Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong phân biệt một số loại ung thư tế bào thận thường gặp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG PHÂN BIỆT MỘT SỐ LOẠI UNG THƯ TẾ BÀO THẬN THƯỜNG GẶP Thái Ngọc Diễm Thúy*, Trần Lê Linh Phương** TÓM TẮT Mở đầu: Ung thư tế bào thận (UTTBT – Renal cell carcinoma) chiếm khoảng 90% các bệnh lý ác tính của thận, thường gặp nhất là loại tế bào sáng (80-90%), loại nhú (10-15%) và loại kỵ màu (4-5%).Phân biệt được các phân nhóm mô học của UTTBT trước điều trị rất có ích cho các nhà lâm sàng trong vấn đề tiên lượng bệnh và xem xét các liệu pháp điều trị nhắm trúng đích. Mục tiêu: Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của các đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) giúp phân biệt một số loại UTTBT thường gặp. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Thu thập và phân tích đặc điểm hình ảnh trên các bệnh nhân UTTBT được chụp CLVT vùng bụng trước phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2011 đến tháng 01/2015. Kết quả: Nghiên cứu thu được 120 trường hợp UTTBT với 58,3% loại tế bào sáng, 18,3% loại nhú, 16,7% loại kỵ màu và 6,7% các loại khác. UTTBT loại tế bào sáng thường hoại tử và tăng quang không đồng nhất. UTTBT loại tế bào sáng và loại kỵ màu đạt đậm độ cao nhất trong thì vỏ tủy, còn loại nhú thì đạt đậm độ cao nhất trong thì thận đồ. UTTBT loại tế bào sáng có đậm độ và độ tăng quang cao hơn loại nhú trong thì vỏ tủy (ngưỡng 74 Hounsfield units (HU) và 49,6 HU), thì thận đồ (ngưỡng 72,7 HU và 46,6 HU) và cao hơn loại kỵ màu trong thì vỏ tủy (ngưỡng 105,3 HU và 66,4 HU). UTTBT loại kỵ màu có đậm độ và độ tăng quang cao hơn loại nhú trong thì thận đồ (ngưỡng 72,7 HU và 31,3 HU). Loại tế bào sáng có đậm độ và độ tăng quang cao hơn các phân nhóm khác nói chung trong cả 3 thì sau tiêm thuốc cản quang. Kết luận: Một số đặc điểm hình ảnh CLVT như hoại tử trong bướu, kiểu tăng quang, đậm độ và độ tăng quang của bướu góp phần định hướng chẩn đoán phân biệt các phân nhóm mô học của UTTBT, đặc biệt là loại tế bào sáng. Từ khóa: Ung thư tế bào thận, ung thư tế bào thận loại tế bào sáng, ung thư tế bào thận loại nhú, ung thư tế bào thận loại kỵ màu, chụp cắt lớp vi tính. ABSTRACT THE ROLE OF COMPUTED TOMOGRAPHY IN DIFFERENTION OF COMMON SUBTYPES OF RENAL CELL CARCINOMA Thai Ngoc Diem Thuy, Tran Le Linh Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 42 - 49 Objectives: Evaluation of sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of computed tomography (CT) findingsin differentiating the most common subtypes of renal cell carcinoma (RCC). Materials and methods: Retrospective study of CT imaging in patients who were examinated with * Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM Bộ môn Niệu, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Thái Ngọc Diễm Thúy. ĐT: 01264756765 Email: [email protected] 42 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học preoperative abdominal CT scansfrom 01/2011 to 01/2015 in Cho Ray hospital. Results: We reviewed CT scans of 120 cases of RCC including 70 clear cell (58.3%), 22 papillary (18.3%), 20 chromophobe (16.7%) và 8 other RCCs (6.7%). Necrosis and heterogeneous enhancement were more common in clear cell RCC than in the other subtypes. Mean attenuation of clear cell and chromophobe RCCs peaked in the corticomedullary phase; mean attenuation of papillary RCCs peaked in the nephrographic phase. Attenuation and degree of enhancement of clear cell RCCs weregreater than those of papillary RCCs in the corticomedullary (thresholds 74 HU and49.6 HU), nephrographic (thresholds 72.7 Hounsfield units (HU) and 46.6 HU) phases and those of chromophobe RCCs in the corticomedullary (thresholds 105.3 HU and 66.4 HU) phase. Attenuation and degree of enhancement of chromophobe RCCs were greater than those of papillary RCCs in the nephrographic (thresholds 72.7 HU and 31.3 HU) phase. Attenuation and degree of enhancement of clear cell RCCs were greater than those of non-clear cell RCCs in three post contrast phases. Conclusion:Several CT findings including necrosis, type of enhancement, attenuation, degree of enhancement can help differentiating the most common subtypes of RCC, especially clear cell RCC. Keywords: renal cell carcinoma, clear cell renal cell carcinoma, papillary renal cell carcinoma, chromophobe renal cell carcinoma, computed tomography. MỞ ĐẦU Mục tiêu nghiên cứu Ung thư tế bào thận (UTTBT – Renal cell Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên carcinoma) chiếm khoảng 90% các bệnh lý ác đoán dương, giá trị tiên đoán âm của các đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) giúp phân tính của thận. Bệnh thường gặp ở nam giới biệt một số loại UTTBT thường gặp. (nam/nữ = 1,5/1), khoảng 60 – 70(1,8,21). Giai đoạn, xếp độ và phân nhóm mô học là những yếu tố ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU tiên lượng quan trọng. Theo phân loại bướu thận Thiết kế nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2004, Mô tả hàng loạt ca. thường gặp nhất là loại tế bào sáng (80 - 90%), Đối tượng nghiên cứu loại nhú (10 - 15%) và loại kỵ màu (4 - 5%)(8,9,13). Từ 270 bệnh nhân đã được phẫu thuật và có Loại tế bào sáng có tiên lượng xấu hơn với tỷ lệ kết quả giải phẫu bệnh là UTTBT tại bệnh viện sống 5 năm là 44 - 69% và chiếm khoảng 94% các Chợ Rẫy từ tháng 01/2011 đến tháng01/2015. trường hợp UTTBT có di căn. Các tỉ lệ này lần Nghiên cứu thu được 120 trường hợp thỏa tiêu lượt là 82 - 92% và 4% đối với loại nhú, 78 - 87% chuẩn chọn mẫu bao gồm 70 bướu loại tế bào (14,17,22) và 2% đối với loại kỵ màu . Phẫu thuật đóng sáng (58,3%), 22 bướu loại nhú (18,3%), 20 bướu vai trò chiến lược trong điều trị. Đối với các loại kỵ màu (16,7%) và 8 bướu thuộc các loại trường hợp phát hiện trễ, khi ung thư đã di căn khác (6,7%). xa và quá chỉ định phẫu thuật thì liệu pháp Tiêu chuẩn chọn mẫu nhắm trúng đích giữ vai trò quan trọng trong Bệnh nhân đã được phẫu thuật và có kết quả mục tiêu kéo dài thời gian sống còn của bệnh giải phẫu bệnh là UTTBT. nhân. Lúc này, việc phân biệt được các phân Bệnh nhân được khảo sát vùng bụng bằng nhóm mô học của UTTBT trước điều trị rất có ích máy chụp CLVT đa dãy đầu dò (16 hoặc 64 dãy cho các nhà lâm sàng trong vấn đề tiên lượng đầu dò) có tiêm thuốc cản quang tại bệnh viện bệnh và xem xét các liệu pháp điều trị nhắm Chợ Rẫy trước phẫu thuật. trúng đích(8,13). Tiết Niệu Học 43 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Tiêu chuẩn loại trừ bảo việc tính độ tăng quang chính xác nhất. Độ Có nhiều hơn một bướu ở thận. tăng quang ở một thì sau tiêm thuốc được tính Có can thiệp (sinh thiết, chọc hút tế bào,...) bằng hiệu số đậm độ của bướu ở thì đó với thì lên bướu trước khi chụp CLVT. trước tiêm. Bướu dạng nang nhưng không có thành Xử lý và phân tích số liệu phần mô đặc hoặc thành/vách nang không đủ Quản lý và xử lý số liệu bằng phần mềm dày để thực hiện việc đo đậm độ. thống kê SPSS 16.0. Các tỉ lệ được so sánh bằng 2 Quy trình chụp CLVT phép kiểm Chi bình phương (χ ) hoặc Fisher.Các giá trị trung bình được so sánh bằng phép kiểm Bệnh nhân được chụp CLVT bụng có tiêm T, One way ANOVA, Mann-Whitney hoặc thuốc cản quang với máy CLVT 16 dãy đầu dò Kruskal Wallis, hậu kiểm Tukey. Sự khác biệt (GE) và 64 dãy đầu dò (Siemens), chụp xoắn ốc, được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. liều thuốc cản quang 1,5 - 2ml/kg (trung bình Phân tích đường cong ROC các biến số đậm độ, khoảng 80 - 100ml), tốc độ bơm 3 - 4ml/giây. Bề độ tăng quang để rút ra giá trị ngưỡng với độ dày lát cắt 7mm, cường độ dòng điện 180 - 220 nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất nếu có. mAs, hiệu điện thế 120 kV, thời gian xoay đầu đèn 0,5 ms, pitch: 1, trường khảo sát từ vòm KẾT QUẢ hoành đến khớp mu. Tuổi phát hiện bệnh trung bình là 56,7 ± 13,7 Thì trước tiêm thuốc cản quang. tuổi (21 – 84 tuổi), nam/nữ = 1,7/1, thận trái/thận Thì vỏ - tủy: sau tiêm thuốc cản quang 27 - 30 phải = 1,4/1. Kích thước trung bình của bướu khi giây, chỉ có phần vỏ thận bắt thuốc. phát hiện là 8 ± 4,3cm(2,3 – 31,2 cm). Hầu hết bướu có dạng đặc (96,7%), 80% có hoại tử bên Thì thận đồ: sau tiêm thuốc cản quang 80 - 90 trong nhưng vôi hóa chỉ gặp trong 17,5% trường giây, cả phần vỏ thận và tủy thận đều bắt thuốc. hợp. 46,7% UTTBT có xâm lấn mỡ quanh thận, Thì bài tiết (được thực hiện khi có yêu cầu 22,5% xâm lấn cân Gerota nhưng chỉ có 3,3% dựng hình hệ niệu từ các bác sĩ lâm sàng): sau xâm lấn tuyến thượng thận và 5% xâm lấn tĩnh tiêm thuốc cản quang 15 phút, thuốc đã được bài mạch trên hình CLVT. Các đặc điểm trên không tiết vào hệ thống góp. có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các phân nhóm Phân tích hình ảnh mô học của UTTBT. Tiến hành đặt 03 ROI hình tròn hoặc hình Tỉ lệ hoại tử ở loại tế bào sáng cao hơn rõ rệt bầu dục, không chồng lấp nhau và bao phủ tối so với các phân nhóm khác, trong khi tỉ lệ này đa phần mô đặc ở những vùng bắt thuốc mạnh khá tương đồng giữa loại nhú và loại kỵ màu. Có nhất đối với bướu bắt thuốc không đồng nhất sự khác biệt có ý nghĩa về tính chất hoại tử trong hoặc ở vùng trung tâm nếu bướu bắt thuốc đồng bướu giữa loại tế bào sáng với loại nhú (p < nhất, tránh vùng mô xuất huyết cấp (đậm độ cao 0,001), loại kỵ màu (p = 0,003) và các phân nhóm 55 – 75 Hounsfield units (HU) trong thì trước mô học khác nói chung (p < 0,001); không có sự tiêm), đóng vôi (đậm độ > 80 HU trong thì trước khác biệt có ý nghĩa giữa loại nhú với loại kỵ tiêm), mỡ (đậm độ < 0 HU trong thì trước tiêm), màu (p = 0,649). và hoại tử (đậm độ 0 – 25 HU và không bắt thuốc Đậm độ và độ tăng quang trong mỗi thì của cản quang qua tất cả các thì), sau đó tính giá trị các phân nhóm mô học UTTBT được trình bày HU trung bình của bướu. Việc tính giá trị HU trong bảng 1. Không có sự khác biệt về đậm độ trung bình được thực hiện độc lập trên từng thì. bướu trong thì trước tiêm giữa các phân nhóm Các ROI được đặt ở các vị trí tương ứng và có mô học. Trong thì vỏ tủy và thì thận đồ, đậm độ diện tích tương đương nhau qua các thì để đảm và độ tăng quang của bướu loại tế bào sáng cao 44 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học nhất, của loại nhú là thấp nhất, còn loại kỵ màu ở nhóm mô học có sự khác biệt được trình bày vị trí trung gian. Có sự khác biệt có ý nghĩa về trong bảng 2 và 3. đậm độ và độ tăng quang của bướu trong thì vỏ Đa số UTTBT tăng quang không đồng nhất tủy giữa loại tế bào sáng với loại nhú, loại kỵ (77,5%) và rất ít trường hợp tăng quang ngoại màu và các phân nhóm mô học khác nói chung; biên (2,5%). Tuy trong mỗi phân nhóm thì kiểu không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa loại nhú tăng quang không đồng nhất đều chiếm ưu thế, với loại kỵ màu. Tuy nhiên trong thì thận đồ, sự nhưng tỉ lệ này trội hơn hẳn ở loại tế bào sáng. khác biệt có ý nghĩa lại được tìm thấy giữa loại Bên cạnh đó, kiểu tăng quang đồng nhất đa số nhú với loại tế bào sáng và loại kỵ màu, cũng gặp ở các phân nhóm không phải tế bào sáng. Có như giữa loại tế bào sáng với các phân nhóm mô sự khác biệt có ý nghĩa về kiểu tăng quang của học khác nói chung; nhưng không có sự khác bướu giữa loại tế bào sáng với loại nhú (p < biệt có ý nghĩa giữa loại tế bào sáng với loại kỵ 0,001), loại kỵ màu (p = 0,016) và các phân nhóm màu. Đến thì bài tiết chỉ còn sự khác biệt có ý mô học khác nói chung (p < 0,001); không có sự nghĩa về đậm độ và độ tăng quang của bướu khác biệt có ý nghĩa giữa loại nhú với loại kỵ giữa loại tế bào sáng với các phân nhóm mô học màu (p = 0,303). khác nói chung. Các giá trị ngưỡng rút ra từ việc phân tích đường cong ROC cho từng cặp phân Bảng 1. Đậm độ và độ tăng quang trong mỗi thì của các phân nhóm mô học UTTBT Thì khảo sát Phân nhóm mô học của UTTBT Tế bào sáng Nhú Kỵ màu Khác Trước tiêm Đậm độ 39,5 ± 5,8 38,4 ± 7,8 39,4 ± 3,6 37,7 ± 5,4 Vỏ tủy Đậm độ 130,2 ± 40,3 65,7 ± 28,9 99,6 ± 45,4 115,2 ± 48,3 Độ tăng quang 90,7 ± 40,7 27,2 ± 26 60,2 ± 45,1 76 ± 42,8 Thận đồ Đậm độ 102,5 ± 20,9 67,8 ± 21,9 89,8 ± 26,2 89,4 ± 26,6 Độ tăng quang 62,7 ± 21,4 29,4 ± 19,6 50,4 ± 26,7 51,3 ± 25,7 Bài tiết Đậm độ 59,7 ± 11,4 53,4 ± 6,7 51,7 ± 8,3 49,6 ± 7,9 Độ tăng quang 19,7 ± 12,2 14,2 ± 5,6 11,8 ± 6,7 12,3 ± 5,7 Bảng 2. Các giá trị đậm độ ngưỡng So sánh Ngưỡng (HU) Se (%) Sp(%) PPV (%) NPV (%) AUC Thì vỏ tủy TB sáng > Nhú 74 95 72,2 77,4 99,3 0,905 TB sáng > Kỵ màu 105,3 76,7 66,7 69,7 74,1 0,712 TB sáng > Không TB sáng 95,1 88,3 61,5 69,6 84 0,778 Thì thận đồ TB sáng > Nhú 72,7 94,3 68,2 74,8 92,3 0,886 Kỵ màu > Nhú 72,7 80 68,2 71,6 77,3 0,739 TB sáng > Không TB sáng 84,5 81,4 68 71,2 78,5 0,764 Thì bài tiết TB sáng > Không TB sáng 55,3 61,9 74,3 70,7 70 0,709 Bảng 3. Các giá trị độ tăng quang ngưỡng So sánh Ngưỡng (HU) Se (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) AUC Thì vỏ tủy TB sáng > Nhú 49,6 89,8 83,3 84,3 89,1 0,908 TB sáng > Kỵ màu 66,4 74,6 66,7 69,1 72,4 0,708 TB sáng > Không TB sáng 49,6 89,8 61,5 70 85,5 0,779 Thì thận đồ TB sáng > Nhú 46,6 79,7 90,9 89,8 81,7 0,888 Kỵ màu > Nhú 31,3 80 68,2 71,6 77,3 0,748 TB sáng > Không TB sáng 45 84,1 70 73,7 81,5 0,764 Thì bài tiết TB sáng > Không TB sáng 16,4 59,5 80 74,8 66,4 0,706 Tiết Niệu Học 45 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 A B C D Hình 1: Bệnh nhân N. T. P. T., nữ, 65 tuổi, UTTBT loại tế bào sáng trong mẫu nghiên cứu (A) - thì trước tiêm: Đậm độ trung bình 48,2 HU; (B) - thì vỏ tủy: Đậm độ trung bình 179,4 HU; (C) - thì thận đồ: Đậm độ trung bình 127,9 HU; (D) - thì bài tiết: Đậm độ trung bình 64,4 HU. Bướu tăng quang mạnh và không đồng nhất, đạt đậm độ cao nhất trong thì vỏ tủy. BÀN LUẬN một số báo cáo trên thế giới(2,1,11,20). Có ba kiểu hình ảnh của UTTBT dạng nang: nang đơn thùy Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ loại (50%), nang đa thùy (30%) và nốt đặc trên thành tế bào sáng là cao nhất 58,3%, kế đến là loại nang (< 20%). Bệnh sinh của loại bướu dạng nhú 18,3% và loại kỵ màu 16,7%. Điều này nang đến nay vẫn còn chưa rõ: Bướu xuất phát tương đối phù hợp với y văn và nhận xét của từ biểu mô ống lượn gần và phát triển thành các tác giả khác là loại tế bào sáng chiếm tỉ lệ kiểu hình nang; tình trạng thiếu máu nuôi, xuất cao nhất. Tuy nhiên chỉ có tỉ lệ loại nhú là huyết hoặc hoại tử trong bướu (thường gặp ở tương đồng, còn tỉ lệ loại tế bào sáng lại thấp loại tế bào sáng) sẽ hình thành giả nang; bướu hơn và loại kỵ màu thì hơi cao hơn so với số xuất phát từ tế bào biểu mô trên thành một nang liệu của một số nghiên cứu khác. Sự khác biệt có sẵn; bướu làm tắc nghẽn ống thận và các tiểu này có thể do yếu tố chủng tộc và cách chọn động mạch thận dẫn đến việc hình thành mẫu của chúng tôi (giới hạn trong một trung nang(16,23). Trong 120 trường hợp UTTBT của tâm, loại đi các trường hợp nhiều bướu và chúng tôi bướudạng nang chỉ chiếm 3,3%. Kết bướu dạng nang không thể đặt ROI được). quả này hoàn toàn phù hợp với y văn cũng như Đa số UTTBT là bướu đặc, còn bướu dạng các nghiên cứu khác trên thế giới. Tuy nhiên, tỉ lệ nang tuy có tiên lượng tốt hơn rõ rệt nhưng này có độ chính xác còn hạn chế vì nghiên cứu hiếm gặp với tỉ lệ dao động chỉ từ 1 - 4% theo 46 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học của chúng tôi có tiêu chuẩn loại trừ là các bướu HU (18,2 – 53,9 HU). Theo các nghiên cứu của dạng nang không có thành phần mô đặc hoặc Kim (2002)(6), Ruppert-Kohlmayr (2004)(18), thành/vách nang không đủ dày để đo đậm độ. Sheir (2005)(19), Jung (2012)(5), Young (2013)(22) Tỉ lệ bướu có hoại tử trong nghiên cứu của và Zokalj (2014)(24) thì trị số này cũng dao động chúng tôi chiếm đến 80%. Nguyễn Minh Đức trong khoảng 30 – 40 HU. Không có sự khác (2010)(12) cũng nhận thấy đến 83% UTTBT có hoại biệt có ý nghĩa về đậm độ bướu trước tiêm tử trong bướu. Tuy nhiên, theo một số nghiên thuốc giữa các phân nhóm mô học cũng là một cứu trên thế giới thì tỉ lệ này thấp hơn nhiều. Cụ kết luận tương đồng của chúng tôi với các thể, trong nghiên cứu của Pichler (2012)(15) là nghiên cứu khác trên thế giới. 33,5%, của Foria (2005)(3) là 14,5%, của Kim Đậm độ trung bình của bướu ở thì vỏ tủy là (2010)(7) là 13% và thậm chí con số này chỉ 5% 112,9 ± 46,2 HU và độ tăng quang trung bình là theo báo cáo của Ito (2015)(4). Nguyên nhân có 73,5 ± 45,8 HU. UTTBT loại tế bào sáng có đậm thể lý giải do sự khác biệt về cách chọn mẫu và độ và độ tăng quang trong thì vỏ tủy cao hơn so kích thước trung bình của bướu lúc phát hiện với loại nhú, loại kỵ màu cũng như với các phân bệnh. Có thể do phát hiện bệnh trễ nên kích nhóm không phải loại tế bào sáng nói chung. thước bướu trung bình trong mẫu của chúng tôi Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu khảo khá lớn (8cm), và khá tương đồng với nghiên sát về đậm độ cũng như độ tăng quang của cứu của Nguyễn Minh Đức (2010) là 6,8cm(12). UTTBT trong thì vỏ tủy(5,6,18,19,22,24). Nhìn chung, Pichler (2012)(15) tuy nghiên cứu trên một số nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác có lượng mẫu rất lớn (2139 trường hợp), nhưng sự đồng thuận ở kết luận UTTBT loại tế bào sáng kích thước bướu trung bình chỉ khoảng 5,5cm. là phân nhóm có đậm độ và độ tăng quang cao Với Ito (2015)(4) và Kim (2010)(7), các tác giả chỉ hơn các phân nhóm còn lại. Vì UTTBT loại tế bào khảo sát các trường hợp bướu xếp hạng T1a và sáng là một bướu rất giàu mạch máu nên bắt kích thước trung bình chỉ 2,5 – 2,9cm nên tỉ lệ thuốc cản quang mạnh hơn các phân nhóm mô hoại tử thấp hơn rõ rệt so với chúng tôi. Còn học khác. Tuy nhiên đậm độ ngưỡng rút ra từ trong nghiên cứu của Foria (2005)(3), bướu có mỗi nghiên cứu còn có sự chênh lệch. Chẳng hạn hoại tử kích thước trung bình rất lớn, khoảng để phân biệt bướu loại tế bào sáng với các phân 10,2cm. Như vậy, tỉ lệ hoại tử có liên quan đến nhóm khác không phải loại tế bào sáng nói kích thước trung bình của bướu cũng như giai chung, chúng tôi chọn ngưỡng 95,1 HU, nhưng đoạn bệnh lúc phát hiện. Tuy nhiên, cơ chế gây Sheir (2005)(19) chọn 83,5 HU, còn Jung (2012)(5) là ra hoại tử bướu đến nay còn chưa rõ. Bên cạnh 83 HU và Zokalj (2014)(24) là 74 HU. Sự khác biệt đó, bướu loại tế bào sáng thường hoại tử hơn về những con số tuyệt đối này có thể lý giải bởi bướu loại nhú, loại kỵ màu và các phân nhóm nhiều nguyên nhân như sự khác biệt trong cỡ mô học khác nói chung, sự khác biệt đó trong mẫu và cách chọn mẫu, nghiên cứu đa trung tâm nghiên cứu của chúng tôi là có ý nghĩa thống kê hoặc một trung tâm, quy trình chụp CLVT (liều và cũng phù hợp với nghiên cứu của Sheir thuốc cản quang, tốc độ bơm thuốc, thời gian (2005)(19). Chúng tôi cho rằng sự khác biệt về xuất chờ của từng thì sau tiêm, ). Bên cạnh đó, việc độ hoại tử ở bướu loại tế bào sáng có thể do chúng tôi thu thập số liệu từ hai loại máy chụp bướu rất giàu mạch máu nên tế bào bướu phát CLVT (GE và Siemens) cũng là một hạn chế về triển nhanh, khả năng xâm lấn vi mạch nhiều tính thuần nhất của nghiên cứu. dẫn đến hậu quả hoại tử cũng thường gặp hơn Trong nghiên cứu của chúng tôi, đậm độ so với các phân nhóm mô học khác. trung bình của bướu trong thì thận đồ là 93,1 ± Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đậm 25,7 HU và độ tăng quang trung bình là 53,7 ± độ trung bình của bướu trước tiêm là 39,2 ± 5,8 25,4 HU; UTTBT loại tế bào sáng có đậm độ và Tiết Niệu Học 47 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 độ tăng quang cao hơn so với loại nhú và các nhất trong phương pháp thu thập số liệu là phân nhóm không phải loại tế bào sáng nói nguyên nhân mà chúng tôi cho rằng đã dẫn chung. Tuy giá trị ngưỡng rút ra còn chênh lệch đến sự bất tương đồng trong kết quả giữa các nhưng nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả nghiên cứu. tương đồng với các tác giả khác khi so sánh Ở thì bài tiết, UTTBT có đậm độ trung bình UTTBT loại tế bào sáng với loại nhú và các 56,2 ± 10,5 HU và độ tăng quang trung bình phân nhóm mô học khác không phải loại tế bào 16,6 ± 10,4 HU, chỉ có sự khác biệt có ý nghĩa sáng nói chung. Đến thì thận đồ, chúng tôi giữa bướu loại tế bào sáng và các phân nhóm nhận thấy bướu loại nhú vẫn giữ tính chất bắt không phải loại tế bào sáng nói chung. Kết thuốc kém. Tuy nhiên, đậm độ và độ tăng quả của chúng tôi tương đồng với các nghiên quang của bướu loại kỵ màu không còn khác cứu trên thế giới ở chỗ đều nhận thấy UTTBT biệt có ý nghĩa với loại tế bào sáng nữa, thậm loại tế bào sáng vẫn là phân nhóm có đậm độ chí còn cao hơn có ý nghĩa so với loại nhú. Và cao nhất trong thì bài tiết so với các phân kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả nhóm mô học khác. Tuy nhiên, chúng tôi Young (2013)(22) ở chỗ ông cũng nhận thấy qua không tìm thấy sự khác biệt cụ thể giữa bướu đến thì thận đồ thì đậm độ của bướu loại kỵ loại tế bào sáng với loại nhú hay loại kỵ màu màu không còn thấp hơn loại tế bào sáng nữa. nói riêng. Hơn nữa, giá trị ngưỡng mà chúng Nhưng Young lý giải sự thay đổi đó là do đỉnh tôi đưa ra để phân biệt UTTBT loại tế bào sáng bắt thuốc của bướu loại tế bào sáng và loại kỵ với các phân nhóm mô học khác không phải màu ở hai thì khác nhau: bướu loại tế bào sáng loại tế bào sáng nói chung (55,3 HU) cao hơn bắt thuốc mạnh nhất trong thì vỏ tủy còn loại của tác giả Kim (44 HU) nhưng lại thấp hơn so kỵ màu lại đạt đậm độ cao nhất trong thì thận với nghiên cứu của Sheir (64,5 HU). Sự khác đồ. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi, cả hai biệt này như chúng tôi đã từng lý giải, có thể loại bướu trên đều bắt thuốc mạnh nhất trong do cỡ mẫu và quy trình chụp CLVT. thì vỏ tủy, phù hợp với kết quả của tác giả Jung Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số (2012)(5). Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu, số UTTBT tăng quang không đồng nhất (77,5%) và lượng mẫu của chúng tôi và Jung tương đương rất ít trường hợp tăng quang kiểu ngoại biên nhau nhưng thấp hơn nhiều so với Young. Bên (3,3%). Mặc dù trong mỗi phân nhóm thì tỉ lệ cạnh đó, cách đặt ROI của Young là chỉ đặt 2 tăng quang không đồng nhất đều chiếm ưu thế ROI có diện tích 0,5 – 1cm2 ở vùng tăng quang nhưng loại tế bào sáng có tỉ lệ tăng quang không mạnh nhất đối với bướu tăng quang không đồng nhất rất cao (91,4%), trong khi kiểu tăng đồng nhất hoặc ở vùng trung tâm nếu bướu quang đồng nhất gặp chủ yếu ởcác loại khác. tăng quang đồng nhất. Còn nghiên cứu của Tuy nhiên còn một chút khác biệt với chúng tôi chúng tôi và Jung đều không giới hạn diện tích khi Kim nhận thấy tính tăng quang không đồng ROI mà chọn bao phủ tối đa vùng mô đặc được nhất của bướu loại nhú không khác biệt với loại đánh giá là bắt thuốc mạnh nhất. Diện tích ROI tế bào sáng. Tỉ lệ tăng quang không đồng nhất ở lớn hơn trên một vùng bắt thuốc mạnh nhưng loại tế bào sáng trong nghiên cứu của chúng tôi không hoàn toàn bằng nhau (mà khả năng mắt lên đến 91,4%, trong khi con số này với nghiên thường không phân biệt được sự khác biệt đậm cứu của Kim chỉ 68%. Với bướu loại nhú thì tỉ lệ độ) có thể dẫn đến khác biệt giá trị trung bình, này tương đương giữa nghiên cứu của chúng tôi kèm theo đó là tác động càng lớn của hiệu ứng (54,5%) và Kim (53%). Nhưng cũng cần lưu ý là thể tích bán phần trên hình CLVT cũng có thể kích thước trung bình của bướu loại tế bào sáng làm chúng ta ghi nhận được con số thấp hơn trong mẫu của chúng tôi lớn (8,1 ± 4,2cm) hơn so giá trị đậm độ thực của cấu trúc. Không đồng với mẫu của Kim (5,7 ± 2,5cm). UTTBT loại tế 48 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học bào sáng là loại bướu thường hoại tử, bướu phát 11. Murad T, Komaiko W, Oyasu R, Bauer K (1991). Multilocular cystic renal cell carcinoma. Am J Clin Pathol, triển càng lớn thì tỉ lệ hoại tử càng cao, do đó 95(5): 633-637. càng gặp nhiều trường hợp bắt thuốc không 12. Nguyễn Minh Đức (2010). Khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt đồng nhất hơn. Chúng tôi cho rằng đây là một lý lớp điện toán carcinôm tế bào thận. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học. Đại học Y dược TPHCM do hợp lý để giải thích cho sự khác biệt trên. 13. Nguyễn Sào Trung (2005), Bệnh học tạng và hệ thống. Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, 208-210. KẾT LUẬN 14. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2007). Bài giảng chẩn Một số đặc điểm hình ảnh CLVT như hoại tử đoán X quang. Nhà xuất bản Đại học quốc gia, Thành phố Hồ Chí Minh, 189-190. trong bướu, kiểu tăng quang, đậm độ và độ tăng 15. Pichler M, Hutterer GC, Chromecki TF, Jesche J, Kampel- quang của bướu góp phần định hướng chẩn Kettner K, Rehak P, et al (2012). Histologic tumor necrosis is an independent prognostic indicator for clear cell and đoán phân biệt các phân nhóm mô học của papillary renal cell carcinoma. Am J Clin Pathol, 137(2): UTTBT, đặc biệt là loại tế bào sáng. 283-289. 16. Pojchamarnwiputh S, Muttarak M, Sriplakich S (2011). TÀI LIỆU THAM KHẢO Clinics in diagnostic imaging (135). Cystic renal cell 1. Corica FA, Iczkowski KA, Cheng L, Zincke H, Blute ML, carcinoma. Singapore Med J, 52(5): 384-387. Wendel A, et al (1999). Cystic renal cell carcinoma is 17. Rosette JJMC H, Manyak MJ, Harishinghani MG, Wijkstra cured by resection: a study of 24 cases with long-term H (2008). Imaging in Oncological Urology, 53-80. followup. J Urol, 161(2): 408-411. 18. Ruppert-Kohlmayr AJ, Uggowitzer M, Meissnitzer T, 2. Chen S, Jin B, Xu L, Fu G, Meng H, Liu B, et al (2014). Ruppert G (2004). Differentiation of renal clear cell Cystic renal cell carcinoma: a report of 67 cases including carcinoma and renal pappilary carcinoma using 4 cases with concurrent renal cell carcinoma. BMC Urol, quantitive CT enhancement parameters. American Journal 14: 87. of Roentgenology, 183(5): 1387-1391. 3. Foria V, Surendra T, Poller DN (2005). Prognostic 19. Sheir KZ, El-Azab M, Mosbah A, El-Baz M, Shaaban AA relevance of extensive necrosis in renal cell carcinoma. J (2005). Differentiation of renal cell carcinoma subtypes by Clin Pathol, 58(1): 39-43. multislice computerized tomography. J Urol, 174(2): 451- 4. Ito K, Seguchi K, Shimazaki H, Takahashi E, Tasaki S, 455. Kuroda K, et al (2015). Tumor necrosis is a strong 20. Wahal SP, Mardi K (2014). Multilocular cystic renal cell predictor for recurrence in patients with pathological T1a carcinoma: a rare entity with review of literature. J Lab renal cell carcinoma. Oncol Lett, 9(1): 125-130. Physicians, 6(10): 50-52. 5. Jung SC, Cho JY, Kim SH (2012). Subtype differentiation 21. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA of small renal cell carcinomas on three-phase MDCT: (2012). Campbell-Walsh Urology 10th Edition, Vol. 1: usefulness of the measurement of degree and 1419-1469. heterogeneity of enhancement. Acta Radiol, 53(1): 112- 22. Young JR, Margolis D, SaukS, Pantuck AJ, Sayre J, Raman 118. SS (2013). Clear cell renal cell carcinoma: discrimination 6. Kim JK, Kim TK, Ahn HJ, Kim CS, Kim KR, Cho KS from other renal cell carcinoma subtypes and oncocytoma (2002). Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma at multiphasic multidetector CT. Radiology, 267(2): 444- on helical CT scans. AJR Am J Roentgenol, 178(6): 1499- 453. 1506. 23. Zhang J, Liu B, Song N, Hua L, Wang Z, Gu M, et al 7. Kim JM, Song PH, Kim HT, Park TC (2010). The (2013). Diagnosis and treatment of cystic renal cell Prognostic Factors for Patients with pT1a Renal Cell carcinoma. World J Surg Oncol, 11: 158. Carcinoma. Korean J Urol, 51(4): 233-238. 24. Zokalj I, Marotti M, Kolaric B (2014). Pretreatment 8. Ljungberg B, Bensalah K, Bex A, Dabestani S, Hoffman F, differentiation of renal cell carcinoma subtypes by CT: the Hora M, et al (2014). Guidelines on Renal Cell Carcinoma. influence of different tumor enhancement measurement European Association of Urology. approaches. Int Urol Nephrol, 46(6): 1089-1100. 9. Lopez-Beltran A, Scarpelli M, Montironi R, Kirkali Z (2006). 2004 WHO classification of the renal tumors of the adults. Eur Urol, 49(5): 798-805. Ngày nhận bài báo: 29/11/2015 10. Motzer RJ, Jonasch E, Agarwal N, Beard C, Bhayani S, Ngày phản biện nhận xét bài báo: 5/11/2015 Bolger GB, et al (2015). NCCN Clinical Practice Guidline in Oncology: Kidney Cancer. Journal of the National Ngày bài báo được đăng: 15/02/2015 Comprehensive Cancer Network : JNCCN. Tiết Niệu Học 49