Tinh thể niệu và bệnh thận liên quan tinh thể niệu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 25 TINH THỂ NIỆU VÀ BỆNH THẬN LIÊN QUAN TINH THỂ NIỆU Nguyễn Sơn Lâm*, Trần Thị Bích Hương* TÓM TẮT Tinh thể niệu được xác định dựa vào khảo sát cặn lắng nước tiểu dưới kính hiển vi quang học, hiếm khi dùng các phản ứng hóa học đặc trưng. Sự hiện diện kéo dài và/hoặc với số lượng đáng kể tinh thể niệu gợi ý bệnh lý thận. Bệnh thận tinh thể (BTTT) là nhóm bệnh gây ra chủ yếu do sự lắng đọng của tinh thể. Việc khảo sát tinh thể niệu giúp hoàn thiện thông tin tầm soát về bệnh thận trong đó có bệnh thận liên quan tinh thể. Từ khóa: tinh thể trong nước tiểu, bệnh thận do tinh thể, siêu bão hòa ABSTRACT URINARY CRYSTALS AND CRYSTALLINE NEPHROPATHY Crystal identification is usually based on examination of urinary sediment on light microscopy, typical chemical reaction is rarely required. Crystals presenting persistently and/or with a significant quantity in urine, indicate kidney diseases. Crystalline nephropathy is a group of diseases mainly dued to crystal deposition. Urinary crystal investigation helps improve information of screening for kidney disease including crystalline nephropathy. Keywords: urinary crystal, crystalline nephropathy, crystal related kidney disease, crystal induced kidney injury, supersaturation MỞ ĐẦU Tinh thể niệu là 1 trong các thành phần cặn lắng cần khảo sát trong trong quy trình khảo sát kinh điển tổng phân tích nước tiểu. Tinh thể niệu chỉ được xác định thông qua khảo sát cặn lắng nước tiểu dưới kính hiển vi quang học thủ công hoặc thông qua máy đọc cặn lắng tự động. Tổng quan nhằm mục tiêu trình bày (1) tinh thể trong nước tiểu: cách phát hiện và ý nghĩa lâm sàng, và (2) Bệnh thận do tinh thể. TINH THỂ NIỆU Sự hình thành tinh thể niệu Tinh thể niệu là dạng chất rắn đồng nhất, hình thành từ các phân tử hoặc nguyên tử chất tan (muối vô cơ, muối hữu cơ, thuốc, lipid) trong nước tiểu (NT). Tinh thể có cấu trúc hằng định. Sự hình thành tinh thể niệu phụ thuộc nhiều yếu tố. Ba yếu tố quan trọng nhiệt độ, pH và nồng độ chất tan trong NT. Do trong cơ thể nhiệt độ ít thay đổi, quá trình này phụ thuộc chủ yếu vào pH và nồng độ chất tan. Tuy nhiên, kết tủa dễ thành lập khi mẫu NT giữ ở nhiệt độ phòng hay giữ lạnh, nên việc khảo sát cặn lắng sẽ chính xác khi dùng nước tiểu tươi (khảo sát trong 1 giờ sau khi lấy)(9). pH nước tiểu pH nước tiểu là yếu tố quan trọng. Bình thường, pH NT thường acid nhẹ, dao động từ 4,5 đến 8. Chất nào tan nhiều trong pH acid sẽ ít tan trong pH kiềm và ngược lại. Tinh thể trong NT được phân thành 2 nhóm: tinh thể pH acid và pH kiềm(5,10). Nồng độ chất tan Nồng độ chất tan trong NT càng cao, càng dễ kết tủa và hình thành tinh thể(2), như khi nồng độ Calci-Oxalate cao hơn 4 lần bình thường (đạt siêu bão hòa, SBH) sẽ tạo tinh thể Calci-Oxalate. Nồng độ này cao hơn 7-11 lần bình thường sẽ tạo thành nhân sỏi. pH acid thuận lợi tạo sỏi Calci oxalate, pH kiềm ngăn ngừa tạo sỏi Calci Oxalate(10,16). *Phân môn Thận, Bộ Môn Nội Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Sơn Lâm ĐT: 0986300686 Email: Sonlam3006@gmail.com Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 26 Hình 1: Nồng độ Calci và oxalate trong nước tiểu. Vùng Hypercalciuria: Nồng độ Calci nước tiểu tăng, không tăng oxalate sẽ tạo các sỏi Ca-P trong mội trường kiềm, Vùng Hyperoxaluria: Khi chỉ có nồng độ Oxalate nước tiểu tăng, khả năng tạo sỏi Calci-Oxalate thấp. Vùng Hypercalciuria + Hyperoxaluria: Hầu như tất cả các trường hợp (90%) có tăng nồng độ Ca và Oxalate nước tiểu đều hình thành tinh thể. Scientific reports. 2017;7(1):1798. Phương pháp xác định tinh thể niệu Việc xác định tinh thể dựa vào quan sát chủ quan bằng kính hiển vi (KHV) quang học, hoặc khách quan dựa trên phản ứng hóa học đặc trưng cho từng loại tinh thể(9). Khảo sát dưới kính hiển vi quang học 3 yếu tố giúp xác định tinh thể là hình thái học, tính phân cực với ánh sáng và độ tan. - Mỗi loại tinh thể thường có hình thái (hình kim, hình hoa, hình bầu dục, hình đa diện...) và màu sắc nhất định (không màu, vàng, nâu, đỏ gạch). - Mỗi loại tinh thể có tính phân cực với ánh sáng hằng định bất kể kích thước. - Độ tan của tinh thể chịu ảnh hưởng của nhiệt độ: tinh thể urate và phosphate vô định hình gần giống nhau, nhưng ở nhiệt độ >60oC tinh thể urate tan còn phosphate thì không(1,9). Trên lâm sàng, để xác định loại tinh thể, đầu tiên cần xác định pH nước tiểu (bằng giấy nhúng) sau đó, khảo sát dưới KHV quang học. Bản chất tinh thể được khảo sát ở quang trường (QT) 40, số lượng tinh thể được đếm và trả lời kết quả trên QT10. Dùng phản ứng hóa học đặc trưng Hòa tan với acid acetic (để phát hiện tinh thể Calcium carbonate), phản ứng diazosulphanilic acid (đặc trưng tinh thể Sulfonamode), phản ứng Cyanide-nitroprusside (phát hiện tinh thể Cystine), phản ứng Ferric chloride hoặc Nitroso – naphtol (phát hiện tinh thể Tyrosine) Các tinh thể trong nước tiểu người bình thường Người bình thường có thể có tinh thể trong NT (Hình 2)(9). Các tinh thể này xuất hiện ở người uống ít nước, mất nước do bệnh lý, người già, chế độ ăn mặn, nhiều oxalic acid, nhiều protein... Các tinh thể biến mất khi các yếu tố trên được điều chỉnh(5). Sự tồn tại kéo dài của tinh thể trong nhiều lần xét nghiệm, ngay cả khi đã thay đổi chế độ sinh hoạt, ăn uống, là báo hiệu của bất thường hệ niệu cần tầm soát và chẩn đoán xác định. pH nước tiểu acid Có 2 nhóm tinh thể niệu thường thấy ở pH acid: nhóm tinh thể Acid Uric và Urate (Urate vô định hình, Urate acid) và ít thấy hơn là tinh thể Calci Oxalate (CaOx) (Bảng 1). pH nước tiểu kiềm Ở pH kiềm, các tinh thể niệu thường gặp là tinh thể chứa phosphate: phosphate vô định hình, triphosphate (ammonium magnesium phosphate) và Calcium phosphate (Ca-P), trong khi các tinh thể Calcium carbonate và Amoni biurate ít gặp hơn (Bảng 2). Tinh thể niệu đặc biệt Ngoài các tinh thể trên, một số tinh thể chỉ cần xuất hiện trong NT (bất kể số lượng) được xem là bất thường và cần tìm nguyên nhân bệnh lý (Bảng 3 và Hình 3)(13,19,20). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 27 pH nước tiểu Acid (A) Urate vô định hình (B) Acid Uric (C) CaOx Dihydrate (D) CaOx monohydrate pH nước tiểu Kiềm (E) Phosphate vô định hình (F) Triphosphate (G) CaCO3 (H) Amoni biurate Hình 2: Tinh thể trong nước tiểu người bình thường(9) Bảng 1: Đặc điểm các tinh thể thường gặp ở pH acid(9,20) Tinh thể Hình thái Chiết quang và màu sắc Ý nghĩa Urate vô định hình (Hình 2-A) Dạng hạt, đa dạng (hình thoi, chêm, hoa nhiều cạnh). Kết thành cụm như trụ hạt. Hình lục giác giống tinh thể cystine Màu vàng nâu, đỏ gạch, có thể trong suốt. Không chiết quang. Tan khi làm ấm NT > 60 o C Gặp ở người bình thường, không có ý nghĩa lâm sàng Acid uric (Hình 2-B) Hình thoi, hình trụ hoặc hình hoa hồng, pH ≤ 5,4 Vàng - nâu Lưỡng chiết – giúp phân biệt với tinh thể cystine. BN bạch cầu cấp được hóa trị, hội chứng Lesch Nyhan, đôi khi gặp ở BN Gout. Acid urate Giống Urate vô định hình Dạng hạt lớn hơn, hình 3 khía như tinh thể Ammoni biurate Giống Urate vô định hình Ít có giá trị trên lâm sàng Calcium oxalate (Hình 2 -C,D) Thường gặp Dạng dehydrate: không màu, 8 cạnh, hoặc 2 kim tự tháp chung đáy Không màu Tinh thể lớn lưỡng chiết mạnh. Sỏi CaOx.Thức ăn nhiều acid oxalic (cà chua, măng tây), Vitamin C *. Thường thấy ở BN có sỏi Dạng monohydrate: không màu, hình oval, hay hình chuông Không màu Lưỡng chiết mạnh Ngộ độc Ethylene glycol CaOx: Calcium oxalate; (*): Oxalate là sản phẩm chuyển hóa của vitamin C Bảng 2: Các tinh thể thường gặp ở pH kiềm(9,20) Tinh thể Hình thái Chiết quang và màu sắc Ý nghĩa Phosphate vô định hình (Hình 2-E) Dạng hạt, giống các tinh thể urate vô định hình, Có nhiều khi giữ lạnh NT Kết tủa màu trắng. Không chiết quang Không tan khi làm ấm NT. Ít có giá trị trên lâm sàng Triphosphate (Hình 2-F) Hình lăng kính, nắp quan tài. Khi tan rã, dạng mịn như lông tơ. Trong suốt, không màu Lưỡng chiết Nhiễm trùng do vi khuẩn tiết urease như Proteus, Klebsiella Calcium phosphate Hình chữ nhật phẳng hoặc lăng kính mỏng, dạng hoa nhiều cánh. Dạng hoa giống Sulfonamide (pH acid đến trung tính) Trong suốt, không màu Hòa tan trong acid acetic, (Sulfonamide không tan) Hay có trong sỏi, nhưng không có ý nghĩa lâm sàng. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 28 Tinh thể Hình thái Chiết quang và màu sắc Ý nghĩa Calcium carbonate (Hình G) Nhỏ Hình chuông, cầu Tập trung giống dạng vô định hình Không màu Lưỡng chiết Tạo khí khi có acid acetic Không có ý nghĩa lâm sàng Amoni biurate (Hình H) Giống tinh thể urate Hình quả táo gai “thorny apple” vì có dạng gai xung quanh lõi cầu. Màu vàng nâu đặc trưng Mẫu NT cũ, hoặc nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn phân giải ure. Hình 3: Các Tinh thể bất thường trong nước tiểu(9) Bảng 3: Đặc điểm và ý nghĩa tinh thể đặc biệt(9,20) Tinh thể Đặc điểm Ý nghĩa Tinh thể Cystine (hình 3-A) pH < 7, không màu, 8 cạnh, dày hoặc mỏng, có thể thấy dạng phân hủy khi có ammoniac. Để xác định cần làm phản ứng cyanide-nitroprusside test (màu đỏ tím) (9) . Bất thường chuyển hóa cystine di truyền. Sự biến mất hoặc xuất hiện lại tinh thể gợi ý hết sỏi hoặc tái phát. Tồn tại tinh thể kéo dài gợi ý sỏi cystine kéo dài (1,4) . Tinh thể Tyrosin (hình 3-D) pH < 7, không màu tới vàng, hình kim xuất hiện từng cụm hay hình hoa. Tan trong dung dịch kiềm, hoặc nhiệt độ cao. Phản ứng Ferric chloride hoặc Nitroso - naphtol Thường gặp trong bệnh gan nặng, hoặc bất thường chuyển hóa acid amin có tính di truyền (“oasthouse urine disease”, bệnh tăng tyrosine máu) Tinh thể Leucine (hình 3-E) pH < 7, có màu vàng nâu, hình cầu, dạng các hình tròn đồng tâm và đường xuyên tâm. Tan trong dung dịch kiềm nóng, cồn Gặp trong xơ gan nặng, viêm gan virus nặng. Thường đi cùng với tinh thể tyrosin trong bệnh gan Tinh thể Sulfonamide (hình 3-B) pH < 7, thường hình kim, hình đa diện, đá mài, bó lúa mì, hình hoa; không màu đến vàng nâu. Phản ứng diazosulphanilic acid với vòng imidazole tạo màu đỏ. Tan trong aceton AKI do tinh thể sulfonamide Thường xuất hiện trong vòng 7 ngày sau dùng thuốc. Yếu tố thuận lợi chủ yếu là tình trạng thiếu nước đến thận. Tinh thể Acyclovir (hình 3-C) pH > 7, có hình kim mảnh, không màu, lưỡng chiết. AKI xảy ra sau dùng thuốc 24-48 giờ và NT đột ngột có cặn trắng đục. Yếu tố nguy cơ gồm: thiếu nước nặng, bệnh thận mạn, dùng quá liều thuốc hoặc truyền nhanh đường tĩnh mạch > 500mg/m 2 . AKI (acute kidney injury): tổn thương thận cấp; NT: nước tiểu (A) Tinh thể Cystine (B) Tinh thể Sulfonamide (C) Tinh thể Acyclovir (D) Tinh thể Tyrosin (E) Tinh thể Leucin Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 29 BỆNH THẬN LIÊN QUAN TINH THỂ Định nghĩa Bệnh thận liên quan tinh thể (BTTT) (Crystal related kidney disease, crystal induced kidney injury, crystalline nephropathy) là nhóm bệnh thận có tổn thương chủ yếu ống thận và mô kẽ liên quan đến sự hiện diện nhiều tinh thể tại thận(7). Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được biết rõ. Nhiều nghiên cứu hiện tại liên quan đến các quá trình: kết tụ tinh thể trong ống thận, hoạt hóa inflamasome, necroptosis, hình thành tinh thể ngoài ống thận, hình thành u hạt tinh thể và ức chế phát triển tinh thể(14). Phân loại Dựa vào vị trí tinh thể lắng đọng, Mulay S và CS phân BTTT thành 3 type (Bảng 4)(14): - Type 1: Bệnh thận do hình thành tinh thể trong lòng mạch (thuyên tắc cholesterol) hoặc trên thành mạch (xơ vữa) gây ra nhồi máu thận hoặc thiếu máu thận cục bộ mạn tính. - Type 2: Bệnh thận do hình thành tinh thể bên trong và bên ngoài ống thận, gây tắc nghẽn ống thận, viêm ống thận mô kẽ hoặc tổn thương tế bào biểu mô (TBBM) ống thận. - Type 3: Bệnh thận do hình thành tinh thể và sỏi trong đường niệu, gây tắc nghẽn sau thận cấp hoặc mạn tính. Dựa vào thành phần của tinh thể trên sinh thiết thận, Herlitz L, D'Agati V, và CS phân BTTT thành 4 nhóm(7): Nhóm 1: BTTT gây ra do rối loạn protein máu. Nhóm 2: BTTT gây ra do thuốc. Nhóm 3: BTTT liên quan đến lắng đọng Calcium. Nhóm 4: BTTT liên quan đến bệnh lý chuyển hóa và di truyền. Bảng 4: Phân loại và đặc điểm khái quát bệnh thận do tinh thể theo Mulay(14) Type Tổn thương Bệnh lý Tinh thể liên quan (nguồn hình thành tinh thể) Type 1 Mạch máu AKI Thuyên tắc cholesterol Cholesterol CKD Hẹp động mạch thận do xơ vữa Cholesterol, apatite, CaP Type 2 Ống thận AKI BTTT do chế độ ăn CaOx monohydrate (whewellite), dihydrat (weddellite) BTTT do thuốc Hội chứng ly giải bướu Tinh thể niệu do thuốc BTTT phosphate cấp Acid uric Tinh thể thuốc CaP BTTT do bệnh lý ruột CaOx monohydrate (whewellite) (PT làm nhỏ dạ dày, IBD, bệnh celiac) Hội chứng ruột ngắn CaOx dihydrat (weddellite) BTTT myoglobin Myoglobin (hủy cơ vân) BTTT bilirubin Sắc tố mật BTTT paraprotein (bệnh thận chuỗi nhẹ) Protein chuỗi nhẹ đơn dòng CKD CAKUT Các gen gây toan hóa ống thận Các gen của tăng uric niệu Tăng oxalate niệu nguyên phát Tăng cystine Khiếm khuyết APRT Brushite, CaCO3, CaOx, CaP, hydroxyapatite, struvite Acid uric CaOx monohydrate, CaOx dihydrate Cysteine Adenine Bệnh di truyền gây vôi hoá thận Bệnh Dent, hội chứng Lowe, tăng Calci máu và tăng Calci niệu trẻ em vô căn CaP, Calci pyrophosphate BTTT do thuốc hoặc chế độ ăn Acid uric (chế độ ăn giàu Natri, fructose và sucrose) Gout Acid uric (chế độ ăn ít kali, calci, phytate, và nước nhập) Các BTTT do immunoglobulin Các prontein chuỗi nhẹ đơn dòng BTTT mạn tính cầu thận Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 30 Type Tổn thương Bệnh lý Tinh thể liên quan (nguồn hình thành tinh thể) Cryoglobulinemia Crystalglobulinemia Tăng cystine IgG đơn dòng và đa dòng Protein đơn dòng Cysteine Type 3 Sỏi đường niệu Cơn đau quặn thận BTTT đơn gen (CAKUT) Các gen gây toan hóa ống thận Tăng oxalate niệu nguyên phát Tăng cystine Khiếm khuyết APRT Các gen tăng uric và calci niệu Brushite, CaCO3, CaOx, CaP, hydroxyapatite, struvite CaOx monohydrate, CaOx dihydrate Cystine Adenine Acid uric, CaOx, CaP BTTT do thuốc hoặc chế độ ăn Hội chứng tăng acid uric niệu Tinh thể niệu do thuốc CaOx, CaP (chế độ ăn giàu oxalate, Na, fructose, vitamin C, sucrose, chế độ ăn ít Kali, Ca, phytate) Acid uric Tinh thể thuốc Tăng oxalate do bệnh lý ruột Hội chứng ruột ngắn CaOx monohydrate CaOx dihydrate (PT làm nhỏ dạ dày, IBD, bệnh celiac AKI (acute kidney injury): tổn thương thận cấp; APRT: adenine phosphoribosyl transferase; CaCO3: calcium carbonate; CaOx: calcium oxalate; CaP: calcium phosphate; BTTT: bệnh thận do tinh thể; CAKUT (congenital anomalies of the kidney and the urinary tract): bất thường di truyền của thận và đường niệu; CKD (chronic kidney disease): bệnh thận mạn; IBD (inflammatory bowel disease): bệnh viêm ruột; PT: phẫu thuật. Biểu hiện lâm sàng BTTT có thể biểu hiện cấp tính với tổn thương thận cấp (acute kidney Injury, AKI) hoặc mạn tính với bệnh thận mạn (Chronic kidney Disease, CKD) (Bảng 4). Nhìn chung, lâm sàng biểu hiện với tình trạng suy thận tiến triển, thường không hồi phục. Bệnh nhân có tiểu protein dưới ngưỡng hội chứng thận hư và/hoặc tiểu máu nhưng không kèm trụ hồng cầu(7). Bệnh thận do tinh thể type 1: Thuyên tắc mạch thận do tinh thể cholesterol Hình 4: Thuyên tắc cholesterol, nhuộm Masson trichrome. Nguồn: International journal of molecular sciences (2017) Hình ảnh tắc nghẽn lòng ĐM cung, với tinh thể cholesterol (mũi tên) hình kim, khoảng trống và lồi 2 mặt vì cholesterol tan trong quá trình chuẩn bị tiêu bản. Khi cắt lạnh, tinh thể này lưỡng chiết dưới ánh sáng phân cực và phản ứng hóa mô dương tính với lipid. Đi kèm là tình trạng thấm nhập bạch cầu ái toan và giai đoạn trễ sẽ có xơ hóa mô kẽ quanh mạch máu. Tinh thể cholesterol (cholesterol crystal, TTCh) từ các mảng xơ vữa ở động mạch (ĐM) chủ hay các ĐM lớn, tróc ra tự nhiên hoặc do can thiệp nội mạch, gây bít tắc ĐM nhỏ hơn (đường kính 150–200 μm) ở nội tạng (như thận, da, dạ dày ruột, mắt, cơ, xương, não, thần kinh) và các chi. Do nằm gần ĐM chủ bụng nên thận là cơ quan dễ bị ảnh hưởng nhất(18). Thuyên tắc cholesterol có thể cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Việc chẩn đoán thuyên tắc cholesterol trên lâm sàng còn nhiều tranh cãi, thường dựa vào tổn thương thận cấp kèm các triệu chứng ngoại biên do tắc mạch xảy sau các biến cố y khoa. Chẩn đoán xác định thuyên tắc mạch thận do TTCh dựa vào sinh thiết thận với hình ảnh bít tắc lòng các mạch ĐM cung, gian thùy, cầu thận do TTCh, gây nhồi máu vỏ thận và tủy thận (Hình 4). TTCh gây tổn thương tế bào nội mô qua con đường hoạt hóa bổ thể, hoặc hoại tử tế bào nội mô mạch máu(15). Mặt khác, TTCh cũng trực Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 31 tiếp gây ra quá trình viêm mạch máu dẫn đến tạo u hạt tế bào khổng lồ trong lòng mạch. Thuyên tắc do TTCh giai đoạn sớm, hình ảnh cầu thận có thể bình thường, giai đoạn trễ có hình ảnh xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng, thiếu máu cục bộ, xơ hóa mô kẽ, teo ống thận. KHV huỳnh quang âm tính với IgA, IgG, IgM, C3, C1q, fibrin, kappa, lambda(8). Tuy nhiên sinh thiết thận chỉ có độ nhạy 75% vì tổn thương thuyên tắc đôi khi không thấy do không lấy đủ mẫu mô(12). Bệnh thận do tinh thể type 2: Hình thành tinh thể trong lòng ống thận Dịch lọc cầu thận chứa nhiều khoáng chất, protein, các chất chuyển hóa của thuốc. Khi thiếu nước, trạng thái siêu bão hòa (supersaturation, SBH) sẽ tăng. Trạng thái SBH cấp hình thành tinh thể đột ngột gây tổn thương tế bào biểu mô (TBBM) ống thận, viêm mô kẽ và tổn thương thận cấp (AKI) (Bảng 4). Ngược lại, trạng thái SBH mạn tính tạo tinh thể nhiều hơn, tắc nghẽn ống thận, tái tổ chức mô, gây bệnh thận mạn (CKD). Cụ thể trong các bệnh lý sau: Bệnh gamaglobulin đơn dòng có tăng lọc chuỗi nhẹ immunoglobulin tạo tinh thể trong lòng ống thận gần. Thỉnh thoảng, tinh thể chuỗi nhẹ cũng kết tủa ở các thực bào đơn nhân gây crystaglobulinemia hay mô bào chứa tinh thể (crystal-storing histiocytosis)(3). Hóa trị bệnh bạch cầu có thể gây hội chứng ly giải bướu, giải phóng acid uric và tạo kết tủa monosodium urate trong lòng ống thận xa và ống góp gây AKI. Bệnh gan tiến triển có vàng da do ứ đọng muối mật. Muối mật được lọc qua cầu thận và có thể kết tủa gây bít tắc ống thận và cùng với bilirubin tác dụng độc trực tiếp lên TBBM ống thận. Bệnh thận do trụ muối mật có thể góp phần gây hội chứng gan thận. Các bệnh dạ dày ruột như bệnh Celiac, viêm ruột hay mổ bắc cầu ở ruột có thể gây BTTT do oxalate. Tăng hấp thu oxalate ở ruột gây tăng oxlate máu và niệu. Tinh thể oxalate chỉ hình thành từ ống thận xa, tương ứng với đoạn bài tiết calci. Khởi đầu, vi tinh thể được hình thành, bám vào màng TBBM phía lòng ống thận. Tinh thể lớn dần và có thể ảnh hưởng lên chức năng của nephron, gây AKI hoặc CKD. Vôi hóa thận (nephrocalcinosis) thường là biểu hiện của nhiều bất thường chuyển hóa di truyền hiếm gặp, hoặc các bệnh lý ở thận, vùng vôi hóa chứa nhiều tinh thể Calcium Oxalate và Calcium Phosphate. Dùng thực phẩm nhiều oxalate (như rau dền, các loại hạt, trà đen, cây đại hoàng, cà chua, măng tây.....), dùng nhiều Vitamin C hay uống nhầm ethylene glycol là yếu tố khởi kích AKI do kết tụ tinh thể oxalate. Ly giải cơ vân phóng thích myoglobin. Chất này lọc tự do qua cầu thận và có thể kết tủa ở ống thận, đặc biệt khi kèm giảm thể tích tuần hoàn. Natri phosphate hoặc biphosphate (OsmoPrep, Phosphate Laxative, Visicol, Fleet Phospho Sodium) dùng đường uống để làm sạch ruột trước soi đại tràng, có thể tạo lượng lớn tinh thể Calci phosphate trong ống thận dẫn tới AKI hoặc CKD do tinh thể phosphate. Các yếu tố nguy cơ bao gồm đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, người trên 70 tuổi. Chưa ghi nhận AKI do tinh thể phosphate khi dùng đường thụt tháo, vì thời gian lưu thuốc ngắn và thuốc chủ yếu hấp thu ở ruột non(11). Sulfamethoxazole, indinavir, acyclovir, và các thuốc khác có thể gây AKI do hình thành tinh thể, đặc biệt khi dùng liều cao kèm giảm lượng nước nhập. Bù đủ nước là biện pháp phòng ngừa và điều trị cơ bản cho các BTTT do thuốc. Một số thuốc cần kiềm hóa nước tiểu (sulfadiazine, methotrexate), số khác cần toan hóa nước tiểu (indinavir). Chạy thận nhân tạo có thể giúp giảm nồng độ thuốc trong máu (sulfadiazine, acyclovir, methotrexate). Bệnh thận do tinh thể Type 3: Bệnh thận do tắc nghẽn Ở thận khỏe mạnh, nhân tinh thể không dẫn tới kết tụ tinh thể hoặc phát triển sỏi. Tổn thương Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 32 TBBM ống thận hoặc thiếu các chất ức chế tạo tinh thể (như citrate) làm tăng kết dính tinh thể lên TBBM ống thận. Ngoài ra, thụ thể TNFα là trung gian cho kết dính tinh thể CaOx lên TBBM do tăng biểu hiện các phân tử kết dính ở bề mặt tế bào phía lòng ống(17). Hình thành sỏi thường khởi đầu ở các mảng Randall, là các mảng apatite trong mô kẽ hình thành dọc theo cành mỏng quai Henle, đây là vị trí ưu tiên của sỏi CaOx. Vị trí hình thành sỏi struvite và hydroxyapatite trong bể thận là các khối tinh thể bên trong lòng ống trụ Bellini và ống góp. Cần thời gian rất lâu từ lúc nhân sỏi xuất hiện cho tới khi thấy được sỏi bằng mắt thường. Sỏi thận có thể tạo ra do nhiều loại tinh thể, hoặc chỉ 1 loại tinh thể (gặp trong bất thường chuyển hóa hoặc di truyền)(6). Nên tinh thể niệu có liên quan nhưng không luôn phản ánh bản chất của sỏi đang hiện hành. Tuy nhiên, khảo sát tinh thể niệu có thể gợi ý quá trình tạo sỏi tái phát(1,13). Nghiên cứu theo dõi 5-15 năm ở 204 BN, những BN có >50% mẫu NT có cụm tinh thể thì 87% TH có sỏi tái diễn. Những BN có <50% mẫu NT có cụm tinh thể, chỉ 9% TH có sỏi tái diễn(1). Theo khuyến cáo năm 2011 của Hiệp hội Bác sĩ Gia đình Mỹ, việc tăng lượng nước uống (tối thiểu 2 lit/ngày), giảm lượng muối NaCl ăn vào giúp giảm nồng độ Ca2+ trong NT. Thay đổi pH NT có giá trị trong điều trị và phòng ngừa sỏi niệu(5). Sỏi niệu có thể phát hiện tình cờ qua siêu âm, nhưng thường biểu hiện khi đi kèm tắc nghẽn đường tiểu. Khi sỏi di chuyển, bề mặt gồ ghề cùng với co thắt cơ học của niệu quản gây tổn thương niêm mạc, xuất huyết và phù nề vị trí tắc nghẽn. Trên lâm sàng cần phân biệt 2 hội chứng khác nhau là sỏi niệu (là sự hiện diện sỏi ở hệ niệu) và bế tắc đường tiểu (có thể liên quan hoặc không liên quan đến sỏi niệu). Ngoài cơn đau quặn thận, sỏi thận gây bệnh thận do tắc nghẽn mạn tính và mất nephron không hồi phục. KẾT LUẬN Tinh thể niệu có thể gặp trong điều kiện sinh lý hoặc bệnh lý. Việc dựa vào pH nước tiểu và khảo sát cặn lắng giúp định danh loại tinh thể. Kết hợp lâm sàng, khảo sát cặn lắng nước tiểu và giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán và phân loại bệnh thận liên quan tinh thể. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Daudon M & Jungers P (2004). Clinical Value of Crystalluria and Quantitative Morphoconstitutional Analysis of Urinary Calculi. Nephron Physiology, 98(2):31-p36. 2. Daudon M, Letavernier E, Frochot V, Haymann JP, Bazin, D & Jungers P (2016). Respective influence of calcium and oxalate urine concentration on the formation of calcium oxalate monohydrate or dihydrate crystals. Comptes Rendus Chimie, 19(11):1504-1513. 3. Doshi M, Lahoti A, Danesh FR, Batuman V & Sanders PW (2016). Paraprotein-Related Kidney Disease: Kidney Injury from Paraproteins-What Determines the Site of Injury? Clin J Am Soc Nephrol, 11(12):2288-2294. 4. Fogazzi GB, Verdesca S & Garigali G (2008). Urinalysis: core curriculum 2008. Am J Kidney Dis, 51(6):1052-1067. 5. Frassetto L & Kohlstadt I (2011). Treatment and prevention of kidney stones: an update. Am Fam Physician, 84(11):1234-1242. 6. Gault MH. & Chafe L (2000). Relationship of frequency, age, sex, stone weight and composition in 15.624 stones: Comparison of results for 1980 to 1983 and 1995 to 1998. The Journal of Urology, 164(2):302-307. 7. Herlitz LC, D'Agati VD & Markowitz GS (2012). Crystalline nephropathies. Arch Pathol Lab Med, 136(7):713-720. 8. Li X, Bayliss G & Zhuang S (2017). Cholesterol Crystal Embolism and Chronic Kidney Disease. Int J Mol Sci, doi: 10.3390/ijms18061120. 9. Lillian A, Mundt KS (2011). Microscopic Examination of Urinary Sediment. In Graff’s Textbook of Routine Urinalysis and Body Fluids, pp.55-98. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 10. Manissorn J, Fong-Ngern K, Peerapen P & Thongboonkerd V (2017). Systematic evaluation for effects of urine pH on calcium oxalate crystallization, crystal-cell adhesion and internalization into renal tubular cells. Sci Rep, 7(1):pp.1798. 11. Markowitz GS, Bomback AS & Perazella MA (2016). Phosphate enemas and GFR decline: it's premature to sound the alarm. Kidney Int, 90(1):13-15. 12. Modi KS. & Rao VK (2001). Atheroembolic renal disease. J Am Soc Nephrol, 12(8):1781-1787. 13. Mulay SR & Anders HJ (2017). Crystal nephropathies: mechanisms of crystal-induced kidney injury. Nat Rev Nephrol, 13(4):226-240. 14. Mulay SR, Shi C, Ma X & Anders H J (2018). Novel Insights into Crystal-Induced Kidney Injury. Kidney Dis (Basel), 4(2):49-57. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 33 15. Mulay SR., Desai J, Kumar SV, Eberhard JN, Thomasova D, Romoli S, et al (2016). Cytotoxicity of crystals involves RIPK3- MLKL-mediated necroptosis. Nat Commun, 7:10274. 16. Parks JH, Coward M. & Coe FL (1997). Correspondence between stone composition and urine supersaturation in nephrolithiasis. Kidney Int, 51(3), 894-900. 17. Randall A (1937). The origin and growth of renal calculi Ann Surg, 105(6):1009-1027. 18. Touryan LA, Lochhead MJ, Marquardt BJ & Vogel V (2004). Sequential switch of biomineral crystal morphology using trivalent ions. Nat Mater, 3(4):239-243. 19. Venturelli C, Jeannin G, Sottini L, Dallera N & Scolari F (2006). Cholesterol crystal embolism (atheroembolism). Heart Int, 2(3-4):155. 20. Yarlagadda SG & Perazella MA (2008). Drug-induced crystal nephropathy: an update. Expert Opin Drug Saf, 7(2):147-158. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019