Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU Nguyễn Hoàng Bắc*, Huỳnh Nghĩa**, Lê Quan Anh Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề. Cắt lách nội soi là một phẫu thuật mới được áp dụng cho những bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn có chỉ định phẫu thuật. Mục tiêu nghiên cứu. Nghiên cứu tiền cứu đánh giá tính khả thi, tính an toàn và hiệu quả của cắt lách nội soi điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn. Phương pháp nghiên cứu. Từ 10/2000 đến tháng 01/2003, chúng tôi thực hiện 18 trường hợp cắt lách nội soi để điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn tại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. Tuổi trung bình là 30 tuổi (13–57 tuổi). Nam chiếm 22,3%, nữ chiếm 77,7%. Kết quả. Chúng tôi thực hiện thành công cắt lách nội soi trong 100% TH. Sau 48 giờ, số lượng tiểu cầu tăng trên 100 G/L ở 17/18 bệnh nhân. Thời gian mổ trung bình là 90 phút (50-140 phút). Thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày. Chúng tôi không đặt dẫn lưu hố lách sau khi mổ trong 100% trường hợp. Không có tai biến và biến chứng nào đáng kể. Kết luận. Cắt lách nội soi là một phẫu thuật tương đối đơn giản, an toàn và hiệu quả trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn. Phẫu thuật này nên được áp dụng cho các trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn cần cắt lách. SUMMARY LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY FOR IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA Nguyen Hoang Bac, Huynh Nghia, Le Quan Anh Tuan*. Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 56 - 59 Background. Laparoscopic splenectomy is a novel approach for the treatment of Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) in patients requiring surgical intervention. Objectives. The aim of this prospective study is to avaluate the feasibility, safety and efficacy of splenectomy in the treatment of ITP. Materials and methods. From October 2000 to March 2003, we performed laparoscopic splenectomy in 18 patients with ITP at University Medical Center with the mean age of 30 (ranging from 13 to 57). There are 4 men (22,3%) and 14 women (77,7%). Results. Laparoscopic splenectomy was successful in 18 patients (100%). Blood platelet count increased over 100 G/L after 48 hours in 17/18 patients. Mean operating time was 90 minutes (ranging from 50 to 140 minutes). The mean hospital stay was 3 days. We made no abdominal drainage in all patients. There was no significant complication noted. Conclusions. Laparoscopic splenectomy is safe and not a complicated procedure with a good result in the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura. This procedure should be used for patients with ITP who has indication of splenectomy. * Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bộ môn Huyết học – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Ngoại khoa 56 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt lách là một phương pháp điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn đã được công nhận rộng rãi. Theo các nghiên cứu gần đây người ta nhận thấy kháng thể kháng tiểu cầu gặp ở màng tiểu cầu là GP IIb/IIa và GP IV gây nên phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi và sự phá hủy đó chủ yếu xảy ra ở lách. Lách cũng là nơi sinh ra kháng thể kháng tiểu cầu. Mục đích cắt lách để - Loại bỏ vị trí chính của sự phá hủy tiểu cầu đã được mẫn cảm với kháng thể Loại bỏ nơi tạo ra kháng thể. Phẫu thuật mổ mở cắt lách bị coi là phẫu thuật nặng nề, vì để lại di chứng một sẹo dài trên thành bụng. Bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu đa phần là trẻ nhỏ. Do đó lâu nay cắt lách để điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu ít được đề cập. Hậu quả là bệnh nhân phải sử dụng corticoid kéo dài, dẫn đến những biến chứng nặng nề như hội chứng Cushing. Từ khi phẫu thuật nội soi ra đời, phẫu thuật cắt lách qua nội soi rất được chú ý. Nhiều chỉ định khác nhau của cắt lách đã được thực hiện bằng nội soi. Trong đó chỉ định cắt lách do xuất huyết giảm tiểu cầu tỏ ra hiệu quả nhất. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu này nhằm đánh gía tính an toàn, hiệu quả của phương pháp này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Từ 8-2000 đến 1-2003 chúng tôi thực hiện cắt lách nội soi cho 18 bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu. Nam 4, nữ 14. Tuổi từ 13 đến 57, trung bình 30 tuổi. Bệnh nhân được đo kích thước lách trên siêu âm, đếm số lượng tiểu cầu. Khi số lượng tiểu cầu đạt trên 50 000/mm3 mới có chỉ định mổ, những bệnh nhân điều trị corticoid tiểu cầu không trên 50 000/mm3 phải truyền tiểu cầu ngay trước mổ. Sau mổ tiểu cầu được thử ngay sau kẹp cuống lách, sau 1 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ v.v.. Tiểu cầu được theo dõi lâu dài, để đánh giá hiệu quả của cắt lách. KẾT QUẢ Chẩn đoán Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, lệ thuộc Corticoid. Thời gian mắc bệnh trung bình 7 năm (1-20 năm) Biến chứng của sử dụng Corticoid dài ngày: Hội chứng Cushing 10/18 TH (55%) Triệu chứng lâm sàng triệu chứng lâm sàng số th Chảy máu chân răng 12 Bầm máu 12 Chấm xuất huyết 2 Rong kinh 5 Số lượng tiểu cầu Trước mổ Thấp nhất Nhập viện Trước truyền TC Sau truyền TC Ngay sau mổ 6-8h sau 12h sau 24h sau 48h sau Tái khám 96.6 25 (6đv) 38 96.7 121 197 242 169 169 110 114 87 115 154 84.5 51 204 381 85 111 112 119 197 338 103 110 49 110 137 124 9 89.6 108 115 141 228 36.4 58.9 58.9 39 77 295 9 96.7 96.7 57.7 105 157 31.6 53.3 70 52.3 60.9 74 132 31.4 108 100 121 156 7 51 67.5 36 240 230 47 19.3 87.9 110 62 164 13.9 36 75 (2đv) 233 280 270 2.06 2.06 22.9 75 (6đv) 198 195 155 272 283 437 47.3 76.4 (6đv) 108 120 167 182 412 3 188 185 158 187 223 63.4 180 41.9 132 281 260 147 162 Kích thước lách trên Siêu âm: Kích thước lách trên Siêu âm Số TH < 10 cm 16 10 – 20 cm 2 > 20 cm 0 Chuyên đề Ngoại khoa 57 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Lách phụ/ Siêu âm bụng Không phát hiện, 0/18 TH Lách phụ quan sát được trong khi mổ: 3/18 TH (2 TH 1 lách phụ, 1 TH 4 lách phụ 0,5x0,5cm). Số lượng Trocar: – 3 trocar: 10 TH – 4 trocar: 8 TH Cách xử lý mạch máu rốn lách Cách xử lý mạch máu rốn lách Số TH Clip 11 Cột + Clip 5 Stapler 2 Thời gian mổ Thời gian mổ Trung bình Thời gian cắt xong lách 60 phút (8TH) 30 – 90 phút Tổng thời gian mổ 90 phút 50 – 140 phút 100% không đặt dẫn lưu Tai biến Tai biến Số TH Xử trí Chảy máu từ mạch máu rốn lách Rách TM lách Từ ĐM lách 3 TH 2 TH 2 Stapler, clip Clip, thêm 1trocar 5mm Chảy máu từ lách 2 TH Tổng cộng 7 TH Lượng máu mất Lượng máu mất Trung bình Các TH không chảy máu 35 ml 5 – 100 ml Các TH có chảy máu 200 ml 100 – 400 ml Trọng lượng lách Trung bình 100g (55g – 200g) Dùng Corticoid sau mổ: 18/18 TH Thời gian có gas: trung bình 2 ngày (1 – 3 ngày) Thời gian nằm viện: trung bình 3 ngày (2 – 7 ngày) Siêu âm kiểm tra sau mổ: Không tụ dịch: 15/18 TH Ít dịch vùng hố lách: 2 TH Tụ dịch vùng hố lách 54x29x50 mm BÀN LUẬN Sau các phẫu thuật nội soi về bệnh lý đường mật, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa thoát vị bẹn v.v. khi các thao tác đã nhuần nhuyễn, các phẫu thuật viên bắt đầu thực hiện các loại phẫu thuật phức tạp hơn trên các tạng đặc, lách là cơ quan được rất sớm, ngay lập tức được các phẫu thuật viên ủng hộ và chỉ định cho nhiều loại bệnh khác nhau của lách, với các kích thước khác nhau. Sau một giai đoạn được triển khai rộng rãi, nhiều tác giả khuyên chỉ nên thực hiện cắt lách nhỏ hơn 1000gram. Trong trường hợp này, phẫu thuật nội soi dễ thực hiện hơn nhiều và tỷ lệ thành công cao. Goerg đã chia độ lớn của lách làm 3 loại: lách bình thường (<11cm, đo giữa 2 cực của lách), lách lớn vừa (11-20cm), lách lớn nhiều (>20cm). Kích thước của lách được đo trên siêu âm hay CT scan. Nhiều tác giả cũng khuyên rằng, nên chọn lựa cắt lách nội soi ở 2 loại đầu. Trong các bệnh lý của lách có chỉ định ngoại khoa thì bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, có đặc tính lách có kính thước trung bình, và mô lách dai. Rất thích hợp với phẫu thuật nội soi. Trong nhóm của chúng tôi có 16/18 trường hợp lách duới 10cm đường kính. Tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn: giảm tiểu cầu đơn độc ở máu ngoại vi, lách thường không to, không rối loạn đông máu được phát hiện bằng các xét nghiệm máu thông thường, tủy đồ không có bất thường của các dòng tế bào khác (tiểu cầu có số lượng bình thường hoặc tăng mẫu tiểu cầu), không có bệnh miễn dịch nào được phát hiện trước đây. Chỉ định cắt lách được thực hiện khi bệnh nhân đã được điều trị bằng corticoid, truyền máu nhiều đợt mà vẫn tái phát. Hiệu quả của cắt, bệnh khỏi đạt được trên 80% tùy theo tác giả. Cắt lách trong xuất huyết giảm tiểu cầu phải cắt bỏ hết các lách phụ, nếu bỏ sót điều trị sẽ thất bại. Trường hợp cắt lách nội soi ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu lần đầu được thực hiện bởi Delaitre ở Paris 1991(1), sau đó Carroll(2) ở Los Angeles, Poulin(3) ở Canada đã lần lượt báo cáo các công trình về cắt lách qua nội soi. Các báo cáo đầu tiên đều dùng đường vào phía trước tương tự như chúng tôi, về sau có tác giả dùng đường vào phía bên(4,5) Chuyên đề Ngoại khoa 58 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Một đặc điểm trong cắt lách để điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu là phải cắt hết các lách phụ. Bỏ sót lách phụ là nguyên nhân thất bại trong điều trị ngoại khoa của điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu, tỉ lệ lách phụ theo nhiều tác giả từ 15-30%. Nếu dựa vào siêu âm bụng để tìm lách phụ không chích xác, cả 18 trường hợp làm siêu âm đều chú ý tìm lách phụ, nhưng không có trường hợp nào ghi nhận có lách. Khi quan sát bằêng nội soi, phát hiện 3/18 bệnh nhân (16%). Nhiều tác giả đã chủ trương thực hiện siêu âm trong nội soi hay xạ hình đánh dấu tiểu cầu trước mổ để tìm kiếm lách phụ. Xử lý cuống lách là thì khó nhất trong cắt lách nội soi, vì vùng này là nới mách máu đi vào và đi ra từ lách. Khi lách không lớn thì các mạch máu này cũng không lớn, những nếu để rách mạch máu vùng này máu có thể chảy rất dữ dội, có khi cần chuyển mở bụng để cầm máu. Phẫu tích tỉ mỉ cẩn thật có thể tránh được nguyên nhân cháy máu. Chúng tôi gặp 2 trường hợp chảy máu nhiều không thể cầm máu bằng các dụng cụ nội soi thông thường, hay có thể mất nhiều nếu cầm máu chậm trễ. Hai stapler được sử dụng cho 2 trường hợp này. Sau khi đặt stapler, máu ngưng chảy ngay. Stapler tỏ ra rất có giá trị trong xử lý cuống lách, làm giảm đáng kể thời gian cắt lách, nhưng giá thành rất cao, không phù hợp trong điều kiện bệnh nhân ở Việt Nam. Sau cắt lách trong mổ hở, dẫn lưu thường được đặt vào hố lách, vì tỉ lệ chảy máu sau mổ cao do cầm máu tại cuống lách, đuôi tụy, mạc nối xung quanh lách khó khăn và không chắc chắn, khó khăn, vùng hố lách sâu và tối. Trong phẫu thuật nội soi, phẫu tích tỉ mỷ, cầm máu từng điểm, từng nhánh mạch máu, quan sát kiểm tra máu chảy dễ dàng nên chúng tôi mạnh dặn không đặt dẫn lưu. Không đặt dẫn lưu, tránh được những phiền toái, bệnh nhân vận động sớm hơn, sẹo mổ nhỏ hơn. Tất cả bệnh nhân được siêu âm kiểm tra tụ dịch sau mổ, 15/18 bệnh nhân hoàn toàn không tụ dịch. Hai bệnh nhân có lớp dịch mỏng vùng hố lách, cả hai đều không có triệu chứng bất thường nào, không cần điều trị đặc biệt. Một bệnh nhân bị tụ dịch vùng hố lách 54x29x50 mm, bệnh nhân này có sốt 38o, điều trị kháng sinh ổn định. KẾT LUẬN Trong báo cáo này, cắt lách qua nội soi chứng tỏ là một phẫu thuật an toàn và khả thi có khả năng thay thế cho cắt lách qua đường mở bụng. Sự giảm thiểu khó chịu sau mổ, nhu động ruột hồi phục sớm hơn và thời gian nằm viện sau mổ ngắn tương phản với cắt lách mở bụng kinh điển. Thẩm mỹ cao. Khi kinh nghiệm mổ được tích lũy, số trường hợp phải chuyển thành mở bụng sẽ giảm rõ rệt. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1 Delaitre B., Maignien B (1991) Laparoscopic splenectomy. One case. Presse Med 44:2263 2 Carolle BJ., Phillips EH., Semel CJ., Fallas M., Morgenstern L. (1992). Laparoscopic splenectomy. Surg Endosc 6-4:183-186 3 Thibault C., Mamazza J., Letourneau R., Poulin E (1992) Laparoscopic splenectomy: operative technique and preliminary report. Surg Endosc 2:248-353 4 Adrian Park, Hamilton, Michel Gagner, Alphons Pomp. The lateral approach to laparoscopic splenectomy. Am J Surg 1997; 173:126-130 5 Delaitre B. Laparoscopic splenectomy: the “hanged spleen” technique. Surg Endosc (1995) 9:528-529 6 Poulin E. , Thibault C., Mamazza J. Laparoscopic splenectomy. Surg Endosc. (1995) 9:172-177 7 Phillips EH (1993) In: Hunter JG, Sackier (eds) Minimally invasive surgery. McGraw-Hill, New York, pp. 309-313. 8 K. E. W. Ballaux, J. M. Hippens, G. Leman, M. R. P. Van den Bossche. Hand-assisted laparoscopic splenectomy for hydatid cyst. Surg Endosc. (1997) 11:942-943 9 Delaitre B. Laparoscopic splenectomy. The “hanged spleen” technique. Surg Endosc (1995) 9:528-529 10 John L. Flowers, Alan T. Lefor, John Steers, Meyer Heyman, Scott M. Graham, Anthony L. Imbembo. Laparoscopic splenectomy in patients with hematologic diseases. Ann Surg Vol 224, No 1, 19-28 Chuyên đề Ngoại khoa 59