Phẫu thuật không chuyển lưu trong niệu khoa

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 42 PHẪU THUẬT KHÔNG CHUYỂN LƯU TRONG NIỆU KHOA Đào Quang Oánh*, Vũ Văn Ty*, Nguyễn Tuấn Vinh*, Nguyễn Văn Aân*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Phan Trường Bảo* TÓM TẮT Nhiều bệnh lý trên đường tiểu dưới đã được giải quyết trước đây bằng phương thức chuyển lưu ra da: hệ quả là có chất lượng sống kém và để lại nhiều biến chứng trên đường tiểu trên. Các tác giả trình bày 9 trường hợp phẫu thuật không chuyển lưu để tái phục hồi lại đường tiểu, gồm 3 trường hợp tạo hình thay thế bọng đái và 6 trường hợp mở rộng bọng đái trên những bệnh lý gốc: ung thư bọng đái, ung thư tiền liệt tuyến, lao và viêm mãn tính. Vì những biến chứng do chuyển lưu lâu ngày gây ra, nên về mặt kỹ thuật, phẫu thuật khó thực hiện hơn nếu so sánh với làm ngay một thì cùng lúc với giải quyết bệnh lý gốc. Tuy nhiên, trên những bệnh nhân chọn lọc và nếu ta có quyết tâm thì phẫu thuật không chuyển lưu là phương pháp chọn lựa tốt với phần thưởng là: vừa tăng chất lượng cuộc sống và đồng thời bảo vệ thận tốt hơn, do đó giúp cho bệnh nhân có cuộc sống dài hơn và tốt đẹp hơn. SUMMARY UNDIVERSION OPERATIONS IN UROLOGY Đao Quang Oanh, Vu Van Ty, Nguyen Tuan Vinh, Nguyen Van An, Nguyen Phuc Cam Hoang, Phan Truong Bao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 296 – 302 Many pathologic conditions of the lower urinary tract had been managed by incontinent diversion: permanent cutaneous ureterostomy. This kind of treatment has resulted in poor quality of life and diverse complications. The authors rewiewed 9 undiversion cases that had been performed on the purpose to refunctionalize the previously diverted urinary tract: 3 bladder replacement and 6 bladder augmentation. The basic pathology were: carcinoma of the bladder, carcinoma of the prostate, urinary tuberculosis and chronic cystourethritis. The reconstruction was more difficult than if it was realized just after removing the diseased bladder because the authors had many delayed complications of the precedent diversion to be resolved. Otherwise, on the well qualified patients, the undiversion was the procedure of choice. It gave to them a better quality of life and concomittantly a good protection of the upper urinary tract. The result was that they have a chance to live longer and happier. ĐẶT VẤN ĐỀ Có rất nhiều bệnh lý trên đường tiểu, chủ yếu đường tiểu dưới, mà cách sử lý trước đây là chuyển lưu nước tiểu vĩnh viễn(1,9,11). Phương cách chuyển lưu này vừa không bảo vệ được thận, vừa dễ gây nhiễm trùng ngược dòng và cho chất lượng đời sống xấu. Từ đầu thập niên 80 của thế kỷ trước, với những báo cáo khả quan ban đầu của Camey (1982) và Kock (1982) trong tạo hình bọng đái, kỹ thuật tạo hình bọng đái kiểu áp lực thấp nhanh chóng được phổ biến rộng rãi và nhiều đoạn ruột – ruột non cũng như đại tràng – được áp dụng. Sau một thời gian, song song cùng với quan điểm chú trọng đến chất lượng đời sống bệnh nhân sau điều trị, chỉ định mổ tạo hình bọng đái được nới rộng và phẫu thuật phục hồi lại đường tiểu đã qua chuyển lưu được đề ra và được đặt tên là phẫu thuật không chuyển lưu(2). * Bệnh viện Bình Dân – Tp.HCM Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 296 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Phẫu thuật không chuyển lưu giúp cho bệnh nhân có một đời sống phẩm chất tốt hơn, đồng thời cũng bảo vệ được 2 thận tốt hơn và điều này có nghĩa là bệnh nhân có thể sống lâu hơn và thoải mái hơn. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Tính khả thi của phẫu thuật: phẫu thuật tạo hình bọng đái là một phẫu thuật kéo dài và khá nặng nề, do đó trong giai đoạn mới áp dụng, nhiều chỉ định kỹ về tuổi, thể trạng, chức năng thận, giai đoạn phát triển của ung thư (nếu tạo hình trên ung thư) đã giới hạn số lượng bệnh nhân. Sau này, nhờ sự tiến bộ trong lãnh vực hồi sức trước và sau mổ, cũng như những kinh nghiệm thâu thập của việc tổ chức kíp mổ, chỉ định mổ đã được nới rộng. Mong muốn phục hồi lại đường tiểu đã được chuyển lưu tưởng như phải vĩnh viễn, mặc dù có nhiều khó khăn về mặt kỹ thuật do những dư chứng để lại từ lần mổ trước, không phải là không thực hiện được. Đánh giá ưu điểm về mặt bảo vệ đường tiểu trên, đặc biệt về mặt chất lượng cuộc sống: đánh giá về chất lượng cuộc sống chủ yếu dựa vào những tiêu chuẩn chủ quan, do bệnh nhân tự cho điểm. Trên những người bệnh đã có một thời gian, nhiều khi khá dài, chịu đựng các phiền toái của phương pháp chuyển lưu trước là những người sẽ cho những nhận xét chính xác nhất để so sánh về mặt chất lượng của 2 loại phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân đã được mở niệu quản ra da vì suy thận, vì bệnh lý ác tính đường tiểu dưới Bọng đái đã bị cắt bỏ hoặc bị tổn hại nghiêm trọng (teo, xơ hóa) Bệnh lý gốc đã được kiểm soát: ung thư bọng đái đã qua một thời gian dài (trên 10 năm), ung thư tiền liệt tuyến có đáp ứng rất tốt với điều trị nội tiết, lao niệu đã điều trị nội khoa với kết quả kiểm tra đạt tiêu chuẩn lành bệnh Bệnh nhân được giải thích kỹ về phẫu thuật và sẵn sàng vui vẻ chấp thuận phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Bệnh nhân được lên lịch mổ chương trình tại khoa với các xét nghiệm tiền phẫu thường quy. Cuộc mổ gồm các thì: Giải phóng 2 niệu quản: 2 niệu quản đã được mở ra da trong một thời gian dài, nước tiểu dẫn lưu qua 1 thông đặt trong niệu quản. Niệu quản thường dày, kém nhu động. Lần mổ trước càng lâu bao nhiêu thì niệu quản càng thay đổi nhiều bấy nhiêu. Phải đánh giá phần niệu quản còn sử dụng được, đoạn hư hỏng thường là đoạn cuối phải bị cắt bỏ. Có trường hợp chúng tôi phải cắt bỏ ngang niệu quản lưng. Đánh giá tình trạng 2 thận. Mức độ chướng nước. Có sỏi ? viên sỏi đó có thể rơi xuống niệu quản sau tạo hình? và phải giải quyết tiếp ra sao? Tạo lập một khoang trống tại vùng chậu sau mu để chứa bọng đái tân tạo. Nếu trước đây bệnh nhân đã qua phẫu thuật cắt bỏ bọng đái tận gốc vì ung thư thì vùng sau mu là một khối mô xơ cứng khó phẫu tích. Phải tìm và bộc lộ được đầu trong của mõm cụt niệu đạo nếu muốn nối xuống niệu đạo. Nếu còn bọng đái (nhỏ, xơ hoá) và chỉ là phẫu thuật mở rộng bọng đái thì giai đoạn này dễ thực hiện hơn. Sau cùng là mới xem đến ống tiêu hoá, đoạn ruột nào dễ sử dụng và chiều dài ước lượng là bao nhiêu. Phải tính đến sự cần thiết có thể phải dùng 1 đoạn ruột để đưa lên nối với niệu quản nếu niệu quản còn lại quá ngắn. Bọng đái thay thế cần đoạn ruột dài hơn là bọng đái mở rộng, và chiều dài của mạc treo cùng hệ thống mạch máu nuôi dưỡng cũng cần được xét đến. Rất may mắn là tro tất cả các trường hợp chúng tôi đều tìm được một đoạn hồi tràng thích hợp. - Kỹ thuật tạo hình: xắp xếp ruột, cắm 2 niệu quản, tạo van kiểm soát chúng tôi áp dụng kỹ thuật Camey, Hautmann,Kock cải biên và đã được báo cáo trong các hội nghị trước đây(6). Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi trong thời gian ít nhất 6 tháng để đánh giá tình trạng đường Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 297 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 tiểu, chức năng thận và sự hài lòng của bệnh nhân. Một số trường hợp tiêu biểu Trường hợp 1: bệnh nhân nam, sinh năm 1960. 12/1986: mổ cắt bỏ toàn phần bọng đái và tiền liệt tuyến, 2 niệu quản mở ra da vì nghi sarcom tiến liệt tuyến (GS Hy+Bs Hiệp). Kết quả GPB: lao tiền liệt tuyến (PGS. Hạnh). Sau mổ, nhập viện nhiều lần vì dò trên mu. Điều trị bằng thuốc kháng lao (Bs Bùi). Kết quả kiểm tra sau điều trị lao: tốt. Bệnh nhân có mặc cảm với phương pháp chuyển lưu và có yêu cầu tạo hình. 11/1998: 12 năm sau, 2 thận còn bài tiết tốt (Hình 1A) và được mổ tạo hình bọng đái bằng hồi tràng, nối với niệu đạo (Hình 1C). Còn 2 viên sỏi trên 2 thận, cả 2 sỏi sau đó rơi xuống kẹt trong niệu quản (Hình 1B), đồng thời tiểu khó do hẹp chỗ nối bọng đái và niệu đạo (Hình 1D và 1E) 1/1999: nội soi cắt rộng cổ bọng đái tân tạo, soi 2 niệu quản và đẩy sỏi ngươc lên 2 thận. Tán sỏi thận P ngoài cơ thể, mở bể thận T lấy sỏi 3/1999:nội soi cắt rộng cổ bọng đái lần 2. Bệnh nhân sau đó tiểu khá tốt, vòi nước tiểu mạnh, kiểm soát được cả ngày lẫn đêm, trở lại cuộc sống xã hội bình thường và rất vừa lòng với kết quả phẫu thuật. Dung tích bọng đái tân tạo trên 300 ml, X quang bọng đái-niệu đạo khi đang tiểu cho thấy niệu đạo không hẹp, chỗ nối với bọng đái tân tạo rộng, không có hiện tượng ngược dòng lên niệu quản và thận (Hình 1F). Theo dõi đến 5 năm sau mổ. Hình 1A Hình 1B Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 298 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Hình 1E Trường hợp 2: bệnh nhân nữ, sinh năm 1954 1989: K đại tràng sigma xâm lấn bọng đái: cắt bỏ đại tràng sigma, nối lại ống tiêu hóa tận tận + cắt bỏ toàn phần bọng đái và đem 2 niệu quản ra da (Bs Hiệp+Bs Thảo). Két quả GPB: ung thư tuyến biệt hoá tốt. Hình 1C 1992: bướu di căn thành bụng: cắt bỏ bướu + hóa trị (PGS Q. Nghiã) 1994: bướu di căn gan: cắt bỏ phân thùy 2,3 + hóa trị (PGS Q. Nghiã) Bệnh nhân được thường xuyên theo dõi đến năm 2003, khoẻ mạnh và có nguyện vọng tạo hình bọng đái. Các xét nghiệm kiểm tra trước mổ: Siêu âm: không có dấu hiệu di căn gan, hạch. Hình ảnh X quang phổi tốt. UIV cho thấy 2 thận bài tiết tốt. Soi đại tràng: sẹo cũ tại đại tràng sigma, không thấy hình ảnh nghi ngờ. Trị số các chất chỉ điểm: AFP = 3,79 (<20 ng/ml), CEA = 0,6 (<3ng/ml), CA = 19-9 = 4,54 (<37 U/ml). Bệnh nhân do được theo dõi rất tốt nên không có dư chứng nhiều trên đường tiểu trên. Hình 1D: (hẹp chỗ nối,đầu dưới) 5/2003: 14 năm sau khi phát hiện ung thư, 9 năm sau lần mổ chót vì ung thư: tạo hình bọng đái thay thế kiểu túi Kock. Hiện bọng đái tân tạo có dung tích trên 300ml, tự thông mỗi 3 giờ/lần, hoàn toàn khô ráo giữa 2 lần thông. Hình ảnh 2 thận trở về bình thường (Hình 2A, Hình 2B). Hình 1E: (hẹp chỗ nối,đầu trên) Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 299 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Hình 2A Hình 2B Trường hợp 3: bệnh nhân nam, sinh năm 1933. 1997: nhập viện trong tình trạng suy thận, thiểu niệu rồi vô niệu. Khám: tiền liệt tuyến lớn, cứng. Siêu âm: tiền liệt tuyến lớn, 2 niệu quản giãn đến vùng chậu, 2 thận chướng nước độ II. Trị số PSA: > 100 ng/ml. Soi bọng đái, dự định đưa thông lên niệu quản nhưng thất bại. Bọng đái chống đối, dung tích nhỏ, không nhìn được thấy rõ 2 lỗ niệu quản, tại những vị trí nghi ngờ là miệng niệu quản thì không thể đưa thông vào được. Bệnh nhân được mổ cấp cứu, đưa 2 niệu quản ra da. Sau đó, điều trị nội tiết: cắt bỏ 2 tinh hoàn + flutamide 250 mg x 3/ngày. Theo dõi 8 tháng, PSA giảm dần đến trị số nadir, tiền liệt tuyến nhỏ hẳn lại. Các xét nghiệm sinh hóa về chức năng thận trở lại bình thường. Bệnh nhân có nguyện vọng tái tạo lai đường tiểu. 1998: làm rộng bọng đái bằng ruột, 2 niệu quản cắm lại vào phần bọng đái mở rộng. Bệnh nhân theo dõi 2 năm sau mổ. Bọng đái có dung tích > 300ml, vòi nước tiểu khá mạnh, kiểm soát tốt, 2 thận chỉ còn ứ nước dư chứng. Bệnh nhân bằng lòng với kết quả. Trường hợp 4: bệnh nhân nam, sinh năm 1943. 1998: nhập viện vì vô niệu. Đặt thông niệu đạo: niệu đạo hẹp, chỉ đặt được thông nhỏ (oxy số 8). Siêu âm: 2 thận chướng nước, bọng đái không nước tiểu. Mổ cấp cứu: 2 niệu quản đoạn chậu hẹp nhiều chỗ, trong lòng có chứa chất bã đậu. Cắt bỏ đoạn hẹp, gửi thử GPB. Đem 2 niệu quản ra da. Niệu quản T ngắn, phải đưa đoạn lưng ra da. Bọng đái nhỏ, xơ chai. Kết quả xét nghiệm sau mổ phù hợp lao, điều trị lao. 1999: 1 năm sau, mổ tạo hình bọng đái. Bọng đái được làm rộng bằng hồi tràng, có 1 đoạn ruột được để nguyên ống, đưa lên cao để cắm lại 2 niệu quản. Niệu đạo và cổ bọng đái cắt rộng qua nội soi niệu đạo. Theo dõi 2 năm sau, nong kiểm tra niệu đạo 3 lần. Bệnh nhân tiểu dễ, kiểm soát được và thoải mái với kết quả. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 300 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Bảng 1. Phân loại Số lượng Bệnh gốc Phái Tuổi Thời gian sau chuyển lưu Kết quả Bọng đái thay thế, 3TH Lao Viêm mãn K sigma xâm lấn bọng đái Nam Nam Nữ 38 42 49 12 năm 11 năm 14 năm Rất hài lòng Hài lòng Hài lòng Bọng đái mở rộng, 6 TH K tiền liệt tuyến Lao Viêm mãn Nam Nam Nam Nam Nam Nam 65 63 56 42 45 37 8 tháng 10 tháng 1 năm 1 năm 1 năm 9 tháng Hài lòng Hài lòng Hài lòng Rất hài lòng Hài lòng Hài lòng BÀN LUẬN Về danh từ Phẫu thuật không chuyển lưu đúng nghĩa(2) là tái phục hồi đường tiểu, bệnh nhân đi tiểu lại qua đường tự nhiên tức là niệu đạo. Trên phụ nữ, vấn đề kiểm soát đường tiểu còn gặp khó khăn trong phẫu thuật tạo hình bọng đái thay thế nối với niệu đạo(9). Tiểu có kiểm soát lại đóng vai trò quan trọng trong chất lượng cuộc sống, do đó chúng tôi xin phép trong bài này cho chấp nhận phẫu thuật tạo hình bọng đái có van kiểm soát sau mở niệu quản ra da thuộc nhóm phẫu thuật không chuyển lưu. Về mặt chất lượng của phương pháp đem 2 niệu quản ra da 2 bên Đa số các phương pháp chuyển lưu vĩnh viễn thuộc về nhóm này và đây là phương pháp chuyển lưu không kiểm soát có chất lượng kém nhất: - Vị trí niệu quản tiếp khẩu ra da dễ bị biến thể: hẹp, co rút, hoại tử và bít hẳn nếu thông bị tuột ra ngoài, dù chỉ sau 1 thời gian ngắn - Hiện không có loại thông chuyên dùng, không tuột (self retaining) cho phương pháp chuyển lưu này như thông Foley cho bọng đái và thận. - Thường hay dò dỉ nước tiểu quanh thông, và thông hoạt động kém một chút do lệch, nghẹt là có thể gây sốt, đau. Vì vậy, đây là phương pháp chuyển lưu khó được bệnh nhân chấp nhận. Ngay cả các phương thức chuyển lưu tốt hơn, ví dụ phẫu thuật Bricker, vì tính chất không kiểm soát, đã được yêu cầu áp dụng phẫu thuật không chuyển lưu để cải thiện chất lượng sống(3,4,11). Những vấn đề kỹ thuật phải giải quyết 2 niệu quản đã được mở ra da sau một thời gian dài sẽ xơ hóa, cứng, dày và mất nhu động. Đoạn xơ hóa nhiều nhất là đoạn đi qua thành bụng và mở ra da. Quá trình bộc lộ và giải phóng lại niệu quản càng làm tổn thương thêm. Nếu giải phóng đoạn dài sẽ làm thiếu máu nuôi niệu quản, nhất là đoạn dưới. Phần còn lại được giữ lại là bao nhiêu là vấn đề phải cân nhắc. Nếu chiều dài niệu quản còn sử dụng được càng ngắn bao nhiêu thì sự khó khăn trong việc nối xuống dưới càng nhiều bấy nhiêu. Phải thiết lập một khoang trống ở hạ vị (vị trí cũ của bọng đái) để có chỗ đặt bọng đái mới. Nếu đã có cắt bỏ bọng đái trước đây thì mô xơ, sẹo cũ sẽ nhiều. Nếu trước đây có mở phúc mạc vào bụng (thao tác cần làm trong cắt bọng đái tận gốc) thì có thể có những quai ruột dính vào vùng chậu hoặc vết mổ thành bụng, và phải gỡ ruột. Việc chọn lựa một đoạn ruột tốt, đủ dài theo yêu cầu sẽ phức tạp hơn. Những biến chứng ở đường tiểu trên, thường nhất là sỏi, nhiễm trùng, chức năng thận cũng như khả năng phục hồi của thận sau mổ cần được đánh giá, và phải được giải quyết cùng lúc mổ tạo hình hay định phương hướng giải quyết sau này. Về tình trạng tâm lý của bệnh nhân Vai trò tâm lý người bệnh rất quan trọng trong cả giai đoạn trước và sau mổ, nhất là trên những bệnh nhân bị bệnh ác tính. Một bệnh nhân muốn buông xuôi tất cả khi biết mình bị ung thư chắc chắn không phải là ứng cử viên tốt cho loại phẫu thuật này. Tinh thần lạc quan, muốn sống lâu, sống thoải mái ảnh hưởng tốt đến chính bệnh gốc và cũng là điều kiện cho thấy trước là người bệnh sẽ tái khám thường xuyên, sẽ tuân thủ sau mổ những hướng dẫn điều trị: bệnh nhân cần được tập luyện để làm quen với bọng Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 301 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 đái mới về cả mặt cảm giác lẫn vận động. Một bệnh nhân lạc quan sẽ cho một kết quả điều trị tốt. Tương lai của phẫu thuật Bệnh viện Bình Dân, ngoại trừ một số trường hợp đăc biệt, không nhận điều trị cho bệnh nhi, và do đó cũng gặp ít bệnh bẩm sinh. Bệnh nhân càng trẻ tuổi bao nhiêu thì ưu điểm của phẫu thuật càng được phát huy bấy nhiêu. Bệnh nhân dễ dàng chấp nhận cơ quan mới, cơ quan mới cũng dễ dàng thay đổi để thích nghi với vai trò yêu cầu. Chúng tôi mong muốn được có điều kiện triển khai phẫu thuật không chuyển lưu trên những dạng bệnh lý khác như bọng đái thần kinh, bọng đái ngoại dưỡng (lộ thiên)(2,5,10,11). KẾT LUẬN Khuynh hướng chung trên thế giới hiện nay là trong yêu cầu điều trị phải chú trọng đến chất lượng cuộc sống. Tính chất thoải mái, vui vẻ cũng đã được đưa vào định nghĩa sức khỏe của Tổ Chức Y Tế Thế Giới. Các phương pháp chuyển lưu đường tiểu không kiểm soát (vĩnh viễn) càng ngày càng bị bãi bỏ. Phẫu thuật tái phục hồi lại đường tiểu không phải khó thực hiện lắm nếu chúng ta có quyết tâm, với những bệnh nhân lạc quan và được giải thích kỹ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boyd SD, Esrig D, Stein JP, Freeman JA, Skinner DG: Undiversion in men following prior cystoprostatectomy and cutaneous diversion. Is it practical?: J Urol, 1994, 152: 334-337 2. Hendren WH: Urinary undiversion: refunctionalization of the previously diverted urinary tract: Campbell’s Urology, 6th edition, V3, 1992: 2721-2773 3. DeSy WA, Goerdin A, Lauweryns A: Undiversion after previous cystectomy and Bricker derivation: Eur Urol, 1994, 25 (1):16-18 4. Gotoh M, Saito M, Kaito K, Kondo A, Mitsuya H, Miyake K: A case of urinary undiversion from ileal conduit loop: Hinyokika Kiyo, 1990, 36 (2):165-170 5. Herschorn S, Rangaswamy S, Radomski SB: Urinary undiversion in adults with myelodysplasia, long term follow up: J Urol, 1994, 152:329-333 6. Oánh ĐQ, Ty VV, Vinh NT, Aân NV, Hoàng NPC: Tạo hình bọng đái bằng hồi tràng kiểu áp lực thấp: Sách tóm lược những công trình trong tổng kết NCKH và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại BVBD, trang 213 7. Romero MJ, Fernandez FA, Ruiz ZC, Perales CL, Escuredo BA: Urinary dediversion, technical modification for creating a low pressure bladder: Arch Esp Urol, 1990, 43 (5): 451-454 8. Selli C, Carini M, Lapini A, Tosto A: Undiversion with ileocecal segment following high transureterou- reterostomy: Eur Urol, 1989, 16 (4): 315-316 9. Stein JP, Ginsberg DA, Grossfeld GD, Esrig D, Freeman JA, Boyd SD, Skinner DG, Lievkovsky G: Orthotopic reconstruction in a woman following cystectomy and cutaneous urinaty diversion. The 1st reported case: Eur Urol, 1997, 32 (4): 499-502 10. Stewart D., Jonhson HW, Monoley PJ, Arnold WJ, Sawatztky BJ: Undiversion in patients with meningomyelocele: Can J Surg, 1989, 32 (3):214-217 11. Woodhouse CR, Pope AJ: Alternatives to urinary diversion with a bag: results in 100 patients: Br Urol, 1993, 72: 580-585 Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 302