Phương pháp mổ mộng bằng cách ghép kết mạc rời của chính thân mộng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học PHƯƠNG PHÁP MỔ MỘNG BẰNG CÁCH GHÉP KẾT MẠC RỜI CỦA CHÍNH THÂN MỘNG Trịnh Bạch Tuyết*, Lê Minh Thông** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị mộng thịt bằng cách ghép kết mạc rời. Mẫu: Các trường hợp nghiên cứu và tiền cứu có so sánh. Thành phần tham dự: 76 bệnh nhân bị mộng thịt (90 mắt) đến khám tại Trung tâm mắt Thành phố Hồ Chí Minh. Có tổng cộng 44 ca được thực hiện ghép kết mạc rời và 46 ca thực hiện cắt mộng để trần củng mạc trong tổng số 86 mắt, 90 mộng trên 79 bệnh nhân. Phẫu thuật: Trong phương pháp này lớp sợi nằm dưới mộng bị lạng bỏ và lớp biểu mô nguyên thủy (tối thiểu bao gồm mô dưới biểu bì) bao phủ vùng củng mạc để trần sau khi quay 1800. Phẫu thuật được thực hiện bởi cùng một phẫu thuật viên từ tháng 5 năm 2000 đến tháng 9 năm 2000 và tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi hậu phẫu trong 12 tháng. Biện pháp đo lường chính: Mộng tái phát và các biến chứng của phương pháp ghép kết mạc rời và phương pháp cắt mộng để trần củng mạc được ghi nhận. Kết quả: Thời gian theo dõi hậu phẫu là 12 tháng. Những chỉ định để ghép kết mạc rời: mộng trung gian, mộng thân dầy, mộng độ II,III (xâm lấm >2mm). Kết quả có 2 trường hợp tái phát (tỷ lệ tái phát 4.5%) ở lô ghép kết mạc rời và 14 trường hợp tái phát (tỷ lệ tái phát 30.4%) ở lô cắt mộng để trần củng mạc. Tất cả các trường hợp tái phát đều xảy ra trước tháng thứ 6 sau phẫu thuật. Không có biến chứng trầm trọng được ghi nhận. Tuy nhiên có 28.8% (8/44 ở lô ghép và 18/46 ở lô chứng) bị đỏ mắt kéo dài hơn 3 tháng sau mổ. Tất cả các trường hợp đỏ mắt kéo dài quá lâu đều rơi vào lô tái phát. Kết luận: Ghép kết mạc rời của chính thân mộng là kỹ thuật hữu dụng của ghép kết mạc trong trường hợp khong thể hoặc không có chỉ định dùng kết mạc trên để ghép. Hơn nữa phương pháp này cũng hạ thấp tỷ lệ tái phát. SUMMARY EVALUATION OF PTERYGIUM SURGERY BY CONJUNCTIVAL ROTATION AUTOGRAFT Trinh Bach Tuyet * Y Học TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 88 - 95 Objective: To estimate the therapeutic method pterygium with conjunctival rotation autograft in order to restrain recurrence rate. Design: Prospective comparative random case series. Participants: All patients who were examined at Eye Center of Ho Chi Minh City have been pterygium. There were 44-rotation autograft and 46 bare sclera performed on 86 eyes, 90 pterygiums of 79 patients. Intervention: In this procedure, the underlying fibrovascular pterygium tissue was removed and the original epithelium (with minimal subepithelial tissue included) replaced over the bare sclera with an 1800 rotation. Surgeries were performed by one surgeon from May 2000 to September 2001. Main Outcome Measure: Pterygium recurrence and complications of conjunctival rotation autograft with bare sclera were measured. * Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh ** Bộ Môn Mắt, Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Nhãn khoa 88 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Results: The mean follow-up time was 12 months. The indications for conjunctival rotation autograft: intermediate pterygium, fleshy Pterygium, degree II, III (to invade > 2mm) and young patients. There were two recurrences (4.5% recurrence rate) in CRA and fourteen recurrences (30.4% recurrence rate) in BS, all occurring before 6th month after surgery. No significant complications were encountered. However, 28,8 % (8/44 in CRA and 18/46 in BS) of the eyes remained mildly injected for more 3 months. All cases remained injected a long time are recurrence pterygia. Conclusion: Conjunctival rotation autograft is a useful technique of conjunctival grafting in cases in which it is not possible or desirable to use the superior conjunctiva as a donor source. Furthermore, this method has also lower recurrence rate. ĐẶT VẤN ĐỀ Mộng thịt là bệnh ở mắt đã ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng thị giác của người bệnh. Mộng thịt nguyên phát được coi là hậu quả của tổn hại do tia cực tím với sự suy thoái lớp sợi ở mô liên kết dưới biểu mô. Bệnh khá phổ biến ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới. Việt Nam là một nước nhiệt đới nằm sát phía bắc xích đạo do đó tỷ lệ mộng thịt cao.Theo thống kê của Viện mắt Trung ương Hà Nội năm 1996 tỷ lệ người bị mộng thịt chiếm 5,24% trong tổng dân số điều tra. Từ trước tới nay có rất nhiều phương pháp điều trị mộng như nội khoa, hóa chất, vật lý nhưng không mang lại kết quả như mong muốn, mà hầu hết các tác giả trên thế giới cùng có chung một nhận định chỉ có phẫu thuật như cắt mộng để trần củng mạc, vùi đầu mộng mới có thể mang lại hiệu quả nhưng tỷ lệ tái phát rất cao, từ 30,8 – 80%. Điều này mang tính thời sự và thôi thúc các nhà nhãn khoa tìm kiếm ra nhiều phương pháp khác nhau để hạn chế tỷ lệ tái phát vì một khi tái phát thì bệnh bao giờ cũng tiến triển nhanh và khó điều trị hơn mộng nguyên phát. Đã có nhiều phương pháp được đưa ra như tác giả Kynion năm 1985 đã dùng phương pháp ghép kết mạc tự thân với tỷ lệ tái phát là 5,3%; Lucio Burato cắt mộng và áp Mitomycin với tỷ lệ tái phát 1,5 – 6%; với Donald T – H Tan năm 1999 với ghép kết mạc rời tự thân tỷ lệ tái phát là 2%. Mặc dù phương pháp mổ ghép KM tự thân rất hữu hiệu và an toàn nhưng cũng có trường hợp không thể dùng được kết mạc nhãn cầu phía trên hay kết mạc nhãn cầu phía dưới thì khó lấy vì không đủ rộng. Ở những trường hợp này nếu lấy kết mạc ở mắt kia đôi khi được coi là chống chỉ định hay không thực hiện được. Lúc đó chúng tôi sử dụng biểu mô KM của chính thân mộng và xoay 1800 trên vùng củng mạc để trần để ghép. Phương pháp ghép kết mạc rời của chính thân mộng dựa vào cơ chế rào cản và vai trò của tế bào mầm tại vùng rìa. Kỹ thuật ghép kết mạc rời của chính thân mộng bao gồm cắt mộng, bảo tồn lớp kết mạc nằm trên thân mộng, cắt bỏ lớp mô sợi mạch nằm dưới kết mạc và nơi củng mạc để trần lại được phủ bằng lớp biểu mô (nằm trên thân mộng) sau khi đã quay 1800. Như vậy, lớp tế bào biểu mô bất thường ở đầu mộng được chuyển đi rời xa vùng rìa để tránh tái phát. Thay vào đó là mộ biểu mô bình thường lấy từ góc trong của mắt. Việc quay kết mạc đã được mô tả bởi Spaeth từ năm 1920, kỹ thuật này tránh được sự mất kết mạc nhưng lớp mô sợi mạch dưới kết mạc không được cắt bỏ. Vì vậy, về thẩm mỹ không đẹp và vết thương lâu lành. Kết quả sẽ tốt hơn nếu mô sợi mạch dưới kết mạc được cắt bỏ trước khi quay lớp biểu mô. Phương pháp ghép kết mạc rời của chính thân mộng (tỷ lệ tái phát là 4.5%) được thực hiện bởi cùng một phẫu thuật viên có so sánh với phương pháp mổ cắt mộng để trần củng mạc (tỷ lệ tái phát là 30.4%) cho ta một tỷ lệ tái phát thấp với sự an toàn hữu hiệu. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất cả các bệnh nhân nam và nữ tới khám ở Phòng khám Trung tâm Mắt bị mộng thịt từ tháng 5 đến tháng 9 năm 2000 tới tháng 5 đến tháng 9 Chuyên đề Nhãn khoa 89 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học năm 2001 có chuẩn đoán là mộng độ II,III. Tuổi từ 40 đến 70. Nhãn áp từ 16 – 22 mmHg. Mộng thịt nguyên phát không kèm theo các bệnh khác ở mắt (trừ đục thể thủy tinh) hay bệnh toàn thân đang tiến triển. Thời gian theo dõi là 12 tháng. KỸ THUẬT MỔ - Sát trùng mắt và bộ phận phụ cận của mắt bằng Betadime 5%, nhỏ hai giọt Dicain 0,1%, trải khăn lỗ vô trùng vào mắt mổ, đặt vành mi, tê dưới kết mạc và thân mộng với Xylocain 2% bằng kim 26. -Tách lớp biểu mô kết mạc nằm trên thân mộng ra khỏi lớp mô sợi mạch nằm dưới. Đánh dấu phía đầu mộng bằng sợi chỉ 7.0 là đầu “A” còn phía đối diện là đầu “B“. Lớp biểu mô kết mạc đã bóc tách được để ra ngoài. Kích thước trung bình biểu mô kết mạc (mảnh ghép) khoảng 6 → 8 mm cả chiều dọc và chiều ngang. -Dùng dao Bard - Parker #15 để gọt đầu mộng từ phía giác mạc, dùng kéo cắt bỏ lớp mô sợi mạch phía dưới kết mạc, cầm máu bằng móc lác hơ nóng trên đèn cồn đốt ngay mạch máu tạo ra một khoảng củng mạc để trần (Giai đoạn này kết thúc phương pháp mổ cắt mộng để trần củng mạc). -Tiếp theo lớp biểu mô được đặt bên trên lớp củng mạc để trần sau khi đã xoay 180 0 đầu “A“ sang đầu “B“ tức là đầu phía giác mạc quay vào trong góc mắt (Xem hình). -Khâu cố định miếng ghép ở bốn góc bằng silk 7.0, sau đó sẽ khâu vắt miếng ghép với kết mạc nhãn cầu với silk7.0 từ bờ trên đầu “B” ngược chiều kim đồng hồ tới bờ dưới đầu ”B”. Hai điểm bờ trên và bờ dưới của đầu B, ta đính miếng ghép vào thượng củng mạc. Sau khi đã khâu vắt xong, ta có thể cắt chỉ cố định ở bốn góc của miếng ghép đi để bệnh nhân khỏi cộm, xốn sau mổ. -Rửa lại mắt bằng thuốc nhỏ mắt Cloramphenicol 4%0, chích ½ cc Gentamycin + ½ cc Dectancyl DKM, tra Pomade Ciplox vào cùng đồ dưới và băng mắt. Hình phương pháp mổ ghép kết mạc rời tự thân Hình A:Vùng biểu mô kết mạc dùng để ghép là đường viền chấm đen. Đầu “A” là đầu KM gần đầu mộng. Đầu “B” gần với nếp gấp góc trong mắt. Hình B: Lớp biểu mô được tách ra khỏi mô sợi mạch dưới kết mạc Chuyên đề Nhãn khoa 90 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Hình C: Lớp biểu mô được lấy hẳn ra, mô sợi mạch dưới thân mộng được cắt bỏ. Hình D: Lớp biểu mô KM được xoay 1800 (từ A sang B) trên vùng CM đề trần và được khâu lại. Sau đó bệnh nhân được nhỏ kháng sinh phối hợp với Corticoid (Neomycin và Dexamethasone) mổi 3h / ngày trong 1 tuần và sau đó giảm 4 lần / ngày trong 3 tuần kế tiếp (C.opsardex), và bệnh nhân được cho uống kháng sinh Cephalexin 0,5g x 3v/ ngày / 5ngày, kèm với Paracetamol 0,5g x 2v / ngày dùng trong 2 ngày. Cắt chỉ sau một tuần, hẹn khám lại sau 1 tuần và 1, 3, 6, 12 tháng. Mỗi lần tái khám bệnh nhân được ghi nhận vào phiếu theo dõi. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 5→ 9/2000 đến 5→ 9/2001, nghiên cứu được thực hiện trên 79 bệnh nhân gồm 86 mắt và 90 mộng được phẫu thuật và theo dõi tại Trung Tâm Mắt TP.HCM chúng tôi có kết quả như sau: -Tái phát: 2/44 ca (4.5%) ở lô ghép kết mạc xoay và 14/46 ca (30.4%) ở lô cắt mộng để trần củng mạc. Trong đó các đặc tính liên quan đến tái phát bao gồm: Tuổi (40-50 tuổi); Độ mộng (độ II, III); Hình thái mộng (trung gian, thân dầy); Vị trí (mũi); Công việc (ngoài trời). Bảng 1 – biểu đồ 1 phân tích thời gian tái phát từ 1 – 6 tháng Lô nghiên cứu Lô ghép Lô chứng Tổng 1 tháng 0 2 2 3 tháng 1 11 12 Thời gian tái phát 6 tháng 1 1 2 Không TP 42 32 74 Tổng 44 46 90 0 2 4 6 8 10 12 14 1 tháng 3 tháng 6 tháng Lô ghép Lô chứng Nhận xét: Tỷ lệ tái phát sau 6 tháng lô ghép 2/44 ca so với lô chứng 14/46 ca p< 0.05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Theo dõi qua 6 tháng thì cả hai lô không có ca nào tái phát thêm. Bảng 2 – biểu đồ 2 phân tích lô nghiên cứu - tái phát 12 tháng Lô nghiên cứu Lô ghép Lô chứng Tổng Không TP (%) 42 95.4 32 69.6 74 82.2 Tái phát 12 tháng Tái phát (%) 2 4.5 14 30.4 16 17.8 Tổng 44 46 90 42 2 32 14 0 10 20 30 40 50 Lô ghép Lô chứng Không tái phát Tái phát Chuyên đề Nhãn khoa 91 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Nhận xét: Tỷ lệ tái phát sau 12 tháng ở lô chứng nhiều hơn 14/46 ca, 30.4% Tỷ lệ tái phát sau 12 tháng ở lô ghép là 2/44 ca 4.5% p<0.05 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê -Thị lực, nhãn áp không đổi. -Không có biến chứng trầm trọng xảy ra. Bảng các biến chứng trong và sau mổ Lô ghép Lô chứng STT Biến chứng N % N % 1 Rách kết mạc 1 2.2 0 0 2 U hạt viêm 0 0 1 2.3 3 Tuột chỉ 1 2.2 0 0 4 Loại trừ miếng ghép 0 0 0 0 5 Loét giác mạc 0 0 0 0 6 Hoại tử củng mạc 0 0 0 0 7 Đỏ kéo dài trên 3 tháng 8 17.4 18 40.9 8 Kích thích cộm xốn trên 3 tháng 4 8.7 15 34 9 Tăng nhãn áp 0 0 0 0 10 Viêm MBĐ và nội nhãn 0 0 0 0 BÀN LUẬN Như chúng ta đã biết, mộng thịt là một trong những bệnh khá phổ biến ở những nước có khí hậu nóng, ẩm, nhiều gió và bụi. Việc điều trị bằng thuốc, hoá chất và các tác nhân vật lý không mang lại kết quả mà chủ yếu phải dùng đến phẫu thuật như: cắt mộng để trần củng mạc, di chuyển hướng đi của đầu mộng, ghép mộng kết hợp với áp tia Beta và nhỏ Mitomycin sau phẫu thuật nhưng tỷ lệ tái phát rất cao từ 30,8 – 80%, từ đó người ta đã áp dụng các phương pháp ghép với hy vọng sẽ giảm bớt tỷ lệ tái phát. Quan điểm ghép quay kết mạc tự thân để làm giảm tỷ lệ tái phát đã được nhiều tác giả trong nước và trên thế giới đề cập tới. Nhưng đối với phương pháp này thì có phần hạn chế ở một số trường hợp mà ghép kết mạc rời có lợi điểm hơn như: - Không làm tổn thương kết mạc ở nơi khác giống nhu ghép tự thân. - Thực hiện được dễ dàng trên những bệnh nhân không có chỉ định lấy kết mạc từ nơi khác để ghép như bệnh nhân đã mổ glaucoma hoặc có chỉ định phẫu thuật glaucoma trong tương lai. - Ở người Châu Á mắt nhỏ, hẹp, bệnh mắt hột gây co kéo kết mạc, cùng đồ hẹp không đủ kết mạc để làm phương pháp ghép xoay tự thân. Thực hiện ghép kết mạc rời cũng đòi hỏi về kỹ thuật nhiều hơn vì: 1. Trong vài trường hợp thật khó mà tách hẳn lớp biểu mô khỏi lớp mô sợi mạch nằm phía dưới, nhất là khi kết mạc bị xếp nếp mà ta có thể nhìn thấy được bằng mắt thường trên thân mộng. 2. Miếng ghép cần phải có kích thước ≥ vùng củng mạc để trần, để tránh co kéo miếng ghép về sau. 3. Lấy đủ các mô sợi mạch xung quanh vùng củng mạc đã được cắt trần. 4. Miếng ghép mỏng, không dính Tenon và các mô liên kết sợi mạch phía dưới. Giả thuyết về rào chắn cũng đã được nêu trước đây bởi tác giả Young Son. Ông là người đầu tiên nhận thấy có sự di chuyển của biểu mô kết mạc qua vùng rìa sau khi mổ cắt mộng để trần củng mạc. Và ông nghĩ rằng chính sự di chuyển này làm mộng tái phát. Để thiết lập lại một rào chắn vững chắc ở vùng rìa một số tác giả đã áp dụng phương pháp ghép kết mạc. Đó là sự chuyển dịch các tế bào phía trên hoặc phía đối diện còn lành mạnh xuống thay thế tế bào ở vùng rìa đã bị suy yếu. Người ta cũng cho rằng miếng ghép kết mạc có chứa một loại yếu tố tăng trưởng đặc biệt là Cytokine có chức năng ngăn ngừa sự tái tăng trưởng của mô sợi ở vùng rìa. Tác dụng của ghép kết mạc rời của chính thân mộng: - Nhằm hạ thấp tỷ lệ tái phát tới mức tối đa. Chuyên đề Nhãn khoa 92 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 - Phục hồi giải phẫu học bình thường cho mắt. - Mang lại vẻ thẩm mỹ mà người bệnh mong muốn. - Cải thiện được phần nào thị lực sau mổ do loạn thị hoặc do mộng thịt che khuất một phần diện đồng tử. Với sự thành công của phương pháp ghép kết mạc rời tự thân là một sự chuyển dịch của tế bào ở vùng rìa phía trên hoặc phía đối diện còn lành mạnh xuống thay thế cho tế bào vùng rìa đã bị suy yếu. Bên cạnh đó miếng ghép không chỉ hoạt động như một rào cản mà nó còn làm ngăn chặn sự phát triển của mô dưới kết mạc và cung cấp tế bào mầm cho biểu mô giác mạc. Những hiểu biết gần đây cho rằng cấu trúc đặc biệt vùng rìa giác mạc và vai trò của tế bào mầm với việc tái thiết lại biểu mô giác mạc và bề mặt nhãn cầu. Với phương pháp ghép kết mạc rời của chính thân mộng ta thấy có thuận lợi bởi vì không cần can thiệp và làm tổn thương kết mạc phía cùng đồ trên hoặc dưới. Hoặc phải lấy một miếng ghép rời ở thái dương cùng mắt hoặc miếng ghép rời từ mắt kia (đôi khi không cho phép) hoặc cùng đồ quá cạn. Một số tác giả như P.Riordan – Eva (London) và cộng sự cho rằng: -Tế bào mầm ở vùng rìa đóng vai trò chủ đạo là một cơ quan có khả năng sinh ra biểu mô giác mạc. Theo Huang sau khi cắt mộng vết thương lành nhanh chóng nhờ các tế bào mầm và các tế bào biểu mô lân cận vùng rìa. -Ghép kết mạc không bao gồm cả mô thượng củng mạc. -Sự làm kín hoàn toàn vị trí mộng đã được cắt để trần củng mạc với sự bao phủ của mô kết mạc bình thường để làm đốt cháy (fire break) những tế bào tăng sinh tiêu diệt những mô bất thường còn lại cả ở kết mạc và thượng củng mạc, không cho chúng hướng về phía giác mạc và băng qua vùng rìa. -Trong nghiên cứu này có 4 ca mộng kép rơi vào cả hai lô (một bên ghép kết mạc rời và một bên cắt mộng để trần củng mạc). Sau thời gian theo dõi 12 tháng, kết quả có 2 trường hợp tái phát thì đều rơi vào lô cắt mộng để trần củng mạc. -Trong số 7 bệnh nhân bị mộng 2 mắt, có 5 bệnh nhân rơi vào cả hai lô (một mắt ghép kết mạc rời và một mắt cắt mộng để trần củng mạc),2 ca tái phát ở lô cắt mộng để trần củng mạc và 1 ca ở lô ghép kết mạc rời. Mộng kép: 4 ca Lô ghép: 4 ca Lô chứng: 4 ca Vậy với những nhận định trên đã cho ta thấy rằng phương pháp ghép kết mạc rời có tác dụng hữu hiệu và giảm được khả năng tái phát hơn phương pháp cắt mộng để trần củng mạc trên cùng một bệnh nhân. Ở Việt Nam, bệnh nhân thường đến khám và điều trị mộng ở giai đoạn II, III với hình thái mộng trung gian và mộng thân dầy. Hơn nữa, với đặc điểm mắt nhỏ hẹp, kết mạc co kéo, cùng đồ cạn do viêm nhiễm mãn tính nên áp dụng phương pháp Tái phát: 0 ca Tái phát: 2 ca Mộng 2 mắt: 7 bn Lô ghép: 5 ca Lô chứng: 5 ca Tái phát: 1 ca Tái phát: 2 ca Chuyên đề Nhãn khoa 93 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học ghép kết mạc rời của chính thân mộng này rất hữu hiệu. So sánh với các tác giả khác Bảng 3: So sánh với các tác giả trong nước TT Tên tác giả Năm Các F/F PP T/c mộng n TLTP%TGTD 1 Khánh Vân Minh Châu Đức Thành 1997-1998 CG +MMC NP + TP 68 1.96 6 th 2 Trần hải Yến 1999 – 2000 CG +MMC NP 39 5.1 6 th 3 Trịnh B Tuyết 2000 – 2001 CRA NP 44 4.5 12 th Bảng 4: So sánh với các tác giả nước ngoài Số TT Tên tác giả Năm Các FFPT TC mộng N ghép TLTP % N chứn g TPNC % TG TD 1 Kynion 21 1985 Ghép KM tự thân (CG) NP+ TP 57 5,3 41 30 24 2 Donald – T H – Tan 12 13 1994 Ghép KM rời tự thân (CRA) NP 61 2 62 63 12 3 Aliza Jap 8 1999 Ghép KM rời tự thân (CRA) NP 46 1.6 46 63 12 4 Trịnh Bạch Tuyết 2001 Ghép KM tự thân (CRA) NP 44 4.5 46 30,4 12 Nhận xét: -Tỷ lệ tái phát của chúng tôi cũng phù hợp với những nghiên cứu các tác giả Kynyon, Donald T – H – Tan, Aliza Jap. Tuy nhiên những tỷ lệ tái phát này cũng có phần dao động do số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu không giống nhau. -So với một số tác giả trong nước thì tỷ lệ tái phát trong nghiên cứu này có phần cao hơn tỷ lệ tái phát của tác giả Khánh Vân nhưng lại gần tương đương với tỷ lệ tái phát của tác giả Trần Hải Yến. Điều này có lẽ do khác biệt về số lượng bênh nhân và thời gian theo dõi sau hậu phẫu. Tóm lại, trong thời gian nghiên cứu là 12 tháng cả hai lô ghép kết mạc rời và lô cắt mộng để trần củng mạc trên tổng số 90 mắt, tỷ lệ tái phát của lô ghép kết mạc rời là 2/ 44 chiếm tỷ lệ 4,5% và lô chứng là 14/ 46 chiếm tỷ lệ 30,4%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Nguyễn Đức Anh. Bệnh học mi mắt kết mạc, giác mạc, tập 8 năm 1995-1996. Nhà xuất bản y học, Hà nội,1997 141. 2 Hoàng Minh Châu: Ghép kết mạc rìa tự thân điều trị mộng 1998. 3 Lê Đỗ Thùy Lan, Nguyễn Xuân Trường: Nhận xét sơ bộ 40 trường hợp mộng thịt bằng phẫu thuật ghép giác mạc khô trên củng mạc- Luận văn thạc sĩ năm 1989, Bản tin nhãn khoa tháng 1-1991. 4 Hòang Thị Lũy, Phan Kế Tôn, Lê Anh Triết: Mổ mộng thịt. Tài liệu huấn luyện chuyên khoa mắt 1984-1985. 5 Cù Nhẫn Nại, Hoàng Thị Lũy, Hà Huy Tài: Điều tra dịch tễ học mù lòa và các bệnh mắt ở thành phố Hồ Chí Minh, Công trình nghiên cứu Cấp bộ-Viện mắt 1996. 6 Phạm Thị Khánh Vân, Hoàng Minh Châu, Nguyễn Đức Thành: Điều trị mộng thịt bằng phẫu thuật ghép kết mạc tự thân phối hợp với áp mitomycin. 7 Trần Hải Yến: Phòng ngừa tái phát trong phẫu thuật điều trị mộng thịt tiên phát bằng mitomycin trên bệnh nhân Việt nam- Luận văn thạc sĩ khóa 1998-2000. 8 Aliza Japf frcs (g) Cordelia Chan (ed) Li Lim frcs (ed) Donal T H Tan: Conjunctival rotation autograft for pterygium opthalmol 1999; 106: 67-71. 9 Abraham Solomon, MD. Scheffer CG. Tseng, MD. Phd: Aiotic membrane transplentation in pterygium surgery 2000; 3; 143-53. 10 Conel john harry king jr.The pteryrium brif revieww and evaluation of certain method of treatment. Arch opthalmol 1950; 44:854-69. 11 David R. Dermartin. David W Vastine pteryrium surgycal intervention in corneal and external diseases IBSNW OWO 08089:1850-8. 12 Donal T H Tan ocular surface transplatation teachniques for pteryrium surgery 2000; 2: 125-40. 13 Donal T H Tan, frcs, Soon. Phaik Chee, frcs, Keith BG Dear,Phd.Arthur’s M Lim,frcs: Effect of pterygium morphology on pterygium recurrence in a controlled trial comparing conjunctival autografting with Bare sclera excision. Arch ophthalmol:vol 111. oct 1997: 1235-40. 14 Edmvnd D Spaeth MD. FACS:Rotation iland graft operation for pteryrium American joinal of ophthalmol 1992; 56:120-5. 15 Georg L Spaeth,MD.: Pteryrium ophthalmic sergery, 1990: 185-7. 16 Guillermo pico pteryrium curreet cocept of etiology and management. In King JH Jr, Mtigue Jw, eds,. The cornea wold congress paper Washington DC. Butterworths 1965: 280-91. 17 John C Hill and Richard Maske.Pathogenesis of pteryrium eye 1983 VolIII:218-26. Chuyên đề Nhãn khoa 94 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 18 Joseph Fruchf- ptery, MD. Charalambos. S Siganos, MD.: Antiproliferantive thrapy for pteryrium sergery 2000, 4; 557-59. 29 Lucio Buratto,MD:Pterygium surgery 2000 Chap !4-15- 16.:51-80. 30 Lucio Buratto,MD.R Phillip,MD.G Carito:Pterygium surgery 2000 Chap 18:85-88. 19 Jun Shimazaki, MD. Hao Yung Yang, MD. Kazao Tsubota, MD. Limbal Autogaft transplantation for recurrent and Advanced pteryrium opthalmic surg laser 1996; 27:917-23. 31 Lucio Buratto, MD:Pterygium surgery 2000 Chap 19: 89-94 32 P Riordan- eva, Keilhorn;LA.Ficker, AD McG. Steele and CM Kirknees:Conjunctival autografting in the surgical managenent of pterygyum opthalmol 1993; 7: 634-8. 20 Kenneth R Kenyou, MD. Scheffer CG Tseng, MD, Phd: Limbal autograft transplantation for ocular surface disorders opthalmol 1998:96. 709-23. 21 Kenyon KR Wagoner MD. Hettinger ME. Conjunctival autograft transplantation foradvanced and recurrent pteryrium ophthalmology 1985; 92:1461-70. 33 R M Yougson recurrence of pterygium after excision Brit J opthalmol 1972; 56: 120-5. 34 Scheffer CG Tseng concept and application of limbal stem cell Eye 1989; 3: 141-57. 22 Lucio Buratto, MD. Robert L Phillp, MD. And Giuseppe Carito, MD: Pterygium surgery 2000, chap 1,2,3:3-10. 35 Rafael L Barraquer, MD. Personal appoach to pteryrium 2000; 111-22. 23 Lucio Buratto, MD. R Phillip, MD. G Carito, MD:Pterygium surgery 2000 Chap 4:11-14. 36 Steven G Kramer, MD. Diagnostic and surgical teachniques sur opthalmol 1998; 32:141-57. 24 Lucio Buratto, MD. R Phillip, MD. G Carito, MD:Pterygium surgery 2000 Chap 6:17-20. 37 Stewart Duke-Elder:System of opthalmol 1965; 8:573- 83. 25 Lucio Burratto, MD:Pterygium surgery 2000 Chap 7: 21-26. 38 Susan Lewallen, MD. A. Rradomized trial of conjunctival autografting for pteryrium in the tropics opthalmol 1989.96:1612-4. S(c). 26 Lucio Burratto, MD:Pterygium surgery 2000 Chap 9: 29-31. 27 Lucio Burratto, MD. Robert L Phillip, MD. And Giuseppe Carito, MD:Pterygium surgery 2000 Chap 10: 33-36. 39 Tien Yin Wong, FRCS (ED), MPH, Pau J.Foster, FRCS (ED) Gordon J. Johnson oster,FR, FRCMD Frcophth, Steve K L.Am I ophthanmo 2001, 13:176-183. 28 Lucio Buratto,MD:Pterygium surgery 2000 Chap 11-12: 37-46. Chuyên đề Nhãn khoa 95