Tạo cầu nối động tĩnh mạch ở đùi để chạy thận nhân tạo chu kỳ - Giải pháp thực hiện thất bại ở chi trên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 161 TẠO CẦU NỐI ĐỘNG TĨNH MẠCH Ở ĐÙI ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ - GIẢI PHÁP THỰC HIỆN THẤT BẠI Ở CHI TRÊN Trương Hoàng Minh*, Nguyễn Phước Hải**, Lê Thị Nghĩa**, Lê Thị Hồng Đào** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đường vào mạch máu để chạy thận nhân tạo (CTNT) ở chi trên là lựa chọn tối ưu, tuy nhiên khi thất bại thì đặt graft ở đùi là một lựa chọn. Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu, các tai biến – biến chứng đặt cầu nối động tĩnh mạch bằng mạch nhân tạo (graft) ở đùi để chạy thận nhân tạo chu kỳ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả 2 ca lâm sàng không thực hiện được đường vào mạch máu ở chi trên tại Bệnh viện Nhân Dân 115. Kết quả: Có 2 bệnh nhân nam đặt mạch máu nhân tạo bằng polytetrafluoroethylene (PTFE) ở đùi phải, đã mổ tạo đường vào mạch máu ở chi trên 8 - 10 lần với thời gian sử dụng là 5 – 10 năm, không có chỉ định hoặc đã làm thẩm phân phúc mạc thất bại. Đường kính mạch máu nhân tạo đùi là 0,6 cm chiều dài là 18 – 20 cm dạng quai với thời gian mổ là 90 -80 phút, thời gian sử dụng mạch máu nhân tạo là 4 tuần sau mổ. Lưu lượng mạch máu nhân tạo/siêu âm 700 -850 ml/phút. Tuổi thọ mạch máu nhân tạo 7 - 4 tháng (hiện còn). Chưa ghi nhận biến chứng nhiễm trùng, tắc hay thiếu máu chi dưới mạch máu nhân tạo. Kết luận: Đặt mạch máu nhân tạo ở đùi để CTNT là lựa chọn khi không thể tạo đường vào mạch máu ở chi trên. Mạch máu nhân tạo dạng quai đường kính 0,6 cm, dài 18-20 cm nối giữa động mạch đùi và tĩnh mạch đùi chung cho kết quả tốt, ít biến chứng. Từ khóa: cầu nối động tĩnh mạch (mạch máu nhân tạo) ở đùi, chạy thận nhân tạo ABSTRACT ARTERIOVENOUS GRAFT IN THE THIGH FOR HEMODIALYSIS: A SOLUTION WHEN ARM VASCULATURE IS EXHAUSTED Truong Hoang Minh, Nguyen Phuoc Hai, Le Thi Nghia, Le Thi Hong Dao * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 161 – 165 Background: Vascular access in the upper limb is a primary choice, however arm vasculature is exhausted, arteriovenous grafts in the thigh is a second choice. Objective: Evaluate the initial results and the complications of the grafts in the thigh for hemodialysis. Methods: Report cases are exhausted with vascular access in the upper limb at 115 people’ Hospital. Results: 2 patients (males) with grafts in the right thigh, who was operated 8 – 10 times with vascular access from 5 to 10 years in the upper limb. The patient does not indication with continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). The diameter of graft is 0.6 centimeter and the length of graft is 18 - 20 centimeter with ansa model. Duration of operation is 90 – 80 minutes and duration to use graft is 4 weeks after operation. Debit of graft/ultra-sound is 700 - 850 ml/min. Survival of two grafts is good to now (7 - 4 months). Without infective complications, thrombosis and steal syndrome occurred in two patients. *Khoa ngoại niệu-ghép thận BVND 115 **Khoa Ngoại niệu-ghép thận BVND 115 Tác giả liên lạc: BS Trương Hoàng Minh ĐT: 0903982107 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 162 Conclusions: Arteriovenous graft in the thigh is a choice when arm vasculature is exhausted. Graft with ansa model (0.6 centimeter of diameter, 18-20 centimeter of length) between common femoral artery and vein are good results and little complications. Keywords: arteriovenous graft in the thigh, hemodialysis ĐẶT VẤN ĐỀ Chạy thận nhân tạo (CTNT) hiện nay vẫn là mô thức điều trị thay thế thận để điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối được nhiều bệnh nhân thực hiện nhất tại Việt Nam. Để chạy thận được hiệu quả cần có đường vào mạch máu dễ sử dụng, đủ lưu lượng, ít biến chứng. Tốt nhất vẫn là đường vào mạch máu thực hiện ở chi trên(1,3). Tuy nhiên, có những trường hợp đã thất bại với tất cả các loại đường vào mạch máu ở chi trên như: AVF (arteriovenous fistular), AVG (arteriovenous graft). Các bệnh nhân này cũng đã thất bại với phương pháp thẩm phân phúc mạc hoặc có chống chỉ định làm thẩm phân phúc mạc. Đường vào mạch máu ở chi dưới là lựa chọn cho các trường hợp này. Tại Việt Nam chưa có báo cáo nào về vấn đề này. Chúng tôi xin trình bày kỹ thuật tạo cầu nối động tĩnh mạch ở đùi để chạy thận nhân tạo với mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu, các tai biến – biến chứng đặt cầu nối động tĩnh mạch bằng mạch máu nhân tạo (graft) ở đùi để chạy thận nhân tạo chu kỳ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 2 bệnh nhân có chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ nhưng đã thất bại với việc tạo cầu nối động tĩnh mạch ở chi trên và đã thất bại hoặc có chống chỉ định làm thẩm phân phúc mạc (Hình 1). Phương pháp Thiết kế nghiên cứu Mô tả 2 ca lâm sàng. Phương tiện nghiên cứu Hai bệnh nhân có chỉ định đặt cầu nối mạch máu nhân tạo ở đùi được chuẩn bị như một cuộc mổ thông thường. Khám chi dưới không có dấu hiệu nhiễm trùng. Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới không ghi nhận thiếu máu chi dưới. Kỹ thuật mổ Vô cảm: Bệnh nhân nằm ngửa, tê tại chỗ + tiền mê (Hình 2). Kỹ thuật đặt mạch máu nhân tạo: Đặt mạch máu nhân tạo dạng quai Rạch da theo đường dọc dưới nếp lằn bẹn phải 2 cm, bộc lộ động mạch (ĐM) đùi phải rồi tĩnh mạch (TM) đùi phải. Kiểm tra TM hiển nhỏ không tương thích với ĐM đùi. Tạo đường hầm dưới da cho mạch máu nhân tạo nằm dạng quai đủ dài (tối thiểu 15 cm). Đặt mạch máu nhân tạo bằng PTFE (polytetrafluoroethylene) đường kính 6 mm, dài 15 cm vào đường hầm. Nối đầu mạch máu nhân tạo với TM đùi bằng chỉ Prolen 6/0 với 2 nửa mũi liên tục. Tiếp theo nối đầu còn lại của mạch máu nhân tạo với ĐM đùi. Đuổi khí và bơm Heparine, mở kẹp mạch máu, mạch máu nhân tạo hoạt động. Đặt dẫn lưu Penrosse ở vết mổ, khâu vết mổ 2 lớp. Băng vô trùng vết mổ. Rút Penrosse ngày thứ 2 sau mổ, kháng sinh nhóm Cephalosporine thế hệ thứ 2 dùng 7 ngày sau mổ, giảm đau nhóm Paracetamol cho tới khi hết đau. Cắt chỉ ngày thứ 8 sau mổ. Sử dụng Heparine bơm rửa tại chỗ liên tục trong mổ, sử dụng Lovenox 40 mg x 1 lọ/ngày sau mổ trong giai đoạn hậu phẫu cho tới khi lành vết thương thì sử dụng kháng đông trong CTNT. Siêu âm đánh giá và sử dụng sau 1 tháng. Đánh giá kết quả Sử dụng được mạch máu nhân tạo sau mổ thông qua: Lưu lượng của mạch máu nhân tạo, thời gian từ khi mổ đến khi sử dụng mạch máu nhân tạo, tuổi thọ của mạch máu nhân tạo. Các tai biến-biến chứng của mạch máu nhân tạo: phù nề chi nơi đặt mạch máu nhân tạo, chảy máu, nhiễm trùng, thuyên tắc do huyết khối mạch máu nhân tạo. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 163 Hình 1. Tay trái và phải đã mổ AVF thất bại Hình 2: Đặt mạch máu nhân tạo KẾT QUẢ Qua 2 trường hợp đặt mạch máu nhân tạo ở đùi có kết quả như sau: Đặc điểm Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm BN số 1 BN số 2 Tuổi 53 tuổi 73 tuổi Giới Nam Nam Số lần mổ tạo cầu nối ĐTM ở chi trên 8 lần 10 lần Loại cầu nối: AVF, Graft 7 AVF, 1 Graft 9 AVF, 1 Graft Thời gian sử dụng cầu nối ở chi trên 5 năm 10 năm Thẩm phân phúc mạc 1 lần/thất bại do viêm phúc mạc Mổ cũ ở bụng, không có chỉ định TPPM Bảng 2. Đặc điểm phẫu thuật đặt Graft Đặc điểm BN số 1 BN số 2 Chất liệu Graft PTFE PTFE Chiều dài Graft 18 cm 20 cm Đường kính Graft 0,6 cm 0,6 cm Vị trí đặt Graft ở chi dưới Đùi phải Đùi phải Vị trí nối với mạch máu ĐM đùi và TM đùi ĐM đùi và TM đùi Kiểu đặt Graft Dạng quai Dạng quai Thời gian phẫu thuật 90 phút 80 phút Thời gian sử dụng Graft 4 tuần 4 tuần Bảng 3. Kết quả sử dụng graft Thông số BN số 1 BN số 2 Chọc kim dễ dàng Tốt Tốt Lưu lượng graft/siêu âm 700 ml/phút 850 ml/phút Báo động của máy CTNT Không Không Tuổi thọ sử dụng Graft 7 tháng (hiện còn) 4 tháng (hiện còn) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 164 Tai biến-biến chứng Trong và sau mổ: không. Trong quá trình sử dụng: Bệnh nhân số 1 bị lộ Graft tại vị trí chọc kim, tiến hành khâu phủ lại bằng vạt da kế cận. Chưa ghi nhận biến chứng nhiễm trùng, tắc hay thiếu máu chi nơi đặt graft. BÀN LUẬN Đường vào mạch máu ở chi trên là lựa chọn đầu tiên bởi sự thuận tiện cho việc thực hiện phẫu thuật, lưu lượng phù hợp để chạy thận nhân tạo, ít biến chứng (đặc biệt là nhiễm trùng), tiện lợi cho bệnh nhân(1). Tuy nhiên, trên thực tế ở bệnh nhân nữ, béo, hệ mạch máu kém phát triển, bệnh lý tiểu đường là những thách thức cho phẫu thuật viên. Đường vào mạch máu để CTNT ở chi dưới chỉ được thực hiện khi làm ở chi trên thất bại(1). Ở chi dưới có thể thực hiện ở cẳng chân hay ở đùi giữa động mạch và tĩnh mạch tự thân hay nhân tạo. Ở cẳng chân có thể nối thông giữa động mạch chày sau với tĩnh mạch hiển trong ở vị trí cổ chân, hay giữa động mạch khoeo với tĩnh mạch hiển trong ở vị trí khớp gối. Tuy nhiên, việc chọc kim để CTNT tại tĩnh mạch hiển trong ở cẳng chân đôi khi khó khăn, nhiều nhánh bên làm giảm lưu lượng nhánh chính, mặt khác nguy cơ nhiễm trùng là cao ở(1). Thực hiện ở đùi được sử dụng nhiều nhất, vị trí thực hiện có thể nối thông giữa động mạch đùi nông với tĩnh mạch hiển trong ở trên khớp gối, hoặc nối động mạch đùi chung với tĩnh mạch hiển trong ở bẹn (tĩnh mạch sẽ tạo quai)(3). Sử dụng đoạn mạch nhân tạo (polytetrafluoroethylene: PTFE) nối giữa động mạch đùi chung với tĩnh mạch đùi chung (đoạn mạch nhân tạo sẽ tạo quai)(1,4). Cả hai trường hợp chúng tôi thực hiện đều là nam, tuổi (53 - 73) và đã CTNT nhiều năm, đều mổ làm đường vào mạch máu ở cả 2 tay thất bại (8 - 10 lần) trong đó có cả đặt mạch máu nhân tạo ở cánh tay. Tác giả Rafael Ponikvar và cộng sự có 57% là nữ, tuổi trung bình 58,7 ± 14,5, thời gian chạy thận trung bình 11,9 ± 7,3 năm, số lần làm đường vào mạch máu trước đó là 4,4 ± 1,9 lần(5). Chúng tôi đều đặt mạch máu nhân tạo ở đùi phải, một đầu mạch máu nhân tạo nối với động mạch đùi chung và đầu kia nối với tĩnh mạch đùi chung. Quai mạch máu nhân tạo có chiều dài đủ để lấy máu ra, tránh hội chứng tái tuần hoàn. Lựa chọn này cũng tương đồng với tác giả Rafael Ponikvar(5), Song Ong(4), J Barbosa(1). Nếu tĩnh mạch hiển trong ở vùng đùi có chất lượng tốt có thể sử dụng làm quai nối với động mạch đùi chung(3). Hai trường hợp của chúng tôi không sử dụng được tĩnh mạch hiển vì cũng xơ chai. Tác giả Boennec. M và cộng sự làm shunt kiểu Thomas, chủ yếu để CTNT tại nhà, bệnh nhân béo phì(2). Kết quả hai trường hợp đặt mạch máu nhân tạo của chúng tôi với lưu lượng đủ để CTNT, không có trường hợp nào lưu lượng thiếu hay cao. Đến hiện tại mạch máu nhân tạo vẫn hoạt động. Với khẩu kính và chiều dài như trên phù hợp với khẩu kính của động mạch đùi chung và đủ chiều dài để chọc kim tránh hội chứng tái tuần hoàn. Có nhiều loại mạch máu nhân tạo để lựa chọn như: đầu to - đầu nhỏ, loại lò xo hay trơn sẽ thuận lợi và phù hợp với khẩu kính mạch máu. Loại lò xo sẽ thuận lợi cho đặt kiểu quai, tránh bị gập góc dễ gây huyết khối. Tuy nhiên tuổi thọ của mạch máu nhân tạo là thấp, 78% (sau 1 năm), 74% (sau 2 năm), 66% (sau 3 năm), 56% (sau 4 năm), 52%( sau 5 năm) và chỉ còn 13% (sau 9 năm)(5). Tỉ lệ mất chức năng mạch máu nhân tạo trong quá trình sử dụng là 5,7% và tắc sớm sau mổ là 2,8% và thường trong 30 ngày sau mổ(5). So sánh với đặt catheter đường hầm thì đặt mạch máu nhân tạo đùi vẫn là lựa chọn tối ưu hơn(4). Các tai biến, biến chứng chiếm khoảng 43,2% trong đó biến chứng sớm gồm: Thuyên tắc sớm ở cầu nối (2,4%) thường được mổ lấy huyết khối. Nhiễm trùng vết mổ (không ở mạch máu nhân tạo) là 6% thường được điều trị tại chỗ ổn định. Nhiễm trùng mạch máu nhân tạo (4,8%), thường phải lấy bỏ. Các biến chứng muộn: Thuyên tắc trễ cầu nối (12%), thường do hẹp tĩnh mạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 165 đường về. Phình giả (4,8%), thường được mổ tạo hình sửa chữa lại. Hội chứng cướp máu, gây thiếu máu chi dưới (3,6%), nếu nghiêm trọng phải đóng cầu nối(1,5). Phù chi dưới bên mổ (8,4%) thường do lưu lượng cầu nối lớn(1) trong đó nhiễm trùng nơi chọc kim và huyết khối là chủ yếu(2). Việc phòng ngừa như giữ vệ sinh chung ngoài da, sát khuẩn tại chỗ kỹ khi thực hiện chạy thận và sử dụng kháng sinh (anti – staphylococcique). Lấy huyết khối bằng thông Fogarty và truyền urokinase bơm liên tục 35000 UI/giờ trong 6-8 giờ để điều trị tắc do huyết khối(2). Theo Joaõ. A. Correa và cộng sự (lấy tĩnh mạch hiển trong làm cầu nối với động mạch đùi) ghi nhận tỉ lệ phình giả là 9,8% xuất hiện từ 4 – 30 tháng sau khi sử dụng(3). Tỉ lệ hẹp tĩnh mạch 5,9% với thời gian trung bình là 7 tháng, không ghi nhận biến chứng thiếu máu chi dưới, nhiễm trùng, suy tim mất bù(3). Chúng tôi thực hiện 2 trường hợp và thời gian chưa dài nên chưa ghi nhận về các biến chứng trên. KẾT LUẬN Đặt mạch máu nhân tạo ở đùi để CTNT chu kỳ được chỉ định khi không thể làm cầu nối mạch máu ở chi trên. Với việc sử dụng mạch máu nhân tạo bằng PTFE đường kính 0,6 cm, chiều dài 18-20 cm nối động mạch đùi chung với tĩnh mạch đùi chung dạng quai cho kết quả đủ lưu lượng để CTNT, chưa ghi nhận biến chứng. Chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu với số liệu lớn hơn và thời gian theo dõi dài để đánh giá kỹ thuật này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barbosa J (1996). “Accès vasculaires pour hémodialyse aux membres inférieurs”. Les voies d’abord vasculaiire en he1modialyse, XIe Congrès Annuel –Lyon, pp.55-58. 2. Boennec M, Francois. P, Negre. G, et al (1996). “Le shunt de Thomas techniques – résultats éloignés”. Les voies d’abord vasculaiire en he1modialyse, XIe Congrès Annuel –Lyon, pp. 59-63. 3. Correa JA, de Abreu LC, Pires AC, et al (2010). “Saphenofemoral arteriovenous fistula as hemodialysis access”. BMC Surg, doi:10.1186/1471-2482-10-28. 4. Ong S, Barker – Finkel J and Allon M (2013). “Long – term outcomes of arteriovenous thigh grafts in hemodialysis patients: A comparison with tunneled dialysis catheters”. Clin J Am Soc Nephrol; 8(5):804-809. 5. Ponikvar R (2013). “Arteriovenous Grafts in the thigh: An excellent hemodialysis vascular access when arm vasculature is exhausted”. 5th Slovenian Congress of Nephlology, 17:416-418. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019