Áp dụng liệu pháp hút áp lực âm trong điều trị áp xe cổ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 15 ÁP DỤNG LIỆU PHÁP HÚT ÁP LỰC ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ ÁP XE CỔ Ngô Thúc Luân*, Trần Minh Trường*, Trần Anh Bích**, Phạm Hoàng Nam** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả áp dụng liệu pháp hút áp lực âm trong điều trị áp xe cổ tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2017 đến tháng 9/2018. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả hàng loạt không nhóm chứng. Nghiên cứu 31 trường hợp áp xe cổ áp dụng liệu pháp hút áp lực âm tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viên Chợ Rẫy. Kết quả: Sau áp dụng liệu pháp hút áp lực âm: cải thiện tính chất nền vết thương, mô hạt tốt (70,9%), không ghi nhận trường hợp nhiễm trùng tại chỗ, giảm số lần thay băng. Kết luận: Liệu pháp hút áp lực âm rất hữu hiệu trong điều trị áp xe cổ. Từ khóa: liệu pháp hút áp lực âm, áp xe cổ ABSTRACT USING VACUUM-ASSISTED WOUND CLOSURE THERAPY IN DEEP NECK ABSCESSES Ngo Thuc Luan, Tran Minh Truong, Tran Anh Bich, Pham Hoang Nam * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 3- 2019: 15-19 Objectives: Evaluate the efficacy of using Vacuum-assisted wound closure (VAC) therapy in deep neck abscesses at Otolaryngology Department – Cho Ray Hospital from September 2017 to September 2018. Methods: Prospective case series. 31 patients using VAC therapy in treatment neck abscesses at Otolaryngology Department – Cho Ray Hospital. Results: After using VAC therapy, improvement in viable tissue of the wound was 70.9%. There is no case in local infection. Reducing the number of changing gauzes. Conclusions: Therapy with VAC. is useful in the treatment of deep neck abscesses. Keyword: vacuum-assisted wound closure (VAC), neck abscesses ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1993, Fleishmann giới thiệu liệu pháp hút áp lực âm ra đời (negative pressure wound therapy – NPWT hay vacuum-assisted wound closure – VAC) với cơ chế tạo áp lực âm trên bề mặt vết thương, giúp lấy đi dịch thừa, cải thiện tuần hoàn mao mạch, tăng tốc độ lành thương(6). Hiện nay, VAC đã được sử dụng trong chăm sóc và điều trị cho nhiều loại vết thương khác nhau (nhiễm khuẩn, loét tì đè, áp xe ) ở các vị trí: ngực, bụng, chi trên, chi dưới, mông, .(1,2). Tuy nhiên, theo các tài liệu tham khảo trong nước cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu mô tả về ứng dụng liệu pháp hút áp lực âm trong chăm sóc và điều trị áp xe cổ sau phẫu thuật. Đồng thời, tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ mắc bệnh áp xe cổ ngày càng gia tăng cùng với vấn đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn, đang trở thành thách thức điều trị cho các bác sĩ lâm sàng. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của liệu pháp hút áp lực âm trong điều trị áp xe cổ. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả của liệu pháp hút áp lực âm đối với vết thương dẫn lưu áp xe cổ. Mô tả các bước tiến hành áp dụng liệu pháp hút áp lực âm ở vết thương dẫn lưu áp xe cổ. * Bệnh viện Chợ Rẫy, ** Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Ngô Thúc Luân ĐT: 0989792475 Email: ngothucluan1990@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 16 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân sau rạch dẫn lưu áp xe cổ điều trị tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 09/2017 đến tháng 04/2018. Tiêu chuẩn chọn mẫu Những bệnh nhân sau rạch dẫn lưu áp xe cổ qua đường ngoài và được áp dụng liệu pháp hút áp lực âm. Tiêu chuẩn loại trừ Ổ áp xe cổ chưa bộc lộ, giải phóng. Bệnh lí ác tính tại vết thương. Áp xe cổ lan trung thất, có biến chứng mạch máu, phù Ludwig. Tình trạng bệnh lí nội khoa không ổn định, dẫn đến khó duy trì liệu pháp hút áp lực âm: rối loạn đông máu, động kinh, viêm da. Bệnh nhân không đồng ý hoặc tiếp tục tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả hàng loạt không nhóm chứng. Có 31 trường hợp nghiên cứu. Xử lí số liệu Bằng phần mềm SPSS 20.0 Tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân sau phẫu thuật rạch dẫn lưu áp xe cổ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ. Ghi nhận thông tin, các biến số. Đánh giá vết thương dẫn lưu áp xe cổ theo TIME: tình trạng mô, nhiễm trùng, xuất tiết, mô mềm quanh vết thương(3,4). Áp dụng liệu pháp hút áp lực âm Bước 1: Chuẩn bị vết thương: cắt lọc mô hoại tử, bơm rửa, cầm máu. Bước 2: Chuẩn bị vùng da xung quanh. Bước 3: Cắt miếng xốp phủ vừa kín vết thương, che phủ cơ quan, tạng quan trọng (nếu có). Bước 4: Phủ kín vết thương và miếng xốp bằng miếng dán trong suốt. Bước 5: Kết nối hệ thống hút. Bước 6: Cài đặt máy hút và kiểm tra: chế độ hút liên tục, áp lực hút -50mmHg đến -125mmHg. Đánh giá, theo dõi mỗi ngày. Đánh giá lại vết thương theo TIME sau khi kết thúc liệu pháp (72 giờ). Theo dõi đánh giá đến xuất viện, sau 1 tuần. KẾT QUẢ Qua 31 trường hợp (TH) áp dụng liệu pháp hút áp lực âm trong điều trị áp xe cổ, chúng tôi ghi nhận kết quả như sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng áp xe cổ Tuổi: từ 27 – 85 tuổi, tuổi trung bình 57,3 ± 14,8. Giới: nam/ nữ = 2,1/1. Yếu tố nguy cơ: đái tháo đường (54,8%). Triệu chứng lâm sàng: đau (100%), sốt (83,9%), sưng vùng đau (67,8%). Khoang áp xe trên CTscan cổ: ≥2 khoang (59,1%), chủ yếu khoang dưới hàm (51,6%). Nguyên nhân: sâu răng (41,9%), bệnh họng miệng (19,4%). Hiệu quả của liệu pháp hút áp lực âm đối với vết thương (VT) dẫn lưu áp xe cổ Trong nhóm nghiên cứu, tất cả TH đều được điều trị nội khoa tích cực. Liệu pháp kháng sinh: phối hợp kháng sinh ngay từ đầu với kháng sinh theo kinh nghiệm và điều chỉnh theo kháng sinh đồ khi có kết quả cấy vi trùng. Nâng đỡ tổng trạng: bù dịch, dinh dưỡng. Điều trị bệnh lí nội khoa đi kèm: ổn định đường huyết, acid uric,(3). Đặc điểm vết thương dẫn lưu áp xe cổ Đường phẫu thuật Bảng 1. Đặc điểm các đường phẫu thuật Số TH (n = 29) Tỉ lệ (%) Đường dưới cằm 6 20,7 Đường dưới hàm 13 44,8 Đường cạnh cổ 2 6,8 Đường dẫn lưu khoang dưới móng 1 3,4 Phối hợp Dưới hàm + cạnh cổ 1 3,4 Dưới cằm + dưới hàm 4 13,8 Dưới hàm 2 bên 2 7,1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 17 Đánh giá vết thương theo TIME Tình trạng mô Mô hoại tử chiếm 80,6%. Tình trạng nhiễm trùng Bảng 2. Tình trạng nhiễm trùng của vết thương trước đặt VAC Số TH Tỉ lệ (%) Giai đoạn 1 0 0 Giai đoạn 2 5 16,1 Giai đoạn 3 19 61,3 Giai đoạn 4 7 22,6 Tình trạng xuất tiết Bảng 3. Tình trạng xuất tiết của vết thương trước đặt VAC Số TH Tỉ lệ (%) Dịch trắng đục 23 74,2 Dịch vàng trong 6 19,3 Dịch đục + nước bọt 2 6,5 Tình trạng mô mềm xung quanh VT Bảng 4. Tình trạng mô mềm xung quanh vết thương Số TH Tỉ lệ (%) Bờ VT Bình thường 29 93,5 Sẹo 2 6,4 Vùng da xung quanh Phù nề 16 51,6 Sưng đỏ 7 22,6 Bình thường 8 25,8 Theo dõi VAC Dấu hiệu sinh tồn Hầu hết đều trong giới hạn bình thường. Chỉ có 01 trường hợp sốt 380C. Tính chất dịch hút Bảng 5. Tính chất dịch hút Tính chất dịch hút Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Mủ đục 11 4 0 Hồng nhạt 4 1 0 Vàng trong 15 25 30 Tính chất vùng da xung quanh VT Bảng 6. Tính chất vùng da quanh vết thương khi áp dụng VAC Trước VAC Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Phù nề 16 12 7 4 Sưng đỏ 7 4 2 1 Bình thường 8 14 21 26 Đặc điểm VT dẫn lưu áp xe cổ sau áp dụng VAC Tình trạng mô Không ghi nhận trường hợp nào có mô hoại tử, ghi nhận lên mô hạt tốt (70,9%). Tình trạng nhiễm trùng Không ghi nhận tình trạng nhiễm trùng ở các vết thương. Tình trạng xuất tiết Các trường hợp đều ghi nhận tình trạng chảy máu rỉ rả lượng ít, tự cầm hoặc đè ép bằng gạc. Tình trạng mô mềm xung quanh Bảng 7. Tình trạng mô mềm xung quanh VT Số TH Tỉ lệ (%) Bờ VT Tái biểu mô hóa 31 100 Vùng da xung quanh Phù nề 4 12,9 Sưng đỏ 1 3,2 Bình thường 26 83,9 Thời gian từ áp dụng VAC đến xuất viện Trung bình 5 ngày, từ 4 – 8 ngày. Các phương pháp lành thương Chỉ có 02 trường hợp bị mất chất da nhiều cần phải ghép da, sau kết thúc VAC 2 ngày. Các trường hợp còn lại đều đánh giá sau 1 tuần, 77,4% là tự lành, còn 16,1% cần khâu da thì 2. Biến chứng, tác dụng phụ và một số vấn đề kĩ thuật Chảy máu: hầu hết chảy máu rỉ rả, tự cầm với gạc ép tại chỗ. Nhiễm trùng vùng da xung quanh: ghi nhận 1 trường hợp (3,2%). Đau: nhiều nhất lúc đặt và tháo VAC, thang điểm đau VAS trung bình 4/10–5/10, cao nhất là 6, đáp ứng với thuốc giảm đau, có xu hướng giảm dần. Sung huyết vùng da xung quanh: 48,3%, tự khỏi. Hở hút: 6,5%. BÀN LUẬN Hiệu quả liệu pháp hút áp lực âm trong điều trị áp xe cổ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng áp xe cổ Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tỉ lệ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 18 bệnh nhân nam chiếm đa số (68,8%), tỉ lệ nam/nữ = 2,1/1. Tuổi trung bình 57,3 ± 14,8, tập trung ở nhóm 50 – 59 tuổi (32,3%). Đa số các trường hợp đều có bệnh lí nội khoa đi kèm (67,7%), chủ yếu là đái tháo đường. Đây là một yếu tố thuận lợi thúc đẩy diễn tiến nhiễm trùng ngày càng nặng nề, cùng nhau tạo nên vòng xoắn bệnh lí(7). Đau và sốt là triệu chứng khởi phát thường gặp nhất. Nguyên nhân chủ yếu là do sâu răng. Cần chủ động khám răng và nhổ răng sâu (nếu có) khi điều kiện cho phép để giải quyết nguyên nhân, giúp điều trị hiệu quả ổ nhiễm trùng(3). Trong nhóm nghiên cứu, đa số áp xe cổ ảnh hưởng từ 2 khoang trở lên. Như vậy, luôn chú ý không để sót ổ áp xe trước áp dụng VAC. Hiệu quả liệu pháp hút áp lực âm đối với VT dẫn lưu áp xe cổ Trong nghiên cứu, đa số các VT ban đầu đều có mô hoại tử (80,6%). Cần cắt lọc mô hoại tử hoặc có khả năng hoại tử trước khi áp dụng VAC. Đây là bước quan trọng bậc nhất khi áp dụng VAC(5). Sau khi được kết thúc liệu pháp, tất cả VT đều phát triển mô hạt dù ban đầu hoàn toàn không có mô hạt, mô hạt tốt chiếm (70,9%). Hệ thống VAC giúp dẫn lưu liên tục toàn bộ dịch ứ đọng kèm các protein cản trở sự lành thương. Đặc biệt, tuy hút dịch liên tục nhưng VAC lại tạo môi trường ẩm giúp ổn định VT, tạo thuận lợi cho tân tạo mạch, biểu mô hóa, đồng thời giảm đau(7). Đa số VT đều được ghi nhận chảy dịch đục (80,7%), tức là đều có sự hiện diện của vi khuẩn và tế bào viêm. Có 6 trường hợp VT chảy dịch vàng trong nhưng lại có tình trạng tăng tiết dịch, có thể vẫn có sự tồn tại vi khuẩn trong dịch và gây nhiễm trùng nếu kèm tình trạng ứ đọng(4). Sau áp dụng VAC, tất cả các VT chỉ ghi nhận chảy máu rỉ rả lượng ít, tự cầm, không có hiện tượng chảy dịch mủ. Với cơ chế dẫn lưu dịch thừa liên tục, đồng thời tăng tuần hoàn máu ở nền VT, VAC cùng liệu pháp kháng sinh hiệu quả giúp cải thiện tình trạng nhiễm trùng vết thương rất hiệu quả. Đa số VT đều nằm ở giai đoạn 3 và 4 (83,9%), tức là VT có tình trạng nhiễm trùng tại chỗ rõ, có hoặc không có nhiễm trùng toàn thân; sau áp dụng VAC, tất cả các VT đều không ghi nhận tình trạng nhiễm trùng tại chỗ. Theo quy trình chăm sóc vết thương dẫn lưu áp xe cổ cần phải thay băng và bơm rửa từ 2 - 3 lần/ngày, có thể tăng lên tùy tình trạng nhiễm trùng(2,4). Trong khi đó, vết thương áp dụng VAC chỉ 02 lần thay băng trong 3 ngày. Rõ ràng, số lần thay băng giảm đáng kể trong khi vết thương vẫn được theo dõi và đánh giá liên tục. Vết thương ít phơi nhiễm với môi trường bệnh viện, giảm tần suất đau khi thay băng là những lợi ích có thể thấy được từ việc giảm số lần thay băng. Hở hút là vấn đề kĩ thuật thường gặp (6,5%). Vị trí vùng đầu cổ là vùng “giải phẫu khó” áp dụng VAC do nhiều yếu tố: vận động nhiều, nếp da, nhiều góc cạnh, Do đó, cần gia cố các vị trí yếu, hạn chế vận động, quan trọng nhất là luôn theo dõi sát, khắc phục ngay khi phát hiện. Khi áp dụng VAC, hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều xuất viện, tái khám sau 1 tuần không ghi nhận biến chứng nào nguy hiểm. Chỉ có 01 trường hợp nhiễm trùng khu trú vùng da xung quanh, xử trí chích rạch ổ áp xe nhỏ <1mm, xuất viện sau 2 ngày. Các bước tiến hành liệu pháp hút áp lực âm trong điều trị áp xe cổ Đánh giá vết thương dẫn lưu áp xe cổ theo TIME: tình trạng mô, nhiễm trùng, xuất tiết, mô mềm quanh vết thương. Áp dụng liệu pháp hút áp lực âm Bước 1: Chuẩn bị vết thương: cắt lọc mô hoại tử, bơm rửa, cầm máu. Bước 2: Chuẩn bị vùng da xung quanh Bước 3: Cắt miếng xốp phủ vừa kín vết thương, che phủ cơ quan, tạng quan trọng (nếu có). Bước 4: Phủ kín vết thương và miếng xốp bằng miếng dán trong suốt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 19 Bước 5: Kết nối hệ thống hút. Bước 6: Cài đặt máy hút và kiểm tra: chế độ hút liên tục, áp lực hút -50mmHg đến -25mmHg. Đánh giá, theo dõi mỗi ngày. Đánh giá lại vết thương theo TIME sau khi kết thúc liệu pháp (72 giờ). Theo dõi đánh giá đến xuất viện, sau 1 tuần. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu, chúng tô thấy rằng liệu pháp hút áp lực âm là một phương pháp hỗ trợ hữu hiệu trong điều trị áp xe cổ, giúp cải thiện nền vết thương, giảm số lần thay băng, góp phần giảm thời gian nằm viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asher SA, White HN, Golden JB, Magnuson JS, Carroll WR, Rosenthal EL (2014). Negative pressure wound therapy in head and neck surgery. JAMA facial plastic surgery, 16(2):pp. 120-126. 2. Behrad BA, Har-El G (2014). Deep Neck Infections. Bailey's Head & Neck Surgery Otolaryngology, pp. 794 - 813. 3. Benbow M (2016). Best practice in wound assessment. Nursing Standard (2014+), 30(27):pp. 40. 4. Dowsett C, Newton H (2005). Wound bed preparation: TIME in practice. Wounds UK, 1(3):pp. 58. 5. Govea-Camacho LH, Astudillo-Carrera A, Hermosillo-Sandoval JM, Rodríguez-Reynoso S, González-Ojeda A, Fuentes-Orozco C (2016). Impact of vacuum-assisted closure management in deep neck abscesses. Cirugía y Cirujanos (English Edition), 84(4):pp. 275-281. 6. Marks MW, Argenta LC, DeFranzo AJ (2010). Principles and Applications of Vacuum-Assisted Closure (VAC). Plastic Surgery Secrets Plus (Second Edition), Elsevier, pp. 38-44. 7. Nguyễn Văn Thanh (2015). Nghiên cứu ứng dụng hút áp lực âm và vạt da cân vùng mông trong điều trị loét cùng cụt mức độ nặng (độ III, IV). Y học Việt Nam, 5(1):pp. 17 - 22. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019