Viêm gan tự miễn týp 1 không điển hình bị kích hoạt sau nhiễm virus viêm gan A: Báo cáo 03 ca lâm sàng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 122 VIÊM GAN TỰ MIỄN TÝP 1 KHÔNG ĐIỂN HÌNH BỊ KÍCH HOẠT SAU NHIỄM VIRUS VIÊM GAN A: BÁO CÁO 03 CA LÂM SÀNG Nguyễn Thị Thanh Thủy*, Nguyễn Thanh Xuân* TÓM TẮT Viêm gan tự miễn (VGTM) là bệnh thường ít được nghĩ tới ở tình huống có tăng men gan, có dấu ấn huyết thanh của virus viêm gan (+) và xét nghiệm tự kháng thể ANA (-). Bệnh có thể gây xơ gan và thậm chí tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị. Tại bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi ghi nhận một số ca VGTM không điển hình với các đặc điểm nêu trên, đáp ứng tốt với với điều trị ức chế miễn dịch. Chúng tôi báo cáo 3 trường hợp đại diện VGTM týp 1 không điển hình có biểu hiện lâm sàng viêm gan nặng, suy gan cấp và xơ gan. Sau điều trị Prednison cả 3 ca đều có cải thiện rõ rệt về lâm sàng, sinh hóa và mô học. Những dữ kiện liên quan tới nguyên nhân kích hoạt VGTM khác không được tìm thấy ngoài tiền sử viêm gan A cấp. Kết luận: Chúng tôi chẩn đoán đây là 3 trường hợp viêm gan tự miễn khả năng bị kích hoạt sau nhiễm HAV. Từ khóa: Viêm gan tự miễn; ANA: antinuclear antibody; HAV: hepatitis A virus; SMA: anti smooth muscle antibody. ABSTRACT A TYPICAL AUTOIMMUNE HEPATETIS TYPE 1 WERE TRIGGERED BY HEPATITIS A VIRUS: THREE OF CASES Nguyen Thi Thanh Thuy, Nguyen Thanh Xuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 122 – 127 Autoimmune hepatitis (AIH) is often ignored in case the patients have an increasing transaminase associated with seropositive for hepatitis virus. AIH can cause cirrhosis even mortal if it is undiagnosed and untreated. In the Cho Ray hospital, we noted a number of cases with atypical characteristics mentioned above, respond well to corticosteroid therapy. We report 3 case of atypical AIH type 1 with clinical of severe hepatitis, acute liver failure and cirrhosis. The clinical course, biochemical tests and histopathology were improved with steroid therapy. Other factors triggered AIH were excluded except for a history of viral hepatitis A. Conclusions: The present cases was thus considered to represent AIH probable triggered by HAV. Keywords: AIH: autoimmune hepatitis; ANA: antinuclear antibody; HAV: hepatitis A virus; AMA: anti mitochondrial antibodies; SMA: anti smooth muscle antibody. ĐẠI CƯƠNG Bệnh VGTM được mô tả lần đầu vào 9/1950 bởi Jan Waldenstron: bệnh xuất hiện ở nữ trẻ có rối loạn chức năng gan kèm tăng IgG. Ngày nay người ta nhận thấy VGTM là bệnh cảnh viêm gan tiến triển mạn tính, có đặc điểm bùng phát từng đợt, trong máu xuất hiện tự kháng thể kèm tăng gammaglobulin và đáp ứng với điều trị ức chế miễn dịch(12). Bệnh xuất hiện ở cả người lớn và trẻ em với 2 đỉnh từ 10 - 30 tuổi và từ 40 - 50 tuổi. Bệnh được chia làm 2 týp: Týp 1: thường ở trung niên (tỉ lệ nữ: nam = 4:1). Týp 2: thường ở trẻ em (tỉ lệ nữ: nam = 10:1). Nhiều nghiên cứu cho thấy tổn thương gan ở * Khoa Viêm gan, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Thị Thanh Thủy, ĐT: 0913828989, Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 123 bệnh viêm gan tự miễn là cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào. Sự thể hiện sai lệch của kháng nguyên kháng bạch cầu người (HLA: human leukocyte antigen) trên bề mặt tế bào gan khiến tế bào gan bình thường trở thành tự kháng nguyên trình diện với các tế bào nhận diện kháng nguyên. Cơ thể phản ứng lại bằng cách kích thích tế bào Lympho B sản xuất kháng thể chống lại tự kháng nguyên này và tăng cường hoạt hóa Lympho T gây độc tế bào, phóng thích các cytokin làm phá hủy tế bào gan. Có nhiều giả thiết về cơ chế bệnh sinh của VGTM. Mặc dù có nhiều gen liên quan nhưng có lẽ vai trò của phức hợp tương hợp mô (MHC: major histocompatibility complex) được đề cập đến nhiều nhất, trong đó các gen HLA (đặc biệt là DR3, DR4 và B8) đóng vai trò quan trọng trong tố bẩm gây VGTM. Trên nền tố bẩm này, nhiều tác nhân được xem như là động lực cho tiến trình tự miễn dịch vĩnh viễn trong viêm gan tự miễn như nhiễm trùng, thuốc, hóa chất(12,13). Gần đây nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của virus hướng gan như một yếu tố kích hoạt viêm gan tự miễn týp 1 như HAV, EBV, HBV, sởi, trong đó các tác giả đặc biệt nhấn mạnh vai trò của HAV(13). Cho tới nay, đã có nhiều ca lâm sàng VGTM bị kích hoạt sau nhiễm HAV được báo cáo trên thế giới(3,4,5,7,8,10,11,13). Ca lâm sàng 1 Bệnh nhân nữ, 46 tuổi nhập viện vì vàng mắt, vàng da. Bệnh sử Tháng 8/2012 bệnh nhân mệt, vàng da mắt, nhập viện điều trị tại BV Chợ Rẫy chẩn đoán viêm gan cấp. Tháng 10/2014 bệnh nhân mệt, khó ngủ, ăn uống kém, xuất hiện vàng mắt, vàng da ngày càng tăng, không kèm sốt, đau bụng hoặc bất thường nào khác. Tiền sử Trước nhập viện không ghi nhận dùng thuốc đông y hoặc thuốc hại gan, không dùng thuốc kéo dài, không tiếp xúc hóa chất, không nhiễm trùng. Thăm khám lúc nhập viện Bệnh nhân cao 160 cm, cân nặng 61 kg. Khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng vàng da mắt nổi trội, không hồng ban cánh bướm, không biến dạng khớp hoặc bất thường nào khác. Các xét nghiệm lúc nhập viện Bảng 1: Kết quả xét nghiệm Công thức máu Sinh hóa máu Miễn dịch Hồng cầu: 4,58 T/L Hemglobin: 140 g/L Bạch cầu: 8650 G/L Tiểu cầu: 234 G/L AST: 727 U/L ALT: 79 U/L Bilirubin TP: 12,72 mg/dL Bilirubin TT: 8,9 mg/dL P.A: 412 U/L GGT: 67,1 U/L HAV-IgM âm tính HAV-IgG dương tính HBs Ag âm tính Anti HBc total âm tính Anti HCV âm tính CMV-IgM âm tính HEV-IgM âm tính CT scan bụng: không giãn đường mật trong và ngoài gan. Diễn tiến lâm sàng Vàng da tăng dần, các xét nghiệm chẩn đoán bệnh Wilson, xơ đường mật nguyên phát, ung thư đường mật, ung thư gan đều không ghi nhận bất thường ngoại trừ AFP tăng nhẹ (bảng 2). Nguyên nhân viêm gan do thuốc cũng được loại trừ theo bảng điểm RUCAM. Xét nghiệm chẩn đoán viêm gan tự miễn ghi nhận IgG tăng gấp 1,5 lần bình thường nhưng ANA(-) và Anti-dsDNA(-). Bảng 2: Xét nghiệm lâm sàng Cu 2+ : 16,2 mmol/L Cesuloplasmin: 30 mg/dL CEA: 2,06 ng/mL CA 19.9: 15,82 IU/mL CA 12.5: 29,9 IU/mL AFP: 61,17 ng/mL IgG : 2491 ng/dL AMA: âm tính ANA: âm tính Anti- dsDNA: âm tính Nhận thấy IgG và AST tăng kèm tăng bilirubin nhiều nhưng AP chỉ tăng nhẹ phù hợp với bệnh cảnh VGTM. Sinh thiết gan có hình ảnh tế bào gan thoái hóa mỡ, xâm nhập tế bào viêm, khoảng cửa tăng sinh tế bào sợi (hình trước điều trị) kết luận viêm gan mạn hoạt động, khả năng xơ gan cao nên bệnh nhân được điều trị Prednison 1 mg/kg/ngày. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 124 Sau 3 ngày điều trị, khám lâm sàng bệnh nhân giảm vàng da, sinh hóa men gan và bilirubin đều giảm. Sau 2 tuần điều trị, bệnh nhân khỏe hơn, sinh hóa gần như về bình thường. Kết quả xét nghiệm sau điều trị Trước điều trị: 17/10/2014 Sau điều trị 3 ngày: 20/10 Sau điều trị 2 tuần: 30/10 AST: 394 U/L ALT: 315 U/L Bilirubin TP: 21,28 mg/dL BilirubinTT: 16,13 mg/dL IgG: 2491 mg/dL PA: 412 U/L AST: 113 U/L ALT : 112 U/L Bilirubin TP: 11,5 mg/dL BilirubinTT: 8,3 mg/dL AST: 59 U/L ALT: 18 U/L Bilirubin TP: 4,2 mg/dL Bilirubin TT: 2,99 mg/dL IgG: 1274.2 mg/dL PA : 240,7 U/L Chẩn đoán xuất viện Viêm gan tự miễn týp 1 sau nhiễm HAV. Diễn tiến sau xuất viện Bệnh nhân tiếp tục dùng Prednison 2 tuần, tự ngưng Prednison 10 tuần do thấy khỏe lên. Sau ngưng thuốc bệnh nhân than mệt, ăn kém, khó ngủ (các triệu chứng cơ năng giống trước nhập viện 10/2014). Tái khám ghi nhận IgG ngày càng tăng, chúng tôi quyết định cho bệnh nhân tiếp tục dùng Prednison. Xét nghiệm sau xuất viện XV 30/10/2014 Tái khám 16/12/2014 01/2015 05/2015 AST: 59 U/L AST: 44 U/L AST: 33 U/L AST: 59 U/L ALT: 18 U/L ALT: 28 U/L ALT: 33 U/L ALT: 25 U/L IgG: 1274 mg/dL IgG: 1645,5 mg/dL IgG: 1851,8 mg/dL IgG: 1223,6 mg/dL Sau 2 tháng điều trị corticoid, các xét nghiệm sinh hóa trở về bình thường, mô học gan cải thiện rõ (sinh thiết gan kiểm tra chỉ còn viêm gan mạn), mẫu sinh thiết có hình ảnh viêm gan giao diện (interface hepatitis) phù hợp viêm gan tự miễn. Hình 1: Trước điều trị: viêm gan mạn tính hoạt động, khả năng xơ hóa cao. Hình 2: Sau điều trị: viêm gan mạn tính, mẫu sinh thiết có hình ảnh viêm gan giao diện. Ca lâm sàng 2 Bệnh nhân nữ 30 tuổi, nhập viện vì vàng da. Bệnh sử Bệnh nhân vàng da tái nhiều lần trong 2 năm. Tháng 11/2014 xuất hiện vàng da ngày càng tăng. Nhập BV Chợ Rẫy chẩn đoán viêm gan tắc mật. Tiền sử: Viêm gan A cấp cách nhập viện 3 năm. Không tiền sử bệnh tự miễn, đau khớp, dùng thuốc đông y hại gan. Các xét nghiệm lúc nhập viện Bảng 1: Kết quả xét nghiệm Công thức máu Sinh hóa máu Miễn dịch Hồng cầu: 4,38 T/L Hemglobin: 138 g/L Bạch cầu: 7650 G/L Tiểu cầu: 104 G/L INR: 3,1 AST: 1189 U/L ALT: 915 U/L Bilirubin TP: 17,68 mg/dL Bilirubin TT: 13,49 mg/dL HAV-IgM âm tính HAV-IgG dương tính HBs Ag âm tính Anti HBc total âm tính Anti HCV âm tính CMV-IgM âm tính HEV-IgM âm tính điều trị Prednison Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 125 Ghi nhận tình trạng suy gan cấp, các dấu ấn huyết thanh virus gây viêm gan cấp đều âm tính CT scan bụng: Tràn dịch màng bụng và màng phổi 2 bên. Gan không lớn, bờ đều, không dãn đường mật trong và ngoài gan. Diễn tiến lâm sàng Vàng da tăng dần, các xét nghiệm chẩn đoán bệnh Wilson, xơ đường mật nguyên phát, ung thư đường mật đều không ghi nhận bất thường. Nguyên nhân viêm gan do thuốc cũng được loại trừ theo bảng điểm RUCAM. Tuy xét nghiệm tự kháng thể ANA và Antids-DNA đều (-) nhưng xét nghiệm sinh hóa ghi nhận IgG tăng hơn bình thường, bilirubin TT tăng cao nhưng PA và GGT chỉ tăng nhẹ, phù hợp với bệnh cảnh viêm gan tự miễn. Do đó bệnh nhân được điều trị Prednison 1 mg/kg/ngày. Sau 4 ngày điều trị lâm sàng bệnh nhân thấy khỏe hơn, giảm vàng da, xét nghiệm sinh hóa cải thiện rõ (bảng 2). Bảng 2: Kết quả xét nghiệm sau điều trị 24/11: Trước điều trị Prednison 28/11: Sau điều trị Prednison 4 ngày 04/2015 AST: 109 U/L ALT: 74 U/L Bilirubin TP: 25,51 mg/dL Bilirubin TT: 19,40 mg/dL PA: 304 U/L GGT: 49,9 IgG: 2081 mg/dL ANA (-), Antids-DNA (-) AST: 93 U/L ALT: 39 U/L Bilirubin TP: 15,63 mg/dL Bilirubin TT: 12,05 mg/dL AST: 24 U/L ALT: 14 U/L Bilirubin TP: 0,8 mg/dL Bilirubin TT: 0,3 mg/dL GPB: có hình thấm nhập tương bào khoảng cửa liên quan viêm gan tự miễn. SAB: Gan không to, kích thước đồng dạng, echo bình thường, không ghi nhận TDMP Ca lâm sàng 3 Bệnh nhân nữ 51 tuổi, nhập viện nhiều lần, chẩn đoán xơ gan lách to. Nhiễm HAV. Bệnh sử 03/2013: bệnh nhân phù chân, cổ chướng. Nhập BV Chợ Rẫy chẩn đoán xơ gan child B. Lách to. Nhiễm HAV. 01/2015: Bệnh nhân mệt mỏi, ăn kém, phù chân khám ghi nhận một số xét nghiệm bất thường. Tiền sử: không dùng thuốc kéo dài, không dùng thuốc đông y, không ghi nhận bệnh tự miễn, đau khớp Do nhận thấy BN có tiền sử tăng men gan kéo dài trên nền xơ gan, tăng nhẹ IgG kéo dài kèm ANA(+) và một số nguyên nhân gây tăng men gan thường gặp đã được loại trừ nên chúng tối quyết định điều trị như VGTM với liều Prednisol 1mg/kg/ngày. Bảng 1: Xét nghiệm 18/03/2013 CTM Hb = 114 BC = 4660 TC = 123 INR = 2,71 AST = 430 ALT = 100 Bili TP = 5,51 PA = 347,1 ANA (+) Antids DNA (+) Albumin = 2,1 GGT = 58,8 HBs Ag (-) Anti HCV (-) Anti HAV IgM (-) IgG (+) SAB (19/3/2013): Acite lượng nhiều. Gan thô, echo kém. KL: Xơ gan lách to. Nhiễm HAV Nhận xét: Các xét nghiệm phản ánh tình trạng xơ gan mất bù có ANA(+), Antids DNA kèm tăng AST # 10 lần UNL. Diễn tiến lâm sàng Sau điều trị Prednison 3 tháng bệnh nhân khỏe hơn, hết phù chân. Xét nghiệm ghi nhận IgG và men gan trở về mức bình thường, albumin máu và tiểu cầu ngày càng tăng dần. Bảng 2: Kết quả xét nghiệm sau điều trị 01/2015 04/2015 05/2015 CTM Hb = 138 BC = 5840 TC = 93 AST = 73 ALT = 117 IgG = 1776,2 CTM Hb = 145 BC = 1070 TC = 142 AST = 68 ALT = 51 IgG = 1035 Albumin = 4g% CTM Hb = 145 BC = 8390 TC = 153 AST = 39 ALT = 30 IgG = 1155 Albumin = 4,3g% AFP = 3,4 EBV – IgM (-) – IgG (+) CMV – IgM (-) – IgG (+) điều trị Prednison Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 126 BÀN LUẬN VGTM là một bệnh hiếm gặp so với những bệnh gan khác. Sự lưu hành của VGTM ở Bắc Âu và Bắc Mỹ chỉ khoảng 50 - 200 trường hợp/1 triệu người da trắng. Ở những nước dịch tễ lưu hành viêm gan virus cao như châu Phi và châu Á thì tần số này còn thấp hơn nữa. VGTM là bệnh gan xảy ra do bởi quá trình viêm và hoại tử tế bào gan. Cơ chế bệnh sinh của VGTM cho tới nay vẫn còn chưa rõ. Bệnh xảy ra ở cả người lớn và trẻ em nhưng chủ yếu là ở phái nữ (tỉ lệ nữ/nam dao động từ 4/1 đến 10/1 tùy theo týp 1 hoặc týp 2). Thực tế lâm sàng, chẩn đoán VGTM thường là sau khi đã loại trừ những nguyên nhân khác của viêm gan như viêm gan do thuốc, viêm do virus, viêm gan do rượu, v.v Ba bệnh nhân chúng tôi trình bày là phái nữ, độ tuổi trung niên, nhập viện vì vàng da, suy gan cấp, xơ gan mất bù. Theo Albert, các thay đổi sinh hóa hay gặp ở bệnh nhân VGTM là tăng IgG kèm tăng Bilirubin trực tiếp và tăng nhẹ Alkaline phosphatase. Mức độ tăng Bilirubin và AP ở VGTM thường không tương xứng nhau, 81% trường hợp VGTM có tăng AP nhưng thường dưới 2 lần bình thường, nếu AP trên 4 lần bình thường thì nên nghĩ đến tắc mật do nguyên nhân khác(1). Xét nghiệm sinh hóa đặc trưng của VGTM là IgG. Đa số các bệnh nhân VGTM đều có tăng IgG (80% các trường hợp), chỉ một số ít không tăng IgG gặp ở trẻ em và người già(9). Bệnh nhân của chúng tôi có tăng IgG, tăng Bilirubin (chủ yếu Bilirubin trực tiếp) và tăng nhẹ AP phù hợp với các thay đổi sinh hóa của viêm gan tự miễn. VGTM có 2 týp, phân týp chủ yếu dựa trên tự kháng thể lưu hành trong máu. Týp 1 thường xảy ra ở tuổi trung niên, tỉ lệ nữ gấp 4 lần nam, chiếm 80% các trường hợp viêm gan tự miễn, đặc trưng bởi sự hiện diện của ANA, SMA, anti- SLA/LP với hiệu giá kháng thể 1/80. Tuy nhiên theo bảng phân loại VGTM dựa trên tự kháng thể lưu hành trong máu thì có tới 20% bệnh nhân VGTM týp 1 âm tính với các tự kháng thể này(2). Bệnh nhân của chúng tôi chỉ xét nghiệm được ANA và antids-DNA (do xét nghiệm SMA hết thuốc thử và xét nghiệm anti-SLA/LP chưa được thực hiện tại Việt Nam). Do đó kết quả xét nghiệm ANA và antids-DNA âm tính vẫn có khả năng là viêm gan tự miễn týp 1. Bên cạnh đó, tuy ANA là kháng thể đầu tiên được nhắc đến trong viêm gan tự miễn nhưng đây lại là một kháng thể không có tính đặc hiệu. Chỉ khoảng 50 - 70% bệnh nhân VGTM có kháng thể này lưu hành trong máu với hiệu giá > 1:160. Ngoài ra xét nghiệm ANA còn dương tính ở bệnh nhân viêm gan virus B và C mạn tính, xơ đường mật nguyên phát (PBC), viêm xơ chai đường mật (PSC), viêm gan do thuốc, gan nhiễm mỡ không do rượu và thậm chí 15% người khỏe mạnh cũng có ANA dương tính với hiệu giá kháng thể thấp(14). VGTM là bệnh có tỉ lệ xơ gan và tử vong cao nếu không điều trị kịp thời. Các yếu tố tiên lượng bệnh bao gồm thay đổi sinh hóa, mô học và HLA. Trong các yếu tố sinh hóa thì IgG và AST rất hữu ích trong việc đánh giá hoạt tính của bệnh. Khi AST lớn hơn 10 lần bình thường hoặc AST lớn hơn 5 lần bình thường kèm IgG lớn hơn 2 lần bình thường ước tính có tới 50% bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng 3 năm và 90% bệnh nhân sẽ tử vong trong 10 năm nếu không điều trị(1). Do bệnh cảnh VGTM rất đa dạng, nhiều trường hợp khó chẩn đoán nếu gặp thể không điển hình nên nhiều tác giả đề nghị khi đứng trước một trường hợp nghi ngờ VGTM ta nên điều trị thử Prednison 1mg/kg/ngày. Nếu không đáp ứng thì khả năng rất cao không phải là VGTM, nếu có đáp ứng thì sau đó giảm liều, sau khi giảm liều nếu tái phát, ta có thể chẩn đoán xác định là viêm gan tự miễn(6). Ca lâm sàng 1 sau điều trị Prednisol 3 ngày là có cải thiện rõ rệt,vàng da giảm rõ, BN khỏe hơn. Sau 1 tháng điều trị cá xét nghiệm sinh hóa về gần như bình thường nên BN tự ngưng Prednisol. Sau khi ngưng thuốc ,men gan và IgG tăng trở lại. Do đó ta có thể chẩn đoán đây là ca VGTM tyúp 1 không điển hình(6). Ca lâm sàng 2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 127 sau điều trị corticoid 2 tuần, các trị số sinh hóa và lâm sàng có cải thiện rõ rệt. Sau 4 tháng điều trị, mô học gan cũng cải thiện rõ. Ca lâm sàng 3 bệnh nhân đã được chẩn đoán xơ gan mất bù, sau điều trị corticoid bệnh nhân bớt phù, báng bụng, xét nghiệm sinh hóa ghi nhận giảm IgG kèm tăng albumin và tiểu cầu. Thực tế lâm sàng, chẩn đoán VGTM chỉ được nghĩ tới sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác của viêm gan mạn tính, loại trừ nguyên nhân do virus viêm gan và có ANA (+) .Tuy nhiên, ANA là tự kháng thể không có tính đặc hiệu của VGTM mà chỉ mang tính chất gợi ý VGTM do có tới 25% ca VGTM không có ANA (+). Bên cạnh đó,gần đây đã có nhiều báo cáo về các trường hợp xảy ra VGTM sau nhiễm HAV(3,4,5,7,8,10,11,13). Trong hầu hết các trường hợp, VGTM không xảy ra cùng lúc viêm gan A cấp mà thường xảy ra sau đó vài tháng. Bệnh cảnh lâm sàng VGTM rất đa dạng, từ không có triệu chứng đến suy gan cấp, hôn mê gan. Cả 3 bệnh nhân đều ghi nhận tiền sử viêm gan A cấp trước đó, xét nghiệm có Anti HAV-IgG (+). Tiền sử không ghi nhận có những yếu tố thuận lợi có thể khởi phát VGTM như nhiễm trùng nặng, tiếp xúc hóa chất, dùng thuốc kéo dài Do đó chúng tôi nghĩ nhiều khả năng HAV là yếu tố kích hoạt VGTM. KẾT LUẬN Chúng tôi trình bày ca lâm sàng VGTM týp 1 không điển hình, khả năng bị kích hoạt sau nhiễm HAV, là dạng bệnh hiếm gặp để rút kinh nghiệm chẩn đoán. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Czaja AJ. (2004). Autoimmune hepatitis. Handbook of Liver Disease. (5): 70. 2. Heneghan MA (2013). Autoimmune hepatitis. Lancet, Vol 382. 3. Huppertz HI, Treichel U (1995). Autoimmune hepatitis following hepatitis A virus infection. J Hepatol; 23(2):204-8. 4. Huppertz HI, Treichel U, Gassel AM (1995). Case report: Autoimmune hepatitis following hepatitis A virus infection. J of Hepatology; 23: 204-208. 5. Kim YD, Kim K, Rou WS, Lee JS, Song TJ, Bae WK & Kim NH (2011). A Case of Autoimmune Hepatitis Following Acute Hepatitis A. Korean J Gastroenterol. 57(5):315-8. 6. Lohse AW, Mieli-Vergani G (2011). Autoimmune hepatitis. J. Hepatol; 55:171-82. 7. Munoz Bertran E, Rosa Salazar V (2002). Autoimmune hepatitis caused by acute hepatitis due to hepatitis A virus. Gastroenterol Hepatol; 25(8):501-4. 8. Singh G, Palaniappan S, Rotimi O, Hamlim PJ (2007). Autoimmune hepatitis triggered by hepatitis A. Centre for Digestive Diseases, The General infirmary at Leeds, Leeds, UK, 56(2): 304. 9. Stranburg CP et al (2006). Autoimmune hepatitis in the elderly: What is the difference?. J Hepatol, 45(4): 475-83. 10. Tabak F, Ozdemir F, Tabak O, Erer B, Tahan V, Ozaras R (2008). Autoimmune hepatitis induced by the prolonged hepatitis A virus infection. Ann Hepatol; 7(2):117-9. 11. Tanaka H, Tujioka H, Ueda H, Hamagami H (2005). Autoimmune hepatitis triggered by acute hepatitis A. World J Gastroenterol, 11(38):6069-6071. 12. Teufel A, Gall PR, Kanzler S (2009). Update on autoimmune hepatitis. World J Gastroenterol: 15(9):1035-1040. 13. Vento S., Cainelli F (2004). Is there arole for viuses in triggering autoimmune hepatitis. Autoimmune Reviews, 3: 61-69. 14. Vogel A, Manns MP (2010). Autoantibodies. Autoimmune Hepatitis, (6):31. Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018