Thuốc điều trị tăng huyết áp có nguy cơ gây ung thư không? - Trần Văn Huy

Thuốc Điều Trị Tăng Huyết Áp Có Nguy Cơ Gây Ung Thư Không? PGS. TS. BS. TRẦN VĂN HUY FACC FESC Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam Những yếu tố quyết định chọn lựa thuốc trong điều trị BTM. Mục tiêu tiếp cận tối ưu • Giảm tối đa nguy cơ về sinh bệnh và tử vong: – Hiệu qủa: • Giảm tử vong chung, • Giảm tử vong tim mạch và bệnh thận • Giảm các biến cố tim mạch và can thiệp • Bảo vệ các cơ quan đích • Cải thiện và tăng cường chất lượng cuộc sống – An toàn: Không có nguy cơ gây ung thư, ít tác dụng phụ – Kinh tế & Hiệu qủa: Lợi ích chi phí giá / hiệu qủa – Tuân thủ điều trị. Cao hinhanhykhoa.com Chiến lược thuốc điều trị THA VSH và ESC 2018 Mức Khuyến cáo Loại Chứng Cứ ƯCMC,CTTA, CB, CKCa, LT (thiazides/ thiazide-like như chorthalidone và indapamide) có hiệu qủa giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu I A nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh trong điều trị ban đầu, ưu tiên ƯCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc LT. Các kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể I A dùng. CB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng LS đặc biệt như đau I A thắt ngực, sau NMCT, suy tim hoặc kiểm soát tần số nhịp tim Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 2 thuốc liều cố định. Ngoại trừ người cao I A tuổi bị lão hóa,THA độ I có nguy cơ thấp (HATT <150mmHg) Nếu HA không kiểm soát bằng 2 thuốc thì thêm thuốc thứ ba, thường ƯCMC I A hoặc CTTA+ CKCa+ LT, ưu tiên liều cố định Nếu HA không kiểm soát bởi 3 thuốc, điều trị thêm spironolactone, nếu không dung nạp, hoặc, lợi tiểu khác như amiloride hoặc tăng liều lợi tiểu khác, chẹn bêta I A hoặc chẹn alpha Kết hợp giữa các thuốc ƯCMC+CTTA không khuyến cáo III A ƯCMC: ức chế men chuyển ; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II ; CKC: chẹn kênh canxi ; CB: chẹn beta ;LT: lợi tiểu; NMCT: nhồi máu cơ timVSH-ESC/ESH 2018 Lợi Tiểu Thiazide và nguy cơ ung thư da Hydrochlorothiazide use and risk of nonmelanoma skin cancer: A nationwide case-control study from Denmark Pedersen et al J Am Acad Dermatol 2018;78:673-81 Hydrochlorothiazide use and risk of nonmelanoma skin cancer: A nationwide case-control study from Denmark Tỷ OR liều HCT tích lũy cao nhất (≥200,000mg # 25mg/ngày trong 22 năm) nguy cơ gây BCC là 1,54 lần và SCC 7,38 so với dùng thuốc hạ áp khác. *Pedersen et al J Am Acad Dermatol 2018;78:673-81; Nhận định về HCTZ và Nguy Cơ Ung Thư Da • HCTZ đã được Cơ quan Nghiên Cứu Ung Thư Quốc Tế (IARC) xếp loại IIB có thể sinh ung thư cho người*. • EMA & MHRA**: đề nghị cảnh báo dược. Bệnh nhân dùng HCTZ: – cần phải kiểm tra da thường xuyên và tham vấn BS nếu phát hiện có tổn thương da hay bất kỳ một thay đổi da nghi ngờ, – Bệnh nhân phải hạn chế tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và tia tử ngoại (UV) và phải dùng bảo vệ da đầy đủ trong thời gian tiếp xúc đến ánh nắng. – Bệnh nhân có tiền sử ung thư da (BCC & SCC) xem xét chuyển đổi thuốc khác. • B&ISH 2019 ***; VSH 2018****: Thống nhất theo khuyến cáo NICE khi có chỉ định lợi tiểu trong điều trị THA thì ưu tiên dùng lợi tiểu giống thiazide. . **October 2018EMA/PRAC/595691/2018.Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC). *** Luca Faconti et al Journal of Human Hypertension. 3-2019. *International Agency for Research on Cancer ; 2016: vol. 108. *****VSH 2018 Ức chế men chuyển và nguy cơ ung thư phổi A cohort of 992 061 patients newly treated with antihypertensive drugs between 1 January 1995 and 31 December 2015 was identified and followed until 31 December 2016 Although the magnitudes of the observed estimates are modest, these small relative effects could translate into large absolute numbers of patients at risk for lung cancer, so these findings need to be replicatedin other settings Hicks BM et al BMJ 2018;363:k4209 ƯCMC có nguy cơ gia tăng ung thư phổi? • Cảnh báo về một sự gia tăng ung thư luôn được chú ý. Kết qủa nghiên cứu nầy cần được nghiên cứu thêm, điều quan trọng phải nhớ rằng, lúc nầy nó không khẳng định là một nguy cơ. • Một số nghiên cứu trước có kết qủa không thống nhất. Việc ghi nhận ở đây có giá trị tin cậy thấp chỉ bắt đầu ngưỡng ý nghĩa thống kê CI=1.01, Bazian NHS October 2018 possible-small-increased-risk-lung-cancer 11 March 2019 EMA/PRAC/97587/2019 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) ƯCMC có nguy cơ gia tăng ung thư phổi? • Nhiều hạn chế: nghiên cứu quan sát sổ bộ, không có chi tiết về tình trạng hút thuốc, mức độ, thời gian giữa các bệnh nhân nghiên cứu mà thuốc lá có thể gây nguy cơ ung thư phổi. • Yếu tố khác là ƯCMC thường gây ho dẫn đến thường kiểm tra X quang và có thể phát hiện ung thư phổi giai đoạn đầu sớm hơn so với các thuốc khác. • Nếu đang dùng ƯCMC mà lo lắng, cần nhớ rằng thuốc nầy đã được chứng minh bảo vệ tim não thận. Cho đến lúc nầy nguy cơ gây ung thư phổi chưa được chứng minh • EMA/PRAC đã họp 2/2019 và thống nhất ƯCMC tiếp tục lưu hành như thường quy Bazian NHS October 2018 possible-small-increased-risk-lung-cancer 11 March 20191 EMA/PRAC/97587/2019 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) Hiệu qủa của ƯCMC & CCTTAII trên NMCT, Tử Vong Tim Mạch và Tử Vong Chung Trong Các Phân Tích Gộp Các Thử Nghiệm Placebo- Đối Chứng Martin H Circulation. 2017;135:2088–2090 3/Banglooe Mayo Clin Proc. 2016;91:51–60. ; 4/ J Am Coll Cardiol. 2013;61:131–142. 5/JAMA Intern Med. 2014; 6/J Hypertens. 2015;33:195–211 hinhanhykhoa.com So sánh các thử nghiệm đối đầu ƯCMC vs CTTAII: 22.542 bệnh nhân không có suy tim Messerli, F.H. et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71(13):1474–82 Nhóm thuốc chẹn thụ thể Angiotesin II và nguy cơ gây ung thư • Nitrosamine và các hợp chất N-nitroso khác là những chất gây ung thư thực nghiệm trên động vật. Những chất này thường có mặt trong thực phẩm với một lượng nhỏ. Nó còn tìm thấy trong thuốc lá, môi trường ô nhiểm, chất bảo quản và vật dụng công nghiệp • Cuối tháng 6/ 2018 FDA phát hiện các tạp chất nầy có trong một số thuốc valsartan generic trên mức nguy hiểm dẫn đến thu hồi. • N-nitrosodimethylamine (NDMA), N-nitroso-N-diethylamine (NDEA) N-nitroso- N-methyl 4-aminobutyric acid (NMBA) tìm thấy trong một số thuốc valsartan, irbesartan, losartan được thu hồi • FDA, EMA hiện tiếp tục nghiên cứu xét nghiệm tìm các tạp chất nitrosamine trong các CTTAII có sẵn trên thị trường để bảo đảm tính an toàn và thông báo cập nhật thường xuyên trên website của họ. . 1 February 2019 EMA/44960/2019hinhanhykhoa.com • For Immediate Release:July 13, 2018 • The companies listed below are recalling all lots of non-expired products that contain the ingredient valsartan supplied to them by Zhejiang Huahai Pharmaceuticals, Linhai, China Interim Limits for NDMA, NDEA, and NMBA in Angiotensin II Receptor Blockers (ARBs) • * The acceptable intake is a daily exposure to a compound such as NDMA, NDEA, or NMBA that approximates a 1:100,000 cancer risk after 70 years exposure ** These values are based on a drug's maximum daily dose as reflected in the drug label *** FDA is temporarily not objecting to losartan with NMBA below 9.82 ppm remaining on the market * The acceptable intake is a daily exposure to a compound such as NDMA, NDEA, or NMBA that approximates a 1:100,000 cancer risk after 70 years exposure ** These values are based on a drug's maximum daily dose as reflected in the drug label *** FDA is temporarily not objecting to losartan with NMBAhinhanhykhoa.com below 9.82 ppm remaining on the market Nhóm thuốc chẹn thụ thể và nguy cơ gây ung thư được thu hồi J. Brian Byrd et al, March 13,2019, at NEJM.org. N-nitrosodimethylamine (NDMA) and N-nitroso-N-diethylamine (NDEA) N-nitroso-N-methyl 4-aminobutyric acid (NMBA),