Tỉ lệ thai ngoài tử cung thoái triển và các yếu tố liên quan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 136 TỈ LỆ THAI NGOÀI TỬ CUNG THOÁI TRIỂN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Nguyễn Thị Phương Thảo*, Bùi Chí Thương** TÓM TẮT Mở đầu: Theo dõi thoái triển tự nhiên của thai ngoài tử cung là một phương pháp điều trị an toàn trên một số bệnh nhân chọn lọc. Việc xác định các tiêu chuẩn chọn lựa cũng như các yếu tố liên quan đến sự thoái triển thành công sẽ giúp ích cho các nhà lâm sàng trong việc tư vấn bệnh nhân chọn lựa phương pháp điều trị, giúp bệnh nhân yên tâm theo dõi theo dõi, giảm thời gian điều trị nội trú, giảm chi phí nằm viện và không phải chịu tác dụng phụ của thuốc cũng như phẫu thuật. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ thai ngoài tử cung thoái triển thành công tại bệnh viện Từ Dũ TP Hồ Chí Minh và các yếu tố liên quan đến sự thoái triển thành công của thai ngoài tử cung. Đối tượng: Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu những bệnh nhân được chẩn đoán thai ngoài tử cung thoái triển nhập khoa nội soi bệnh viện Từ Dũ và được điều trị theo dõi cho đến khi βhCG < 5 mUI/ml từ tháng 10/2016 đến 4/2017. Kết quả: Tỉ lệ thai ngoài tử cung thoái triển thành công là 92,7% (KTC 95%: 0,90 – 0,95). Nồng độ βhCG ban đầu có liên quan đến kết cục theo dõi thoái triển: nồng độ βhCG < 175 mIU/ml có tỷ lệ thành công gấp 4 lần nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG > 1500 mIU/ml (OR = 4,03, KTC 95%: 1,05-15,5), nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG trong khoảng 175 – 1500 mIU/ml có tỷ lệ thành công cao gấp 2 lần nhóm có nồng độ βhCG > 1500 mIU/ml (OR = 2,0, KTC 95%: 1,86-4,63), thời gian βhCG trở về âm tính trung vị là 18 ngày (TPV, 11 – 25 ngày) và thời gian này có sự tương quan thuận với nồng độ βhCG ban đầu và tương quan nghịch với mức giảm βhCG. Trong khi đó tuổi bệnh nhân và kích thước khối thai trên siêu âm không có mối liên quan với thời gian theo dõi. Kết luận: Tỉ lệ thai ngoài tử cung thoái triển thành công là 92,7% và tỉ lệ này càng cao nếu nồng độ βhCG ban đầu thấp. Bệnh nhân được theo dõi thoái triển có thể được tư vấn thời gian theo dõi < 3 tuần và thời gian này tùy thuộc vào nồng độ βhCG ban đầu. Từ khoá: thai ngoài tử cung thoái triển. ABSTRACT RATE OF SPONTANEOUS RESOLUTION OF ECTOPIC PREGNANCY AND OTHER PARAMETERS INVOLVED Nguyen Thi Phuong Thao, Bui Chi Thuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 136- 142 Background: A subset of women with a tubal ectopic pregnancy can be safe managed expectantly. Identification of selection criteria and parameters related to successful expectant management would help clinicians in counseling patients to choose treatment options, to ensure them for following-up, to reduce the length and the cost of hospitalization and to avoid side effects of drugs and surgery. Objectives: To evaluate the success rate of expectant management of ectopic pregnancy at Tu Du Hospital – * Bệnh viện Từ Dũ ** Bộ môn phụ sản ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: TS. Bùi Chí Thương ĐT: 0913124604 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 137 HCM city and other parameters involved. Methods: This was a cohort including women who were diagnosed with a spontaneous resolution tubal ectopic pregnancy, admitted to the Laparoscopic Department of Tu Du hospital and expectantly managed until βhCG < 5 mUI/ml from October 2016 to April 2017. Results: The success rate of expectant management was 92,7% (CI 95%: 0,90 – 0,95). The initial serum β- hCG is associated with the out come spontaneous resolution. Particularly, the success rate in the subgroup with serum β-hCG 1500 mIU/ml (OR = 4,03, CI 95%: 1,05-15,5), and two times higher than the subgroup with serum βhCG > 1500 mIU/ml (OR = 2,0, CI 95%: 1,86-4,63). In the successful subgroup, the median interval from maximum serum β-hCG concentration to resolution was 18.0 days (IQR 11.0–25.0), positively correlated with the initial serum β-hCG and negatively correlated with the rate of decline of β-hCG. Women’s age and size of ectopic pregnancy did not have significant effects on the length of follow up. Conclusion: The success rate of expectant management was 92,7% and the lower initial β-hCG, the higher success rate. Women undergoing expectant management of ectopic pregnancy can be informed that the likely length of follow is under 3 weeks and that is positively correlates with initial β-hCG level at the time of diagnosis. Keywords: expectant management, ectopic pregnancy. ĐẶT VẤN ĐỀ Thai ngoài tử cung là bệnh lý phụ khoa thường gặp chiếm tỉ lệ 1 – 2% các trường hợp mang thai(2), có thể vỡ gây xuất huyết nội đe dọa đến tính mạng và ảnh hưởng đến tương lai sinh sản sau này của bệnh nhân. Với sự phát triển của siêu âm và xét nghiệm βhCGđộ nhạy cao giúp chẩn đoán thai ngoài tử cung từ rất sớm, góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong vì bệnh lý này và tạo tiền đề tốt cho việc điều trị bảo tồn khả năng sinh sản cho bệnh nhân(4,11). Điều này giải thích xu hướng điều trị thai ngoài tử cung tại đa số các quốc gia là bảo tồn khả năng sinh sản cho bệnh nhân. Tuy nhiên sự lựa chọn này thường giới hạn ở một số bệnh nhân thai ngoài tử cung và tỉ lệ báo cáo thành công thay đổi giữa các trung tâm(1,6,7,8).Tại bệnh viện Từ Dũ, theo dõi thoái triển tự nhiên của thai ngoài tử cung cũng đã được thực hiện trong vài năm gần đây ở một số trường hợp chọn lọc. Tuy nhiên cho đến thời điểm hiện nay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá về tỉ lệ thai ngoài tử cung thoái triển tự nhiên. Việc xác định các yếu tố tiên lượng thành công trong xử trí theo dõi thoái triển tự nhiên của thai ngoài tử cung giúp ích cho việc tư vấn bệnh nhân chọn lựa phương pháp điều trị, yên tâm theo dõi, giảm thời gian điều trị nội trú, giảm chi phí nằm viện và không phải chịu tác dụng phụ của. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với mục tiêu xác định tỉ lệ thai ngoài tử cung thoái triển thành công và các yếu tố liên quan đến sự thoái triển thành công của thai ngoài tử cung. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả dọc tiến cứu Đối tượng nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân nhập khoa nội soi bệnh viện Từ Dũ, được chẩn đoán thai ngoài tử cung thoái triển và được điều trị theo dõi cho đến khi βhCG < 5 mUI/ml. KẾT QUẢ Trong thời gian chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 4 năm 2017, có 1687 bệnh nhân thai ngoài tử cung được nhập viện, trong đó có 423 bệnh nhân được chẩn đoán thai ngoài tử cung thoái triển. Tỉ lệ thai ngoài tử cung thỏa tiêu chuẩn thoái triển là 25,1% (KTC 95%: 0,23 – 0,27). Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán thai Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 138 ngoài tử cung thoái triển này đều đủ tiêu chuẩn chọn mẫu nên chúng tôi đã mời tất cả các bệnh nhân này tham gia vào nghiên cứu. Không có bệnh nhân nào từ chối tham gia nghiên cứu. Trong thời gian nghiên cứu không có bệnh nhân nào bỏ theo dõi, tỉ lệ tuân thủ phác đồ theo dõi thai ngoài tử cung là 100%. Như vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 423 bệnh nhân được chẩn đoán thai ngoài tử cung thoái triển. Sau đây là kết quả mà chúng tôi đã thu nhận được. Đặcđiểmchung của mẫu nghiên cứu Tuổi bệnh nhân từ 18 đến 48 (trung vị 30 tuổi). Đa số bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản 20 – 34 tuổi (76,1%). 72,1% đến từ các tỉnh thành. 40,9% bệnh nhân chưa có đứa con nào. Về yếu tố nguy cơ: có 5,9% bệnh nhân có tiền căn thai ngoài tử cung, 1 bệnh nhân đặt DCTC chiếm 0,2%, 2 trường hợp thai kỳ này là hỗ trợ sinh sản (0,5%), 10 bệnh nhân có tiền căn nạo hút thai (2,4%). Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng Đặc điểm Tần số (N = 423) Tỷ lệ (%) Trễ kinh Không 106 25,1 Có 317 74,9 Tuổi thai theo kinh chót (ngày)(trung bình ± độ lệch chuẩn) 46,6 ± 10,7 ≤42 ngày 126 29,8 >42 ngày 192 45,4 Không nhớ 105 24,8 Đau bụng Không 128 30,3 Có 295 69,7 Ra huyết âm đạo Không 58 13,7 Có 365 86,3 Tam chứng Không 234 55,3 Có 189 44,7 Bảng 2. Đặc điểm siêu âm Đặc điểm Tần số (N=423) Tỷ lệ (%) Nội mạc tử cung (mm) (trung bình ±độ lệch chuẩn) 7,6 ± 3,8 ≤8mm 287 67,8 >8mm 136 32,2 Khối cạnh tử cung Echo trống bờ dày 17 4,0 Echo hỗn hợp 406 96,0 Vị trí Trái 182 43,0 Phải 241 57,0 Đặc điểm Tần số (N=423) Tỷ lệ (%) Đường kính lớn nhất khối thai (mm) (trung bình ± độ lệch chuẩn) 25,6 ± 10,3 ≤ 40 mm 384 90,8 > 40 mm 39 9,2 Dịch túi cùng Không 88 20,8 Có 335 79,2 Bảng 3. Đặc điểm βhCG (N = 423) Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) βhCG ban đầu (mIU/ml) (trung vị, khoảng tứ phân vị) 499,5 (189,9 - 1229,4) < 175 mIU/ml 96 22,7 175 – 1500 mIU/ml 244 57,7 > 1500 mIU/ml 83 19,6 Mức giảm βhCG (%) (trung vị, khoảng tứ phân vị) 20,7 (12,3 - 31,0) ≤ 30% 318 75,2 > 30 % 105 24,8 Kết quả điều trị Toàn bộ 423 bệnh nhân được chẩn đoán thai ngoài tử cung thoái triển này đều hoàn tất quá trình điều trị. Kết thúc điều trị có 31/423 trường hợp thất bại, bệnh nhân cần được điều trị hỗ trợ sau đó với methotrexate hoặc phẫu thuật nội soi. Nhóm cuối cùng trong nghiên cứu gồm 392/423 trường hợp thai ngoài tử cung thoái triển thành công. Như vậy tỉ lệ thai ngoài tử cung thoái triển thành công là 92,7% (KTC 95%: 0,90 – 0,95). Để tìm mối liên quan giữa các yếu tố với kết quả điều trị, chúng tôi đưa các biến số vào phân tích đơn biến. Sau khi phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa các biến số và kết quả theo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 139 dõi thai ngoài tử cung thoái triển, chúng tôi tiếp tục đưa các biến số có p < 0,25 vào phân tích đa biến nhằm kiểm soát yếu tố gây nhiễu, kết quả ghi nhận chỉ còn lại 1 yếu tố liên quan đến kết quả theo dõi thai ngoài tử cung thoái triển đó là nồng độ βhCG ban đầu. Cụ thể là bệnh nhân có nồng độ βhCG ban đầu < 175 mIU/ml có tỉ lệ thành công gấp 4 lần nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG ban đầu > 1500 mIU/ml (OR = 4,03, KTC 95%: 1,05-15,5) và tỉ lệ thành công này sẽ gấp 2 lần nếu βhCG ban đầu trong khoảng 175 – 1500 mIU/ml (OR = 2,0, KTC 95%: 1,86-4,63). Bảng 5. Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến mối liên quan giữa các biến số với kết quả điều trị OR (KTC 95%) P OR (KTC 95%) p Trễ kinh Không Có 1,928 (0,87–4,271) 1 0,106 0,47 (0,21 – 1,07) Ref 0,71 Tuổi thai theo kinh chót ≤ 42 ngày >42 ngày 1,187 (0,51 - 2,796) 1 0,695 Đau bụng Không Có 0,717 (0,30 – 1,709) 1 0,453 Ra huyết âm đạo Không Có 1,344 (0,47 – 3,788) 1 0,576 Nội mạc tử cung ≤8mm >8mm 0,629 (0,295 – 1,34) 1 0,231 1,74 (0,79 – 3,87) 1 0,172 Khối cạnh tử cung Echo trống bờ dày Echo hỗn hợp 1 0,235 (0,06 – 0,83) 0,024 1 2,38 (0,64 – 8,76) 0,19 Đường kính lớn nhất ≤40mm >40mm 1,076 (0,31 – 3,848) 1 0,91 Dịch túi cùng Không Có 1,674 (0,73 – 3,72) 1 0,23 0,68 (0,29 – 1,60) 1 0,37 ΒhCG ban đầu (mIU/ml) <175 175-1500 >1500 0,209 (0,06 – 0,782) 0,427 (0,19 – 0,952) 1 0,02 0,037 4,03 (1,05 – 15,5) 2,0 (1,86 – 4,63) 1 0,042 0,036 Mức giảm βhCG ≤30% >30% 1,408 (0,594 – 3,89) 1 0,382 Đặc điểm lâm sàng nhóm theo dõi thoái triển thành công Tuổi trung vị của phụ nữ trong nhóm này là 30 tuổi. Đường kính trung vị của khối thai 23mm. Số lần thử máu ngoại trú trung vị là 2 lần. Nồng độ βhCG trung vị lúc nhập viện là 481,1mIU/ml. Tỷ lệ giảm βhCG mỗi ngày là 21% với thời gian theo dõi trung vị là 18 ngày trong đó ngắn nhất là 3 ngày và dài nhất là 89 ngày. Chúng tôi sử dụng hệ số tương quan Pearson để khảo sát sự tương quan giữa 2 biến số và mô hình hồi quy tuyến tính để tiên đoán sự tương quan này. Chúng tôi sử dụng biến số thời gian theo dõi là biến độc lập. Các biến số nồng độ βhCG lúc nhập viện, đường kính trung vị của khối thai, tuổi mẹ và sự giảm βhCG mỗi ngày là các biến số phụ thuộc. Mức ý nghĩa p < 0,05. Sau khi phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố và thời gian theo dõi thoái triển thành công ta tìm ra được 3 biến số có mối liên quan có ý nghĩa thống kê bao gồm: đường kính lớn nhất của khối thai trên siêu âm, nồng độ βhCG lúc nhập viện và mức giảm βhCG. Tiếp tục đưc các yếu tố có p < 0,05 vào phân tích hồi quy đa biến, kết quả chỉ còn lại 2 yếu tố liên quan đến thời gian theo dõi thoái triển đó là: nồng độ βhCG lúc nhập viện và mức giảm βhCG. Cụ thể là có sự tương quan thuận giữa thời gian theo dõi thoái triển với nồng độβhCG lúc nhập viện với hệ số tương quan Pearson r = 0,621. Đồng thời có sự tương quan nghịch giữa thời gian theo dõi thoái triển thành công với mức giảm βhCG/ ngày, hệ số tương quan Pearson r = -0,373. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 140 BÀN LUẬN Về đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tuổi trung vị của các đối tượng tham gia nghiên cứu là 30 (26 – 34) tuổi (nhỏ nhất 18 tuổi, lớn nhất là 48 tuổi). Phụ nữ trong nhóm tuổi 20 – 34 chiếm tỉ lệ cao nhất 76,1%.Điều này cũng phù hợp với các đặc tính vì trong độ tuổi hoạt động tình dục này thì nguy cơ viêm nhiễm sinh dục cao, vì vậy tỉ lệ thai ngoài tử cung cũng chiếm tỉ lệ cao hơn các nhóm tuổi khác. Về số con hiện có: trong nghiên cứu này có đến 40,9% bệnh nhân chưa có đứa con nào và 35,5% bệnh nhân chỉ có 1 con. Đây là một đặc điểm thuận lợi của nghiên cứu vì bệnh nhân chưa có đủ con nên tha thiết có con trong tương lai vì vậy họ rất nhiệt tình tham gia vào nghiên cứu và thường tuân thủ tốt phác đồ theo dõi sau xuất viện.Chúng tôi ghi nhận đường kính lớn nhất của khối thai là 25,6 ± 10,3 mm. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Silva và cộng sự (2015) là 25,8 ± 9,7 mm (9) và lớn hơn nhiều so với nghiên cứu của Jurkovic (2017) là 13,0 ± 7,2 mm (5). Sự khác biệt này là do tiêu chuẩn theo dõi thoái triển trong các nghiên cứu khác nhau và cỡ mẫu cũng khác nhau. Hơn nữa, siêu âm là phương pháp cận lâm sàng phụ thuộc rất nhiều vào đánh giá chủ quan của bác sĩ siêu âm, kinh nghiệm nên sẽ có sự khác biệt giữa các kết quả siêu âm. Trong nghiên cứu chúng tôi có 39 (9,2%) trường hợp kích thước khối thai trên siêu âm > 4 cm nhưng bệnh nhân vẫn được theo dõi thoái triển vì triệu chứng lâm sàng ổn định, tuy nhiên như đã nói bệnh viện Từ Dũ là đơn vị có những điều kiện theo dõi sát nên ban chủ nhiệm khoa vẫn quyết định theo dõi thoái triển những trường hợp này. Nồng độ βhCG ban đầu trong nghiên cứu của chúng tôi là 499,5 (189,9 - 1229,4) mIU/ml, trong đó nồng độ βhCG thấp nhất là 8,1 mIU/ml và trường hợp cao nhất lên đến 9121,5 mIU/ml. Điều này có thể lý giải, ở những trường hợp βhCG ban đầu > 5000 mIU/ml nhưng huyết động học ổn định, với những điều kiện theo dõi sẵn có, bệnh nhân vẫn sẽ được thử lại βhCG sau 36 – 48 giờ, nếu βhCG tiếp tục tăng hoặc giảm < 15% sẽ được tư vấn phẫu thuật hoặc điều trị MTX đa liều, các trường hợp βhCG ban đầu giảm > 15% sẽ được hội chẩn với ban chủ nhiệm khoa và sẽ được tư vấn theo dõi thoái triển nếu lâm sàng ổn định đồng thời tư vấn bệnh nhân những dấu hiệu nguy hiểm cần đến cơ sở y tế gần nhất.Mức giảm βhCG trong nghiên cứu của chúng tôi là 20,7 ± 10,9 (%/ngày). Kết quả này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Silva (2014) với mức giảm βhCG là 14,7%/ngày(9). Sự khác biệt này là do cỡ mẫu khác nhau, bên cạnh đó tiêu chuẩn để chẩn đoán thai ngoài tử cung thoái triển trong nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân phải có nồng độ βhCG ở thời điểm 36 – 48 sau giá trị βhCG ban đầu giảm ≥ 15%. Về kết quả điều trị Tỉ lệ bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn theo dõi trong nghiên cứu của chúng tôi là 25,1%, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Elson (2004), Mavrelos (2013), Mavrelos (2015) và Helmy (2015)(1,3,7,8), chỉ bằng khoảng ½, điều này là do trong các nghiên cứu trên chỉ cần bệnh nhân có nồng độ βhCG ban đầu thấp và lâm sàng ổn định, không đau bụng nhiều, siêu âm không phải thai ngoài tử cung sống đều có thể theo dõi thoái triển trong khi nghiên cứu của chúng tôi, ngoài những điều kiện trên bệnh nhân cần phải có βhCG sau 36 – 48 giờ nhập viện giảm ≥ 15% so với thời điểm nhập viện.Có thể cũng vì lý do này mà tỉ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Elson, Mavrelos và Helmy. Tỉ lệ thành công tương tự với nghiên cứu của tác giả Silva và cộng sự.Trong quá trình theo dõi điều trị có 31 bệnh nhân thất bại, cần hỗ trợ thêm phương pháp điều trị khác gồm 3 trường hợp phẫu thuật nội soi và 28 trường hợp cần điều trị nội khoa với methotrexate. Nhóm nghiên cứu cuối cùng bao gồm 392/423 bệnh nhân theo dõi thoái triển thành công, tỉ lệ thai ngoài tử cung thoái triển thành công là 92, 7% (KTC 95%: 0,90 – 0,95). Khi phân tích hồi quy đa biến các yếu tố về đối tượng tham gia nghiên cứu, tiền căn sản phụ khoa, đặc điểm thai ngoài tử cung của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 141 bệnh nhân nhằm tìm hiểu các yếu tố liên quan đến hiệu quả theo dõi thai ngoài tử cung thoái triển, chúng tôi ghi nhận có sự liên quan giữa nồng độ βhCG ban đầu với kết cục theo dõi thoái triển. Cụ thể là bệnh nhân có nồng độ βhCG ban đầu < 175 mIU/ml có tỉ lệ thành công gấp 4 lần nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG ban đầu > 1500 mIU/ml (OR = 4,03, KTC 95%: 1,05-15,5) và tỉ lệ thành công này sẽ gấp 2 lần nếu βhCG ban đầu trong khoảng 175 – 1500 mIU/ml (OR = 2,0, KTC 95%: 1,86-4,63). Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi nồng độ βhCG ban đầu < 175 mIU/ml, tỉ lệ thai ngoài tử cung thoái triển thành công là 96,9% (93/96), kết quả này tương tự với nghiên cứu của Elson và cộng sự (2004) cho tỉ lệ thành công là 96%, một nghiên cứu khác của Kirk và cộng sự (2011) cho tỉ lệ thành công là 88% (6).Khi nồng độ βhCG từ 175 – 1500 mIU/ml, tỉ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi là 93,4%, cao hơn so với kết quả của Elson và cộng sự ghi nhận là 66%(1), của Kirk là 61%(6). Lý giải cho điều này chúng tôi cho rằng mặc dù tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ βhCG từ 175 – 1500 mIU/ml trong cả hai nghiên cứu tương tự nhau (56,7% trong nghiên cứu Elson và 57,6% trong nghiên cứu của chúng tôi) nhưng như đã nói ở trên tiêu chuẩn thoái triển của tác giả Elson chỉ cần bệnh nhân có huyết động học ổn định, siêu âm không phải thai ngoài tử cung sống và không có dịch ổ bụng sẽ được chọn lựa cho theo dõi thoái triển mà không cần đến điều kiện nồng độ βhCG giảm sau 36 – 48 giờ. Cũng chính vì lý do này mà tỉ lệ thoái triển thành công khi nồng độ βhCG > 1500 mIU/ml trong nghiên cứu chúng tôi là 86,7% cũng cao hơn so với Elson (21%).Kết quả này của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Marvelos và cộng sự (2013) cho thấy nồng độ βhCG ban đầu có liên quan đến kết quả theo dõi thoái triển trong khi các yếu tố tuổi bệnh nhân, kích thước khối thai trên siêu âm không có mối liên quan (p > 0,05)(8). Về thời gian theo dõi thoái triển Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở những bệnh nhân thai ngoài tử cung theo dõi thoái triển thành công, thời gian βhCG trở về âm tính là 18 ngày tính từ ngày nhập viện, tối thiểu là 3 ngày và tối đa là 89 ngày. So với các nghiên cứu trước đây, thời gian để βhCG trở về âm tính của chúng tôi dài hơn so với nghiên cứu của Elson và cộng sự năm 2004 là 15 ngày(1). Điều này là do trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ βhCG ban đầu ở những bệnh nhân theo dõi thoái triển cao nhiều với βhCG ban đầu trung bình là 481,1 mIU/ml, thấp nhất là 8,1 mIU/ml và cao nhất lên đến 9121,5 mIU/ml.Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần đây khi so sánh giữa điều trị methotrexate với theo dõi thoái triển của Van Mello và cộng sự năm 2012 cho thấy thời gian theo dõi ở cả 2 nhóm này đều dài hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi mặc dù tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân trong nghiên cứu này giới hạn hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (βhCG đỉnh < 2000 UI/L)(10). Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu này được chẩn đoán là thai chưa xác định vị trí với nồng độ βhCG huyết thanh bình nguyên mà hầu hết các trường hợp thai chưa xác định vị trí này là sẩy thai không hoàn toàn với βhCG thoái triển chậm, điều này có thể giúp giải thích lý do thời gian theo dõi βhCG trong nghiên cứu này dài hơn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Marvelos và cộng sự năm 2015 là 18 ngày Error! Bookmark not defined., hơi ngắn hơn so với nghiên cứu của Helmy và cộng sự năm 2015 là 19 (5 – 82) ngày(3). Lý giải điều này chúng tôi cho rằng nghiên cứu của tác giả Helmy bao gồm cả những trường hợp bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm dần và những bệnh nhân có nồng độ βhCG bình nguyên, có thể chính điều này góp phần làm cho thời gian theo dõi dài hơn. KẾT LUẬN Trong thời gian từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 4 năm 2017, nghiên cứu trên 423 bệnh nhân thai ngoài tử cung thoái triển tại bệnh viện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 142 Từ Dũ trong đó có 32 bệnh nhân theo dõi thoái triển thất bại và 392 bệnh nhân theo dõi thoái triển thành công, chúng tôi đưa ra một số kết luận và nhận xét sau: Tỉ lệ thai ngoài tử cung thoái triển là 92,7% (KTC 95%: 0,90 – 0,95). Nồng độ βhCG ban đầu có liên quan đến kết cục theo dõi thoái triển. Cụ thể là nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG < 175 mIU/ml có tỷ lệ thành công gấp 4 lần nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG > 1500 mIU/ml, nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG trong khoảng 175 – 1500 mIU/ml có tỷ lệ thành công cao gấp 2 lần nhóm có nồng độ βhCG > 1500 mIU/ml. Thời gian βhCG trở về âm tính trung vị là 18 ngày và thời gian này có sự tương quan thuận với nồng độ βhCG ban đầu và tương quan nghịch với mức giảm βhCG. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Elson J, Tailor A, Banerjee S, et al (2004). "Expectant management of tubal ectopic pregnancy: prediction of successful outcome using decision tree analysis". Ultrasound Obstet Gynecol, 23(6):pp.552-6. 2. Goldner TE, Lawson HW, Xia Z, et al (1993). "Surveillance for ectopic pregnancy--United States, 1970-1989". MMWR CDC Surveill Summ, 42(6):pp.73-85. 3. Helmy S, Mavrelos D, Sawyer E, et al (2015). "Serum Human Chorionic Gonadotropin (beta- hCG) Clearance Curves in Women with Successfully Expectantly Managed Tubal Ectopic Pregnancies: A Retrospective Cohort Study". PLoS One, 10(7):pp.e0130598. 4. Helmy S, Sawyer E, Ofili-Yebovi D, et al (2007). "Fertility outcomes following expectant management of tubal ectopic pregnancy". Ultrasound Obstet Gynecol, 30(7):pp.988-93. 5. Jurkovic D, Memtsa M, Sawyer E, et al (2017). "Single-dose systemic methotrexate vs expectant management for treatment of tubal ectopic pregnancy: a placebo-controlled randomized trial". Ultrasound Obstet Gynecol, 49(2):pp.171-176. 6. Kirk E, Van Calster B, Condous G, et al (2011). "Ectopic pregnancy: using the hCG ratio to select women for expectant or medical management". Acta Obstet Gynecol Scand, 90(3):pp.264- 72. 7. Mavrelos D, Memtsa M, Helmy S, et al (2015). "Beta-hCG resolution times during expectant management of tubal ectopic pregnancies". BMC Womens Health, 15:pp. 43. DOI: 10.1186/s12905-015-0200-7. 8. Mavrelos D, Nicks H, Jamil A, et al (2013). "Efficacy and safety of a clinical protocol for expectant management of selected women diagnosed with a tubal ectopic pregnancy". Ultrasound Obstet Gynecol, 42(1):pp.102-7. 9. Silva PM, Araujo Junior E, Cecchino GN, et al (2015). "Effectiveness of expectant management versus methotrexate in tubal ectopic pregnancy: a double-blind randomized trial". Arch Gynecol Obstet, 291(4):pp.939-43. 10. Van Mello NM, Mol F, Verhoeve HR, et al (2013). "Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG concentrations? A randomized comparison". Hum Reprod, 28(1):pp.60-7. 11. Zohav E, Gemer O, Segal S (1996). "Reproductive outcome after expectant management of ectopic pregnancy". Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 66(1):pp.1-2. Ngày nhận bài báo: 17/11/2017 Ngày nhận phản biện: 25/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 30/03/2018