Phẫu thuật nội soi cắt bướu tuyến thượng thận có robot hỗ trợ tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 221 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN CÓ ROBOT HỖ TRỢ TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Ngọc Châu*, Trần Vĩnh Hưng*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng* TÓM TẮT Tổng quan: Trong các phương pháp phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận thì phẫu thuật nội soi(PTNS) cổ điển là một trong những phương pháp ít xâm lấn tuy nhiên nó cũng bộc lộ những hạn chế, những trở ngại riêng. Những hạn chế này thúc đẩy sự phát triển của một kỹ thuật phẫu thuật nội soi mới hoàn hảo hơn. Đó là phẫu thuật (PT) Robot với những ưu điểm: hệ thống hình ảnh 3 chiều, dụng cụ xoay trở khéo léo, uyển chuyển góp phần gia tăng mức độ chính xác của các phẫu thuật. Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm khảo sát hiệu quả và tính khả thi của Phẫu thuật Robot cắt bướu tuyến thượng thận. Phương pháp: Phân tích tiến cứu hàng loạt ca lâm sàng, đánh giá các dữ liệu về đặc điểm lâm sàng, trong lúc phẫu thuật và sau phẫu thuật của 5 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt bướu tuyến thượng thận với hỗ trợ của Robot theo tư thế nằm nghiêng ngang phúc mạc, từ tháng 6/2017 đến 12/2017, tại Bệnh viện Bình Dân. Kết quả: Trong 5 trường hợp Phẫu thuật trên, thời gian mổ trung bình là 136 phút, với kích thước bướu trung bình là 55mm. 100% các trường hợp đều có rối loạn nội tiết đi kèm. Thời gian hậu hẫu của bệnh nhân trung bình là 4,5 ngày (lâu nhất là 7 ngày). 100% các trường hợp phẫu thuật có lượng máu mất nhỏ hơn 50ml. Đánh giá sau phẫu thuật thì: 0% bệnh diễn tiến nặng, 0% tử vong trong và sau mổ. Kết quả giải phẫu bệnh: 100% bướu lành tuyến thượng thận. Kết luận: Sự can thiệp của robot vào lãnh vực phẫu thuật nội soi đã hạn chế được các khuyết điểm cố hữu của PTNS cắt bướu tuyến thượng. Đường vào có thể chọn lựa là xuyên phúc mạc hoặc sau phúc mạc, nhưng hiện nay đường vào xuyên phúc mạc thành bên có lẽ được ưa chuộng nhất do khả năng quan sát và thao tác rộng rãi hơn. Với những kết quả bước đầu đầy triển vọng của phương pháp này sẽ thúc đẩy hơn nữa việc ứng dụng của phẫu thuật Robot trong điều trị Bướu tuyến thượng thận. Từ khóa: phẫu thuật nội soi robot, bướu thượng thận. ABSTRACT LAPAROSCOPIC ROBOTIC ASSISSTED ADRENAL SURGERY AT BINH DAN HOSPITAL Nguyen Ngoc Chau, Tran Vinh Hung, Nguyen Phuc Cam Hoang, * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 221 - 225 Background: Although there have been numerous reports demonstrating the safety and efficacy of laparoscopic adrenalectomy (LA), notwithstanding benifits, LA has certain drawbacks. Inspired by the curretnt drawbacks associated with LA, Robotic adrenalectomy (RA) have been recently introduced as an armamentarium to better minimum invasive adrenaletomy. Robotic is attractive to the surgeon owing to endowrist instruments, 3 dimentional images inncreasing the exactly of the operartion. * Bệnh viện Bình Dân- Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCK2. Nguyễn Ngọc Châu ĐT: 0903.858423 Email: chaunguyentk2003@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 222 Objective: This study aims to explore the feasibility and safety of Robotic adrenalectomy. Methods: Between June 2017 and December 2017, 5 patients underwent Robotic adrenalectomy at Binh Dan Hospital. A case report study includes: clinical characteristics, operative data, early postoperative events was performed. The outcomes of this sugery were reported. Results: Of the 5 patients underwent Robotic adrenalectomy, median operative time was 136 minutes. Median tumour size is 55 mm. 100% cases don’t have any disorder of endocrine system. Postoperative hospital stay is 4.5 days (the longest postoperative hospital stay is 7 days). 100% cases have the blood loss is less than 50 mL. No case death (0%). The pathology is all benign adrenal tumour (100%). Conclusion: The safety and efficacy of robotic adrenalectomy have been demonstrated in some series case reports. Development of adrenal surgery has involved the description of several surgical approaches including transperitoneal and retroperitoneal, lateral transperitoneal adrenectomy is the most frequently preferred due to the wider working space and visibility. With these promising initial results, this method will further promote the application of Robotic surgery in the treatment of adrenal tumour. Key words: Robotic surgery, adrenalectomy, transperitoneal, laparoscopy. ĐẶT VẤN ĐỀ- TỔNG QUAN Phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận cho bệnh lý tuyến thượng thận đã được thực hiện khoảng cách nay 1 thế kỷ, trường hợp cắt u tuyến thượng thận đầu tiên do Perry Sargent vào năm 1914, từ đó có rất nhiều kỹ thuật mỗ bướu tuyến thượng thận được phát triển. Mục đích của các phương pháp là ngày càng làm giảm bệnh suất và tử suất cho loại phẫu thuật này(6,9). Gagner và cộng sự thực hiện ca phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận đầu tiên vào năm 1992 và phẫu thuật nội soi trở thành tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật tuyến thượng thận với những ưu điểm như thời gian nằm viện ngắn, ít đau và mau hồi phục. Tuy nhiên cùng với những ưu điểm này phẫu thuật nội soi cổ điển cũng bộc lộ những hạn chế như: hình ảnh 2 chiều không ổn định, sự khéo léo, uyển chuyển của phẫu thuật viên bị hạn chế do các dụng cụ phẫu thuật cứng và thẳng nên khó xoay trở. Những hạn chế này đã thúc đẩy sự phát triển và ứng dụng của phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ vào việc phẫu trị bướu tuyến thượng thận(2,5,8,9). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán bướu tuyến thượng thận (lành tính hoặc ác tính) dựa trên thăm khám lâm sàng và xét nghiệm hình ảnh học. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca lâm sàng. Chỉ định Cũng như phẫu thuật nội soi chỉ định phẫu thuật là những trường hợp bướu lành tuyến thượng thận có gây rối loạn nội tiết tố, những bướu có kích thước lớn hơn 4cm, những trường hợp bướu di căn hoạc những bướu thượng thận có xu hướng phát triển trong quá trình theo dõi. Phương pháp mổ Bệnh nhân được gây mê toàn diện qua nội khí quản nằm nghiêng 60 độ về phía đối diện của bên phẫu thuật. Chân của bệnh nhân thấp hơn đầu khoảng 30 độ nhằm mục đích cho ruột đổ về phía bụng dưới. Vị trí của các trocar nội soi Trocar 12mm cho camera ngay rốn, trocar thứ 1 trên rốn 8cm, trocar thứ 2 dưới rốn 8cm, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 223 cao hơn trocar camera khoảng 2cm, có hoặc không có trocar thứ 3 cách mào chậu 2cm. Trocar hỗ trợ giữa trocar camera và trocar 1, cách trung điểm 2 trocar này khoảng 5cm. Ống kính 30 độ nhìn xuống được sử dụng trong các trường hợp này. Các dụng cụ chúng tôi sử dụng là kéo cong đốt điện đơn cực, Maryland đốt điện lưỡng cực, kẹp prograsp. Hình 1: Vị trí các trocar Sau khi docking, chúng tôi tiến hành bóc tách hạ đại tràng, bộc lộ cực trên của thận. Tiếp tục bóc tách về phía trong và ra sau cực trên thận, kết hợp hình ảnh trên MSCT để tìm bướu tuyến thượng thận thường dính kèm với tuyến thượng thận có màu vàng đặc trưng. Bóc tách, kẹp tĩnh mạch trung tâm với 2 hemolock, cắt tĩnh mạch trung tâm. Bóc tách xung quanh bướu cẩn thận, kẹp và cắt động mạch thượng thận với 3 hemolock. Bóc tách và đốt các mạch máu quanh bướu ra khỏi mô xung quanh với bipolar Maryland và monopolar curve scissors. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi báo cáo 5 trường hợp đầu tiên phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ cắt bướu tuyến thượng thận tại bệnh viện Bình Dân. Thời gian mổ trung bình là 136 phút, nhanh nhất là 90 phút, chậm nhất là 180 phút. Kích thước bướu trung bình là 55mm, cả 5 trường hợp đều có rối loạn nội tiết đi kèm. Thời gian hậu hẫu trung bình là 4,5 ngày. Lâu nhất là 7 ngày do bệnh nhân muốn nằm viện do tâm lý lo lắng. Lượng máu mất nhỏ hơn 50ml. Không có bệnh diễn tiến nặng sau mổ, không có tử vong trong và sau mổ. Kết quả giải phẫu bệnh cả 5 trường hợp đều là bướu lành tuyến thượng thận. Hình 2: MSCT của bệnh nhân L.T.X. Đ BÀN LUẬN Bàn về phẫu thuật nội soi cắt bướu tuyến thượng thận Phẫu thuật nội soi cắt bướu tuyến thượng thận được chấp nhận rộng rãi như là một phương pháp ít xâm lấn, an toàn hiệu quả, với thời gian nằm viện ngắn, ít đau và mau chóng hồi phục, hơn nữa với phẫu thuật viên ngày càng quen thuộc hơn với phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, cùng với những lợi ích này phẫu thuật nội soi có những hạn chế nhất định như: hình ảnh 2 chiều, không ổn định, động tác thiếu khéo léo, không uyển chuyển, công thái học kém do các Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 224 dụng cụ thẳng và cứng. Những hạn chế này đã tạo cảm hứng cho sự ra đời của phẫu thuật nội soi robot với hình ảnh 3 chiều ổn định, các dụng cụ uyển chuyển linh hoạt endowrist gia tăng sự chính xác đáp ứng được các yêu cầu càng ngày càng cao trong phẫu thuật nội soi(5,6 9). Bàn về kết quả phẫu thuật Năm 2008, tác giả Brunaud và cộng sự báo cáo 100 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt bướu thượng thận có robot hỗ trợ ghi nhận tỷ lệ tụ máu sau mổ là 1%, thiếu máu 1%, phù mặt 1%, pneumonia 1%, nhiễm trùng vết mổ 1%. Không có tử vong trong và sau mổ. Tỷ lệ chuyển sang phẫu thuật nội soi là 4%, thời gian phẫu thuật trung bình là 99± 35 phút. Thời gian mỗ trung bình sẽ giảm đi 5 phút sau mỗi 10 trường hợp đối với các phẫu thuật viên mới và 2 phút trên mỗi 10 trường hợp đối với các phẫu thuật viên lành nghề (5). Trong khi tác giả Winter (2006) và cộng sự báo cáo 30 trường hợp PTNS cắt bướu tuyến thượng thận với robot với thời gian mổ trung bình 185 phút, không có trường hợp chuyển đổi phương pháp mổ, tỷ lệ bệnh suất chung là 7% do chậm trung tiện và giảm oxy máu. Thời gian nằm viện trung bình là 2 ngày, không có tử vong trong và sau mổ(1,2,4). Trong 5 trường hợp đầu tiên của chúng tôi ghi nhận thời gian mổ trung bình là 136 phút, những trường hợp càng về sau sau chúng tôi nhận thấy ngày càng thuận lợi hơn, tuy nhiên chưa thể kết luận mức độ tiến bộ do số lượng bệnh nhân còn ít. Quan điểm về chăm sóc y tế Khi những thay đổi quan điểm về chăm sóc y tế cho bệnh nhân thúc đẩy sự thay đổi thật sự trong thực hành lâm sàng, thì việc phát triển của PTNS có robot cắt bướu tuyến thượng thận sẽ có cơ hội chứng minh giá trị kỹ thuật cao hơn của mình trong phẫu trị dựa trên việc chú trọng đến kết quả điều trị(7). Giá thành cao của các trường hợp phẫu thuật robot do bởi chi phí dụng cụ, bảo dưỡng, thời gian phẫu thuật, nhân viên Tuy nhiên nghiên cứu của tác giả Mỹ, Brunaud và cộng sự cho thấy chi phí này sẽ giảm khi số lượng ca mổ tăng lên cùng với việc giảm giá của hệ thống robot sau 5 năm, 10 năm và sự cạnh tranh trên thị trường sản xuất robot(2,3,10). KẾT LUẬN Những giới hạn của phẫu thuật nội soi cổ điển cắt bướu tuyến thượng thận đã thúc đẩy sự phát triển một phương pháp tiên tiến, tiện lợi và hiện đại hơn. Sự can thiệp của robot vào lãnh vực phẫu thuật nội soi đã đáp ứng được yêu cầu này. Có nhiều câu hỏi và cách trả lời về giá thành, về công việc huấn luyện và hiệu quả của phẫu thuật robot, tuy nhiên theo chúng tôi cũng như nhiều tác giả khác những vấn đề này sẽ nhanh chóng được giải quyết để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe của con người. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agcaoglu O, Aliyev S, Karabulut K, et al. Robotic versus laparoscopic resection of large adrenal tumors. Ann Surgical Oncology 2012;19:2288-94. 2. Agcaoglu O, Aliyev S, Karabulut K, et al. Robotic vs laparoscopic posterior retroperitoneal adrenalectomy. Arch Surg 2012;147:272-5. 3. Aliyev S, Karabulut K, Agcaoglu O, et al. Robotic versus laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. Ann Surgical Oncology 2013; 20:4190-4. 4. Brandao LF, Autorino R, Laydner H, et al. Robotic versus laparoscopic adrenalectomy: a systematic review and meta-analysis. European Urology 2014;65:1154-61. 5. Brunaud L, Bresler L, Ayav A, et al. Robotic-assisted adrenalectomy: what advantages compared to lateral transperitoneal laparoscopic adrenalectomy? Am J Surg 2008;195:433-8. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 225 6. Dakin GF, Gagner M. Comparison of laparoscopic skills performance between standard instruments and two surgical robotic systems. Surgical Endoscopic 2003;17: 574- 9. 7. Karabulut K, Agcaoglu O, Aliyev S, et al. Comparison of intraoperative time use and perioperative outcomes for robotic versus laparoscopic adrenalectomy. Surgery 2012;151:537-42. 8. Murphy MM, Witkowski ER, Ng SC, et al. Trends in adrenalectomy: a recent national review. Surg Endosc 2010;24:2518-26. 9. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Trần Vĩnh Hưng và cộng sự, “ Phẫu thuật robot trong tiết niệu, bước đầu ứng dụng tại bệnh viện Bình Dân”, Tạp chí y dược học 2017, tr 206-216. 10. Pineda-Solís K, Medina-Franco H, Heslin MJ. Robotic versus laparoscopic adrenalectomy: a comparative study in a high-volume center. Surgical Endoscopic 2017;27: 599- 602. Ngày nhận bài báo: 07/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018