Đánh giá kết quả điều trị đục thủy tinh thể chấn thương có đặt kính nội nhãn ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỦY TINH THỂ CHẤN THƯƠNG CÓ ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN Ở TRẺ EM Lê Thị Thanh Xuyên* TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá kết quả phục hồi thị lực và ghi nhận biến chứng trong mổ và sau mổ của phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục do chấn thương có đặt kính nội nhãn ở trẻ em Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu là thực nghiệm, tiền cứu, cắt dọc và lượng giá lâm sàng. Kết quả: Phẫu thuật được tiến hành trên 52 bệnh nhân với 75% là chấn thương xuyên thủng. 90% bệnh nhân được đặt kính nội nhãn hậu phòng. 100% bệnh nhân cải thiện thị lực có chỉnh kính. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng còn cao do tính chất đa dạng của chấn thương. Kết luận: Để phục hồi thị giác hai mắt cho trẻ, nên đặt kính nội nhãn đối với đục thủy tinh thể một mắt do chấn thương. SUMMARY EVALUATION OF IOL IMPLANTATION FOR TRAUMATIC CATARACTS IN CHILDREN Le Thi Thanh Xuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 79 – 83 Purpose: Evaluation of visual recovery and report of intra- and post-operative complications of IOL implantation surgery for traumatic cataracts in children. Methods: Study design is prospective, experimental, longitudinal clinical assessment. Results: Cataract extraction surgery were carried out on 52 patients of which 75% were due to ocular perforating trauma. 90% patients were implanted posterior chamber IOL. 100% got better corrected vision. However, complication rate was still significant because of traumatic nature. Conclusions: In order to recover binocular vision, we should implement IOL implantation for unilateral traumatic cataracts in children. ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thủy tinh thể ở trẻ em sau chấn thương đụng dập hoặc thường hơn là chấn thương xuyên thủng là một bệnh cảnh thường gặp. Tại Bệnh viện Mắt Tp. Hồ Chí Minh, từ năm 1995 đến 1999, tỷ lệ đục thủy tinh thể do chấn thương ở trẻ em khá cao, từ 40% đến 55% trong tổng số các trường hợp đục thủy tinh thể. Đục thủy tinh thể chấn thương ở trẻ em thường đi kèm với các tổn thương khác của nhãn cầu như xuất huyết tiền phòng, xuất huyết pha lê thể, lùi góc tiền phòng gây tăng nhãn áp, bong võng mạc hoặc biến dạng nhãn cầu. Vào thời gian trước, khi phương tiện còn thiếu thốn, việc điều trị đục thủy tinh thể chấn thương chỉ giới hạn ở mức xử trí vết thương ban đầu và lấy thủy tinh thể ngoài bao. Như vậy, sẽ gây ra bất đồng khúc xạ hai mắt và mắt mổ về sau bị nhược thị và lé. Hiện tại, do phương tiện đã có, nên chúng tôi nghiên cứu đặt kính nội nhãn ở trẻ em đục thủy tinh thể chấn thương nhằm rút tỉa kinh nghiệm cho riêng mình cũng như so sánh với các tác giả khác ở miền Bắc cũng như trên thế giới. Mục tiêu của chúng tôi không ngoài nghiên cứu kết quả hồi phục thị lực và biến cố, biến chứng của phẫu thuật. Từ đó, đề xuất phương pháp xử trí biến cố, biến chứng cũng như đưa ra chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật. * Bộ Môn Mắt Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Nhãn khoa 79 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học TỔNG QUAN TÀI LIỆU Thủy tinh thể là cấu trúc giống thấu kính trong suốt hai mặt lồi nằm sau mống mắt và trước pha lê thể, được treo tại chỗ bằng hệ thống dây chằng Zinn. Dưới lớp bao trước của thủy tinh thể là một lớp đơn tế bào biểu mô. Chính lớp tế bào này sau mổ tăng sinh gây đục bao sau. Khi bị chấn thương, thủy tinh thể sẽ trở nên đục, có thể là do mất cân bằng điện giải, hoặc do mất khả năng chống lại các chất oxy hoá hoặc do tổn thương biểu mô thủy tinh thể. Đục thủy tinh thể có thể do chấn thương đụng dập hoặc xuyên thủng gây nên đục khu trú hoặc toàn bộ, có hoặc không có kèm theo rách bao và bán lệch thủy tinh thể. Do các biện pháp xử trí cũ bao gồm cắt mống quang học, rạch bao trước thủy tinh thể, phẫu thuật hai thì bộc lộ nhiều nhược điểm và giới hạn nên ngày nay người ta đã đưa ra cách xử trí mới là phương pháp rữa hút hoặc cắt thủy tinh thể và pha lê thể. Do đục thủy tinh thể ở trẻ em thường chỉ một mắt và do là trẻ con nên việc điều chỉnh quang học sau mổ lý tưởng nhất là đặt kính nội nhãn. Tuy nhiên, cần đưa ra công thức tính công suất kính phù hợp với từng lứa tuổi của trẻ cũng như theo dõi sự dung nạp lâu dài của mắt trẻ em đối với từng loại chất liệu kính. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đục thủy tinh thể một mắt ở trẻ em sau chấn thương xuyên thủng hoặc đụng dập từ 5-15 tuổi có rách bao khu trú hoặc không và thị lực tối thiểu là ST(+). Các trường hợp này đã phải được xử trí ban đầu tốt, vào thời điểm nghiên cứu mắt yên và siêu âm phần sau bình thường. Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu các trường hợp mắt còn kích thích, sẹo giác mạc lớn ở trung tâm, biến dạng nhãn cầu, lệch thủy tinh thể, tăng nhãn áp hay đục thủy tinh thể chưa hoàn toàn có thị lực ≥ 2/10. Cỡ mẫu ban đầu theo tính toán là 50, thực tế chọn được 52. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu là thực nghiệm, tiền cứu, cắt dọc và lượng giá lâm sàng. Thu thập số liệu Theo một biểu mẫu thống nhất (xin tham khảo thêm luận văn) Phương tiện nghiên cứu: các dụng cụ để khám mắt và vi phẫu thuật thủy tinh thể; máy siêu âm nhãn khoa A, B; kính nội nhãn Alcon, Allergan, OMC, Fred Hollows. Bệnh nhân được khai thác và ghi nhận tiền sử, bệnh sử, các triệu chứng khách quan cũng như khám mắt kỹ để ghi nhận thị lực, nhãn áp, tình trạng thủy tinh thể, mống, tiền phòng, các tổn thương khác cũng như không quên khám kỹ mắt bên kia. Bệnh nhân cũng được làm các xét nghiệm tiền phẫu, được siêu âm B để phát hiện các tổn thương ở phần sau. Công suất kính nội nhãn được tính theo công thức SRK. Phương pháp vô cảm được chọn là gây mê đối với trẻ từ 5-13 tuổi và trẻ 14-15 tuổi không hợp tác; gây tê tại chỗ đối với trẻ 14-15 tuổi hợp tác. Sau khi sát trùng mắt bằng Betadine và rữa lại bằng gentamicine pha loãng, chúng tôi vào tiền phòng bằng đường hầm củng-giác mạc hoặc đường rạch giác mạc trực tiếp, phá bao trước (có sử dụng chất nhầy hoặc không), tách mống dính, rữa hút chất nhân và đặt kính nội nhãn. Đối với bao sau đục hoặc vôi hoá hoặc đối với trẻ còn nhỏ (không hợp tác để làm laser về sau), chúng tôi có xử trí rạch bao sau sau khi đặt kính nội nhãn. Cuối cuộc mổ, bệnh nhân được chích gentamicine và dectancyl dưới kết mạc và được rữa mắt lại bằng gentamicine pha loãng trước khi được băng mắt. Trong thời gian hậu phẫu, bệnh nhân đuợc dùng Amoxicilline hoặc Cephalexin (uống) trong 5-7 ngày, Chuyên đề Nhãn khoa 80 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Prednisone (uống) 1mg/kg trong 3-5 ngày sau đó giảm dần rồi ngưng. Bệnh nhân được nhỏ Naclof hoặc Indocollyre 4 lần/ngày và Tobradex hoặc Maxitrol 6 lần/ngày trong 1-2 tháng. Nếu có màng fibrin diện đồng tử nhiều, bệnh nhân được chích tĩnh mạch Solumedrol 1-2 mg/kg/ngày trong 7 ngày. Bệnh nhân được tái khám vào thời điểm 2 tuần, 2 tháng, 4 tháng, 6 tháng, và 1 năm. Mỗi lần tái khám, bệnh nhân được ghi nhận biến chứng, tình trạng kính nội nhãn và thị lực có chỉnh kính. KẾT QUẢ Trong tổng số 52 trường hợp thì trẻ em nam chiếm 82,7% (43 trường hợp) và đa số là chấn thương xuyên thủng (75%) với đục thủy tinh thể kèm tổn thương bán phần trước chiếm 50% trường hợp. Thị lực trước mổ ≤ ĐNT 1m trong gần 70% trường hợp và chúng tôi đã đặt IOL trong bao được gần 80%, đặt trong sulcus 11,5%, và gần 10% trường hợp chúng tôi không đặt được. Phân tích tác nhân chấn thương, chúng tôi thấy toàn bộ là do sinh hoạt và nguyên nhân chấn thương rất đa dạng, có thể do trẻ chơi với nhau, đánh nhau hay trẻ tự gây thương tích cho mình. Đáng lưu ý là có 22 (42,3%) trường hợp là do cây chọc, 7 trường hợp do cò mổ hay gà đá và 1 trường hợp do sét đánh. Trong thực tế, chấn thương do cò mổ và gà đá nhiều hơn nhưng chúng tôi chỉ chọn bệnh nhi trên 5 tuổi có vỡ thủy tinh thể khu trú; còn các trường hợp khác có vỡ thủy tinh thể ra tiền phòng và nhiễm trùng mủ, chúng tôi chỉ xử trí cấp cứu không đặt kính. Thị lực trước mổ kém (2/3 trường hợp có thị lực < ĐNT 1m) ngoài do mức độ đục thủy tinh thể còn phản ánh phần nào các sang thương phối hợp như sẹo giác mạc, dính mống, và rách bao thủy tinh thể. Chấn thương xuyên thủng nhiều hơn 3 lần chấn thương đụng dập cho thấy tiên lượng nặng hơn vì nguy cơ viêm mủ nội nhãn và các sang thương phối hợp ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và thị lực sau này. Chấn thương đụng dập thường chỉ gây đục thủy tinh thể đơn thuần (90%) nên tiên lượng khá hơn. Số trường hợp % Nam 43 82,7 Tuổi Nữ 9 17,3 Đụng dập 10 19,2 Xuyên thủng 39 75,0Loại chấn thương Không xác định 3 5,8 Đục hoàn toàn 10 19,2 Đục khu trú trong bao 14 26,9 Đục kèm tổn thương bán phần trước 26 50,0 Hình thái Đục vôi hoá thoái triển 2 3,9 Sáng tối (+) 12 23,1 Đếm ngón tay ≤ 1m 24 46,2 Đếm ngón tay > 1m 11 19,2 Thị lực trước mổ Không hợp tác 5 9,5 Trong bao 41 78,9 Trong sulcus 6 11,5 Tỷ lệ đặt kính nội nhãn Không đặt 5 9,6 5/10 – 10/10 27 51,9 2/10 – 4/10 13 25,0 1/10 8 15,4 Thị lực sau mổ có chỉnh kính (6 tháng – 1 năm) < 1/10 4 7,7 Đặc điểm chung của 52 mắt mổ Thật vậy, đối với đục thủy tinh thể đơn thuần, chúng tôi đặt được kính trong bao trong 100% trường hợp trong khi nếu có các sang thương phối hợp thì tỷ lệ này chỉ còn từ 60-80%. Đặc biệt khi có rách bao thủy tinh thể khu trú, tổn thương củng mạc hay đục thủy tinh thể dạng vôi hoá thoái triển thì có khi không đặt được IOL. Các biến cố trong lúc mổ thường gặp nhất là rách bao sau (7 trường hợp chiếm 13,5% trong đó có 5 trường hợp không đặt được kính) và phòi mống. Màng fibrin trong lúc mổ gặp ở 44,2% trường hợp phản ánh tình trạng viêm do chấn thương. Đối với 22/52 mắt đục thủy tinh thể toàn bộ, đục mềm, đường vào giác mạc chỉ là 1 chấm hoặc chấn thương đụng dập, dính ít, không viêm nhiễm nhiều trước mổ thì khi mổ không có biến cố và kết quả thị lực sau mổ tốt. Biến chứng sau mổ gặp nhiều nhất là fibrin mặt trước IOL (56%) và đục bao sau (36,5%). Tuy nhiên, đối với đục thủy tinh thể đơn thuần thì hầu như rất ít biến chứng. Để điều trị biến chứng fibrin mặt trước IOL, chúng tôi dùng corticoides nhỏ tại chỗ và Chuyên đề Nhãn khoa 81 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học chích dưới kết mạc, nếu cần thiết có thể dùng đường toàn thân, kết quả nói chung khả quan. Đối với đục bao sau, trường hợp trẻ không hợp tác, chúng tôi rạch và cắt bao sau ngay trong lúc mổ; trường hợp trẻ hợp tác, chúng tôi điều trị bằng laser sau đó. Kết quả thị lực có chỉnh kính sau mổ nói chung cải thiện hơn trước mổ rất nhiều; trong thời gian hậu phẫu từ 6 tháng đến 1 năm, thị lực ≥ 1/10 đạt 92% trong đó thị lực ≥ 5/10 đạt hơn 50%. Các trường hợp đục thủy tinh thể đơn thuần không có hoặc có rách bao khu trú thường cho kết quả thị lực tốt. Kết quả thị lực kính đối với 3 phương pháp đặt kính trong bao, sulcus hoặc không đặt khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2, p>0.05). Nhìn chung, thị lực được cải thiện so với trước mổ gần 100% trường hợp kể cả những mắt không đặt được kính và kính nội nhãn dung nạp tốt trong thời gian nghiên cứu. Tuy nhiên tỷ lệ các biến chứng còn cao do tính chất đa dạng của chấn thương. NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Tỷ lệ chấn thương xuyên thủng trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 75%, tương đương với tỷ lệ của tác giả Nguyễn Thị Đợi và Lê Thị Đông Phương (78%) hay tác giả Kathryn (58%) và cũng không khác tỷ lệ nghiên cứu trên người lớn (70% - Trung tâm Mắt). Đặc điểm riêng của đục thủy tinh thể chấn thương ở trẻ em là đục khu trú trong bao và không sa lệch vì bao thủy tinh thể và dây Zinn của trẻ rất chắc. Trong số các mắt đặt được kính, chúng tôi chỉ đặt trong bao (41/52 mắt) và trong sulcus (6/52 mắt). Đặt trong bao là tốt nhất vì giảm được những nguy cơ sau đặt kính. Chúng tôi không áp dụng kỹ thuật khâu kính vào củng mạc vì chưa có kinh nghiệm và chưa tiên lượng được điều gì sẽ xảy ra trên mắt trẻ còn đang phát triển. Chúng tôi cũng hạn chế xé bao (capsulorhexis) mà chỉ phá bao trước theo kiểu “can opener”. Về công suất kính, chúng tôi áp dụng công thức SRK theo tuổi và cho trẻ đeo thêm kính ngoài để đạt thị lực tối đa. Tuy nhiên, chúng tôi chưa có điều kiện chọn đường kính IOL vì không có nhiều loại kính để chọn lựa. Về chất liệu kính thì cho đến nay chưa thấy có thải loại đối với loại kính PMMA. Trong khi mổ, nếu thấy đồng tử dãn lớn hay có tổn thương một phần mống mắt, nên tạo hình lại bằng cách may bằng chỉ polypropylene. Một đặc điểm ở trẻ em là phản ứng viêm rất nhanh và mạnh gây nghẽn đồng tử và tăng áp sau này nên cần điều trị kháng viêm tích cực. Tỷ lệ đục bao sau trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 36,5%, tương đương với tác giả Nguyễn Thị Đợi nhưng ít hơn tỷ lệ của tác giả Metge (68,8%) vì chúng tôi thực hiện cắt hoặc rạch bao sau trong lúc mổ nhiều. Ngoài ra, chúng tôi không gặp trường hợp nào viêm mủ nội nhãn, phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc hay tách lớp võng mạc. Tuy vậy, có 1 mắt tăng áp thứ phát do nghẽn đồng tử vì dính mống toàn bộ vào mặt trước IOL, chúng tôi xử trí cắt bè củng mạc và nhãn áp hạ, mắt yên. Về kết quả thị lực kính vào thời điểm hậu phẫu 6 tháng – 1 năm, thị lực 5/10 - 10/10 đạt 52% (tác giả David 60%), thị lực 1/10 - 4/10 đạt 40% nhiều hơn tác giả David (14%) và thị lực < 1/10 chỉ có 7,6% trong khi David 26%. Với kết quả này, chỉ định đặt kính nội nhãn cho bệnh nhi đục thủy tinh thể chấn thương 1 mắt là đúng đắn hơn cả. KẾT LUẬN Với phương tiện hiện có là kính hiển vi phẫu thuật, bộ dụng cụ vi phẫu, chất nhầy, kính nội nhãn và kinh nghiệm, chúng tôi cho rằng chỉ định đặt kính nội nhãn cho bệnh nhi đục thủy tinh thể 1 mắt do chấn thương là xác đáng. Điều này giúp phục hồi thị giác 2 mắt cho trẻ. Có thể chọn công suất kính chính thị cho trẻ. Về sau, nếu kính không còn phù hợp thì sẽ chỉnh thêm kính ngoài. Về chỉ định, cần chọn những trường hợp có xử trí cấp cứu ban đầu tốt và không có tổn thương phần sau. Trong tương lai, có thể nghiên cứu sử dụng phương pháp phaco Chuyên đề Nhãn khoa 82 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 và đặt kính nội nhãn có tráng heparine để hạn chế lắng đọng sắc tố và fibrin. 3 Kathryn M. Brady, Atkinson C.S., Laura A.K. et Hiles D.A.: “Cataract surgery and intraocular lens implantation in children”. Am J Ophthalmol 1995; 120; 1 – 9. TÀI LIỆU THAM KHẢO 4 Nguyễn Thị Đợi, Lê Thị Đông Phương: “ Kết quả lâu dài về đục thuỷ tinh thể nhân tạo trên mắt chấn thương ở trẻ em”, Nội san nhãn khoa 1998; 1: 24 – 28. 1 Buckley EG, Klombers LA. Seaber J.H et al. “ Management of the posterior capsule during pediatric intraocular implantation.”. Am J Ophthalmol 1993; 115: 722 – 728. 5 Scott R. Olitsky, Leonard Nelson: “intraocular lens implantation in children” Ophthalmology 1997; 227 – 231. 2 David A. Hilles: “Intraocular lens implantation in children with monocular cataracts.”. Ophthalmology 1991: 1231 – 1237. Chuyên đề Nhãn khoa 83