Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm tụy mãn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM TỤY MÃN Lê Văn Cường* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm tụy mãn là một bệnh mà công tác điều trị còn gặp nhiều khó khăn. Công trình nghiên cứu này có mục đích đánh giá kết quả điều trị viêm tụy mãn do sỏi hoặc có dãn ống tụy chính bằng phẫu thuật Puestow – Gillesby. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Công trình nghiên cứu ứng dụng trên 31 trường hợp viêm tụy mãn đã được điều trị bằng phẫu thuật Puestow – Gillesby tại Bệnh viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm 2003. Kết quả: Qua nghiên cứu chúng tôi có được các kết quả như sau: Số lượng bệnh nhân nam gấp đôi nữ. Đa số bệnh nhân gầy. Có 9 trường hợp viêm tụy mãn kèm tiểu đường và có 4/9 trường hợp đường huyết trở về bình thường sau khi phẫu thuật. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau hạ sườn phải tái đi tái lại nhiều lần. Thời gian đau từ vài tuần đến 5 năm. Siêu âm thường phát hiện ống tụy chính dãn và có sỏi trong ống tụy chính. Thời gian phẫu thuật trung bình gần 2 giờ, thời gian nằm viện trung bình là 18 ngày. Kết quả điều trị qua theo dõi hậu phẫu và tái khám tốt, không có biến chứng quan trọng và không có tử vong. Kết luận: Với đánh giá ban đầu trên 31 bệnh nhân viêm tụy mãn do sỏi hoặc với ống tụy chính dãn được điều trị bằng phẫu thuật Puestow – Gillesby, chúng tôi tin rằng đây là phương pháp an toàn và hữu hiệu để điều trị viêm tụy mãn với ống tụy dãn. SUMMARY RESULTS OF THE TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS BY SURGERY Le Van Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 367 - 374 Background: Chronic pancreatitis was a disease that the treatment is difficult and complex. The aim of this research is evaluated of the treatment of chronic pancreatitis by Puestow – Gillesby procedure. Methods: The study is performed on 31 patients of chronic pancreatitis with dilated pancreatic duct underwent surgery with Puestow – Gillesby procedure at Binh Dan hospital since 1994 to 2003. Results: The results of this study are showed as below: – The sexual ratio was about 1 per 2 female for male. – In majority of patients are thin. – There are 4 in 9 patients chronic pancreatitis with diabetes after this treatment the glycemia return to normal level. –The main clinical symptom of chronic pancreatitis is epigastric pain. –Ultra sound with the picture of dilated pancreatic duct and stones in pancreatic duct. –The mean operative time was nearly 2 hours and the mean hospital stay was 18 days. –There are no major complications and no mortality. Conclusions: With a preliminary report of 31 cases we believed that Puestow – Gillesby procedure is safe and useful in the chronic pancreatitis with dilated pancreatic duct. * BM Giải Phẫu ĐH Y Dược TP. HCM, Phó CN BM Ngoại TQ, TTĐTBDCBYT TP. HCM Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 367 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm tụy mãn là một bệnh mà nguyên nhân là do rượu chiếm từ 46%(11) đến 55%(10). Ở các nước có nền kinh tế phát triển công tác chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm sinh hoá như: Secretin- Cholecystokinin test, NBT-Para- Aminobenzoic Acid test, Cholesteryl- (C13) Octanoate breath test, Faecal Elastase test. Trong chẩn đoán bằng hình ảnh, ngoài siêu âm, CT Scan, đặc biệt chụp đường mật bằng kỹ thuật cộng hưởng từ 3 chiều(13). Điều trị viêm tụy mãn hiện nay có rất nhiều phương pháp như điều trị nội khoa bằng Octreotide, Samatostatin, điều trị bằng nội soi cắt cơ vòng để lấy sỏi, đặt stent kết hợp với tán sỏi ngoài cơ thể. Trong phẫu thuật cũng có rất nhiều phương pháp như phẫu thuật Puestow-Gillesby, phẫu thuật Whipple, phẫu thuật Frey, cắt phần xa của tụy, cắt trọn tụy(10) và ghép tụy. Gần đây có nhiều tác giả áp dụng phương pháp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng là một kỹ thuật mới và hiệu quả tốt(3). Ở nước ta, chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm và CT Scan, các phẫu thuật để điều trị viêm tụy mãn chưa được áp dụng rộng rải. Công trình này có mục tiêu áp dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật Puestow- Gillesby trong điều trị viêm tụy mãn có dãn ống tụy chính. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là 31 bệnh nhân viêm tụy mãn có dãn ống tụy chính được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nối ống tụy ruột non theo phương pháp Puestow- Gillesby tại Bệnh Viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm 2003. Tiêu chuẩn chọn bệnh của nghiên cứu này là bệnh nhân đau thượng vị lâu dài điều trị nội thất bại với hình ảnh trên siêu âm hoặc CT Scan có dãn ống tụy chính có thể kèm có sỏi tụy hoặc không có sỏi. Phương pháp nghiên cứu Là nghiên cứu ứng dụng trong đó có 25 bệnh nhân là tiền cứu (từ 1997 - 2003) và 6 bệnh nhân là hồi cứu (từ 1994 - 1996). Mổi bệnh nhân được làm bệnh án nghiên cứu ghi nhận đầy đủ các yếu tố liên quan đến dịch tể, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp phẫu thuật, theo dõi lâu dài qua tái khám. Chỉ định phẫu thuật trong công trình nghiên cứu này là: bệnh nhân bị viêm tụy mãn đau bụng tái đi tái lại nhiều lần điều trị nội khoa không hiệu quả và siêu âm thấy ống tụy chính dãn có sỏi hoặc không có sỏi tụy. Các bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp Puestow- Gillesby, nối ống tụy chính ruột non theo kiểu Roux- en - Y. Miệng nối dài từ 6- 10 cm, khâu một lớp bằng chỉ không tan hoặc khâu 2 lớp, lớp trong bằng chỉ tan chậm, lớp ngoài bằng chỉ không tan. Sỏi tụy được gửi phân tích thành phần hóa học tại Trung tâm dịch vụ phân tích thí nghiệm TP. Hồ Chí Minh. KẾT QUẢ Giới và bệnh viêm tụy mãn Trong 31 bệnh nhân bị viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật tại Bệnh Viện Bình Dân có 20 bệnh nhân nam và 11 bệnh nhân nữ. Nu: 9 33% Nam: 18 67% Biểu đồ 1. Giới và bệnh viêm tụy mãn Nhận xét: Kết quả trên cho thấy nam giới bị viêm tụy mãn gấp đôi nữ giới. Tuổi và bệnh viêm tụy mãn Bảng 1. Tuổi và bệnh viêm tụy mãn Giới Nam Nữ Tính Chung Tuổi trung bình 53,4 35,6 44,5 Tuổi trung bình của bệnh nhân viêm tụy mãn là 44,5 tuổi. Tuổi của nữ giới bị viêm tụy mãn trung bình là 35,6 tuổi trẻ hơn nam giới 53,4 tuổi. Bệnh nhân có tuổi trẻ nhất trong mẫu nghiên cứu là 20 Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 368 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học tuổi và bệnh nhân có tuổi lớn nhất là 79 tuổi. Vùng sinh sống và nghề nghiệp của bệnh nhân Vùng sinh sống Bảng 2: Vùng sinh sống và bệnh viêm tụy mãn Vùng sinh sống Thôn Quê Thành Thị Miền Núi Tổng Số trường hợp 17 11 3 31 Nghề nghiệp và viêm tụy mãn Bảng 3. Nghề nghiệp và bệnh viêm tụy mãn Nghề Trường Hợp Làm ruộng 9 Buôn bán 4 Thợ may 4 Làm rẫy 3 Nội trợ 3 Thợ sửa chữa 2 Bảo vệ 1 Tài xế 1 Giáo viên 1 Đạp xích lô 1 Họa sĩ 1 Học sinh 1 Qua bảng 2 và 3 chúng ta thấy bệnh nhân ở thôn quê và có nghề ngiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ cao. Thời gian nằm viện Bảng 4. Thời gian nằm viện Phân bố thời gian Tiền phẫu Hậu phẫu Tổng ngày nằm viện Thời gian trung bình (ngày) 8,9 9,6 18 Qua kết quả trên cho thấy thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật Puestow- Gillesby là 18 ngày, số ngày tiền phẫu và hậu phẫu gần tương đương nhau là 9 ngày. Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm tụy mãn Bảng 5. Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy mãn Triệu chứng Số trường hợp Đau thượng vị 31 Buồn nôn 17 Chán ăn 19 Đau thượng vị + hạ sườn phải + sốt 5 Đau thượng vị + hạ sườn phải 4 Vàng mắt, vàng da kèm đau thượng vị 4 Về tính chất và cường độ đau: Đau dữ dội chiếm 25/31 trường hợp Đau liên tục, âm ỉ 4/31 trường hợp Đau từng cơn trên nền âm ỉ 10/31 trường hợp Đa số đau tái đi tái lại nhiều lần 30/31 trường hợp Đau về đêm chiếm 19/31 trường hợp Đau có hướng lan ra sau lưng có 17/31 trường hợp và lan lên vai có 6/31 trường hợp Siêu âm Bảng 6. Hình ảnh siêu âm của viêm tụy mãn Hình ảnh Số trường hợp Dãn ống tụy chính 25 Sỏi tụy + Dãn ống tụy chính 18 Sỏi ống tụy + Dãn ống mật chủ 6 Oáng mật chủ dãn có sỏi ống mật chủ 1 U đầu tụy trong nang 1 Sỏi tụy + sỏi túi mật 1 Có 3 trường hợp chẩn đoán siêu âm có sỏi tụy và dãn ống tụy chính nhưng khi mổ chỉ thấy dãn ống tụy chính mà tìm không thấy sỏi. Có 1 trường hợp chẩn đoán siêu âm là ống mật chủ dãn và có sỏi ống mật chủ nhưng chẩn đoán sau mổ là viêm tụy mãn do sỏi ở đầu tụy gây nghẹt mật. Các xét nghiệm sinh hoá Nhóm máu Bảng 7. Nhóm máu và bệnh viêm tụy mãn Nhóm Máu O B A AB Tỷ Lệ 16 (51,6%) 11 (35,4%) 3 (9,6%) 1 (3,2%) Qua kết quả trên cho thấy bệnh viêm tụy mãn trong mẫu nghiên cứu này nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao. Tiểu đường và viêm tụy mãn Trong 31 trường hợp viêm tụy mãn được phẫu thuật bằng phương pháp Puestow- Gillesby chúng tôi ghi nhận được 9 trường hợp có đường huyết trong máu cao từ 1,4 g/l đến 3 g/l và trước mổ đều được điều trị tiểu đường bằng Diamicron hoặc Insulin. Trong 9 trường hợp này có 4 trường hợp sau mổ đường huyết trong máu trở về bình thường và không cần điều trị thuốc tiểu đường. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 369 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Lượng amylase trong máu, nước tiểu và trong ống tụy chính ở bệnh viêm tụy mãn Trong 31 trường hợp viêm tụy mãn đã được phẫu thuật có 19 trường hợp Amylase nước tiểu cao trên 1.000 đơn vị trong 19 bệnh nhân này 1 trường hợp Amylase máu thấp hơn 185 đơn vị, 6 trường hợp Amylase máu từ 361-735 đơn vị và 6 trường hợp Amylase máu lớn hơn 1.000 đơn vị. Trong lúc phẫu thuật có 14/31 trường hợp được chọc dò lấy dịch trong ống tụy chính để thử cho thấy nồng độ Amylase trong dịch lấy từ ống tụy chính từ 66.000- 334.410 đơn vị. Giải phẫu bệnh Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi chỉ làm sinh thiết 11 trường hợp và cả 10 trường hợp này kết quả giải phẫu bệnh đều có kết quả là mô tụy viêm mãn và một trường hợp mô viên bán cấp. Đặc biệt có 2 trường hợp trong lúc mổ lần đầu được chẩn đoán là viêm tụy mãn có dãn ống tụy do sỏi và được nối ống tụy ruột non theo phương pháp Puestow - Gillesby nhưng sau đó 5 tháng bệnh nhân nhập viện và được mổ lại, một trường hợp nghẹt tá tràng do u đầu tụy. Trường hợp thứ hai là tắc ruột do ung thư ăn lan khắp ổ bụng giai đoạn cuối. Cả hai trường hợp đều có giải phẫu bệnh là carcinoma tuyến. Hai trường hợp này chúng tôi không đưa vào mẫu nghiên cứu. Trọng lượng bệnh nhân viêm tụy mãn Bảng 8. Cân nặng trung bình và bệnh viêm tụy mãn: Giới Nam Nữ Tính Chung Trọng Lượng Cơ Thể (Kg) 45,5 43,3 44,4 Kết quả cho thấy trọng lượng cơ thể của bệnh nhân viêm tụy mãn là 44,4 kg. Sỏi trong viêm tụy mãn Bảng 9. Sỏi và bệnh viêm tụy mãn Sang thương và sỏi tụy Nhiều sỏi (>5 viên) Có ít sỏi Có sỏi nhưng chìm tromg nhu mô tụy không lấy được Không có sỏi Số trường hợp 12 8 2 9 Tất cả các trường hợp đều có ống tụy chính dãn nhưng có 22 trường hợp có sỏi, 2 trường hợp có sỏi nằm trong nhu mô tụy và 9 trường hợp không có sỏi. Thành phần hóa học của sỏi tụy Qua phân tích 2 mẫu sỏi tụy 1 ở nam và 1 ở nữ chúng tôi được kết quả như sau: CaCO3 = 88,3% CaC2O4 = 6,6% Protein = 3,8% (trong đó có 17 acid amin khác nhau) MgCO3 = 0,85% Ca3(PO4)2 = 0,35% Thời gian phẫu thuật, thời gian ống tiêu hoá hoạt động trở lại và thời gian theo dõi bệnh qua tái khám Bảng 10. Thời gian phẫu thuật, thời gian đánh hơi được sau mổ và thời gian theo dõi bệnh sau mổ Các thời gian theo dõi trong và sau phẫu thuật Thời gian trung bình Thời gian phẫu thuật (phút) 117,3 Thời gian bệnh nhân đánh hơi được sau mổ (ngày) 2,3 Thời gian theo dõi bệnh (tháng) 31,2 Qua kết quả ở bảng 10 cho thấy thời gian phẫu thuật theo phương pháp Puestow- Gillesby trung bình là 117,3 phút. Thời gian bệnh nhân đánh hơi được sau mổ là 2,3 ngày và thời gian theo dõi bệnh sau mổ trung bình là 31.2 tháng. Tuy nhiên số bệnh nhân được theo dõi qua tái khám 27 trường hợp và có 4 bệnh nhân không đến tái khám nên không theo dõi diễn tiến được. Diễn tiến hậu phẫu từ ngày mổ đến ngày bệnh nhân ra viện Thời gian hậu phẫu trung bình hơn 9 ngày như kết quả ở bảng 4 trong thời gian này chúng tôi có điều trị kháng sinh cho tất cả 31 trường hợp. Kháng sinh được dùng rất nhiều loại như Rocephin, Unasyn, Augmentin, Zinacef, Kefadim, Tarceforksym, Cefobis, Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 370 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Intrataxim...Thời gian dùng kháng sinh trung bình là 6 ngày, sau mổ kết quả bệnh nhân đánh hơi được sau 2,3 ngày không có trường hợp nào nhiễm trung hậu phẫu, không có biến chứng xì dò miệng nối. Tóm lại trong 31 trường hợp không có biến chứng quan trọng nào sau mổ. Diễn tiến theo dõi lâu dài Bảng 11. Đánh giá kết quả điều trị Diễn Tiến Tác Giả Hết Đau Ít Đau Hơn Trước Mổ Tử Vong Chúng tôi 64,7 % 35,2 % 0/31 Wilson và cộng sự 76 % 1/ 20 Gonzalez và cộng sự 98 % bớt đau 1/ 49 Arnaud và cộng sự 92 % tốt và trung bình 1,6 % Nguyễn Ngọc Bích 3/18 15/18 0/18 Thời gian theo dõi trung bình là 31.2 tháng trong đó được trực tiếp theo dõi qua tái khám 27 trường hợp chúng tôi đánh giá kết quả và so sánh với các kết quả của các tác giả khác như trong bảng 11. BÀN LUẬN Giới và bệnh viêm tụy mãn Bảng 12. Giới và bệnh viêm tụy mãn Giới Tác giả Số bệnh nhân nam Số bệnh nhân nữ Tổng số mẫu Chúng tôi 20 11 31 Gonzalez và cộng sự 34 15 49 Qua kết quả ở bảng 12 cho thấy kết quả của chúng tôi và của Gonzalez có tỷ lệ bệnh nhân viêm tụy mãn ở nam giới gấp đôi nữ giới. Có lẻ tỷ lệ bệnh nhân nam bị viêm tụy mãn nhiều hơn ở nữ vì bệnh nhân nam có tỷ lệ viêm tụy mãn do rượu khá phổ biến. Tuổi và bệnh viêm tụy mãn Qua kết quả ở bảng 1 chúng ta thấy tuổi trung bình của bệnh nhân viêm tụy mãn được điều trị tại Bệnh Viện Bình Dân là 44,5 tuổi nếu so sánh với kết quả nghiên cứu của Gonzalez(9) trên 49 bệnh nhân viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật có tuổi trung bình là 35 ± 13. Như vậy bệnh nhân thường gặp trong bệnh viêm tụy mãn ở độ tuổi trung niên. Vùng sinh sống và nghề nghiệp của bệnh viêm tụy mãn Qua kết quả ở bảng 2 và 3 cho chúng ta thấy bệnh nhân ở thôn quê và có nghề nghiệp làm ruộng có tỷ lệ bị viêm tụy mãn nhiều nhất. Tuy nhiên sự phân bố vùng sinh sống và nghề nghiệp rất phân tán không thể kết lụân được nghề nào hay vùng sinh sống nào dể mắc bệnh viêm tụy mãn. Thời gian nằn viện Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 4 chúng ta thấy thời gian nằm viện để điều trị viêm tụy mãn là 18 ngày nếu so với kết quả của Arnaud và cộng sự (4) thì thời gian nằm viện để điều trị phẫu thuật nối ống tụy - ruột non điều trị viêm tụy mãn là 16 ngày. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm thì thời gian tiền phẫu có thể rút ngắn hơn và thời gian nằm viện sẽ ngắn hơn. Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy mãn Qua kết quả ở bảng 5 cho thấy bệnh nhân viêm tụy mãn triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau thượng vị, có một số trường hợp đau ở hạ sườn phải, hạ sườn trái hoặc đau lưng. Tính chất đau và mức độ đau rất thay đổi, tuy nhiên đau bụng vùng thượng vị tái đi tái lại nhiều lần điều trị nội khoa khó thành công đó là đặc điểm của bệnh viêm tụy mãn do đó theo Denton và cộng sự(7) đau là triệu chứng quan trọng và chỉ định mổ viêm tụy mãn tất cả các trường hợp là vì đau. Mục đích của điều trị viêm tụy mãn bằng phẫu thuật là điều trị triệu chứng mà quan trọng nhất là triệu chứng đau chứ không điều trị được nguyên nhân gây viêm tụy mãn(8). Đặc biệt khi bệnh nhân có triệu chứng vàng da đều do sỏi tụy gây nghẹt đoạn cuối ống mật chủ. Có 1 trường hợp chẩn đoán trước mổ là nhiễm trùng đường mật do sỏi nhưng khi mổ ra mới phát hiện là viêm tụy mãn do sỏi và có biến chứng gây nghẹt đoạn cuối ống mật chủ. Do đó khi điều trị viêm tụy mãn do sỏi có biến chứng gây nghẹt mật cần xử trí điều trị phối hợp nghẹt mật do sỏi tụy. Siêu âm và viêm tụy mãn Tất cả 31 trường hợp bệnh nhân đều được chẩn Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 371 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 đoán nhờ siêu âm. Hình ảnh thông thường là ống tụy chính dãn và có sỏi tụy hoặc không có sỏi tụy. Chỉ có 1 trường hợp viêm tụy mãn có sỏi đầu tụy đã chẩn đoán là dãn ống mật chủ và có sỏi trong ống mật chủ. Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán viêm tụy mãn như: Secretin- Cholecystokinin test, NBT-Para- Amino -benzoic Acid test, Cholesteryl- (C13) Octanoate breath test, Faecal Elastase test. Đặc biệt chụp mật tụy bằng kỹ thuật cộng hưởng từ 3 chiều (three dimensional magnetic resonance cholangiopan creatography) rất tốt trong chẩn đoán viêm tụy mãn(11). Tuy nhiên ở nước ta hiện nay siêu âm đóng vai trò quan trọng để chẩn đoán viêm tụy mãn. Chúng tôi tin rằng trong tương lai với phương tiện chẩn đoán hình ảnh mà quan trọng là siêu âm sẽ giúp phát hiện nhiều trường hợp viêm tụy mãn có chỉ định phẫu thuật hơn. Nhóm máu và bệnh tiểu đường trong viêm tụy mãn Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 7 cho chúng ta thấy tỷ lệ bệnh nhân bị viêm tụy mãn có nhóm máu O chiếm đa số 16/31 trường hợp. Tuy nhiên tỷ lệ nhóm máu O ở người bình thường cũng cao nên chưa thể kết lụân sự liên quan của bệnh viêm tụy mãn với nhóm máu O. Trong mẫu nghiên cứu này chúng tôi gặp 9 trường hợp bệnh nhân bị tiểu đường phải điều trị thuốc trước mổ sau ngày hậu phẫu thứ 3 có 4 trong 9 trường hợp có kết quả Glycémie trở về bình thừơng và theo dõi về sau cũng không cần điều trị tiểu đường nữa. Qua kết quả trên cho chúng tôi thấy phương pháp điều trị nối ống tụy - ruột non để điều trị viêm tụy mãn đã bảo tồn và có thể nâng đở chức năng của tụy. Nếu so sánh với phẫu thuật Whipple thì tỷ lệ bệnh nhân bị tiểu đường sau mổ là 36%(8). Amylase máu và nước tiểu trong viêm tụy mãn Qua kết quả xét nghiệm Amylase trong máu và nước tiểu chúng tôi chỉ phát hiện 19/31 trường hợp là có Amylase trong nước tiểu tăng cao. Như vậy trong viêm tụy mãn nếu không có viêm tụy cấp kết hợp thì Amylase có thể trong giới hạn bình thường. Trọng lượng cơ thể trong viêm tụy mãn Qua kết quả ở bảng 8 chúng ta nhận thấy bệnh nhân bị viêm tụy mãn có trọng lượng cơ thể trung bình là 44,4 kg, kết quả này cho thấy các bệnh nhân viêm tụy mãn gầy hơn so với bình thường. Có phải căhng ở nước ta thiếu dinh dưỡng là một trong những nguyên nhân viêm tụy mãn nhất là ở người trẻ. Sỏi tụy trong viêm tụy mãn Qua kết quả ở bảng 9 cho thấy có 9/31 trường hợp ống tụy dãn, mô tụy viêm nhưng không có sỏi. Theo Wilson và cộng sự(13) điều trị phẫu thuật viêm tụy mãn trong 20 bệnh nhân có ống tụy chính dãn so sánh với 43 trường hợp viêm tụy mãn với ống tụy chính nhỏ điều trị nội khoa. Về dịch tể học không thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm này. Tuy nhiên thấy có sự vôi hoá nhiều hơn ở nhóm có viêm tụy mãn với ống tụy chính dãn. Điều này cho thấy viêm tụy mãn có trường hợp ống tụy dãn do có sự tắc nghẽn ống tụy do sỏi hoặc không do sỏi. Tuy nhiên cũng có rất nhiều trường hợp viêm tụy mãn nhưng ống tụy chính không bị dãn. Nguyên nhân gây viêm tụy mãn Có 22 trường hợp làdo sỏi làm nghẹt ống tụy, như vậy nguyên nhân trực tiếp thường gặp của viêm tụy mãn là do sỏi tụy. Vấn đề nguyên nhân sâu xa từ đâu, do đâu có sỏi tụy thì chưa rõ. Rượu gây viêm tụy cấp và viêm tụy mãn từ lâu đã được đề cập nhưng ở đây chúng tôi chỉ gặp ở 7/31 trường hợp là nghiện rượu và hút thuốc lá, số còn lại đặc biệt là nữ và có trường hợp rất trẻ cũng bị viêm tụy mãn. Đa số bệnh nhân sống ở thôn quê kinh tế không cao và đa số gầy, vậy có phải chăng thiếu dinh dưỡng là một yếu tố quan trọng gây viêm tụy mãn. Thời gian phẫu thuật, thời gian bệnh nhân đánh hơi được sau mổ và thời gian theo dõi bệnh Qua kết quả ở bảng 10 cho thấy thời gian phẫu thuật theo phương pháp Puestow- Gillesby 117,3 phút, thời gian này khá dài nhưng nối kiểu Roux- en- Y và miệng nối tụy - ruột đòi hỏi phải dài hơn 6 cm Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 372 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học nên tốn thời gian, đặc biệt là nếu nối 2 lớp và có nối mật ruột phối hợp trong trường hợp nghẹt mật thì thời gian khó rút ngắn hơn được. Về thời gian ruột hoạt động trở lại và bệnh nhân đánh hơi được sau mổ trung bình là 2,3 ngày, trường hợp sớm nhất là ngày hậu phẫu thứ 2 và trể nhất là 3,5 ngày. Về thời gian theo dõi bệnh sau mổ trung bình là 31,2 tháng. Số bệnh nhân theo dõi trực tiếp qua tái khám là 27 trường hợp. Có 4 trường hợp bệnh nhân không tái khám nên không đánh giá chính xác kết quả điều trị được có một trường hợp sau 9 tháng bị áp xe lách được mổ lại cắt lách. Nếu so sánh với kết quả của Nguyễn Ngọc Bích(2) trong 32 trường hợp sỏi tụy, trong đó phẫu thuật 27 trường hợp, 18 trường hợp nối ống tụy ruột non cũng có kết quả tốt trong khi 8 trường hợp cắt đầu tụy tá tràng thì tử vong đến 2 trường hợp. Do đó nối ống tụy ruột non là phương pháp an toàn và hiệu quả. Kết quả theo dõi bệnh Thời gian hậu phẫu với phương pháp điều trị viêm tụy mãn bằng phẫu thuật Puestow- Gillesby chúng tôi không gặp tai biến và biến chứng nào quan trọng như xì dò, nhiễm trùng đều không gặp. Do đó phẫu thuật nối tụy ruột theo phương pháp Puestow- Gillesby là một phẫu thuật an toàn. Thành phần hóa học của sỏi Qua kết quả phân tích thành phần hóa học của sỏi tụy cho chúng ta thấy thành phần hóa học của sỏi tụy có 5 chất chính là CaCO3, CaC2O4, Protein, MgCO3 và Ca3(PO4)2. Trong đó thành phần chủ yếu là CaCO3 chiếm 88,3% không có sự khác biệt đáng kể giữa sỏi ở nam và sỏi ở nữ. Protein chiếm tỷ lệ 3,8% trong đó có 17 loại acid amin, kết quả này có khác với tác giả Nguyễn Mậu Anh(1) đã công bố sỏi tụy gồm có 3 chất Oxalate, Carbonate và phosphate calci nhưng chưa định được tỷ lệ. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Puestow- Gillesby để điều trị viêm tụy mãn có dãn ống tụy trong 31 trường hợp tại Bệnh Viện Bình Dân chúng tôi có được kết quả sau: Số lượng bệnh nhân nam bị viêm tụy mãn gấp đôi số bệnh nhân nữ. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau thượng vị tái đi tái lại nhiều lần. Siêu âm thường phát hiện ống tụy chính dãn và có thể có sỏi tụy. Thời gian phẫu thuật trung bình hơn 2 giờ và thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 18 ngày. Thành phần hóa học của sỏi tụy chủ yếu là Carbonat calci (CaCO3). Kết quả điều trị qua theo dõi hậu phẫu và tái khám rất khả quan, không có biến chứng quan trọng, không có tử vong và bảo tồn được chức năng của tụy (có 4/9 trường hợp bớt tiểu đường sau mổ). Do đó phẫu thuật Puestow- Gillesby là một phương pháp có hiệu quả và an toàn để điều trị viêm tụy mãn có dãn ống tụy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Mậu Anh: Một trường hợp sỏi tụy. Nội san lâm sàng chọn lọc Bệnh viện Chợ Rẫy số 10-1990, P.18-21. 2. Nguyễn Ngọc Bích: Sỏi đường dẫn tụy: chẩn đoán và chiến lược điều trị. Tạp chí y học thực hành số 5, 1996, P.12-14. 3. Adloff-M, Schoegel-M, Arnaud-JP, Ollier-JC: Role of pancreaticojejunostomy in the treatment of chronic pancreatitis. A study of 105 operated patients. Chirurgie. 177(4).1991: 251-6. 4. Amikura-K, and col.: Surgery for chronic pancreatitis- extended Pancreaticojejunostomy. Hepatogastroenterology, Nov-dec, 44(18).1997: 1547-53. 5. Arkosy-P, Hallay-J, Sapy-P: Technique and result of deodenum-perserving resection of the head of the pancreas in the treatment of chronic pancreatitis. Acta-Chir-hung. 36(1-4).1997:4-6. 6. Arnaud-JP, Cervi-C, Tuech-JJ:The role of Pancreaticojejunostomy in treatment of chronic pancreatitis. J-Chir-Paris. Dec; 134(7-8).1997: 286-90. 7. Byrne-RL, Gonoertz-RH, Venables-CW: Surgery for chronic pancreatitis: a review of 12 years experience. Ann-R-Coll-Surg-Engl. Nov; 97(6). 1997: 405-9. 8. Costamagna-G, and col.: Extracorporeal shock wave lithotripsy of pancreatic stones in chronic pancreatitis: immediate and medium-term results. Gastrointest- Endosc. Sep; 46(3).1997:231-6. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 373 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 9. Denton-GW, Brough-WA, Tweedle-DE: Pancreaticoje- junostomy for severe symptomatic chronic pancreatitis. HPB-Surg. 5(2).1992:117-120. 13. Sidhu-S, Tandon-RK: chronic pancreatitis: diagnosis and treatment. Postgrad-Med-J. Jun; 72(848).1996: 327-33. 10. Forssmann-K, and col.: Postoperative follow-up in patients with partial Whipple Duodenopancreatectomy for chronic pancreatitis. Z-Gastroenterol. Dec, 35 (12).1997:1071-80. 14. Uhl-W, Anghelacopoulos-SE, Friess-H, Buchler-MW: The role of octreotide and somatostatin in acute and chronic pancreatitis. Digestion, 60 suppl 2. 1999: 23-31. 15. Wilson-TG, Hollands-MJ, Little-JM: Pancreaticoje- junostomy for chronic pancreatitis. Aust-N-Z-J-Surg. Feb; 62(2).1992:111-5. 11. Gonzalez-M, and col.: Pain relief in chronic pancreatitis by Pancreaticojejunostomy. An institutional experience. Arch-Med-Res. Autumn, 28(3).1997: 387-90. 16. Yeo C.J., Camcron J.L.: Chronic pancreatitis in Texbook of surgery od David C. Sabiston, W.B. Saunders Company. 1991:1088-10. 12. Schmalz-MJ, Greenen-JE: Therapeutic pancreatic endoscopy. Endoscopy. Jan; 31(1).1999:88-94. 17. Zollinger R.M., Zollinger R.M.: Pancreaticojejunostomy (Puestow- Gillesby procedure) Atlas of surgical operation, Mc Graw-Hill. 1993:230-41 Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 374