Tài liệu Đề tài So sánh hiệu quả của hỗ trợ phôi thoát màng bằng laser và acid tyrode trong thụ tinh trong ống nghiệm: SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HỖ TRỢ PHÔI THOÁT
MÀNG BẰNG LASER VÀ ACID TYRODE TRONG THỤ
TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
TÓM TẮT
Mục tiêu: So sánh hiệu quả của laser và acid Tyrode trong hỗ trợ phôi thoát
màng ở bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) chuyển phôi tươi.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi có nhóm chứng được tiến hành tại IVF Vạn Hạnh
trong thời gian từ tháng 07/2008 đến tháng 10/2008. Hai trăm bệnh nhân
TTTON có chỉ định thực hiện hỗ trợ phôi thoát màng được phân bố ngẫu nhiên
vào nhóm sử dụng laser và nhóm acid Tyrode.
Kết quả: Không có sự khác biệt về tỉ lệ thai lâm sàng ở nhóm sử dụng laser và
nhóm sử dụng acid Tyrode để hỗ trợ phôi thoát màng (43% và 41%, p = 0,57).
Tỉ lệ làm tổ của phôi cũng tương đương giữa 2 nhóm, 21,2% ở nhóm laser và
22,1% ở nhóm acid Tyrode (p = 0,85). Tỉ lệ đa thai giữa hai nhóm cũng không
khác biệt có ý nghĩa thống kê (53,4% ở nhóm laser và 58,5% ở nhóm acid
Tyrod...
25 trang |
Chia sẻ: hunglv | Lượt xem: 1563 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem trước 20 trang mẫu tài liệu Đề tài So sánh hiệu quả của hỗ trợ phôi thoát màng bằng laser và acid tyrode trong thụ tinh trong ống nghiệm, để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HỖ TRỢ PHÔI THOÁT
MÀNG BẰNG LASER VÀ ACID TYRODE TRONG THỤ
TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
TÓM TẮT
Mục tiêu: So sánh hiệu quả của laser và acid Tyrode trong hỗ trợ phôi thoát
màng ở bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) chuyển phôi tươi.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi có nhóm chứng được tiến hành tại IVF Vạn Hạnh
trong thời gian từ tháng 07/2008 đến tháng 10/2008. Hai trăm bệnh nhân
TTTON có chỉ định thực hiện hỗ trợ phôi thoát màng được phân bố ngẫu nhiên
vào nhóm sử dụng laser và nhóm acid Tyrode.
Kết quả: Không có sự khác biệt về tỉ lệ thai lâm sàng ở nhóm sử dụng laser và
nhóm sử dụng acid Tyrode để hỗ trợ phôi thoát màng (43% và 41%, p = 0,57).
Tỉ lệ làm tổ của phôi cũng tương đương giữa 2 nhóm, 21,2% ở nhóm laser và
22,1% ở nhóm acid Tyrode (p = 0,85). Tỉ lệ đa thai giữa hai nhóm cũng không
khác biệt có ý nghĩa thống kê (53,4% ở nhóm laser và 58,5% ở nhóm acid
Tyrode, p = 0,21).
Kết luận: Laser và acid Tyrode có hiệu quả tương đương trong hỗ trợ phôi
thoát màng ở các chu kỳ TTTON chuyển phôi tươi.
ABSTRACT
A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, DOUBLE BLIND STUDY
COMPARING ASSISTED HATCHING USING LASER AND ACID
TYRODE IN IN-VITRO FERTILIZATION PATIENTS
Dang Quang Vinh, Vuong Thi Ngoc Lan, Le Thuy Hong Kha, Mai Cong
Minh Tam,
Truong Thi Thanh Binh, Ho Manh Tuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 135 –
142
Objective: To compare the efficiency of the two methods for assisted hatching
(AH), laser-AH and AH using acid Tyrode.
Material and method: This was a prospective, randomized, double blind
study, conducted on IVF-ET patients from 07/2008 to 10/2008 at IVF Van
Hanh. Two hundred patients were randomly assigned to receive laser or acid
Tyrode for assisted hatching.
Results: There were no significant differences between 2 groups of patients
with regard to clinical pregnancy rate (43% in laser group and 41% in acid
Tyrode group, p = 0.57), implantation rate (21.2% in laser group and 22.1% in
acid Tyrode group, p = 0.85). The multiple pregnancy rate was also similar
between two groups (53.4% in laser group and 58.5% in acid Tyrode group, p
= 0.21).
Conclusion: Laser is as effective as acid Tyrode for assisted hatching in IVF-
ET patients, resulting in similar clinical pregnancy rate and implantation rate.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phôi người sau khi hình thành từ quá trình thụ tinh sẽ được bao quanh bởi một
lớp màng cấu tạo từ các phức hợp glycoproteins, màng zona pellucida (ZP).
Chức năng chính của màng ZP là ngăn ngừa hiện tượng đa thụ tinh; bảo vệ
phôi trong những giai đoạn đầu phát triển và giúp các phôi bào không rời ra và
áp sát vào nhau trong quá trình compaction(Error! Reference source not found.). Tuy
nhiên, để có thể làm tổ, phôi phải thoát ra khỏi lớp màng bảo vệ này và bám
vào niêm mạc tử cung. Hiện tượng này được gọi là thoát màng (hatching),
thường xảy ra vào ngày 6-7 sau thụ tinh. Người ta cho rằng đây là kết quả của
sự kết hợp giữa sự gia tăng áp suất bên trong của phôi ở giai đoạn phôi nang
làm cho màng zona mỏng đi, và tác động của các loại enzyme (chủ yếu là
lysin) có trong môi trường tử cung và bản thân phôi tiết ra(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.). Mặc dù cơ chế sinh hóa chính xác còn chưa được
hiểu rõ ràng, nhiều nghiên cứu cho thấy bản thân các hoạt động của phôi có ảnh
hưởng trực tiếp đến khả năng phôi thoát màng hơn là các tác động từ môi
trường tử cung(Error! Reference source not found.).
Trong các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON), phôi thường được
nuôi cấy trong điều kiện in vitro trong thời gian 2-5 ngày trước khi chuyển
phôi. Trong môi trường in vitro, có thể do điều kiện nuôi cấy khác với môi
trường in vivo, nhất là khi điều kiện nuôi cấy chưa được tối ưu hóa, màng zona
pellucida có thể bị thay đổi cấu trúc, trở nên “chắc” hơn (zona hardening), dẫn
đến quá trình làm mỏng màng bị ảnh hưởng(4,5). Nghiên cứu cho thấy có đến
54% phôi nang vào ngày 6-7 khi nuôi cấy trong môi trường in vitro có bất
thường trong quá trình thoát màng(Error! Reference source not found.). Đó là chưa kể đến
có khoảng 15% các phôi nuôi cấy có màng zona dày hơn bình thường(4) làm
cho quá trình thoát màng của phôi bị ảnh hưởng. Y văn cũng ghi nhận phôi
TTTON thường thoát màng trễ hơn phôi trong tự nhiên khoảng 1 ngày(Error!
Reference source not found.). Do đó, trong một số trường hợp, khi phôi từ các chu kỳ
TTTON thoát màng, NMTC có thể không còn phù hợp cho phôi làm tổ.
Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng (assisted hatching) đã được triển khai và áp
dụng thành công lần đầu tiên vào những năm cuối thập niên 80(Error! Reference
source not found.). Trong hơn hai thập niên qua, nhiều kỹ thuật đã được thử nghiệm
và áp dụng trong hỗ trợ thoát màng nhằm làm tăng tỷ lệ làm tổ của phôi trong
các chu kỳ TTTON. Các kỹ thuật được áp dụng là phương pháp cơ học(3,4); hóa
học(Error! Reference source not found.) hay gần đây nhất là tia laser(2,15) để thực hiện các
thao tác trên màng zona. Với các kỹ thuật trên, hỗ trợ thoát màng có thể được
thực hiện bằng cách làm mỏng màng zona, tạo một lỗ thủng trên màng zona
hay loại bỏ hoàn toàn màng zona. Nghiên cứu cho thấy cả 4 phương pháp này
đều có hiệu quả và độ an toàn như nhau trong việc hỗ trợ phôi thoát
màng(1,8,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, với những ưu nhược điểm của
mỗi phương pháp, hiện nay, hai phương pháp thường được áp dụng nhiều nhất
là sử dụng acid Tyrode và laser(13,15,Error! Reference source not found.).
Trong phương pháp sử dụng acid, zona pellucida dưới tác động của dung dịch
có độ pH thấp sẽ bị bào mòn. Acid Tyrode, với độ pH 2,2 – 2,6, đã được sử
dụng từ nhiều thập niên qua cho mục đích này(15). Kích thước của lỗ thủng tạo
thành thường rất khó kiểm soát vì phụ thuộc vào số lượng acid bơm ra, sự
khác biệt về đặc tính của màng ZP của từng phôi cũng như đòi hỏi sự kinh
nghiệm của người thao tác. Lợi điểm của acid Tyrode là chi phí đầu thấp, cơ
động. Do đó, acid vẫn được sử dụng rộng rãi tại các labo TTTON lớn trên thế
giới và khu vực để hỗ trợ thoát màng. Sự an toàn của việc sử dụng acid trong
hỗ trợ màng cũng đã được chứng minh. Sai và cs năm 2006 cho thấy trẻ sinh
ra từ các chu kỳ có hỗ trợ thoát màng bằng acid có tỷ lệ bất thường nhiễm sắc
thể tương đương so với nhóm chứng(Error! Reference source not found.).
Việc ứng dụng tia laser trong hỗ trợ thoát màng đã được triển khai ngay từ
những năm cuối thập niên 80(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, chỉ đến khi
hệ thống laser không tiếp xúc trực tiếp ra đời và nhất là khi Tổ chức Dược
phẩm và thực phẩm Hoa kỳ (FDA) chính thức công nhận laser được sử dụng
trong TTTON thì việc ứng dụng và lắp đặt hệ thống laser cho hỗ trợ thoát màng
ngày càng trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn. Với những ưu điểm như có độ
chính xác cao, thời gian thực hiện ngắn, có thể ứng dụng trong một số kỹ thuật
khác và quan trọng là không cần đòi hỏi nhiều kinh nghiệm ở người thực hiện,
laser ngày càng được sử dụng phổ biến(1,8,15).
Tỷ lệ thành công của các nghiên cứu từ hỗ trợ phôi thoát màng thường không
thống nhất, có thể do sự khác biệt về đối tượng bệnh nhân, tay nghề của người
thực hiện, phương pháp hỗ trợ thoát màng được lựa chọn cũng như khác biệt về
thiết kế nghiên cứu đã làm cho việc so sánh kết quả giữa các báo cáo trở nên
khó khăn hơn(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu đều
cho thấy, hỗ trợ phôi thoát màng thật sự có hiệu quả trên một số đối tượng chọn
lọc như bệnh nhân lớn tuổi (> 35 tuổi); bệnh nhân TTTON thất bại nhiều lần;
bệnh nhân có nồng độ FSH cơ bản cao (≥ 10 mIU/mL); phôi có độ dày màng
ZP > 15µm hay trong các chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh và chu kỳ trưởng thành
trong ống nghiệm (IVM). Nghiên cứu cho thấy nếu một trung tâm TTTON có
tỷ lệ thành công 25%, việc áp dụng kỹ thuật hỗ trợ thoát màng trên các bệnh
nhân có chỉ định có thể giúp tỷ lệ có thai tăng lên 28% - 39%(Error! Reference source
not found.). Hiệu quả của từng phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng cũng đã được
nghiên cứu nhiều trên thế giới và kết quả cũng còn nhiều khác biệt(Error! Reference
source not found.). Gần đây nhất, Feng và cs. đã ghi nhận laser và acid Tyrode có
hiệu quả tương đương trong hỗ trợ phôi thoát màng, và hiệu quả cao hơn nhóm
sử dụng phương pháp cơ học và nhóm chứng(Error! Reference source not found.).
Tại Việt nam, trong hơn 10 năm phát triển của TTTON, nhiều tiến bộ trên thế
giới đã được áp dụng và triển khai hiệu quả, cả về lâm sàng lẫn labo, với mục
tiêu tăng tỷ lệ thành công của một chu kỳ điều trị. Với xu hướng đó, chúng tôi
đã triển khai áp dụng kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng tại IVF Vạn Hạnh từ
tháng 5/2008. Ban đầu, chúng tôi sử dụng phương pháp dùng acid Tyrode, sau
đó, từ tháng 7/2008, chúng tôi đã áp dụng công nghệ laser để hỗ trợ phôi thoát
màng. Kết quả bước đầu cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng tăng khoảng 7% ở các chu
kỳ TTTON có thực hiện hỗ trợ phôi thoát màng so với không thực hiện(Error!
Reference source not found.). Chúng tôi cũng đã ghi nhận những thuận lợi và bất lợi của
cả 2 phương pháp trong quá trình triển khai thực hiện. Phương pháp dùng acid
Tyrode ra đời trước công nghệ laser, hiện nay vẫn được sử dụng rộng rãi ở
nhiều trung tâm TTTON trên thế giới, tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi kỹ
năng và sự chính xác cao của người thực hiện. Phương pháp dùng laser mới
được áp dụng sau này, cũng đã chứng minh những ưu việt của nó như qui trình
thao tác đơn giản hơn nhiều, nhưng chi phí đầu tư và bảo dưỡng khá lớn. Trong
điều kiện các trung tâm TTTON tại Việt Nam, việc chọn lựa phương pháp nào
để hỗ trợ phôi thoát màng nhằm tăng tỉ lệ có thai cho các chu kỳ điều trị
TTTON cần được xem xét về nhiều khía cạnh như hiệu quả, độ an toàn, kỹ
năng người thưc hiện và chi phí đầu tư.
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành để so sánh hiệu quả của 2 phương
pháp hỗ trợ phôi thoát màng, sử dụng laser và acid Tyrode trên bệnh nhân
TTTON với mong muốn cung cấp thêm những chứng cứ khoa học về kỹ thuật
này trên bệnh nhân Việt Nam, làm cơ sở cho việc phát triển hỗ trợ phôi thoát
màng ở Việt Nam.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đôi có nhóm
chứng.
Dân số nghiên cứu
Bệnh nhân làm TTTON-chuyển phôi tươi tại IVF Vạn Hạnh trong thời gian từ
tháng 07/2008 đến tháng 10/2008. Bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu khi
thỏa các tiêu chuẩn sau đây:
TTTON, chu kỳ chuyển phôi tươi
Có chuyển phôi
Có ít nhất một trong các chỉ định làm hỗ trợ phôi thoát màng:
Người vợ > 35 tuổi
Thất bại ít nhất 01 chu kỳ TTTON
Nồng độ FSH cơ bản ≥ 10 mIU/mL
Độ dày màng ZP > 15µm
Đồng ý tham gia nghiên cứu (có ký cam kết)
Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm:
Các chu kỳ có xin trứng
Các chu kỳ IVM
Có < 2 phôi vào ngày chuyển phôi
Độ dày NMTC < 7mm vào ngày chuyển phôi
Có bất thường, dị dạng tử cung
Yếu tố đánh giá kết quả
Tỷ lệ thai sinh hóa
Tỷ lệ thai lâm sàng
Tỷ lệ làm tổ của phôi
Tỷ lệ đa thai
Phương pháp tiến hành
Bệnh nhân được kích thích buồng trứng bằng phác đồ down regulation, bắt đầu
từ N21 vòng kinh, sử dụng agonist và recFSH. Trứng sau chọc hút được thụ
tinh bằng phương pháp ICSI. Phôi được nuôi cấy trong điều kiện 37oC,
6%CO2: 7%O2: 87%N2. Chuyển phôi hai ngày sau chọc hút. Toàn bộ quá trình
tạo phôi, nuôi cấy và chuyển phôi được thực hiện với hệ môi trường Medicult,
Đan mạch.
Vào ngày chuyển phôi, bệnh nhân có chỉ định hỗ trợ thoát màng sẽ được bác sỹ
tư vấn đầy đủ về kỹ thuật. Nếu đồng ý, bệnh nhân được hướng dẫn ký cam kết
và được phân bố ngẫu nhiên vào nhóm hỗ trợ thoát màng bằng laser hay bằng
acid Tyrode. Toàn bộ quá trình thực hiện ngẫu nhiên do một nhân viên không
thuộc khoa Hiếm muộn đảm trách và được làm mù đối với bệnh nhân và bác sỹ
lâm sàng.
Tất cả phôi trước khi thoát màng đều được đo chiều dày của màng ZP, sử dụng
phần mềm của hệ thống Zilos-tk laser (Hamilton Thorne, Mỹ). Trong cả hai
nhóm bệnh nhân, hỗ trợ thoát màng được thực hiện bằng cách làm mỏng màng
zona pellucida (zona thinning) và được tiến hành ít nhất 1 tiếng trước khi
chuyển phôi. Tất cả trường hợp thoát màng bằng laser và acid Tyrode trong
thời gian nghiên cứu đều do một chuyên viên phôi học có kinh nghiệm thực
hiện.
Hỗ trợ thoát màng bằng acid Tyrode
Phôi được cho vào đĩa petri 60 (Becton Dickinson, Mỹ), bên trong có chứa 3-4
giọt môi trường Sperm Preparation và 1 giọt acid Tyrode (Medicult, Đan
mạch). Mỗi giọt môi trường sẽ chứa một phôi. Một hệ thống kim giữ trứng và
kim hỗ trợ thoát màng (Humagen, Mỹ) được chuẩn bị sẵn. Sử dụng kim giữ
trứng để cố định phôi sao cho kim AH tiếp xúc phôi ở vị trí có khoang PVS
rộng nhất hay nơi có nhiều fragment nhất. Acid Tyrode trong kim AH được
bơm từ từ xung quanh một phạm vi nhỏ của màng ZP (khoảng 30-40µm) cho
đến khi màng ZP mỏng đi khoảng 50% so với ban đầu. Rửa phôi ngay sau đó
với môi trường nuôi cấy (ISM1, Medicult, Đan mạch) 3-4 lần trước khi chuyển
phôi vào hộp cấy để chờ chuyển phôi.
Hỗ trợ thoát màng bằng laser
Hỗ trợ thoát màng được tiến hành trong dĩa petri 60 (Becton Dickinson, Mỹ),
bên trong có chứa 3-4 giọt môi trường Sperm Preparation (Medicult, Đan
mạch). Mỗi giọt môi trường sẽ chứa một phôi. Sử dụng tia laser từ hệ thống
Zilos-tk (Hamilton Thorne, Mỹ). Chiều dài của vùng làm mỏng vào khoảng 30-
40µm, với độ rộng khoảng 50% chiều dày của màng ZP. Ngay sau khi hoàn tất,
phôi được rửa trong dĩa petri 35 (Becton Dickinson, Mỹ), với các giọt môi
trường ISM1 (Medicult, Đan mạch) và được chuyển vào hộp cấy để chờ
chuyển phôi.
Khoảng 15 phút trước khi chuyển phôi, phôi được cho vào môi trường UTM
(Medicult, Đan Mạch). Toàn bộ bệnh nhân được chuyển phôi bằng catheter
Tulip 4000 (Gynetics, Bỉ) dưới hướng dẫn của siêu âm ngả bụng.
Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể sau chuyển phôi trong hai tuần bằng estradiol và
progesterone ngoại sinh. Hai tuần sau chuyển phôi, bệnh nhân được thử beta-
hCG, trên 25 mIU/mL được xem là dương tính. Thai lâm sàng được xác nhận
khi có hình ảnh của ít nhất một túi thai với hoạt động tim thai vào ba tuần sau
thử máu.
Thu thập và phân tích số liệu
Số liệu được thu thập qua bảng câu hỏi có sẵn. Quản lý và phân tích số liệu
bằng phần mềm SPSS. Sử dụng các phép kiểm thống kê X2 và t-test để so sánh
các giá trị phần trăm và trung bình giữa hai nhóm bệnh nhân. Trong tất cả
trường hợp, p < 0.05 được xem là ngưỡng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 07/2008 đến tháng 10/2008, có 200 bệnh nhân thỏa
tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu và được phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm,
nhóm sử dụng laser (100 bệnh nhân) và nhóm sử dụng acid Tyrode (100 bệnh
nhân). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về một số đặc điểm của bệnh
nhân ở hai nhóm điều trị như tuổi trung bình, số lần thực hiện IVF, nồng độ
FSH cơ bản cũng như nguyên nhân vô sinh (bảng 1).
Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân của hai nhóm
Laser
(n =
100)
Acid
(n =
100)
P
Laser
(n =
100)
Acid
(n =
100)
P
Tuổi vợ trung bình 32,2 ±
4,6
32,9 ±
4,4
0,34
Số lần thực hiện
TTTON
1,4 ± 0,9 1,5 ±
1,0
0,65
Nồng độ FSH cơ
bản
6,8 ± 1,9 7,0 ±
2,8
P =
0,7
Nguyên nhân vô sinh (%)
Bất thường tinh
trùng
46,7 43,9
Tai vòi 15,3 14,6
LNMTC 5,3 4,9
Giảm dự trữ
buồng trứng
9,7 10,6
0,52
Laser
(n =
100)
Acid
(n =
100)
P
Rối loạn phóng
noãn
12,7 14,2
Khác 10,3 11,8
Các đặc điểm trong chu kỳ kích thích buồng trứng của hai nhóm bệnh nhân
được trình bày trong bảng 2. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
tổng liều FSH, số trứng chọc hút cũng như tỷ lệ thụ tinh. Số phôi tốt, số phôi
chuyển trung bình cũng như độ dày NMTC vào ngày chuyển phôi giữa hai
nhóm bệnh nhân cũng không khác biệt.
Bảng 2. Đặc điểm chu kỳ điều trị của hai nhóm
Laser (n =
100)
Acid (n =
100)
p
Tổng liều
FSH sử dụng
2576 ±
105,9
2610,9 ±
131,5
083
Số trứng chọc 13,6 ± 5,9 13,8 ± 5,4 0,87
hút
Tỷ lệ thụ tinh
(%)
81 78 0,75
Số phôi tốt
trung bình
4,7 ± 3,1 4,7 ± 4,0 0,95
Số phôi
chuyển trung
bình
3,6 ± 0,8 3,7 ± 0,9 0,82
Độ dày
NMTC (mm)
11,2 ± 1,9 11,3 ± 0,2 0,69
Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ thai sinh hóa (bảng 3). Tỷ lệ thai
lâm sàng của nhóm sử dụng laser là 43% so với 41% ở nhóm sử dụng acid
Tyrode (p = 0.57). Tỷ lệ làm tổ của phôi cũng không khác biệt giữa hai nhóm,
21.2% ở nhóm laser và 22.1% ở nhóm acid. Tỷ lệ đa thai ở hai nhóm lần lượt là
53.4% và 58.5% (p = 0.21).
Bảng 3. Kết quả chu kỳ điều trị
Laser (n Acid (n
= 100) = 100)
Tỷ lệ thai sinh
hóa
8 (8/100) 6 (6/100) 0,89
Tỷ lệ thai lâm
sàng (%)
43
(43/100)
41
(41/100)
0,57
Tỷ lệ làm tổ (%)
21,2
(69/326)
22,1
(69/312)
0,
85
Tỷ lệ đa thai
(%)
53,4
(23/43)
58,5
(24/41)
2 thai 21 20
3 thai 1 4
4 thai 1 0
0,21
BÀN LUẬN
Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đôi có nhóm chứng
đầu tiên được thực hiện tại Việt nam nhằm so sánh hiệu quả của hỗ trợ thoát
màng bằng laser và acid Tyrode trên bệnh nhân TTTON-chuyển phôi tươi và
có chỉ định thực hiện hỗ trợ thoát màng. Kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ làm tổ
của phôi cũng như tỷ lệ đa thai ở nhóm bệnh nhân sử dụng laser và sử dụng
acid Tyrode.
Thành công của một chu kỳ TTTON phụ thuộc vào ba yếu tố chính, chất lượng
phôi chuyển, sự chấp nhận của niêm mạc tử cung và sự tương tác giữa niêm
mạc tử cung và phôi. Để có thể “tương tác” với niêm mạc tử cung, phôi phải
thoát khỏi lớp màng trong suốt (zona pellucida). Người ta thấy rằng quá trình
thoát màng chủ yếu phụ thuộc vào hoạt động sản xuất men lysin của lớp
trophectoderm của phôi(Error! Reference source not found.). Trong môi trường in vitro,
nhất là khi điều kiện nuôi cấy chưa được tối ưu hóa, màng zona pellucida có
thể bị thay đổi cấu trúc, trở nên “chắc” hơn (zona hardening), dẫn đến quá trình
làm mỏng màng bị ảnh hưởng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).
Nghiên cứu cho thấy có đến 54% phôi nang vào ngày 6-7 khi nuôi cấy trong
môi trường in vitro có bất thường trong quá trình thoát màng(Error! Reference source
not found.). Đó là chưa kể đến có khoảng 15% các phôi nuôi cấy có màng zona
dày hơn bình thường(Error! Reference source not found.) làm cho quá trình thoát màng của
phôi bị ảnh hưởng. Y văn cũng ghi nhận phôi TTTON thường thoát màng trễ
hơn phôi trong tự nhiên khoảng 1 ngày. Do đó, trong một số trường hợp, khi
phôi TTTON thoát màng, NMTC có thể không còn phù hợp cho phôi làm tổ.
Đây chính là tiền đề cho sự ra đời của kỹ thuật hỗ trợ thoát màng vào năm
1989(Error! Reference source not found.).
Tỷ lệ thành công của các nghiên cứu từ hỗ trợ phôi thoát màng thường không
thống nhất, có thể do sự khác biệt về đối tượng bệnh nhân, tay nghề của người
thực hiện, phương pháp hỗ trợ thoát màng được lựa chọn cũng như khác biệt về
thiết kế nghiên cứu đã làm cho việc so sánh kết quả giữa các báo cáo trở nên
khó khăn hơn(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu đều
cho thấy, hỗ trợ phôi thoát màng có hiệu quả trên một số đối tượng chọn lọc
như bệnh nhân lớn tuổi, thất bại nhiều lần, FSH cơ bản cao, các chu kỳ chuyển
phôi trữ lạnh, chu kỳ trưởng thành trứng trong ống nghiệm (IVM)(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.). Một trong các cơ chế giải thích cho việc
gia tăng cơ hội thành công trong các chu kỳ có hỗ trợ thoát màng là giúp cho
phôi có thể phát triển nhanh hơn. Trong các nghiên cứu thực nghiệm trên
chuột, người ta thấy tỷ lệ phôi phát triển đến giai đoạn blastocyst ở nhóm có hỗ
trợ thoát màng vào ngày 3 cao hơn nhóm chứng(Error! Reference source not found.).
Về mặt kỹ thuật, hỗ trợ phôi thoát màng có thể được tiến hành bằng cơ học, sử
dụng acid, sử dụng men pronase và gần đây là sử dụng laser. Nghiên cứu cho
thấy cả 4 phương pháp này đều có hiệu quả và độ an toàn như nhau trong việc
hỗ trợ phôi thoát màng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tuy
nhiên, với những ưu nhược điểm của mỗi phương pháp, hiện nay, hai phương
pháp thường được áp dụng nhiều nhất là sử dụng acid Tyrode và laser(8,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.).
Với acid Tyrode, người ta sẽ bơm một lượng acid (thể tích càng ít càng tốt) để
làm thủng hay làm mỏng màng zona. Phương pháp này thường được áp dụng
cho các phôi vào giai đoạn ngày 3, khi màng zona còn tương đối dày và khoang
quanh phôi (perivitelline space) còn tương đối dễ xác định. Tuy nhiên, cần lưu
ý là dung dịch acid có thể làm tổn thương các phôi bào sát nơi thực hiện thoát
màng, nếu làm thủng màng ZP. Do đó, việc hạn chế thời gian phôi tiếp xúc với
acid là rất quan trọng khi áp dụng phương pháp này, có thể thực hiện bằng cách
thao tác nhanh và kiểm soát lượng acid hợp lý(Error! Reference source not found.). Việc
này đòi hỏi rất nhiều kinh nghiệm và kỹ năng thao tác ở người thực hiện. Trong
khi đó, với hệ thống laser không tiếp xúc trực tiếp thì việc ứng dụng và lắp đặt
hệ thống laser cho hỗ trợ thoát màng ngày càng trở nên dễ dàng và hiệu quả
hơn. Việc thao tác thực hiện trở nên dễ dàng, nhanh chóng và chính xác cũng
như ít phụ thuộc vào tay nghề của người thực hiện. Ngoài ra, với hệ thống
laser, người ta có thể ứng dụng triển khai thêm nhiều kỹ thuật khác dễ dàng
hơn. Đây là lý do mà hiện nay, xu hướng sử dụng laser cho hỗ trợ thoát màng
ngày càng trở nên phổ biến. Tuy nhiên, với hỗ trợ thoát màng bằng laser, nguy
cơ nhiệt từ laser làm nóng chảy màng zona có thể lan truyền trực tiếp đến các
phôi bào xung quanh. Đồng thời, nhiệt tỏa ra cũng có thể làm nóng môi trường
xung quanh phôi, có thể gây ảnh hưởng đến toàn bộ phôi(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.).
Hỗ trợ thoát màng có thể được thực hiện bằng cách tạo một lỗ thủng trên
màng ZP (zona breaching) hay làm mỏng màng ZP (zona thinning). Khi tạo
thành lỗ trên màng ZP của phôi trong giai đoạn phân chia, nguy cơ mất phôi
bào có thể xảy ra dưới tác động co thắt của tử cung(Error! Reference source not found.).
Ngoài ra, với kỹ thuật làm mỏng màng ZP, cơ hội phôi bào bị tác động bởi
acid hay bởi nhiệt lượng từ tia laser có thể được giảm thiểu. Trong nghiên
cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng trên phôi trữ lạnh, Ng và cs. cho thấy tỷ lệ
thai lâm sàng cao hơn ở nhóm làm mỏng màng so với nhóm tạo thành một lỗ
trên màng ZP(Error! Reference source not found.). Kết quả tương tự cũng được tìm thấy
trong nghiên cứu của Mantoudis năm 2001(Error! Reference source not found.). Trong
nghiên cứu của chúng tôi, phương pháp làm mỏng màng ZP được áp dụng
cho cả hai nhóm bệnh nhân.
Hiệu quả của laser và acid Tyrode trong hỗ trợ thoát màng đã được khảo sát
trong nhiều nghiên cứu. Trong một nghiên cứu năm 2006 khi thực hiện hỗ trợ
thoát màng trên phôi ngày 3 bằng acid Tyrode hay laser, tỷ lệ phôi phát triển
đến blastocyst và tỷ lệ blastocyst có chất lượng tốt vào ngày 5 trong hai nhóm
tương đương nhau(Error! Reference source not found.). Trong một nghiên cứu tiền cứu,
ngẫu nhiên có nhóm chứng vào năm 2007, Lazendorf và cộng sự cho thấy tỷ lệ
thai lâm sàng và tỷ lệ làm tổ ở hai nhóm sử dụng laser và acid là tương đương,
lần lượt là 45.6% và 25.5% so với 46.3% và 29.4%. Tỷ lệ sảy thai và tỷ lệ đa
thai cũng không khác biệt(Error! Reference source not found.). Các kết quả này cũng được
khẳng định trong nhiều nghiên cứu khác(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.). Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy
laser và acid Tyrode có hiệu quả như nhau trong kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát
màng ở những bệnh nhân có chỉ định.
Đa thai là một trong những vấn đề đáng quan tâm của một chương trình
TTTON. Seif và cs năm 2008 cho thấy trong các chu kỳ hỗ trợ phôi thoát
màng, nguy cơ đa thai tăng đến 54%. Nguy cơ đa thai ở những phụ nữ có hỗ
trợ thoát màng là 1,83 (khoảng tin cậy 95% là 1,19 – 2,83)(Error! Reference source not
found.). Xu hướng này cũng được tìm thấy trong nghiên cứu của chúng tôi, với tỷ
lệ đa thai cao hơn 50% trong cả hai nhóm. Điều này cho thấy hiệu quả thật sự
của kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng laser và bằng acid trong việc tăng khả
năng làm tổ của phôi. Do đó, trong các chu kỳ có hỗ trợ thoát màng, số lượng
phôi chuyển là điều cần được quan tâm.
Tính an toàn của kỹ thuật cũng được khẳng định qua số liệu của các nghiên
cứu. Trong một nghiên cứu thực hiện năm 2006 nhằm khảo sát tỷ lệ bất
thường nhiễm sắc thể trên trẻ sinh ra từ hỗ trợ thoát màng bằng acid Tyrode,
Sai và cs cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có
can thiệp và nhóm chứng(Error! Reference source not found.). Các tác giả khác cũng
cho thấy độ an toàn của việc sử dụng tia laser trong hỗ trợ thoát màng(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.).
Bảng 4. So sánh hai phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng
Laser Acid
Tyrode
Hiệu quả Tương
đương
Tương
đương
Đầu tư ban đầu Cao Thấp
Chi phí cho
dụng cụ tiêu hao
Ít hơn Nhiều hơn
Kỹ thuật thực
hiện
Dễ hơn Khó hơn
Thời gian thực
hiện
Nhanh Chậm
Yếu tố cần quan
tâm
Nhiệt lan
tỏa
Nồng độ
acid
Độ an toàn Tương Tương
đương đương
Bảo trì Cần Không cần
Triển khai các
ứng dụng khác
Thuận tiện
hơn
Không
thuận tiện
Trong tình hình Việt nam, với tỷ lệ thành công tại các trung tâm vào khoảng
30% như hiện nay, thì việc triển khai thành công kỹ thuật hỗ trợ thoát màng có
thể đưa tỷ lệ thai lâm sàng tăng lên khoảng trên dưới 45%(Error! Reference source not
found.). Đây là một con số có ý nghĩa rất lớn đối với những người làm công tác
điều trị vô sinh. Tuy nhiên, một điểm cần lưu ý là hỗ trợ phôi thoát màng chỉ là
một giải pháp “hỗ trợ” cho quá trình làm tổ của phôi được xảy ra dễ dàng hơn.
Sự thành công của một chu kỳ TTTON phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, trong
đó, chất lượng phôi và sự chấp nhận của NMTC là quan trọng. Nghiên cứu cho
thấy khả năng thoát màng của phôi phụ thuộc vào số lượng tế bào(Error! Reference
source not found.). Số tế bào của phôi ở giai đoạn blastocyst lại được chứng minh là
có liên hệ mật thiết với quy trình nuôi cấy phôi(Error! Reference source not found.). Do đó,
hiệu quả của hỗ trợ phôi thoát màng chỉ thật sự được phát huy khi chúng ta đã
xây dựng được một quy trình hoạt động lâm sàng và labo có hiệu quả và ổn
định.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hỗ trợ phôi thoát màng bằng laser
và bằng acid Tyrode trên bệnh nhân có chỉ định thực hiện phương pháp này
có tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ làm tổ của phôi và tỷ lệ đa thai cao như nhau. Kết
quả này rất có ý nghĩa trong tình hình Việt nam, khi việc đầu tư một hệ thống
laser với chi phí lớn còn là một vấn đề lớn với không ít trung tâm. Hơn nữa,
như đã đề cập, những lợi điểm của hệ thống laser so với acid Tyrode chủ yếu
là trong vấn đề thao tác và huấn luyện, đào tạo cũng như việc triển khai thêm
các ứng dụng khác (bảng 4). Tuy nhiên, các lợi điểm này chỉ thực sự có ý
nghĩa ở các trung tâm lớn, với số chu kỳ điều trị trên 1000 chu kỳ/năm. Đối
với các trung tâm chưa có điều kiện đầu tư, acid Tyrode vẫn có thể là một
chọn lựa đầu tay trong hỗ trợ thoát màng khi hiệu quả và tính an toàn của kỹ
thuật đã được khẳng định từ nhiều nghiên cứu. Đây cũng là một xu hướng
chung hiện nay của các trung tâm TTTON trong khu vực và trên thế giới.
KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy laser và acid Tyrode có hiệu quả
như nhau trong hỗ trợ phôi thoát màng ở những chu kỳ TTTON. Với các ưu
khuyết điểm của từng phương pháp, việc sử dụng laser hay acid Tyrode trong
hỗ trợ thoát màng cần được xem xét trong điều kiện cụ thể của từng trung tâm
TTTON.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- 10_4429.pdf