Vai trò của xét nghiệm đột biến EGFR huyết tương qua 3 ca lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 263 VAI TRÒ CỦA XÉT NGHIỆM ĐỘT BIẾN EGFR HUYẾT TƯƠNG QUA 3 CA LÂM SÀNG Phan Thanh Thăng*, Lê Thượng Vũ**, Lê Tuấn Anh***, Hồ Trọng Toàn*, Trần Thanh Tùng*, Nguyễn Thúy Hằng****, Trần Bích Thư*****, Nguyễn Trường Sơn* TÓM TẮT Mở đầu: Đột biến T790M thứ phát là nguyên nhân chính gây khángEGFR TKIs ở hầu hết bệnh nhân NSCLC. Phát hiện sớm đột biến này giúp chọn lựa hướng điều trị mới, hiệu quả cao hơn, ít tác dụng phụ hơn cho bệnh nhân. Phương pháp: Phát hiện đột biến EGFR trong huyết tương bằng kỹ thuật scorpions ARMS. Ca lâm sàng: Cả 3 bệnh nhân đều NSCLC giai đoạnIV, có ít nhất một đột biến EGFR nhạy thuốc (E19 Del, L858R) trong mẫu tế bào, mô sinh thiết. Hai bệnh nhân được điều trị bằng erlotinib; một trường hợpcó đáp ứng một phần từ tháng thứ 7, sau đó bệnh ổn định đến tháng thứ 21; và một trường hợp có đáp ứng một phần sau 3 tháng, sau đó bệnh ổn định đến tháng thứ 8. Sau thời gian này, cả hai diễn tiến nặng và tái phát bệnh. Bệnh nhân còn lại được điều trị bằng afatinib, có đáp ứng một phần từ tháng thứ 4, sau đó ổn định bệnh đến tháng thứ 8. Cả 3 bệnh nhân được xét nghiệm EGFR huyết tương và phát hiệnthêm đột biến T790M. Một trường hợp được chuyển hướng điều trị bằng osimertinib, đangđược theo dõi tiếp. Kết luận: Bên cạnh giá trị chẩn đoán cao và không xâm lấn, xét nghiệm EGFR huyết tương giữ vai trò cực kỳ quan trọng giúp theo dõi đột biến T790M thứ phát. Từ khóa: EGFR T790M, NSCLC, scorpions ARMS, cfDNA ABSTRACT THE ROLE OF PLASMA TEST FOR EGFR MUTATIONS: THREE CASE REPORTS Phan Thanh Thang, Le Thuong Vu, Le Tuan Anh, Ho Trong Toan, Tran Thanh Tung, Nguyen Thuy Hang, Tran Bich Thu, Nguyen Truong Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 263 - 269 Introduction: Acquired EGFR T790M mutation is the main cause of TKIs resistance in NSCLC. Early detection of this mutation help clinicians in choosing the alternative treatment with the higher efficiency and low side effect for patients timely. Methods: EGFR mutations in plasma were detected by scorpions ARMS technique. Case reports: Three NSCLC patients stage IV carried TKIs sensitivity EGFR mutant (exon 19 deletion or L858R point mutation in exon 21) in effusion fluid or tumor tissue sample were received erlotinib or gefitinib as firstline treatment. Treated by erlotinib, one patient got partial response (PR) after 7 months, then archives stable disease up to 21stmonth; and one patient got PR just after 3 months, then stable disease to 8th month. After that, both of cases experienced disease progression. Treated by afatinib, good response was archived in third patient after 4th month, and stable disease for 8 months.EGFR plasma testing found additional T790M mutant beside the * Đơn vị Sinh học phân tử - Di truyền, bệnh viện Chợ Rẫy ** Khoa Nội Hô hấp, bệnh viện Chợ Rẫy *** Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Chợ Rẫy **** Khoa Giải phẫu bệnh lý, bệnh viện Chợ Rẫy ***** Khoa Sinh học-Công nghệ Sinh học, ĐH Khoa học Tự nhiên, ĐHQG HCM Tác giả liên lạc: BS. Phan Thanh Thăng ĐT: 0977 148 046 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 264 primary mutation in all of 3 cases. One patient has been being treated by alternative EGFR TKIs, osimertinib, and continued following up. Conclusion: Beside the high diagnostic values, non-invasive EGFR plasma testing plays an important role in monitoring of secondary T790M mutation. Key words: EGFR T790M, NSCLC, scorpions ARMS, cfDNA. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC- non-small cell lung cancer) mang đột biến EGFR (epidermal growth factor receptor) nhạy thuốc gồm mất đoạn exon 19 hay đột biến điểm L858R ở exon 21, khi được điều trị bằng liệu pháp đích EGFR TKIs (tyrosine kinase inhibitors) như erlotinib hay gefitinib có tỉ lệ đáp ứng cao, kéo dài được thời gian sống không bệnh so với hóa trị liệu thông thường(7,19). Đáng tiếc thay, sau một quá trình điều trị, phần lớn bệnh diễn tiến theo chiều hướng kháng lại liệu pháp này, do nhiều cơ chế khác nhau như xuất hiện đột biến thứ phát, khuếch đại gen MET, HER2 hay chuyển dạng sang ung thư phổi tế bào nhỏ(18,19). Đột biến thứ phát EGFRT790M được ghi nhận là nguyên nhân phổ biến nhất,với hơn 50% các trường hợp kháng thuốc có đột biến(6,18,19) Xét nghiệm tìm đột biến kháng TKIs để lựa chọn hướng điều trị mới cho bệnh nhân NSCLC đóng vai trò rất quan trọng. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng sinh thiết lại được, đặc biệt là bệnh nhân giai đoạn tiến xa. Phát hiện đột biến T790M bằng cách sử dụng cfDNA (circulating free DNA) có nguồn gốc từ tế bào bướu, lưu hành tự do trong huyết tương bệnh nhân NSCLC có nhiều ưu điểm vượt trội(2,6,11). Scorpions ARMS là kỹ thuật có độ chính xác cao, thường được sử dụng để phát hiện đột biến EGFR khi alen đột biến có tỉ lệ thấp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Báo cáo 03 ca lâm sàng NSCLC giai đoạn IV có đột biến EGFR nhạy thuốc trên mẫu mô, được điều trị bằng TKIs, sau đó xuất hiện thêm đột biến T790M trong huyết tương. Đánh giá đáp ứng thuốc theo tiêu chuẩn RECIST v.1.1(3). Tách chiết cfDNA từ huyết tương Mẫu máu của bệnh nhân được thu thập, xử lý ngay bằng cách ly tâm ở 4oC/2000rpm trong 10 phút, sau đó là 4oC/12000rpm trong 10 phút để thu khoảng 4ml huyết tương. cfDNA trong huyết tương được tách chiết bằng bộ kit QIAsymphony Circulating DNA (Qiagen), theo hướng dẫn của nhà sản xuất(16). cfDNA sau đó được lưu ở -80oC đến khi chạy phản ứng PCR. Phát hiện đột biến EGFR bằng kỹ thuật scorpions ARMS Kỹ thuật scorpions ARMS sử dụng trong nghiên cứu là sự kết hợp giữa công nghệ khuếch đại đặc hiệu alen đột biến (amplification refractory mutation system) và công nghệ scorpions sử dụng các cặp mồi thông minh trong phản ứng PCR để phát hiện đột biến có tỉ lệ thấp. Nghiên cứu sử dụng bộ kit TherascreenEGFR Plasma RGQ PCR (Qiagen) để phát hiện đột biến EGFRtronghuyết tương, thực hiện trên máy RotorGene Q 5Plex HRM, theo hướng dẫn của nhà sản xuất(17). CA LÂM SÀNG Ca 1 Bệnh nhân nam 72 tuổinhập việntháng 2/2015 do tràn dịch màng phổi lượng trung bình. Hình ảnh học CT-Scanner cho thấy bệnh nhân có u phổi bên phải kích thước 4cm, di căn màng phổi và tim, xếp loại lâm sàng giai đoạn IV theo tiêu chuẩn TNM (AJCC, 2010)(12). Giải phẫu bệnh học dịch màng phổi đi đến kết luận carcinôm tế bào lớn phát tán trong dịch, với CK7(+), CK20(-), TTF1(-). Phân tích gen trên mẫu tế bào dịch màng phổi cho thấy bệnh nhân chỉ mang đột biến mất đoạn exon 19 trên gen EGFR (E19 Del) (hình 1A). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 265 Hình 1. Đột biến E19 Del trước điều trị (A, mẫu mô), và đột biến sau khi điều trị (B, huyết tương) của bệnh nhân số 1 Bệnh nhân được điều trị bằng erlotinib 150mg/ngày trong 7 tháng, có đáp ứng rất tốt khi kích thước u phổi giảm hơn 60%, chỉ còn u 1,5cm; tràn dịch màng phổi lượng ít,và ít dày màng phổi. Giải phẫu bệnh trên mẫu mô sinh thiết lại không phát hiện tế bào ác tính.Tại thời điểm này, xạ hình xương ghi nhận tăng hấp thu thuốc phóng xạ tại đốt sống ngực, xương ức, xương sườn phải, nghi ngờ di căn. Bệnh nhân tiếp tục được điều trị bằng erlotinib và bệnh ổn định đến tháng thứ 18, và tiếp tục điều trị bằng erlotinib. Từ tháng 21 bệnh nhân có dấu hiệu tiến triển trở lại khi u phổi tăng kích thước lên 2x3cm, kèm xẹp phổi và tràn dịch màng phổi phải. Xạ hình xương xác định nhiều vị trí di căn. Lúc này, bệnh nhân không cần sinh thiết lại để lấy mẫu mô làm xét nghiệm, do đã ứng dụng được kỹ thuật phát hiện đột biến EGFR huyết tương. Kết quả phân tích gen cho thấy, bên cạnh đột biến E19 Del ban đầu, bệnh nhân còn có thêm đột biến T790M (hình 1B). Hình 2. Hình ảnh học lúc chẩn đoán (A); sau điều trị 7 tháng bằng erlotinib (B); và sau điều trị bằng erlotinib 21 tháng (C) của bệnh nhân số 1 Ca2 Bệnh nhân nữ 54 tuổi được chẩn đoán u thùy dưới phổi trái giai đoạn IV vào tháng 2/2016. CT- Scanner cho thấy khối u thùy dưới phổi trái kích thước 4,4cm, xâm lấn động mạch chủ ngực (hình 4A); tổn thương khu trú ở gan trái 1cm chưa loại trừ di căn. MRI cho thấy hình ảnh di căn não. Xạ hình xương cho thấy hình ảnh di căn nhiều vị trí. Nội soi cho thấy u sùi bít hoàn toàn lỗ phế quản. Giải phẫu bệnh học mẫu sinh thiết cho thấy bệnh nhân mắc carcinôm tuyến của phổi, biệt hóa trung bình, CK7(3+), CK20(-), và TTF1(2+). Phân tích gen trên mẫu sinh thiết cho thấy bệnh nhân có đột biến EGFRL858R (hình 3A). Bệnh nhân được xạ trị não, xương 30Gy/10Fx, sau đó điều trị bằng erlotinib 150mg/ngày từ tháng 3/2016. Sau 3 tháng, kiểm tra lại bằng CT-Scanner cho thấy bệnh nhân có đáp ứng một phần khi u phổi trái tiêu giảm hơn 50%, xuống còn 2cm (hình 4B). Xạ hình xương phát hiện phì đại và đặc xương sườn số 4 và 6 bên phải. Sau 8 tháng điều trị bằng erlotinib, bệnh nhân có dấu hiệu tái phát bệnh khi khối u phổi trái lớn trở lại, lên 4cm. Bệnh nhân tiếp tục B A B C A C Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 266 được điều trị bằng erlotinib. Đến tháng thứ 12, khối u phổi trái tiếp tục tăng kích thước lên 7,5x6cm (hình 4C), di căn xương nhiều vị trí, hạch trung thất lớn 2cm, xuất hiện thêm ổ tổn thương gan 1cm và ổ tổn thương thận 0,8cm. Xét nghiệm đột biến EGFR huyết tương cho thấy bên cạnh đột biến L858R ban đầu, bệnh nhân có thêm đột biến T790M (hình 3B). A B Hình 3. Đột biến L858R trước điều trị (A, mẫu mô), và đột biến sau khi điều trị (B, huyết tương) của bệnh nhân số 2 A B C Hình 4. Hình ảnh học lúc chẩn đoán (A); sau điều trị 3 tháng bằng erlotinib (B); và sau điều trị bằng erlotinib 12 tháng (C) của bệnh nhân số 2 Ca 3 Bệnh nhân nữ 52 tuổi được chẩn đoán ung thư phổi di căn não tháng 2/2016, xếp loại giai đoạn IV trên lâm sàng. PET-CT cho thấy khối u choán chỗ thùy trên phổi phải kích thước 4,6x3,7cm (hình 6A), nhiều hạch phì đại trung thất 1,2cm, hạch thượng đòn phải phì đại kích thước 2,2cm, nhiều tổn thương não kích thước từ 0,4-4cm, và tổn thương thận 1,4cm chưa loại trừ di căn. Bệnh nhân được phẫu thuật loại bỏ khối u não. Giải phẫu bệnh học mẫu mô phẫu thuật cho kết quả carcinôm tuyến, với CK7(3+), CK20(- ), TTF1(+), CA125(+). Phân tích gen mẫu mô cho kết quả đột biến E19 Del (hình 5A). A B Hình 5. Đột biến E19 Del trước điều trị (A, mẫu mô), và đột biến sau khi điều trị (B, huyết tương) của bệnh nhân số 3 Bệnh nhân được điều trị bằng afatinib 40mg/ngày. Sau 4 tháng, kiểm tra lại bằng CT- Scanner cho thấy khối u phổi tiêu giảm hơn 40%, xuống còn 2,3x2,8cm (hình 6B). Bệnh nhân tiếp tục được điều trị bằng afatinib đến tháng thứ 8, và theo dõi đáp ứng thuốc bằng xét nghiệm đột A B C Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 267 biến EGFR huyết tương. Kết quả phân tích gen cho thấy, bên cạnh đột biến E19 Del ban đầu còn có thêm đột biến T790M (hình 5B). A B C Hình 6. Hình ảnh học lúc chẩn đoán (A); sau điều trị 4 tháng bằng afatinib (B); và sau điều trị 8 tháng bằng afatinib (C) của bệnh nhân số 3 BÀN LUẬN Đột biến thứ phát EGFR T790M liên quan đến kháng TKIs ở bệnh nhân NSCLC được báo cáo lần đầu tiên bởi Pao và Kobayashi năm 2005(8,15). Các bệnh nhân có đột biến EGFR nhạy thuốc được điều trị bằng erlotinib hay gefitinib, có đáp ứng hoàn toàn trong 2 năm, sau đó tái phát bệnh kèm theo đột biến T790M. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Huy Thịnh năm 2016 ghi nhận khoảng 45% trường hợp NSCLC có đột biến T790M thứ phát trên mẫu sinh thiết lại của bệnh nhân NSCLC sau điều trị bằng TKIs(18). Ngày càng nhiều bằng chứng cho thấy có thể đột biến này tồn tại trong khối u trước khi điều trị với tỉ lệ thấp, song song với đột biến nhạy thuốc như E19 Del hay L858R(19). Dưới áp lực chọn lọc liên tục bởi TKIs, những tế bào chỉ mang đột biến nhạy thuốc bị tiêu diệt, riêng tế bào có thêm đột biến T790M thì không. Đột biến làm cho Threonin tại vị trí 790 của exon 20 bị thay thế bởi Methionin, làm thay đổi cấu trúc phân tử EGFR ngay vị trí hoạt tính kinase, khiến phân tử thuốc TKIs không gắn được vào thụ thể. Kết quả là, EGFR TKIs không cạnh tranh được thụ thể với ATP, do đó phục hồi hoạt tính kinase của EGFR, giúp tế bào sống sót và khối ubùng phát trở lại. Yun và cộng sự chứng minh, đột biến T790M giúp phục hồi hoạt tính kinase cho EGFR gấp tới 5 lần so với bình thường(21). Nồng độ erlotinib hoặc gefitinib tối thiểu cần để ức chế protein EGFR có đột biến T790M gấp hơn 300 lần nồng độ cần để ức chế phân tử có đột biến L858R(1). Kỹ thuật phát hiện đột biến EGFR huyết tương là bước tiến mới trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bằng TKIs cho bệnh nhân NSCLC. Đây là kỹ thuật không xâm lấn do chỉ cần lấy máu làm xét nghiệm, rất phù hợp với bệnh nhân khó sinh thiết lại hay không sinh thiết lại được. Nghiên cứu của Hasegawa cho thấy có tới 50% số trường hợp NSCLC kháng trị có khối u di căn nằm ở vị trí khó sinh thiết lại(4). Trong khi đó, Nosaki cho thấy, sinh thiết lại chỉ thành công khoảng 79%. Tỉ lệ thất bại là hơn 20%(13). So với mẫu mô sinh thiết, xét nghiệm đột biến EGFR huyết tương có thể đánh giá chính xác tình trạng bệnh cho hơn 94% trường hợp, với độ nhạy hơn 65% và độ đặc hiệu gần như tuyệt đối 100%(2,11). Bằng mẫu huyết tương, còn có thể phát hiện được đột biến EGFR ở nhiều trường hợp có kết quả bình thường trong mẫu mô(2,10,11,22,23). Điều này là do tính không đồng nhất của khối u (tumor heterogeneity), trong khi mẫu huyết tương có ưu điểm với nguồn gốc cfDNA từ nhiều nơi trong khối u, và từ nhiều tổn thương u trong cơ thể. Đặc biệt, kỹ thuật này có thể thực hiện lặp lại được nhiều lần để theo dõi hiệu quả điều trị, theo dõi sự xuất hiện đột biến T790M thứ phát, giúp lựa chọn hướng điều trị mới cho bệnh nhân một cách nhanh nhất. Zheng và cộng sự ghi nhận thời gian từ lúc phát hiện đột biến T790M A B C C Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 268 huyết tương đến khi bệnh tiến triển nặng trên lâm sàng trung bình chỉ khoảng 2,2 tháng(23). Bằng kỹ thuật này có thể cho kết quả ngay trong ngày, từ đó hạn chế việc trì hoãn điều trị khi phải chờ dài ngày để có kết quả sinh thiết. Oxnard đề xuất nên theo dõi đột biến thứ phát T790M trong huyết tương trước khi quyết định sinh thiết lại(14). Kỹ thuật này đang được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới, giúp phát hiện đột biến T790M thứ phát từ trước khi có tiến triển bệnh trên lâm sàng. Tại Việt Nam, một vài cơ sở điều trị mới tiếp cận kỹ thuật này rất gần đây, trong đó có bệnh viện Chợ Rẫy. Một số ít bệnh nhân phát hiện được đột biến T790M huyết tương khi bệnh đã diễn tiến rõ trên lâm sàng. Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp NSCLC diễn tiến nặng (ca số 1 và 2), và 1 trường hợp theo dõi điều trịcó đột biến T790M huyết tương sau quá trình điều trị bằng TKIs, mà trước đó chỉ có đột biến E19 Del hay L858R trên mẫu mô.Nghiên cứu của Kevin ghi nhận bệnh nhân NSCLC điều trị bằng erlotinib có đáp ứng tốt trong khoảng 9 tháng, sau đó diễn tiến nặng và xuất hiện đột biến T790M thứ phát(5). Xu và cộng sự cũng ghi nhận thời gian sống không tiến triển bệnh khoảng 1 năm khi điều trị bằng gefitinib, cho đến khi xuất hiện thêm đột biến này(20). Chúng tôi ghi nhận bệnh nhân số 2 và số 3 có đáp ứng tốt với TKIs trong khoảng 8 tháng, sau đó xuất hiện đột biến thứ phát trong huyết tương. Riêng bệnh nhân số 1 kéo dài được 21 tháng đến khi diễn tiến nặng, có thêm đột biến T790M. Trong 3 trường hợp, bệnh nhân số 1 và số 2 được điều trị bằng erlotinib (TKIs thế hệ 1), bệnh nhân số 3 được điều trị bằng afatinib (TKIs thế hệ 2). Nghiên cứu của Li cho thấy TKIs thế hệ 1 như erlotinib hay gefitinib hoạt động theo nguyên lý ức chế thuận nghịch nên có hiệu quả rất kém khi bệnh nhân có đột biến T790M. Trong khi, TKIs thế hệ 2 như afatinib tạo liên kết cộng hóa trị với protein EGFR tại vùng gắn ATP do đó có hiệu quả ức chế cao hơn(9). Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy bệnh nhân số 3 mặc dù được điều trị bằng afatinib nhưng cũng xuất hiện đột biến thứ phát T790M trong khoảng 8 tháng. Do đó, không thể ước lượng được chính xác thời điểm sẽ xuất hiện đột biến T790M ở bệnh nhân NSCLC được điều trị bằng TKIs. Do tầm quan trọng và rất cần thiết của việc phát hiện sớm đột biến kháng thuốc để có chiến lược mới điều trị cho bệnh nhân, chúng tôi cho rằng cần phải thực hiện xét nghiệm EGFR huyết tương thường xuyên trong suốt quá trình điều trị bằng TKIs cho bệnh nhân NSCLC. Bệnhnhân NSCLC có đột biến T790M huyết tương khi điều trị bằng osimertinib (TKIs thế hệ thứ 3) có tiên lượng tương tự bệnh nhân có đột biến này trong mẫu mô. Trong 3 trường hợp, bệnh nhân số 2 đã được chuyển hướng điều trị bằng osimertinib khoảng 1 tháng. Chúng tôi đang tiếp tục được theo dõi và đánh giá thêm cho bệnh nhân này bằng xét nghiệm đột biến EGFR huyết tương. KẾT LUẬN Bên cạnh giá trị chẩn đoán cao và không xâm lấn, xét nghiệm đột biến EGFR huyết tương giữ vai trò cực kỳ quan trọng trong theo dõi điều trị bằng TKIs cho bệnh nhân NSCLC, đặc biệt là theo dõi đột biến T790M thứ phát gây kháng thuốc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Avizienyte E, et al. (2008), “Comparison of the EGFR resistance mutation profiles generated by EGFR targeted tyrosine kinase inhibitors and the impactof drug combinations”, Biochem. J, 415:197-206. 2. Douillard JY, et al. (2014), “Gefitinib treatment in EGFR mutated caucasian NSCLC circulating free tumor DNA as a surrogate for determination of EGFR status”, Journal of Thoracic Oncology, Vol9, No9: 1345-1353. 3. Eisenhauer EA, et al. (2009), “New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1)”, Eur J Cancer, 45(2):228-47. 4. Hasegawa T, et al. (2015), “Feasibility of rebiopsy in non-small cell lung cancer treated with epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors”, Intern Med, 54:1977-1980. 5. Kevin S, et al. (2013), “EGFR mutated lung cancer with T790M acquired resistance in the brain and histologic transformation in the lung”, Journal of the National Comprehensive Cancer Network, Vol 11, Number 9. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 269 6. Kuang Y, et al. (2009), “Noninvasive detection of EGFR T790M in gefitinib or erlotinib resistant non-small cell lung cancer”, Clin Cancre Res”,15(8):2630-2636. 7. Kumarakulasinghe NB, et al. (2015), “Molecular targeted therapy in the treatment of advanced stagenon-small cell lung cancer (NSCLC)”, Respirology, 20:370-378. 8. Kobayashi S, et al. (2005), “EGFR mutation and resistance of non-small cell lung cancer to gefitinib”, N engl j med, Vol352; No.8. 9. Li D, et al. (2008), “BIBW2992, anirreversible EGFR/HER2 inhibitor highly effective in preclinical lung cancer models”, Oncogene, 27(34):4702-4711. 10. Li X, et al. (2014). Peripheral blood for epidermal growth factor receptor mutation detection in non-small cell lung cancer patients. Translational Oncology; 7:341-348. 11. Luo J, Shen L, Zheng D. (2014), “Diagnostic value of circulating free DNA for the detection of EGFR mutation status in NSCLC: a systematic review and meta-analysis”, Scientific Reports, 4:6269. 12. Mirsadraee S, et al. (2012), “The 7th lung cancer TNM classification and staging system: Review of the changes and implications”, World J Radiol, 4(4):128-134. 13. Nosaki K, et al. (2016), “Re-biopsy status among non-small cell lung cancer patients in Japan: A retrospective study”, Lung Cancer, 101:1-8. 14. Oxnard GR, et al. (2016), “Association between plasma genotyping and outcomes of treatment with osimertinib (AZD9291) in advanced non-small cell lung cancer”, J. Clin. Oncol, 34:3375-3382. 15. Pao W, et al. (2005), “Acquired resistance of lung adenocarcinomas to gefitinib or erlotinib is associated witha second mutation in the EGFR kinase domain”, PLoS Medicine, Vol2, Issue3. 16. Qiagen. (2017), “QIAsymphony Circulating DNA kit handbook, Version 1: page 3-21”, Qiagen GmbH, 40724 Hilden, Germany. https://www.qiagen.com/us/resources/resourcedetail?id=f5acf9d0- a563-432c-b8b1-566d01b51b3c&lang=en&autoSuggest=true. 17. Qiagen. (2014), “Therascreen EGFR Plasma RGQ PCR kit handbook, Version 1: page 4-39”, Qiagen Manchester Ltd, Manchester, M15 6SH, UK.https://www.qiagen.com/es/resources/resourcedetail?id=e b32e329-3422-4eda-b3d6-e44ed787002a&lang=en. 18. Trần Huy Thịnh, Trần Vân Khánh, Trần Quốc Đạt. (2016), “Xác định đột biến kháng thuốc thứ phát T790M trên gen EGFR ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ kháng với thuốc điều trị đích”, Tạp chí Nghiên cứu Y học; 99:1. 19. Wang Z, et al. (2014), “Quantification and dynamic monitoring ofEGFRT790M in plasma cell free DNA by digital PCR for prognosis of EGFR-TKI treatment in advanced NSCLC”, Plos One, Vol 9, Issue 11. 20. Xu CR, et al. (2017), “Heterogeneity of the resistance to gefitinib treatment in a non small cell lung cancer patient with active epidermalgrowth factor receptor mutation”, Thoracic Cancer, 8:51-53. 21. Yun CH, et al. (2008), “The T790M mutation in EGFR kinase causes drugresistance by increasing the affinity for ATP”, Pnas, Vol 105; No.6. 22. Zhao X, et al. (2013), “Comparison of epidermal growth factor receptor mutation statuses in tissue and plasma in stage I-IV non-small cell lung cancer patients”, Respiration, 85:119-125. 23. Zheng D, et al. (2016), “Plasma EGFR T790M ctDNA status is associated with clinical outcome in advanced NSCLC patients with acquired EGFR-TKI resistance”, Sci. Rep, 6,20913. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018