Tài liệu Yếu tố nguy cơ và biến cố kết cục của xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 327
YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ BIẾN CỐ KẾT CỤC CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Phan Thị Thùy Dung*, Trần Thị Khánh Tường*
TÓM TẮT
Tổng quan và mục tiêu: Nguy cơ xuất huyết tiêu hoá ngày càng tăng trên bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim
cấp do kết hợp thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu cùng với tái lưu thông động mạch vành. Hiện tại có rất
ít dữ liệu về yếu tố nguy cơ và những ảnh hưởng của xuất huyết tiêu hóa trên nhồi máu cơ tim cấp. Nghiên cứu
của chúng tôi nhằm mục đích xác định tần suất, yếu tố nguy cơ, kết cục lâm sàng liên quan xuất huyết tiêu hóa ở
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: thiết kế cắt ngang. Tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp nhập
viện bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 01/2013 đến tháng 03/2017 được đưa vào nghiên cứu. Kết quả: Tổng
cộng có 643 bệnh nh...
8 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 07/07/2023 | Lượt xem: 295 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Yếu tố nguy cơ và biến cố kết cục của xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 327
YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ BIẾN CỐ KẾT CỤC CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA
TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Phan Thị Thùy Dung*, Trần Thị Khánh Tường*
TĨM TẮT
Tổng quan và mục tiêu: Nguy cơ xuất huyết tiêu hố ngày càng tăng trên bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim
cấp do kết hợp thuốc kháng đơng và kháng kết tập tiểu cầu cùng với tái lưu thơng động mạch vành. Hiện tại cĩ rất
ít dữ liệu về yếu tố nguy cơ và những ảnh hưởng của xuất huyết tiêu hĩa trên nhồi máu cơ tim cấp. Nghiên cứu
của chúng tơi nhằm mục đích xác định tần suất, yếu tố nguy cơ, kết cục lâm sàng liên quan xuất huyết tiêu hĩa ở
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: thiết kế cắt ngang. Tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp nhập
viện bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 01/2013 đến tháng 03/2017 được đưa vào nghiên cứu. Kết quả: Tổng
cộng cĩ 643 bệnh nhân nhồi máu cơ tim (tuổi 67,17 ± 13,77). Biến cố xuất huyết tiêu hĩa xảy ra ở 9,5% bệnh
nhân. Phân tích hồi quy đa biến logistic cho thấy giới nữ (OR 2,21 KTC 95% 1,02 – 4,74, p=0,044), viêm phổi
(OR 2,76 KTC 95% 1,25 – 6,08, p=0,012), suy thận (OR 4,65 KTC 95% 2,08 – 10,4, p <0,001) là các yếu tố nguy
cơ độc lập của xuất huyết tiêu hĩa. Xuất huyết tiêu hĩa làm kéo dài thời gian nằm viện (21,8 so với 9,7 ngày, p
<0,01), tăng nhu cầu truyền máu (39,4% so với 3,9%, p <0,001) và tăng nguy cơ tử vong nội viện (21,3% so với
7,2%, p <0,01).
Kết luận: Tỷ lệ xuất huyết tiêu hĩa là 9,5% và giới nữ, viêm phổi và suy thận là các yếu tố nguy cơ của xuất
huyết tiêu hĩa trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
Từ khĩa: Nhồi máu cơ tim cấp; xuất huyết tiêu hĩa
ABSTRACT
PREDICTORS AND OUTCOMES OF GASTROINTESTINAL BLEEDING IN PATIENTS WITH
ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
Phan Thi Thuy Dung, Tran Thi Khanh Tuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 3- 2018: 327 - 334
Background and Objectives: The risk of gastrointestinal bleeding in patients hospitalized with acute
myocardial infarction is higher due to antiplatelet and anticoagulant agents along with revascularization. There
are limited data about predictors and implications of gastrointestinal bleeding in acute myocardial infarction. Our
research aims to investigate the incidence, predictors, clinical outcomes associated with gastrointestinal bleeding
in patients with acute myocardial infarction.
Patients and Methods: Cross sectional study was conducted. All patients diagnosed with acute myocardial
infarction at Tam Duc hospital from 01-2013 to 03-2017 were enrolled.
Results: A total of 643 patients with acute myocardial infarction were included (age 67.17 ± 13.77).
Gastrointestinal bleeding occurred in 9.5%. Multiple logistic regression analysis demonstrated that female (OR
2.21 KTC 95% 1.02 – 4.74, p=0.044), pneumonia (OR 2.76 KTC 95% 1.25 – 6.08, p=0.012), impared renal
function (OR 4.65 KTC 95% 2.08 – 10.4, p <0.001) were independent predictors of gastrointestinal bleeding.
Gastrointestinal bleeding was significantly associated with prolonged hospital stay (21.8 vs 9.7 days, p <0.01),
increased the need of transfusion (39.4% vs 3.9%, p <0.001), higher in-hospital mortality (21.3% vs 7.2%, p
*Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: TS.BS. Trần Thị Khánh Tường ĐT: 0903164690 Email: drkhanhtuong@gmail.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 328
<0.01). Conclusions: The rate of gastrointestinal bleeding was 9.5% and female, pneumonia, impared renal
function were independent predictors in patients with acute myocardial infartion.
Keywords: Acute myocardial infarction; Gastrointestinal bleeding.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hĩa (XHTH) là một nguyên
nhân quan trọng của bệnh suất và tử suất trong
dân số cũng như ở bệnh nhân cĩ bệnh tim mạch
(12). Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng XHTH trên
bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp cĩ tiên
lượng xấu hơn, ngay cả XHTH mức độ nhẹ.
Ngồi ra, vấn đề điều trị những bệnh nhân này
bao gồm phối hợp các thuốc kháng kết tập tiểu
cầu, tiêu sợi huyết, kháng đơng càng làm tăng
nguy cơ xuất huyết, trong đĩ cĩ XHTH(12). XHTH
làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử
vong nội viện và tử vong sau 6 tháng(1,2,13). Mặc
dù cĩ những tiến bộ trong chẩn đốn và điều trị,
tử vong sau XHTH vẫn cịn khoảng 10% trong
suốt nửa thập kỷ qua và tỷ lệ tử vong nội viện
cao hơn ở những bệnh nhân nặng(2).
Hiện tại các bác sĩ tim mạch và bác sĩ tiêu
hĩa ở nước ta cĩ rất ít dữ liệu đáng tin cậy về tần
suất XHTH, chiến lược điều trị tối ưu và tiên
lượng của XHTH ở bệnh nhân NMCT cấp. Vì
vậy, chúng tơi thấy cần thiết thực hiện nghiên
cứu này nhằm xác định các yếu tố nguy cơ và
ảnh hưởng xuất huyết tiêu hĩa trên tiên lượng ở
bệnh nhân NMCT cấp với ba mục tiêu sau:
Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
phương pháp điều trị của XHTH ở bệnh nhân
NMCT cấp.
Xác định các yếu tố nguy cơ XHTH ở bệnh
nhân NMCT cấp.
Xác định và so sánh tỷ lệ các biến cố kết cục
trong nhĩm bệnh nhân cĩ XHTH và khơng cĩ
XHTH ở bệnh nhân NMCT cấp.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mơ tả cắt ngang hồi cứu và
tiến cứu.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân được chẩn đốn NMCT
cấp nhập viện bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng
01/2013 đến tháng 03/2017.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp hồ sơ khơng đủ dữ liệu để
thu thập số liệu cần thiết cho nghiên cứu.
Định nghĩa biến số
Nhồi máu cơ tim cấp(14)
Tăng và/hoặc giảm men tim với ít nhất một
giá trị trên bách phân vị 99th của
giới hạn trên tham khảo kèm một trong các tiêu
chuẩn sau:
Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ
cơ tim
Thay đổi ST-T đáng kể hay block nhánh trái
mới xuất hiện
Phát triển sĩng Q bệnh lý trên ECG
Bằng chứng hình ảnh học của sự mất sống
cịn cơ tim trên siêu âm.
Phát hiện huyết khối trong động mạch vành
bằng chụp mạch vành DSA.
Xuất huyết tiêu hĩa
XHTH rõ: cĩ ≥ 1 trong 3 triệu chứng sau.
Ĩi máu hay sonde dạ dày cĩ máu.
Tiêu máu đỏ.
Tiêu phân đen.
XHTH ẩn giấu.
Máu ẩn trong phân (FOB) dương tính
Nồng độ Hemoglobin giảm ít nhất 2 g/dl và
khơng tìm thấy nguyên nhân xuất huyết ngồi
đường tiêu hĩa(6).
Thiếu máu lúc nhập viện
Theo WHO, thiếu máu khi Hb <13 g/dL đối
với nam và Hb <12 g/dL đối với nữ.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 329
Tử vong
Bao gồm tử vong và bệnh nặng xin về.
Xử lý số liệu
Bằng phần mềm SPSS 22.0, p <0,05 cĩ ý nghĩa
thống kê, phép kiểm χ2 để so sánh 2 tỷ lệ, t-test
để so sánh 2 số trung bình. Biến số khơng phân
phối chuẩn được mơ tả bằng số trung vị và tứ
phân vị (IQR) (25% - 75%). Các yếu tố liên quan
XHTH cĩ ý nghĩa trên lâm sàng được kiểm
logistic bằng phân tích hồi quy đơn biến sau đĩ
đưa vào mơ hình hồi quy đa biến khi kết quả
phân tích đơn biến cĩ ý nghĩa với p <0,25.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 01/2013 đến 03/2017 cĩ
643 bệnh nhân NMCT cấp nhập bệnh viện tim
Tâm Đức thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào
nghiên cứu.
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Giá trị
N 643
Tuổi 67,2 ± 13,8
Giới
Nam 442 (68,7%)
Nữ 201 (31,3%)
Tiền sử bệnh lý tiêu hĩa
Đau thượng vị 13 (2,0%)
Viêm loét dạ dày tá tràng 54 (8,4%)
Xuất huyết tiêu hĩa 8 (1,2%)
Sử dụng NSAIDs 3 (0,5%)
Sử dụng Glucocorticoids 3 (0,5%)
Tiền sử bệnh nội khoa
Nhồi máu cơ tim 48 (7,5%)
PCI 46 (7,2%)
Giá trị
CABG 9 (1,4%)
Suy tim 13 (2,0%)
Suy thận 63 (9,8%)
COPD 17 (2,6%)
Đột quỵ 27 (4,2%)
Suyễn 10 (1,6%)
Yếu tố nguy cơ xơ vữa động
mạch
Tăng huyết áp 434 (67,5%)
Đái tháo đường 199 (30,9%)
Rối loạn lipid máu 254 (39,5%)
Hút thuốc lá 250 (38,9%)
Lâm sàng
Thời gian nằm viện trung bình 10,93 ± 12
Mạch lúc nhập viện (lần/phút) 81,6 ± 22,5
Huyết áp tâm thu lúc nhập viện
(mmHg)
128,2 ± 30,2
Huyết áp tâm trương lúc nhập
viện (mmHg)
74,6 ± 17,7
Killip III, IV lúc nhập viện 114 (17,7%)
Thở máy 77 (12,0%)
Sử dụng vận mạch 127 (19,8%)
Đặt bĩng đối xung động mạch
chủ
53 (8,2%)
Viêm phổi 174 (27,1%)
Thiếu máu lúc nhập viện 214 (33,3%)
ST chênh lúc nhập viện 277 (43,1%)
Xuất huyết tiêu hĩa 61 (9,5%)
XHTH trên 16 (2,5%)
XHTH dưới 3 (0,5%)
XHTH ẩn giấu 42 (6,5%)
Điều trị
Tái tưới máu 493 (76,7%)
Nội khoa 150 (23,3%)
Nội soi 9 (1,4%)
Sử dụng PPI 615 (95,6%)
Kết cục
Tử vong 55 (8,6%)
Khơng tử vong 588 (91,4%)
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của mẫu nghiên cứu
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhĩm cĩ XHTH và khơng XHTH
Nhĩm
Giá trị p Cĩ XHTH
n=61
Khơng XHTH
n=582
Tuổi trung bình 76,3 ± 10,4 66,2 ± 13,7 p <0,001
Giới nữ 35 (57,4%) 166 (28,5%) p <0,001
Tiền sử
Đau thượng vị 3 (4,9%) 10 (1,7%) p=0,091
Viêm loét DDTT 7 (11,5%) 47 (8,1%) p=0,362
XHTH 3 (4,9%) 5 (0,9%) p=0,007
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 330
Nhĩm
Giá trị p Cĩ XHTH
n=61
Khơng XHTH
n=582
Dùng NSAIDs 0 (0%) 3 (0,5%) p=0,574
Dùng Glucocorticoids 0 (0%) 3 (0,5%) p=0,574
Nhồi máu cơ tim 3 (4,9%) 45 (7,7%) p=0,426
PCI 7 (11,5%) 39 (6,7%) p=0,169
CABG 0 (0%) 9 (1,5%) p=0,328
Suy tim 4 (6,6%) 9 (1,5%) p=0,008
Suy thận 17 (27,9%) 46 (7,9%) p<0,001
COPD 3 (4,9%) 14 (2,4%) p=0,245
Đột quỵ 5 (8,2%) 22 (3,8%) p=0,102
Suyễn 0 (0%) 10 (1,7%) p=0,302
Tăng huyết áp 51 (83,6%) 383 (65,8%) p=0,005
Đái tháo đường 30 (49,2%) 169 (28,9%) p=0,001
Hút thuốc lá 14 (23%) 236 (40,6%) p=0,007
Rối loạn lipid máu 23 (37,7%) 231 (39,7%) p=0,76
Mạch lúc nhập viện (lần/phút) 91,1 ± 27,5 80,5 ± 21,7 p=0,005
Huyết áp tâm thu lúc nhập viện (mmHg) 124,9 ± 35,6 128,5 ± 29,5 p=0,373
Huyết áp tâm trương lúc nhập viện
(mmHg)
69,2 ± 19,9 75,1 ± 17,3 p=0,013
Killip III, IV lúc nhập viện 23 (37,7%) 91 (15,6%) p <0,001
Viêm phổi 43 (70,5%) 131 (22,5%) p <0,001
Thiếu máu lúc nhập viện 37 (60,7%) 177 (30,4%) p <0,001
Dùng vận mạch 31 (50,8%) 96 (16,5%) p <0,001
Thở máy 26 (42,6%) 51 (8,8%) p <0,001
Đặt IABP 13 (21,3%) 40 (6,9%) p <0,001
ST chênh lên lúc nhập viện 24 (39,3%) 253 (43,5%) p=0,536
LVEF <40% lúc nhập viện 19 (31,1%) 107 (18,4%) p=0,017
Troponin Ths đỉnh trung bình, pg/mL 4085,0 ± 7906,7 4142,8 ± 9416,9 p=0,963
Hb trung bình, g/dL 11,0 ± 2,6 13,4 ± 2,0 p<0,001
Tiểu cầu trung bình, Giga/L 243,8 ± 103,5 241,4 ± 80,6 p=0,862
PT trung bình, % 85,3 ± 21,2 93,0 ± 12,9 p=0,007
aPTT trung bình, s 34,2 ± 14,5 32,5 ± 13,5 p=0,367
Fibrinogen trung bình, g/L 4,1 ± 1,7 3,8 ± 1,9 p=0,189
Cholesterol trung bình, mmol/L 4,0 ± 1,4 4,8 ± 1,4 p<0,001
Triglycerid trung bình, mmol/L 2,0 ± 1,2 2,3 ± 1,8 p=0,165
HDL trung bình, mmol/L 1,0 ± 0,4 1,1 ± 0,4 p=0,122
LDL trung bình, mmol/L 2,6 ± 1,1 3,1 ± 1,8 p=0,025
AST trung bình, U/L 138,0 ± 370,4 100,6 ± 193,8 p=0,441
ALT trung bình, U/L 99,0 ± 271,7 60 ± 119,6 p=0,272
Creatinine trung bình, mg/dL 145,9 ± 79,0 107,9 ± 74,2 p=0,001
MDRD trung bình, ml/ph/1,73m
2
49,4 ± 27,2 70,1 ± 23,3 p<0,001
Đặc điểm điều trị xuất huyết tiêu hĩa trong thời
gian nằm viện
Các bệnh nhân XHTH trên rõ được điều trị
nội khoa với PPI liều cao đường tĩnh mạch liên
tục 72 giờ và chuyển sang đường uống. XHTH
ẩn giấu được điều trị nội khoa với PPI tĩnh mạch
hay uống. 4 trường hợp được xác định là XHTH
do rối loạn đơng máu sau tình trạng suy đa tạng
và/hay sử dụng tiêu sợi huyết được điều trị tình
trạng rối loạn đơng máu bằng bổ sung chế phẩm
huyết tương tươi đơng lạnh, kết tủa lạnh, tiểu
cầu đậm đặc.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 331
Trong nhĩm cĩ XHTH, thời điểm XHTH rõ
là 2 (IQR, 1 – 5) ngày, đối với XHTH trên là 2
(IQR, 1 – 7) ngày và XHTH dưới là 3 (IQR, 1 – 5)
ngày. Cĩ 9 (14,8%) bệnh nhân được thực hiện
thủ thuật nội soi và khơng cĩ trường hợp nào
xảy ra biến chứng lúc soi (rối loạn nhịp, tụt
huyết áp, suy hơ hấp). Nồng độ Hemoglobin
giảm trung bình từ 11,0 ± 2,6 g/dL xuống 9,4 ± 2,0
g/dl. Đa số bệnh nhân khơng cĩ ST chênh lúc
nhập viện (60,7%). Nhu cầu cần truyền máu
trong 24 trường hợp (39,4%), số hồng cầu lắng
trung bình cần truyền là 1 đơn vị. Cĩ 8 (13,1%)
bệnh nhân cần ngưng điều trị thuốc kháng đơng.
Về thời điểm nội soi, chỉ cĩ 1 trường hợp được
nội soi cấp cứu (<12 giờ), đa số các trường hợp
cịn lại được nội soi sau khi tình trạng tim mạch
ổn định. Khơng cĩ trường hợp nào tái xuất huyết
nội viện. PPI được sử dụng trong hầu hết các
trường hợp (98,4%).
Bảng 3: Kết quả nội soi
Chẩn đốn Số bệnh
nhân
Nội soi dạ dày Loét dạ dày tá tràng FIII 2
Loét lớn bờ cong nhỏ FIIc nghi
K
1
Viêm loét chợt phình vị 1
Viêm phù nề sung huyết thân
vị, đa polyp dạ dày
1
Chẩn đốn Số bệnh
nhân
Viêm sung huyết niêm mạc dạ
dày
2
Nội soi trực
tràng
Đa vết loét chợt trực tràng 1
Nội soi đại
tràng
Sùi cứng manh tràng do
carcinom tuyến
1
Yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hĩa ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp
Trong nghiên cứu của chúng tơi, khi đánh
giá các yếu tố nguy cơ của XHTH trên bệnh
nhân NMCT cấp bằng phân tích hồi quy đơn
biến, chúng tơi ghi nhận tất cả các yếu tố sau đều
cĩ tương quan với XHTH với p <0,25 gồm tuổi
≥70, giới nữ, tiền sử (khơng hút thuốc lá, XHTH,
suy tim, suy thận, tăng huyết áp, đái tháo
đường), tình trạng lúc nhập viện cĩ mạch ≥100
lần/phút, HA tâm thu <90 mmHg, HA tâm
trương <60 mmHg, thiếu máu, Killip III, IV, giảm
tiểu cầu <100000/mm3, PT <70s, suy thận với
MDRD <60 ml/ph/1,73 m2, chức năng tâm thu
thất trái trên siêu âm tim <40% và trong thời gian
nằm viện cĩ thở máy, sử dụng vận mạch, đặt
IABP, viêm phổi. Tuy nhiên, khi phân tích đa
biến chỉ cĩ giới nữ, viêm phổi và suy thận là các
yếu tố nguy cơ độc lập XHTH được thể hiện
trong biểu đồ sau:
XHTH Odds Ratio
(KTC 95%)
Giá trị p
2,21 (1,02 – 4,74) 0,044
2,76 (1,25 – 6,08) 0,012
4,65 (2,08 – 10,4) <0,001
Biểu đồ 1: Hồi quy đa biến của XHTH ở bệnh nhân NMCT cấp
Đặc điểm các biến cố kết cục của nhĩm cĩ xuất
huyết tiêu hĩa và khơng xuất huyết tiêu hĩa ở
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tơi, thời
gian nằm viện trung bình của nhĩm cĩ XHTH
cao hơn nhĩm khơng cĩ XHTH (21,84 ngày so
với 9,79 ngày) (p <0,01). Tỷ lệ bệnh nhân NMCT
cĩ XHTH cĩ nhu cầu truyền máu cao hơn nhĩm
khơng XHTH (39,4% so với 3,9%) (p <0,001).
Tỷ lệ tử vong chung là 8,6%. Tỷ lệ tử vong
nội viện ở nhĩm cĩ XHTH là 21,3% và khơng cĩ
XHTH là 7,2% (p <0,001). XHTH làm tăng nguy
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 332
cơ tử vong so với nhĩm khơng cĩ XHTH với
OR=3,48 (KTC 95% 1,75 – 6,93, p <0,001). Chúng
tơi xác định 5 yếu tố tương quan với tử vong nội
viện ở bệnh nhân NMCT cấp khi phân tích đa
biến là đái tháo đường; HA tâm thu lúc nhập
viện <90 mmHg; Killip III, IV lúc nhập viện; suy
thận lúc nhập viện; giảm chức năng tâm thu thất
trái <40%.
Tử vong nội viện Odds Ratio
(KTC 95%)
Giá trị p
2,29 (1,09 – 4,82) 0,027
5,46 (2,09 – 14,2) 0,001
4,12 (1,98 – 8,58) <0,001
2,35 (1,06 – 5,26) 0,036
2,17 (1,07 – 4,44) 0,032
Biểu đồ 3.2: Hồi quy đa biến của tử vong nội viện ở bệnh nhân NMCT cấp
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong
nghiên cứu là 67,2 ± 13,8 và tỷ lệ nam:nữ là 2,2:1
phù hợp với các nghiên cứu trên đối tượng
bệnh động mạch vành cấp. Nghiên cứu của
chúng tơi ghi nhận tỷ lệ XHTH là 9,5%, trong
đĩ XHTH rõ là 3,0% và XHTH ẩn giấu là 6,5%
bệnh nhân. Tỷ lệ XHTH được báo cáo trong các
nghiên cứu trước đây khoảng 1-9% bệnh nhân
NMCT cấp(1,2,13). Tỷ lệ XHTH rõ trên bệnh nhân
hội chứng mạch vành cấp theo báo cáo của tác
giả Guo (2008) là 2%(8), Fong-Hong Ng (2008) là
2,7%(13), Al-Mallah (2005) (2) là 3% tương tự với
chúng tơi. Đối với XHTH ẩn giấu, nghiên cứu
của chúng tơi ghi nhận tỷ lệ là 6,5% cao hơn tác
giả Fong-Hong Ng và cs là 2,6%(13) và L.Đ.
Quang (2015) là 4,3%(10) cĩ thể do cách chọn
mẫu khác nhau. Ngồi ra, thời điểm XHTH trên
trong nghiên cứu của chúng tơi là 2 ngày,
XHTH dưới là 3 ngày. Do đĩ chúng tơi thấy sự
cần thiết cần theo dõi dung tích hồng cầu và
Hemoglobin trong quá trình điều trị NMCT cấp
trên một số đối tượng cĩ yếu tố nguy cơ, đặc
biệt là trong 7 ngày đầu.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của
XHTH ở bệnh nhân NMCT cấp
Trong nghiên cứu của chúng tơi ghi nhân
tuổi trung bình nhĩm cĩ XHTH cao hơn nhĩm
khơng XHTH (p <0,001), giới tính nữ, một số tiền
sử như XHTH, suy tim, suy thận, tăng huyết áp,
đái tháo đường cĩ tỷ lệ cao hơn nhĩm cĩ XHTH
so với nhĩm khơng XHTH (p <0,05). Tăng nhịp
tim, huyết áp tâm trương thấp, Killip III, IV,
thiếu máu, giảm chức năng tâm thu thất trái
<40% lúc nhập viện và tình trạng viêm phổi, thở
máy, dùng vận mạch, đặt IABP trong thời gian
nằm viện cao hơn cĩ ý nghĩa ở nhĩm cĩ XHTH
so với nhĩm khơng XHTH (p <0,05). Nghiên cứu
của chúng tơi tương tự như các tác giả trước
đây(1,2,6,7,8,9,10,13). Về đặc điểm sinh hĩa, trong nhĩm
cĩ XHTH, giá trị trung bình của Hb, PT,
Cholesterol, LDL, MDRD lúc nhập viện thấp
hơn cĩ ý nghĩa thống kê so với nhĩm khơng cĩ
XHTH (p <0,05). Tình trạng tụt huyết áp, chống
tim làm giảm tưới máu và thiếu máu niêm mạc
ruột gây tổn thương niêm mạc do stress, làm gia
tăng nguy cơ XHTH.
Vấn đề điều trị XHTH trên bệnh nhân
NMCT cấp vẫn cịn nhiều khĩ khăn. Thuốc
kháng đơng và kháng kết tập tiểu cầu trong điều
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 333
trị NMCT làm tăng nguy cơ XHTH và XHTH
này cĩ thể gây tái nhồi máu. Các nghiên cứu cho
thấy nội soi tiêu hĩa sớm làm giảm tỷ lệ tái xuất
huyết và tử vong(4,5). Trong nghiên cứu của
chúng tơi, chỉ cĩ 14,8% bệnh nhân được thực
hiện thủ thuật nội soi. Kết quả nội soi đa số là
viêm loét dạ dày tá tràng. Chúng tơi thấy sự cần
thiết phải hồi sức tuần hồn trước khi nội soi và
bệnh nhân cĩ XHTH nên được thực hiện thủ
thuật nội soi chẩn đốn và điều trị trong vịng 24
giờ, tối ưu nhất là sau khi hồi sức và tình trạng
huyết động ổn định.
Yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hĩa ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp
Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận ba yếu tố
nguy cơ XHTH sau khi phân tích đa biến là giới
nữ, viêm phổi và suy thận. Các yếu tố nguy cơ
XHTH theo tác giả Guo (8) là tuổi ≥75, giới nữ,
tiền sử NMCT, viêm phổi, thiếu máu lúc nhập
viện và Chua (2011)(6) là tiền sử XHTH, suy thận
với MDRD <60 ml/ph/1,73m2, Killip IV lúc nhập
viện. Ngồi ra, một số yếu tố nguy cơ khác bao
gồm sử dụng aspirin và/hay NSAIDs tại nhà, suy
tạng, sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép và/hay
kháng đơng(3,7,8,9).
Nhìn chung, yếu tố làm tăng khả năng
XHTH trên bệnh nhân NMCT theo các nghiên
cứu trước đây và của chúng tơi tương đồng với
nhau. Về giới tính, nghiên cứu của chúng tơi
thấy giới nữ làm gia tăng biến cố XHTH ở bệnh
nhân NMCT cấp. Một số yếu tố liên quan với
giới tính trong điều trị chống huyết khối như sự
khác biệt trong chức năng tiểu cầu, phản ứng
mạch máu, đáp ứng khác nhau với thuốc chống
huyết khối. Ngồi ra, khác biệt cịn do khối
lượng cơ thể thấp, kích thước các cơ quan và
chức năng thận thấp hơn ở nữ giới(11). Vì vậy, cần
thận trọng cân nhắc khi dùng liệu pháp chống
đơng và lưu ý liều trên nhĩm đối tượng là nữ
giới do trọng lượng cơ thể nhẹ hơn và nguy cơ
chảy máu cao hơn.
Trong nghiên cứu này, suy thận là yếu tố
tiên đốn độc lập của XHTH. Khoảng 30-40%
bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cĩ suy thận
các mức độ, làm nặng hơn về tiên lượng bệnh và
tăng nguy cơ chảy máu. Bệnh nhân hội chứng
mạch vành cấp cĩ suy thận thường cĩ nguy cơ
chảy máu cao hơn, do dùng quá liều thuốc
chống đơng. Ngồi ra, rối loạn chức năng thận
được cho rằng cĩ liên quan đến giảm sự kết cụm
tiểu cầu và làm thay đổi sự tương tác của tiểu
cầu với thành mạch (6). Do đĩ, chúng tơi thấy
rằng cần ước tính mức lọc cầu thận càng sớm
càng tốt ngay khi bệnh nhân nhập viện và ở một
số bệnh nhân đã biết là cĩ suy thận hoặc nguy cơ
suy thận nên tránh dùng một vài loại chống
đơng hay cần giảm liều hợp lý.
Một số nghiên cứu báo cáo tình trạng viêm
phổi tăng nguy cơ XHTH(2,8). Suy tạng là một yếu
tố nguy cơ của XHTH. Điều này cĩ thể do yếu tố
stress gây loét dạ dày. XHTH cĩ xu hướng xảy ra
ở những bệnh nhân cĩ bệnh nền như thiếu máu,
suy thận và chống tim(9).
Đặc điểm các biến cố kết cục của nhĩm cĩ xuất
huyết tiêu hĩa và khơng xuất huyết tiêu hĩa ở
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
Thời gian nằm viện trung bình trong nghiên
cứu này cho thấy nhĩm bệnh nhân NMCT cấp
cĩ XHTH cao hơn nhĩm khơng cĩ XHTH, cĩ thể
do tình trạng XHTH làm kéo dài điều trị thuốc
chống huyết khối và nhu cầu điều trị ngưng xuất
huyết. Trong các nghiên cứu trước đây, XHTH
làm kéo dài thời gian nằm viện(6,7) và kéo dài thời
gian nằm khoa săn sĩc tích cực(8).
Tỷ lệ tử vong chung trong nghiên cứu là
8,6% và tỷ lệ tử vong nội viện ở nhĩm cĩ XHTH
cao hơn nhĩm khơng cĩ XHTH. XHTH làm tăng
nguy cơ tử vong gấp 3,48 lần so với nhĩm khơng
cĩ XHTH (KTC 95% 1,75 – 6,93, p <0,001). Một số
nghiên cứu trước đây đã báo cáo tỷ lệ tử vong
tăng ở bệnh nhân cĩ XHTH sau NMCT cấp và tỷ
lệ này dao động 3-10%(1,2,6,7). Nghiên cứu của
chúng tơi cho thấy đa số các bệnh nhân XHTH
được điều trị ổn định với PPI liều cao và truyền
máu, nội soi khi tình trạng tim mạch ổn định.
Khi phân tích đơn biến, XHTH cĩ tương quan
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 334
với tử vong nội viện tuy nhiên mối tương quan
này biến mất khi phân tích đa biến. Do đĩ,
nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân NMCT
khơng phải do XHTH mà chủ yếu tử vong do
các biến cố tim mạch. Tác giả Kirrkert cũng báo
cáo XHTH khơng làm tăng đáng kể biến cố tim
mạch chính, tử vong do tim mạch và tất cả
nguyên nhân, NMCT tái phát, đột quỵ hay huyết
khối trong stent(9). Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân
NMCT tăng lên ở các bệnh nhân cĩ tụt HA, phù
phổi, chống tim, suy thận, giảm chức năng thất
trái.
KẾT LUẬN
Tỷ lệ XHTH trên bệnh nhân NMCT cấp là
9,5%. Giới nữ, viêm phổi và suy thận với MDRD
<60 ml/ph/1,73m2 là các yếu tố nguy cơ độc lập
của XHTH trên bệnh nhân NMCT cấp. XHTH
làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng nhu cầu
truyền máu và khơng phải là yếu tố nguy cơ
chính của tử vong nội viện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Abbas AE, Brodie B, Dixon S, et al. (2005). Incidence and
prognostic impact of gastrointestinal bleeding after
percutaneous coronary intervention for acute myocardial
infarction, The American journal of cardiology, 96 (2), pp. 173-
176.
2. Al-Mallah M, Bazari RN, Jankowski M, et al. (2007). Predictors
and outcomes associated with gastrointestinal bleeding in
patients with acute coronary syndromes, Journal of thrombosis
and thrombolysis, 23 (1), pp. 51-55.
3. Barada K, Karrowni W, Abdallah M, et al (2008). Upper
gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary
syndromes: clinical predictors and prophylactic role of proton
pump inhibitors, Journal of clinical gastroenterology, 42 (4), pp.
368-372.
4. Cena M, Gomez J, Alyousef T, et al (2012). Safety of
endoscopic procedures after acute myocardial infarction: A
systematic review, Cardiology journal, 19 (5), pp. 447-452.
5. Chin MWS, Yong G, Bulsara MK, et al (2007). Predictive and
protective factors associated with upper gastrointestinal
bleeding after percutaneous coronary intervention: A Case-
Control Study, American Journal of Gastroenterology, (102), pp.
2411–2416.
6. Chua SK., Liao CS., Hung HF, et al (2011). Gastrointestinal
bleeding and outcomes after percutaneous coronary
intervention for ST-segment elevation myocardial infarction,
American Journal of Critical Care, 20 (3), pp. 218-225.
7. Ergelen M, Uyarel H, Soylu Ư, et al (2010). Gastrointestinal
bleeding in patients undergoing primary angioplasty for acute
myocardial infarction: incidence, risk factors and prognosis,
Turk Kardiyol Dern Ars, 38 (2), pp. 101-106.
8. Guo X, Zhao Y, Li J, et al (2008). Overt gastrointestinal
bleeding in patients with acute myocardial infarction:
retrospective analysis of risks and outcomes, J Geriatr Cardiol,
5, pp. 195-198.
9. Kikkert WJ, Hassell ME, Delewi R, et al (2015). Predictors and
prognostic consequence of gastrointestinal bleeding in patients
with ST-segment elevation myocardial infarction, International
journal of cardiology, 184, pp. 128-134.
10. Lê Đình Quang, Quách Trọng Đức, Võ Hồng Minh Cơng
(2015). Tần suất và yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hĩa ở bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp, Tạp chí y học Tp. Hồ Chí Minh, Tập
19 (Phụ bản số 1), tr. 26-28.
11. Marcucci R, Cioni G, Giusti B, et al (2014). Gender and anti-
thrombotic therapy: from biology to clinical implications,
Journal of cardiovascular translational research, 7 (1), pp. 72-81.
12. Moukarbel GV, Signorovitch JE, Pfeffer MA, et al (2009).
Gastrointestinal bleeding in high risk survivors of myocardial
infarction: the VALIANT Trial, European heart journal, 30 (18),
pp. 2226-2232.
13. Ng FH, Wong SY, Lam KF, et al (2008). Gastrointestinal
bleeding in patients receiving a combination of aspirin,
clopidogrel, and enoxaparin in acute coronary syndrome, The
American journal of gastroenterology, 103 (4), pp. 865-871.
14. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al (2012). Third universal
definition of myocardial infarction, Circulation, 126 (16), pp.
2020-2035.
Ngày nhận bài báo: 11/12/2017
Ngày phản biện bài báo: 12/01/2018
Ngày bài báo được đăng: 20/04/2018
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- yeu_to_nguy_co_va_bien_co_ket_cuc_cua_xuat_huyet_tieu_hoa_tr.pdf