Viêm phổi hay viêm phế quản phổi dị ứng do nhiễm nấm ASPergillus: Báo cáo một trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa I 66 VIÊM PHỔI HAY VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI DỊ ỨNG DO NHIỄM NẤM ASPERGILLUS: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP Nguyễn Hồ Lam*, Lê Thượng Vũ* TÓM TẮT Mở đầu: Viêm phế quản phổi dị ứng do nhiễm nấm Aspergillus (ABPA) là một tình trạng tăng nhạy cảm với nấm Aspergillus, thường được ghi nhận ở nhóm bệnh nhân hen hay xơ nang phổi. Theo một số báo cáo, tỷ lệ ABPA trên bệnh nhân hen thay đổi từ 1% đến 6%, đặc biệt cao khoảng 10% ở nhóm bệnh nhân hen phụ thuộc corticoid. ABPA có thể dẫn đến xơ phổi nếu không được phát hiện kịp thời. Chẩn đoán ABPA dễ dàng bị bỏ xót hay chậm trễ do biểu hiện lâm sàng thường khó phân biệt với những bệnh lý phổi thông thường khác. Theo chúng tôi được biết, ABPA chưa từng được báo cáo tại Việt Nam. Chúng tôi báo cáo một trường hợp chẩn đoán ABPA đầu tiên. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một trường hợp. Kết quả: Một bệnh nhân nam 74 tuổi nhập cấp cứu trong tình trạng mệt và khó thở. X quang phổi cho thấy tổn thương thâm nhiễm trung tâm cạnh rốn phổi hai bên. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi và sử dụng kháng sinh cho việc điều trị. Xét nghiệm máu cho thấy eosinophil tăng cao và nồng độ IgE tăng mạnh. Hô hấp ký thực hiện khi trình trạng lâm sàng ổn định cho thấy đáp ứng thuốc dãn phế quản. Bệnh nhân được chẩn đoán ABPA và tiến hành điều trị với corticoid. Lâm sàng và X quang phổi bệnh nhân sau đó cho thấy đáp ứng hoàn toàn. Kết luận: ABPA có thể tiến triển đến xơ phổi nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. ABPA cũng có thể gây triệu chứng lâm sàng và tổn thương phổi khó phân biệt với viêm phổi. Việc điều trị với corticoid và kháng nấm thích hợp là nền tảng đối với bệnh lý này. Từ khóa: Viêm phế quản phổi dị ứng với Aspergillus, viêm phổi tăng eosinophil, Aspergillus ABSTRACT ALLERGIC BRONCHOPULMONARY ASPERGILLOSIS Nguyen Ho Lam, Le Thuong Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 66 - 70 Background: Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA) is a hypersensitivity disorder induced by fungus Aspergillus, most often occurring in a patient with asthma or cystic fibrosis. The rate of ABPA in all asthma patients ranges from 1% to 6% and may reaches 10% in corticosteroid-dependent asthma patients. ABPA can develop to pulmonary fibrosis if it is not recognized promptly. Diagnosis of ABPA is usually missed or delayed because it is difficult to differentiate between its clinical presentation and the ones of other common pulmonary diseases. ABPA has not been reported in Viet Nam to our best knowledge. We present the first ABPA case report in Viet Nam. Method: Case report Result: A 74 year-old man patient presented at emergency department with fatigue and shortness of breath. Chest X ray showed central opacities near lung hilar. Diagnosis of pneumonia was established and empiric antibiotics were prescribed. The blood tests displayed eosinophilia and high level of IgE. When the patient condition becomes stable, spirometry was done. The bronchodilator test was positive. The patient was diagnosed with ABPA and corticoid has been prescribed accordingly. Patient’s clinical presentation and chest X ray showed * * Bộ môn Nội - Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Lê Thượng Vũ ĐT: 0918741140 Email: l.thngv@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 67 a complete response to this treatment. Conclusion: ABPA might progress to pulmonary fibrosis if diagnosis and treatment is not established early. The clinical and imaging manifestation of ABPA may mimic pneumonia. Using appropriately corticoid and antifungal agent is essential treatment. Keywords: Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, eosinophilic lung disease, Aspergillus ĐẶT VẤN ĐỀ ABPA được mô tả lần đầu tiên bởi Hinson và cộng sự năm 1952(5). Đây là một bệnh cảnh lâm sàng phức tạp gây ra do tình trạng tăng đáp ứng miễn dịch đối với nấm Aspergillus spp, hầu hết xuất hiện trên cơ địa bệnh nhân hen hay xơ nang phổi. Nó là một phức hợp tương tác giữa hai nhóm bệnh: bệnh phổi liên quan tình trạng tăng eosinophil máu và nhóm bệnh lý về hô hấp liên quan nấm Aspergillus(7,9). Tỷ lệ ABPA trên bệnh nhân hen thay đổi từ 1-6%, đặc biệt cao khoảng 10% ở nhóm bệnh nhân hen phụ thuộc corticoid(2). Cơ chế sinh lý bệnh liên quan sự hiện diện kéo dài Aspergillus ở phổi đưa đến kích hoạt lympho Th2, phóng thích Ig miễn dịch và cytokine, đồng thời tuyển mộ các tế bào viêm(8). Hình 1: ABPA là sự giao thoa hai nhóm bệnh phổi liên quan tăng Eosinophil và những bệnh lý hô hấp liên quan Aspergillus Chẩn đoán ABPA dựa trên sự hiện diện kết hợp tiêu chuẩn lâm sàng, vi sinh và hình ảnh học. Tiêu chuẩn chẩn đoán ABPA đã được chỉnh sửa vài lần từ sau tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm nấm phế quản phổi dị ứng được trình bày bởi các tác giả Patterson và Rosenberg(1). Nhận diện và điều trị sớm ABPA giúp ngăn ngừa diễn tiến đến xơ phổi. Điều trị nền tảng là sử dụng corticoid (prednisone 0,5-1mg/kg trong 14 ngày, giảm liều dần trong 3-6 tháng), kết hợp xem xét sử dụng nhóm azole kháng nấm trong một số trường hợp (thời gian điều trị 16 tuần)(6). Nhận diện ABPA sẽ dễ dàng trong những trường hợp lâm sàng và kết quả xét nghiệm đặc trưng. Tuy nhiên, chẩn đoán thỉnh thoảng cũng rất phức tạp. ABPA được ghi nhận phân bố khắp thế giới nhưng rất hiếm khi được báo cáo tại Việt Nam. Chúng tôi báo cáo một trường hợp ABPA với biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm chồng lấn bệnh cảnh viêm phổi khiến việc nhận diện bệnh khó khăn. Bệnh nhân được điều trị thành công và ổn định khi theo dõi 1 năm sau đó. PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU Báo cáo một trường hợp CA LÂM SÀNG Một bệnh nhân nam 74 tuổi nhập viện vì mệt và khó thở. Bệnh khoảng hơn 10 ngày, ho khạc đàm đục, sốt nhẹ, khò khè và khó thở. Bệnh nhân nhập bệnh viện quận 2 điều trị khoảng 5 ngày nhưng không đỡ. Bệnh nhân còn khó thở và mệt nhiều nên được chuyển bệnh viện Chợ Rẫy. Tiền căn ghi nhận viêm mũi dị ứng khoảng 10 năm, tăng huyết áp 2 năm và đái tháo đường khoảng 6 tháng trước nhập viện. Bệnh nhân xuất hiện ho kéo dài 3-4 tháng trước nhập viện, chẩn đoán và điều trị như một bệnh cảnh viêm phổi. Bệnh nhân không hút thuốc lá. Gia đình ghi nhận em ruột bị hen. Khám lâm sàng ghi nhận bệnh tỉnh táo với mạch 106 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, nhiệt độ 370C, nhịp thở 28 lần/phút, SpO2 88% với FiO2 21%. Thở co kéo cơ hô hấp, phổi ít rale ngáy. Xét nghiệm công thức với bạch cầu 13,82 K/mm3, trong đó eosinophil chiếm 24,8% (3,42 K/mm3). Chức năng gan, thận bình thường. Đường huyết tăng cao với HbA1C 7,6%. X quang Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa I 68 phổi chụp tại thời điểm nhập viện như hình 2. Kết quả cấy đàm dương tính với Klebsiella pneumonia (2 x 106 cfu/ml) nhạy cảm nhiều kháng sinh. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán ký sinh trùng (Toxocara canis, Strongyloides stercoralis, Amibe, Paragonimus westermani, Clonorsis sinesis) và soi phân đều âm tính. Bệnh nhân được chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng-Hen phế quản-Viêm mũi dị ứng-Đái tháo đường type 2-Tăng huyết áp. Bệnh nhân được điều trị kháng sinh và thuốc dãn phế quản. Tình trạng lâm sàng cải hiện nhưng vẫn còn ho và khó thở nhẹ. Xét nghiệm tiếp theo cho kết quả: Nồng độ IgE tăng cao 5110 U/ml, kháng thể IgG Aspergillus 1000 U/ml, IgE đặc hiệu Aspergillus dương tính nhưng test lẩy da với Aspergillus mix âm tính. CT ngực được chụp cho kết quả như hình 3. Hình 2: X quang phổi chụp tại thời điểm nhập viện Hình 3: CT ngực cửa sổ nhu mô Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 69 Bệnh nhân được nội soi phế quản cho thấy nút đàm dai dính bít tắc phế quản phân thùy S3-6 trái, S4 phải. Tế bào dịch rửa phế quản với eosinophil chiếm 30%. Cấy dịch rửa phế quản dương tính với Aspergillus spp. Sinh thiết niêm mạc phế quản cho thấy nhiều eosinophil xâm nhập. Bệnh nhân được đo hô hấp ký khi trình trạng lâm sàng ổn định sau 2-3 tuần điều trị, với kết quả: FEV1/FVC 46%, test dãn phế quản cho thấy FVC thay đổi 16% với 330ml. Bệnh nhân được chẩn đoán Viêm phổi-ABPA- Đái tháo đường-Tăng huyết áp. Corticoid được sử dụng. Lâm sàng bệnh nhân hồi phục hoàn toàn. Công thức máu sau điều trị cho thấy eosinophil về ngưỡng bình thường (206/mm3) và X quang phổi chụp kiểm tra sau 4 tuần điều trị như hình 4. Hình 4: X quang phổi chụp sau xuất viện 4 tuần BÀN LUẬN Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh sốt nhẹ, ho khạc đàm đục, bạch cầu tăng và X quang phổi ghi nhận thâm nhiễm 2 phế trường cạnh rốn phổi. Chẩn đoán viêm phổi là hợp lý ở bệnh nhân này, đặc biệt với sự ủng hộ kết quả cấy đàm Klebsiella pneumoniae với nồng độ 2.106 cfu/ml. Tuy nhiên, với tổn thương trên X quang phổi kèm eosinophil máu tăng cao giúp nghĩ đến chẩn đoán bệnh phổi liên quan tăng eosinophil. Bệnh cảnh này càng được khẳng định với bằng chứng dịch rửa phế quản với eosinophil 30%. Bệnh phổi liên quan tăng eosinophil có thể chia thành 3 nhóm theo nguyên nhân: nhóm nguyên nhân không được biết (viêm phổi tăng eosinophil cấp, viêm phổi tăng eosinophil mãn, hội chứng tăng eosinophil vô căn, viêm phổi tăng eosinophil đơn thuần), nhóm có nguyên nhân (ABPA, u hạt trung tâm phế quản, nhiễm ký sinh trùng, phản ứng thuốc) và nhóm viêm mạch máu tăng eosinophil (viêm mạch máu dị ứng, hội chứng Churg-Strauss)(7). Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ nhiễm ký sinh trùng cho nên việc chẩn đoán nguyên nhân này cần được chú ý ở bệnh nhân với eosinophil máu tăng. Trong trường hợp chúng tôi, các xét nghiệm liên quan ký sinh trùng đều cho kết quả âm tính. Bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng và hô hấp ký giúp chẩn đoán Hen phế quản. Eosinophil máu tăng cao cùng với xét nghiệm miễn dịch dương tính giúp xác lập chẩn đoán ABPA trong trường hợp này (theo tiêu chuẩn chẩn đoán mới ABPA 2014)(3). Tuy nhiên, test lẩy da với Aspergillus mix trong trường hợp này lại cho kết quả âm tính. Nguyên nhân có thể do trong Aspergillus mix không chứa kháng nguyên gây phản ứng dị ứng cho bệnh nhân, kỹ thuật này mới triển khai tại Việt Nam nên ít nhiều chịu ảnh hưởng thao tác kỹ thuật, bệnh nhân làm test sau khi dùng corticoid. Việc phân biệt ranh giới giữa viêm phổi và ABPA trong trường hợp này là không rõ ràng. Chính biểu hiện lâm sàng này khiến việc tiếp cận chẩn đoán ABPA trở nên phức tạp. Bệnh nhân ABPA thường xuất hiện trên nền bệnh phổi cấu trúc (dãn phế quản) nên rất dễ kết hợp tình trạng cư trú của các vi khuẩn có khả năng gây bệnh (colonisation). Báo cáo tác giả S.N. Gaur năm 2006 cho thấy sự cư trú Pseudomonas aeruginosa trên bệnh nhân ABPA(4). Giả thuyết tác nhân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa I 70 Klebsiella pneumonia chỉ cư trú trong trường hợp báo cáo này là chưa chắc chắn. Khi phân tích hình ảnh CT ngực, chúng tôi không nhận thấy bất thường dãn phế quản mà thay vào đó là những dấu hiệu: dấu hào quang và dấu ngón tay mang găng. ABPA trong trường hợp này có thể ở giai đoạn sớm. Dấu hào quang thường được giải thích bằng bệnh cảnh viêm nhiễm hay nhiễm Aspergillus xâm lấn. Trong trường hợp này, chúng tôi nghĩ nhiều bệnh nhân có bệnh cảnh viêm phổi do Klebsiella pneumonia kèm theo. Corticoid được sử dụng điều trị ABPA chủ yếu trong trường hợp này. Nhóm azole không cần xem xét do diễn tiến bệnh đáp ứng tốt với điều trị. Sử dụng azole kháng nấm với mục đích giảm tải Aspergillus trên đường thở từ đó giảm kích thích kháng nguyên và đáp ứng viêm. Nó chỉ được chỉ định trong trường hợp điều trị corticoid không hiệu quả hay dùng phối hợp để giảm liều corticoid(6,8). KẾT LUẬN ABPA có phân bố dịch tễ khắp nơi trên thế giới trong đó có Việt Nam. ABPA có thể dẫn đến xơ phổi nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Nó có thể gây bệnh cảnh lâm sàng và tổn thương phổi khó phân biệt với viêm phổi. Việc điều trị bệnh chủ yếu dựa vào corticoid và xem xét phối hợp kháng nấm thích hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chowdhary A, Agarwal K, Kathuria S, Gaur SN, Randhawa HS, Meis JF (2013). Allergic Bronchopulmonary Mycosis due to fungi other than Aspergillus: A global Overview. Crit Rev Microbiol.1-19. 2. D’Urzo AD, McIvor AR (2000). Case report: Allergic bronchopulmonary aspergillosis in asthma. Can Fam Physician. 46:882-4. 3. Dhooria S, Agarwal R (2014). Diagnosis of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis: A Case Based Approach. Future Microbiol. 9(10):1195-208. 4. Gaur SN, Khan ZU, Kumar R (2006). Youngest patient of ABPA in Indian Subcontient - A Case Report. Indian J Allergy Asthma Immunol. 20(1):37-40. 5. Gupta RK, Chandra A, Gautam PB (2012). Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis – A Clinical Review. JAPI. 60:46-51. 6. Gupta RK, Chandra A, Gautam PB (2012). Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis – A Clinical Review. JAPI 60:46-51. 7. Jeong YJ, Kim K-I, Seo IJ, Lee CH, Lee KN, Kim KN, et al. (2007). Eosinophilic Lung Diseases: A Clinical, Radiologic, and Pathologic Overview. RadioGraphics. 27:617-39. 8. Patterson K, Strek ME (2010). Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis Proc Am Thorac Soc. 7:237-44. 9. Shah A, Panjab C (2014). Allergic aspergillosis of the respiratory tract. Eur Respir Rev. 23:8-29. Ngày nhận bài báo: 27/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016