Y, DiLisio R, et al (1983), "Fat embolism prophylaxis with corticosteroid: A prospective study in high-risk patients.". Ann Int Med, 99 (4): 438-443. 14. Sulek CA, Davies LK, Enneking FK, et al. (1999), "Cerebral microembolism diagnosed by transcranial Doppler during total knee arthroplasty: correlation with ransesophageal echocardiography". Anesthesiology., 91:672-676. 15. Van den Brande FG, Hellemans S, De Schepper A, De Paep R, Op De Beeck B, De Raeve HR, et al, (2006), "Post-traumatic severe fat embolism syndrome with uncommon CT findings". Anaesth Intensive Care, 34 (1):102-106. 16. Von Bergmann EB (1873), "Ein fall todlicher fettembolie". Klan Wochenschr, 10:385-387. 17. Zenker FA (1861), "Beitrage zur Anatomie und Physiologie der Lunge." J Braundorf 31. Ngày nhận bài báo: 27/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016