Theo dõi oxy hóa mô bằng máy quang phổ cận hồng ngoại: Cơ sở lý thuyết và ứng dụng lâm sàng hiện nay

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 THEO DÕI OXY HÓA MÔ BẰNG MÁY QUANG PHỔ CẬN HỒNG NGOẠI: CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG HIỆN NAY Phan Văn Dũng* MỞ ĐẦU thuộc vào chất nhuộm (như palladium phosphorescence) nên còn hạn chế trong ứng dụng Oxy hóa mô thỏa đáng là diễn biến thuận lợi lâm sàng. Trong thập niên vừa qua, nhiều kỹ của chuyển hóa hiếu khí. Vì vậy, trong nhiều thuật đầy hứa hẹn được giới thiệu với tính năng lãnh vực y khoa, mục đích điều trị là nhắm đến có thể đánh giá oxy hóa mô một cách thường việc duy trì, hoặc tối ưu hóa cung cấp oxy mô tế qui. Kỹ thuật thường dùng nhiều nhất trên lâm bào. Tuy nhiên vẫn còn nhiều thách thức trong sàng là máy quang phổ cận hồng ngoại (Near việc đánh giá oxy hóa mô trên lâm sàng khi chỉ InfraRed Spectroscopy:NIRS). dựa vào các khảo sát căn bản thường qui. Chúng ta biết rằng việc tắc nghẽn gây thiếu máu CƠ SỞ LÝ THUYẾT VỀ KỸ THUẬT cục bộ vùng (không thể phát hiện được ở mức Trong khuôn khổ bài này, chúng tôi xin toàn thân) thường là nguyên nhân góp phần được trình bày về cơ sở lý thuyết về kỹ thuật chi quan trọng gây bệnh lý và tử vong sau các chấn tiết của máy NIRS một cách ngắn gọn. Các phân thương lớn và ở những người bệnh nặng, nên tử sinh học khác nhau sẽ thay đổi tính chất cần thiết phải có nhiều phương pháp cho phép quang học của chúng khi gắn với oxygen. Từ đánh giá phát hiện sớm tình trạng thiếu oxy/rối trải nghiệm này, chúng ta hiểu được máu oxy loạn khả năng oxy hóa vùng mô để hướng dẫn hóa nhiều sẽ biểu hiện màu đỏ, trong khi máu bị điều trị nhằm bảo tồn tình trạng oxy hóa mô. khử oxy có màu sẩm, biến thiên từ màu xanh Mặc khác, ngày càng nhận thấy tối ưu hóa dương đến màu đen. Hiện tượng này là do kiểu oxy hóa mô tế bào không đơn giản là theo hấp thụ của hemoglobin oxy hóa có phần khác thuyết “càng nhiều càng tốt”, vì oxy hóa quá mức với hemoglobin khử và vì thế sẽ biểu hiện khác bình thường cũng có thể gây nguy hại. Do vậy, trên quang phổ. Những khác biệt về quang phổ việc điều trị để tối ưu oxy hóa mô phải nhắm này đã được vận dụng và ngày nay người ta trực tiếp đến các mục tiêu oxy hóa chuyên biệt, ứng dụng trong lâm sàng chuẩn mực với máy kể cả mục tiêu oxy hóa vùng, và do đó việc theo đo độ bão hòa oxy qua mạch (SpO2), ở đây dõi là rất cần thiết. thường chỉ dùng hai hoặc ba độ dài sóng khác Oxy hóa động mạch và tĩnh mạch (tĩnh nhau kết hợp với sóng mạch nảy để đo độ bão mạch trung tâm/tĩnh mạch trộn) có thể đánh giá hòa oxy hemoglobin trong máu động mạch. thường qui với các kỹ thuật thông thường như Ánh sáng thấy được chỉ xuyên qua mô một máy đo bão hòa oxy mạch, phân tích khí máu khoảng ngắn, vì sẽ được hấp thu hoặc phân tán động mạch, theo dõi oxy máu động mạch phổi. nên ánh sáng này giảm rất rõ qua vài lớp mô. Tuy nhiên, hiện nay việc đánh giá oxy hóa từng Tuy nhiên, trong dãi phổ tia cận hồng ngoại vùng mô vẫn chưa thể thực hiện được một cách (700 – 1100 nm) các photon có khả năng xuyên thường qui trên lâm sàng hàng ngày. Theo sâu đến vài centimet hoặc hơn nữa. Ngoài ra, truyền thống, oxy hóa mô đã từng được đánh chùm tia cận hồng ngoại cũng có thể xuyên qua giá đôi chút qua các dụng cụ thực nghiệm, khi được xương, đây là điều tiên quyết cho việc thì xâm lấn (như kim điện cực Clark) hoặc phụ theo dõi oxy hóa mô não xuyên sọ. Cùng với lợi * Bv Đại Học Y Dược Tp. HCM Tác giả liên lạc: Bs Phan Văn Dũng ĐT: 0903701502 Email: jusedung@yahoo.com 24 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Tổng Quan thế có thể xuyên thấu tương đối sâu hơn đến vài nguồn phát tia đến đầu dò nhận cảm, thường centimet, vùng phổ cận hồng ngoại cũng đặc nằm trong khoảng vài centimet dưới vùng trưng bởi những khác biệt đặc hiệu về phổ đường đi của chùm tia dạng quả chuối hoặc hemoglobin oxy hóa và hemoglobin khử. dạng boomerang từ nguồn phát tia qua mô cần Ứng dụng những đặc tính tự nhiên này để khảo sát và trở lại đầu nhận cảm ở bề mặt da. theo dõi tình trạng oxy hóa từng vùng mô, các Những năm gần đây, NIRS được phát triển chức năng theo dõi của máy đo quang phổ cận từ một số rất ít phương tiện theo dõi và thực hồng ngoại gồm nguồn sáng phát ra tia cận nghiệm cùng với việc sử dụng rộng rãi trên lâm hồng ngoại trực tiếp đến các vùng mô cần khảo sàng. Máy theo dõi NIRS ngày càng trở nên gọn, sát qua đầu dò (thường gắn ngoài da). Trong khi nhỏ hơn, rẽ hơn, và lại còn dễ dàng sử dụng một số thiết bị phát ra tia NIR ngay từ trong nhờ đã cải tiến rất nhiều như về giao diện với module theo dõi, đi qua các sợi quang học đến người dùng và hạn chế các thủ thuật cân chỉnh tận đỉnh đầu dò (InSpectra, Hutchinson máy. Hiện nay máy theo dõi NIRS đã được sản Technology Inc.), thì một số thiết bị khác lại phát xuất từ nhiều công ty khác nhau như Nonin tia ra ngay tại chính đầu dò (Equanox, Nonin Medical Inc., Hutchinson Technology Inc., Covidien Medical Inc.). Cả hai nhóm thiết bị này đều và một số công ty khác nữa. Trong khi một số thường gắn các điện cực thăm dò ngoài da ngay hãng máy móc y khoa tập trung vào việc sản trên vùng mô cần khảo sát. Điện cực thăm dò xuất máy theo dõi oxy hóa mô não (vd. cho các được phủ băng dính để cố định vị trí trong thời phẫu thuật tim hoặc động mạch cảnh), thì một gian khảo sát kéo dài, đồng thời cũng giúp giảm số hãng khác cung cấp những máy theo dõi và bớt ánh sáng môi trường tác động vào đường đi các đầu dò chuyên biệt thiết kế dành riêng cho của các photon khảo sát. việc đánh giá oxy hóa mô ngoại vi. Đối với trẻ Máy đo NIRS xuyên qua da là dụng cụ sơ sinh, cũng có các đầu dò cực nhỏ chuyên không xâm lấn và cường độ ánh sáng ứng dụng dụng. Hiện nay, một hướng phát triển khác không gây tổn thương mô, không gây bỏng da được quan tâm là thu nhỏ các phương tiện, gần ngay cả khi khảo sát trong một thời gian dài. như hầu hết các máy theo dõi đều thiết kế ở Trên đường đi xuyên qua mô, chùm tia sáng sẽ dạng xách tay. tương tác với nhiều thành phần của mô. Một CÁC VỊ TRÍ KHẢO SÁT NIRS phần tia sáng phản chiếu qua bề mặt kính, một NIRS thường được dùng nhiều nhất trong phần chuyển hướng và len lõi vào trong một số việc đánh giá oxy hóa mô não, vd. trong phẫu thành phần nhất định của mô như ty thể, và mất thuật tim. Nhờ chùm tia cận hồng ngoại dễ đi rất nhiều trong quá trình xuyên qua mô. dàng xuyên qua lớp xương sọ, nên có thể thực Quan trọng hơn đối với NIRS là tia sáng sẽ được hiện việc đánh giá liên tục tình trạng oxy hóa hấp thụ một phần khi tiếp cận với chất có màu vùng mô vỏ não (rSO2) qua điện cực dán da như melanin, myoglobin hoặc hemoglobin. vùng trán người bệnh. Hệ thống mạch máu ở Riêng hai chất myoglobin và hemoglobin thay đây nằm trong một vùng gọi là “giữa hai làn đổi phổ màu tùy thuộc vào tình trạng oxy hóa. nước”, nghĩa là vùng mô não nằm giữa vùng Người ta dùng một hoặc nhiều đầu dò nhận nhận máu từ động mạch não trước và động cảm tích hợp vào đầu dò NIRS để thu nhận mạch não giữa. Vì vậy độ bão hòa oxy phần ánh sáng quay trở lại bề mặt mô. Trong hemoglobin mô não đạt được phần lớn từ chất các hệ thống được thiết kế để khảo sát ở nhiều xám ở vỏ não và phản ánh sự cân đối giữa cung độ sâu khác nhau, đầu dò bằng nhựa dẽo dán ở và cầu oxy vùng này. da có thể bao gồm hai hoặc nhiều chip nhận cảm đơn. Trong trường hợp này, mức độ sâu Để đánh giá oxy hóa mô ngoại vi, hiện nay của khảo sát tùy thuộc vào khoảng cách từ có nhiều vị trí có thể khảo sát được, tuy nhiên Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 25 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 người ta chỉ thiết lập một vài nơi mà thôi. Các vị phụ thuộc độ sâu khảo sát, để phát hiện được trí khảo sát này thường được xác định qua hệ cơ tình trạng suy tuần hoàn như trong ví dụ về bên dưới, được xem như là một khoang tổ chức thực nghiệm choáng giảm thể tích(2). Giải thích tương đối đồng nhất. Theo truyền thống, mô cái theo sinh lý bệnh học về sự khác biệt mức độ được chọn là một vị trí khảo sát oxy hóa mô nhạy với tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn ngoại vi. Người ta ghi nhận mô cái chỉ có một giữa mô cái và cẳng tay có thể là do tưới máu lớp mỡ tương đối mỏng so với các vùng da của bàn tay được bảo tồn tương đối tốt hơn khác, và rất ít khác nhau giữa những cá thể khảo trong quá trình hệ tim mạch bị rối loạn. Một ví sát. Mô cái cũng còn là vùng ít bị ảnh hưởng bởi dụ khác là giãn mạch do lạnh trong quá trình bị tình trạng phù toàn thân so với những vùng da hạ thân nhiệt sâu sẽ mở thông hệ thống vi tuần khác. Nhờ vậy đây là vùng khá đồng nhất cho hoàn ở mô bàn tay để phòng tránh tổn thương việc khảo sát NIRS(4). Một lý do khác nữa là mô do lạnh. Các vị trí khảo sát NIRS khác ngoài ngay cả ở những người da đen, mô cái cũng mô cái và cẳng tay đối với oxy hóa mô ngoại vi không nhuốm màu và do đó không gây trở ngại cũng được gợi ý nhưng chưa được thực hiện (ví cho phương pháp khảo sát. Bất lợi lớn trong lâm dụ như các vùng cơ delta và cơ ngực lớn cũng sàng khi chọn mô cái để khảo sát là vấn đề cố như vùng cơ cạnh cột sống và cơ rộng bên). định đầu dò trên vùng mô hình nón này. Mặc Điều bất lợi là những vùng này có thể ít nhạy dầu nhiều hãng chế tạo máy đã thiết kế các đầu hơn khi khảo sát để phát hiện tình trạng giảm dò tương đối ổn định khi gắn ở mô cái khối lượng tuần hoàn. Tuy nhiên, có thể đặt ở vị (Hutchinson InSpectra), nhưng vấn nạn này vẫn trí nông ngoài da của các cơ quan như thận hoặc còn chưa giải quyết khi dùng các đầu dò phẳng ruột non ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi (do da và lớp uống thành hình chữ U để áp cong vào mô cái mỡ dưới da mỏng), NIRS xuyên qua da có thể (Covidien, Nonin). Điều này làm cho ánh sáng khảo sát oxy hóa mô thận hoặc ruột ở nhóm môi trường lọt vào đường đi của tia sáng chiếu bệnh nhân này. Những chỉ định hấp dẫn này đến đầu dò nhận cảm, nên có khả năng đọc kết chưa có ứng dụng chuẩn mực và câu hỏi quan quả sai hoặc mất hẳn tín hiệu. trọng về việc ứng dụng (đầu dò nhận cảm thích Về phương diện sinh lý học, vùng cẳng tay hợp, lượng khối mô khảo sát) vẫn cần phải được là vị trí dễ bị phản ứng co mạch trong trường đánh giá lại. Các máy theo dõi NIRS hiện nay hợp suy tuần hoàn. Ở đây, đáp ứng vận mạch trước hết là được dùng để đánh giá oxy hóa mô, có thể xảy ra sớm hơn và mãnh liệt hơn các thứ đến còn có vài loại máy kết hợp thêm các vùng khác của cơ thể, nên cũng được chọn làm chọn lựa khác như để ước tính nồng độ vị trí thích hợp cho việc khảo sát NIRS ngoại hemoglobin và/hoặc myoglobin trong mẫu máu vi(1). Kinh nghiệm của Scheeren (2012) trên (vd. Nonin). những người bệnh điều trị ở bệnh viện Hạn chế của NIRS Groningen, Netherlands, đầu dò NIRS được gắn Mặc dầu theo dõi NIRS để đánh giá oxy song song với phần đầu cẳng tay, ngay trên cơ hóa mô đã được cải tiến nhiều trong những cẳng tay trước, kết quả là vị trí đầu dò ổn định năm gần đây, thế nhưng kỹ thuật này vẫn còn với đầu điện cực thăm dò “phẳng” chuẩn mực nhiều hạn chế. Rõ ràng là câu hỏi được đặt ra và tình trạng “thực” của mô da người bệnh. Tại khi xử lý với các phân tử sinh học màu, liệu đây, các điện cực thăm dò không cần phải uốn còn gì khác nữa ngoài các phân tử quan trọng cong và khá ổn định đến nỗi các vận động của như hemoglobin... góp phần vào kết quả đánh người bệnh cũng không làm rối loạn tiến trình giá của NIRS hay không, chẳng hạn như sắc khảo sát. Ngoài ra, ý kiến ủng hộ cho việc chọn màu da cũng đóng vai trò quan trọng. Một vị trí này còn đưa ra những lý do chứng tỏ NIRS điểm tranh cải khác là vai trò của myoglobin vùng cẳng tay nhạy hơn ở vùng mô cái, không 26 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Tổng Quan trong việc khảo sát NIRS. Hemoglobin và NIRS trong các dịch vụ y tế bằng đường Myoglobin cũng san sẻ những đặc tính cốt lõi hàng không kể cả những đặc tính quang học cũng tương NIRS có thể thêm giá trị cho chăm sóc trước tự như nhau. Điều này chưa phải là trở ngại lúc nhập viện, bao gồm cả việc vận chuyển khi khảo sát oxy hóa mô não xuyên qua sọ, vì người bệnh nặng. Những thách thức đặc thù có khi khảo sát ở vùng trán chỉ có một ít cơ, nên thể gặp trong quá trình vận chuyển bằng máy myoglobin chỉ nằm trên đường đi không ảnh bay hoặc trực thăng cấp cứu. Tuy nhiên, điều hưởng gì. Thế nhưng, khi khảo sát đến oxy ngạc nhiên là hiện có rất ít thông tin về việc hóa mô ngoại vi, vd ở mô cái hoặc cẳng tay, dùng NIRS trong vận chuyển đường y tế hàng myoglobin lúc này có thể góp phần quan không nhất là việc ứng dụng để đánh giá oxy trọng cho kết quả cuối cùng. Vì so với hóa mô ngoại vi. Vì vậy cho nên một số tác giả hemoglobin, ái tính oxy của myoglobin mạnh chỉ nghiên cứu ứng dụng theo dõi NIRS trên hệ hơn rất nhiều, myoglobin có độ bão hòa oxy thống y tế cấp cứu trong vận chuyển bằng máy tương đối cao hơn ngay cả khi tưới máu mô bay trực thăng. Nói tóm lại, NIRS trong cơ sở y kém và giảm oxy hóa mô. Do vậy, nếu tín tế thì an toàn và khả thi trong khi chưa thấy hiệu không tách bạch rõ ràng giữa myo- và được hiệu quả một cách hệ thống trên máy bay hemo-globin vd nhầm lẫn myoglobin với trực thăng có thể do ảnh hưởng của động cơ hemoglobin, thì độ bão hòa hemoglobin sẽ máy bay lúc khởi động hoặc lúc dừng tắt máy, được đánh giá quá mức. Một vấn đề nữa là độ rung trong khoang máy bay... Các nghiên khi sử dụng loại cảm biến chỉ dùng một lần cứu sau này sẽ phải chứng tỏ làm thế nào để cho mỗi người bệnh, việc theo dõi NIRS khá theo dõi NIRS có thể cải thiện được tính an toàn, tốn kém. Lẽ dĩ nhiên chúng ta không thể phân hiệu quả điều trị tối ưu trong những tình huống tích một cách thô thiển giữa chi phí và lợi ích đòi buộc phải vận chuyển bằng máy bay. đối với phần lớn các ứng dụng lâm sàng nên không ai dám đưa ra khuyến cáo, các nghiên NIRS trong đơn vị điều trị choáng và chấn cứu về sau cân nhắc thêm việc dùng lại các thương cảm biến cho vài người bệnh để giảm chi phí Theo dõi NIRS có thể rất lợi ích khi theo dõi điều trị. người bệnh bị chấn thương tại chiến trường và Những phát triển hiện nay rất nhiều nghiên cứu cũng đã được thực hiện để khảo sát vai trò theo dõi NIRS tại các trạm y tế Kỹ thuật NIRS truyền thống bị một số hạn dân sự cũng như các trại lính trước khi nhập chế qua thời gian, có thể được cho là đủ đạt viện(9). NIRS có thể được dùng để phát hiện và nếu kết quả khảo sát tình trạng nền ban đầu hướng dẫn điều trị khi người bệnh bị giảm tưới “bình thường” và người bệnh bắt đầu được máu từng vùng mô, ngay cả khi các dấu hiệu theo dõi từ đó. Tuy nhiên, trở ngại hơn trong toàn thân (vd huyết áp...) vẫn đang ở trong giới tình trạng oxy hóa mô bị rối loạn ngay từ lần hạn bình thường. Cơ sở lý luận sinh lý bệnh học đánh giá đầu tiên ví dụ như trong đơn vị điều của sự không giống nhau này là tưới máu ngoại trị choáng hoặc ngay tại chiến trường, nơi mà vi có thể rối loạn sớm hơn tình trạng giảm thể chúng ta rất mong thu thập được các giá trị tích tuần hoàn và những trạng thái khác của suy tuyệt đối. Sự phát triển kỹ thuật hiện nay sụp toàn thân, khi thể tích và sự tưới máu được nhắm đến việc cải thiện các phần mềm và ưu tiên tái phân bố về các khoang trung ương để phần cứng để cho các kết quả tuyệt đối, dầu bảo vệ các cơ quan được cho là sinh tử như tim vậy điều này vẫn còn hạn chế bởi những trở và não. Trong tiến trình tuần hoàn dồn về trung ngại chính của khảo sát NIRS ở các vùng mà ương này, hệ cơ vùng ngoại vi sẽ là nơi sớm xét về mặt giải phẫu học tương đối ít lượng nhất bị rối loạn tưới máu và sau đó là giảm oxy mô để khảo sát. Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 27 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 hóa mô. Vì vậy, việc phát hiện giảm oxy hóa mô hợp giữa tưới máu não, cung cấp oxy và nhu qua khảo sát NIRS phản ánh phần nào khả năng cầu oxy của vùng mô não. Khảo sát rSO2 cho co mạch của cơ thể để duy trì áp lực tưới máu thấy có liên hệ rất mật thiết với độ bão hòa hành đến các cơ quan sinh tử ở trung ương. Trong tĩnh mạch cảnh, là chuẩn mực để đánh giá độ tình huống này, cần nhấn mạnh việc chú ý quá bão hòa toàn bộ não. Dãi rSO2 đặc hiệu từ 55-80 trình khởi mê thường thực hiện trong chuỗi can % và trị giá rSO2 tuyệt đối < 50% hoặc giảm 20% thiệp cấp cứu người bệnh bị chấn thương, vì so với mức trị giá nền của từng cá thể thường chính việc khởi mê này cũng có thể ảnh hưởng được xem như ở ngưỡng cần can thiệp. Tần suất xấu đến tình trạng oxy hóa mô. Do đó, thay đổi gặp diễn biến này ở những người bệnh được mổ kết quả khi theo dõi NIRS có thể do hậu quả bắc cầu động mạch vành lên đến 42%. Tuy vậy, bệnh lý đi kèm (vd đang mất máu) hoặc do khởi trị giá rSO2 < 45% hoặc giảm 25% so với trị giá mê (vd giãn mạch do gây mê). Chúng ta cần nền được xem như là ngưỡng “nguy hiểm” do phải quan tâm đến ảnh hưởng của chính công kết cục lâm sàng không mong muốn về thần việc gây mê trên kết quả theo dõi NIRS. Thế kinh. Chẳng hạn như nghiên cứu trên 100 người nhưng, ảnh hưởng của khởi mê trên kết quả bệnh mổ tim cho thấy nhiều rối loạn chức năng NIRS vẫn đang còn bàn cải. Trong một nghiên nhận thức sau mổ ở những người bệnh với cứu tiến cứu, mô tả, quan sát không ngẫu nhiên rSO2< 35% hoặc với trị giá rSO2 < 40% kéo dài trên những người tự nguyện khỏe mạnh (n=707) hơn 10ph. Tương tự như vậy, những người bệnh và người bệnh nhập viện vào khu hồi sức ở mổ quai động mạch chủ kéo dài hơn 30 phút trung tâm chấn thương Level I (n=150) để thiết dưới ngưỡng tuyệt đối rSO2 60% có thời gian lập ngưỡng bình thường độ bão hòa oxy mô cái nằm viện kéo dài thêm 4 ngày làm tăng thêm chi qua máy đo quang phổ mô In-Spectra. Trị giá phí điều trị. StO2 mô cái có khác biệt rõ rệt giữa những người Kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi ở người bình thường hoặc người bệnh không choáng và bệnh được phẫu thuật tim để tìm ra mối liên hệ người bệnh choáng nặng. Trong nghiên cứu giữa đánh giá oxy hóa mô não và kết quả sau này, trị giá StO2 mô cái là 87±6% đối với người mổ. Một vài nghiên cứu đã tìm ra được mối tự nguyện khỏe mạnh, 83±10% đối với người tương quan giữa sụt giảm độ bão hòa oxy não bệnh không bị choáng; 83±10% đối với người trong mổ với đột quỵ, rối loạn nhận thức sau bệnh choáng nhẹ; 80±12% người bệnh choáng mổ và thời gian nằm viện kéo dài. Trong một trung bình và 45±26% đối với người bệnh nghiên cứu của Murkin (2007) trên 200 người choáng nặng. Trị giá StO2 theo cách phân loại bệnh mổ bắc cầu động mạch vành được ngẫu này cũng đúng với các máy theo dõi NIRS khác nhiên chọn theo dõi rSO2 mù hoặc can thiệp hay không thì cần có thêm các nghiên cứu khác theo lưu đồ dựa vào kết quả rSO2. Trong nhóm nữa. Theo dõi NIRS cũng có thể giúp để phân can thiệp, ít gặp các biến chứng lớn đáng kể (tử biệt ở giai đoạn sớm giữa những người sống sót vong, đột quỵ, suy hô hấp và suy thận) và thời và không sống sót, theo đó cứ mỗi sụt giảm 10% gian nằm ICU ngắn hơn. Các biến chứng trên trị giá bão hòa StO2 mô cái sẽ làm tăng tỷ lệ tử 2000 cas phẫu thuật tim cũng giảm tương tự khi vong gấp ba lần. Cuối cùng, điều này cho thấy áp dụng quy trình xử trí dựa vào rSO2 trước và rằng nếu người bệnh có thể duy trì StO2 > 75% sau mổ. Tương tự như vậy, khi xuất hiện trị giá thì rất có khả năng là không tiến triển đến suy rSO2 < 50% làm tăng nguy cơ rối loạn nhận thức cơ quan hoặc tử vong sau chấn thương nặng. và kéo dài thời gian nằm viện gấp ba lần, nhất là NIRS trong phẫu thuật tim những người cao tuổi. Phân tích chi phí-hiệu Tương tự như mô ngoại vi, mức độ oxy hóa quả dựa trên những dữ liệu này cho thấy tiền tiết kiệm được do tránh khỏi tai biến mạch máu mô vỏ não vùng (rSO2) thấp là dấu chỉ bất tương não và giảm thời gian nằm viện vượt xa chi phí 28 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Tổng Quan cộng thêm để theo dõi rSO2. gây mê cũng rất quan trọng: gây mê với Tuy nhiên, phải nhớ rằng một số mặt hạn sevoflurane ít ảnh hưởng đến chức năng nhận chế đã làm ảnh hưởng những kết quả này. thức sau mổ ngắn hạn hơn gây mê với Trước hết là các yếu tố có liên quan đến người propofol(8). Heringlake (2011) thì cho rằng ngay bệnh như tuổi cao, bệnh lý đi kèm, rất thường cả tình trạng oxy hóa mô cơ bản trước mổ xem gặp trong quần thể này, vì thế cho nên trị giá ra cũng có thể tiên đoán được tỷ lệ tử vong và (5) rSO2 của người bệnh mổ tim thường thấp hơn so bệnh tật ngắn hạn và dài hạn . Moritz (2010) với người tình nguyện khỏe mạnh. Thứ đến là nhận định độ bão hòa oxy mô não có thể sụt tính phức tạp trong thao tác phẫu thuật tim giảm không chỉ trong các phẫu thuật tim có mạch và chính các thiết bị thường dùng như dùng tuần hoàn ngoài cơ thể mà còn ngay cả máy tim phổi nhân tạo... cũng có thể ảnh hưởng trong các phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đến kết quả về thần kinh của người bệnh. Chẳng không ngừng tim, nhất là khi tim bị treo hạn như tỷ lệ bị đột quị biến thiên từ 1 – 3% nghiêng lên để làm các cầu nối xa ở thành bên trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành và có và thành sau tim(7). Oxy hóa mô cũng có thể thể phần nào cao hơn trong phẫu thuật van được theo dõi ở mô cái bàn tay người bệnh phẫu động mạch chủ. Các tác giả ghi nhận, gần 75% thuật tim có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Khi các cas bị đột quị xảy ra trong số 90% người bắt đầu chạy máy, StO2 giảm 13%, sau đó lactate bệnh được đánh giá có nguy cơ từ thấp đến và toan máu dần tăng lên. Putnam (2007) cho trung bình trước phẫu thuật, gợi ý cho thấy rất rằng điều quan trọng là trị giá StO2 thấp nhất nhiều trường hợp đột quị này có thể phòng xuất hiện trước khi nồng độ lactate tăng tối đa tránh nếu được theo dõi đúng mực. Hơn nữa, với thời gian trung bình 94 phút, cho thấy NIRS những người bệnh bị đột quị chu phẫu thì nguy đã xác định giảm tưới máu sớm hơn rất nhiều so cơ tử vong tăng đáng kể. Tác giả Dacey (2005) với các dấu chỉ chuyển hóa đang dùng hiện nay. nghiên cứu trên 35.733 người bệnh chỉ mổ bắc Tóm lại, đánh giá chu phẫu tình trạng tưới máu cầu động mạch vành từ 1992–2001 cho thấy ở não bằng cách dùng NIRS cung cấp hữu hiệu từng thời điểm, tỷ lệ sống còn thấp nhất đối với thông tin theo thời gian diễn tiến oxy hóa/tưới người bệnh bị đột quị do giảm tưới máu so với máu đầy đủ cũng như tần suất và quá trình những người bệnh khác do thuyên tắc mạch thiếu oxy não, có thể giúp xác định nguyên hoặc không đột quị. Trong khi Shroyer (2003) nhân và để tìm ra phương pháp phòng ngừa, xử tổng kết từ 503.478 bệnh án theo nguồn dữ liệu trí tình trạng giảm tưới máu và oxy hóa mô não của Hiệp Hội Các Bác sĩ Phẫu Thuật Lồng Ngực trong quá trình phẫu thuật tim. Hơn nữa, theo Hoa Kỳ tính toán tích lũy “Điểm tỷ lệ tử vong dõi oxy hóa mô não với NIRS không phụ thuộc và bệnh lý các cơ quan chính” bao gồm tử vong vào nhiệt độ hoặc mạch đập và phản ánh ngay trong vòng 30 ngày, suy thận cần lọc máu, đột tức thời các phản ứng của người bệnh hoặc hiệu quị vĩnh viễn, cần phẫu thuật lại vì bất kỳ lý do quả của các can thiệp điều trị. gì, thời gian thở máy > 48 giờ, viêm trung NIRS trong các phẫu thuật ngoài tim thất/nhiễm khuẩn xương ức. Tỷ lệ ghép chung Đến nay, có rất ít dữ liệu về giá trị của theo cuộc này là 13.4%. Những vấn đề hậu phẫu sau dõi oxy hóa mô não bằng NIRS trong phẫu đó bao gồm sảng sau mổ (tần suất 10-60%) và thuật ngoài tim. Nghiên cứu của Casati (2005) rối loạn chức năng nhận thức (tần suất 24-53%) ngẫu nhiên trên 122 người cao tuổi được phẫu làm cho thời gian nằm viện kéo dài hơn. thuật lớn vùng bụng và nhóm chứng hoặc Mới đây, nghiên cứu của Brady (2010) cũng nhóm can thiệp trong đó duy trì rSO2 ≥75% so kết luận NIRS có thể được dùng để đánh giá với trị giá cơ bản của từng cá thể. Kết quả, nhóm tính tự điều hòa tuần hoàn não(3). Nghiên cứu người bệnh được phòng tránh thiếu oxy não ít của Schoen (2011) lại gợi ý việc chọn lựa thuốc bị rối loạn nhận thức và ngày nằm viện cũng rút Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 29 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 ngắn hơn. Một số nghiên cứu quan sát vai trò oxy máu não (80 vs 0%) mặc dù trị giá nền rSO2 theo dõi NIRS não ở những người bệnh mổ bóc tương tự nhau. Sau đó, những người bị giảm lớp trong động mạch cảnh. Chẳng hạn như theo bão hòa oxy máu não còn bị tăng tỷ lệ nôn (27 vs dõi rSO2 so sánh với doppler xuyên sọ và gây tê 3%) và buồn nôn sau mổ (50 vs 7%), trong khi tại chỗ để người bệnh tỉnh; doppler xuyên sọ ít đó không ghi nhận triệu chứng thần kinh nào chính xác hơn NIRS trong dự đoán nhu cầu xảy ra, có thể do thời gian thực hiện phẫu thuật dùng shunt động mạch cảnh trong mổ. Một không quá lâu. nghiên cứu khác, dùng doppler xuyên sọ, NIRS Phẫu thuật lồng ngực với thông khí một và đánh giá áp lực tại động mạch cảnh cho độ phổi hình như còn có liên quan đến việc giảm chính xác tương tự như nhau khi phát hiện thiếu đáng kể rSO2, và trị giá rSO2 tối thiểu có liên máu cục bộ não trong phẫu thuật bóc lớp trong quan chặt chẽ với các biến chứng sau mổ. động mạch cảnh, trong khi ít chính xác hơn đối KẾT LUẬN với theo dõi SEP (Somatosensory Evoke Potentials). Vì mức độ khó về kỹ thuật khá cao NIRS cung cấp cho chúng ta một phương (21%) nên theo dõi doppler xuyên sọ là thực tiện không xâm lấn theo dõi liên tục tình trạng hành dễ nhất trong các thiết bị theo dõi để khảo oxy hóa mô tế bào trong nhiều bệnh cảnh lâm sát(6). Một nghiên cứu lớn hơn, có đến 954 người sàng. Thường ứng dụng để đánh giá tình trạng bệnh bao gồm hẹp động mạch cảnh >70% kèm oxy hóa máu não (rSO2), nhất là trong phẫu 39% tắc bên đối diện được xác định bằng thuật tim mạch vì loại hình phẫu thuật này doppler và chụp mạch máu nhằm trả lời câu hỏi thường gặp tình trạng giảm oxy mô trong giai mức độ rSO2 nào thì cần dùng shunt tạm động đoạn chu phẫu. Do đó, đánh giá và duy trì tình mạch cảnh. Kết quả nhận thấy khi có giảm trạng oxy hóa mô thỏa đáng có thể phòng tránh tương đối rSO2 là một dấu chỉ tốt đẹp hơn là các biến chứng chu phẫu và nhờ vậy cũng giảm giảm tuyệt đối, nếu giảm ≤ 20% thì không có chỉ được chi phí điều trị. Theo dõi NIRS cũng có thể định đặt shunt tạm, và giảm >20% không phải được dùng để phát hiện tình trạng giảm oxy mô khi nào cũng tiên lượng được các biến chứng về trong các trạm cấp cứu trước khi nhập viện, thần kinh. Các tác giả kết luận rằng giảm thời những nơi mà theo dõi sát diễn biến tình trạng gian ngắn < 20% có thể tuân thủ được và 2 phút cấp cứu rất có ý nghĩa về tiên lượng đồng thời là thời gian cho phép để não tự điều hòa. Hơn có thể giúp để quyết định can thiệp điều trị. nữa, nghiên cứu cũng ghi nhận không có ảnh Nhờ vậy, xác định được các chiến lược và thuốc hưởng của bất kỳ điều trị loại thuốc gì trên NIRS điều trị tối ưu để làm tăng tình trạng oxy hóa (ngoại trừ trên SEP và EEG). Cuối cùng, không mô cho người bệnh. tìm ra mối tương quan giữa rSO2 và trị giá huyết TÀI LIỆU THAM KHẢO áp trong quá trình kẹp ngang động mạch cảnh 1. Bartels SA, Bezemer R, de Vries FJ, Milstein DM, Lima A, đã gợi ý cho thấy tăng huyết áp quá mức không Cherpanath TG, van den Meiracker AH, van Bommel J, Heger cần thiết để giúp đảm bảo tưới máu não đầy đủ. M, Karemaker JM, Ince C. (2011) Multi-site and multi-depth near-infrared spectroscopy in a model of simulated (central) Ứng dụng khác là theo dõi não với NIRS hypovolemia: lower body negative pressure. Intensive Care trong mổ khớp vai ở tư thế ngồi (beach chair). Med. 37(4):671–7. 2. Bezemer R, Karemaker JM, Klijn E, Martin D, Mitchell K, Trong các phẫu thuật này, giảm bão hòa oxy Grocott M, Heger M, Ince C. (2009) Simultaneous multi-depth máu còn do nguyên nhân tụt huyết áp ở tư thế assessment of tissue oxygen saturation in thenar and forearm ngồi hoặc thao tác trên vùng đầu và cổ gây rối using near-infrared spectroscopy during a simple cardiovascular challenge. Crit Care. 13(Suppl 5):S5. loạn tuần hoàn máu não hoặc do các sự cố gây 3. Brady K, Joshi B,ZweifelC,Smielewski P,CzosnykaM,EasleyRB, tắc mạch. So với tư thế nằm nghiêng, những Hogue CW Jr. (2010) Real-time continuous monitoring of bệnh nhân mổ khớp vai nội soi ở tư thế ngồi cerebral blood flow autoregulation using near-infrared spectroscopy in patients undergoing cardiopulmonary bypass. phải chịu đựng tình trạng giảm đáng kể bão hòa Stroke. 41(9):1951–6. 30 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Tổng Quan 4. Cole AL, Herman RA Jr, Heimlich JB, Ahsan S, Freedman BA, Arlt M. (2010) Determinants of cerebral oximetry in patients Shuler MS. (2012) Ability of near infrared spectroscopy to undergoing off-pump coronary artery bypass grafting: an measure oxygenation in isolated upper extremity muscle observational study. Eur J Anaesthesiol. 27(6):542–9. compartments. The Journal of hand surgery. 37(2):297–302. 8. Schoen J, Husemann L, Tiemeyer C, Lueloh A, Sedemund-Adib 5. Heringlake M, Garbers C, Kabler JH, Anderson I, Heinze H, B, Berger KU, Hueppe M, Heringlake M. (2011) Cognitive Schon J, Berger KU, Dibbelt L, Sievers HH, Hanke T. (2011) function after sevoflurane- vs propofol-based anaesthesia for on- Preoperative cerebral oxygen saturation and clinical outcomes in pump cardiac surgery: a randomized controlled trial. Br J cardiac surgery. Anesthesiology. 114(1):58–69. Anaesth. 106:840–50.. 6. Moritz S, Kasprzak P, Arlt M. (2007) Accuracy of cerebral 9. Ward KR, Ivatury RR, Barbee RW, Terner J, Pittman R, Filho IP, monitoring in detecting cerebral ischemia during carotid Spiess B. (2006) Near infrared spectroscopy for evaluation of the endarterectomy: a comparison of transcranial Doppler trauma patient: a technology review. Resuscitation. 68(1):27–44. sonography, near-infrared spectroscopy, stump pressure, and somatosensory evoked potentials. Anesthesiology. 107(4):563–9. 7. Moritz S, Rochon J, Volkel S, Hilker M, Hobbhahn J, Graf BM, Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 31