Nhiễm khuẩn vết mổ khi sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 67 NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ KHI SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Võ Hữu Ngoan*, Phạm Văn Đông*, Trần Minh Dũng*, Thạch Minh Hoàng*, Đỗ Quốc Định*, Nguyễn Chí Tâm*, Bùi Ngọc Thanh Thảo*, Phan Thị Thanh Đức* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn vết mổ là mối lo ngại của các phẫu thuật viên và các bác sĩ điều trị sau mổ, là nguyên nhân kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, thậm chí gây tử vong. Cùng với kiểm soát nhiễm khuẩn, kỹ thuật mổ, kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được xem là một biện pháp hữu hiệu hạn chế tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ. Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan khi tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang 331 bệnh nhân được phân loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm trong tháng 01 năm 2017 tại 07 khoa Ngoại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm khi tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là 4,2%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với các nghiên cứu được thực hiện trước đây tại bệnh viện Chợ Rẫy. Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ là phẫu thuật sạch nhiễm (OR = 3,38), sử dụng kháng sinh dự phòng không đúng liều (OR = 5,67) và không đúng thời điểm (OR = 7,24). Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ không có sự khác biệt ở các khoa Ngoại trong nhóm nghiên cứu. Kết luận: tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm không làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Từ khóa: Nhiễm khuẩn vết mổ, kháng sinh dự phòng. ABSTRACT SURGICAL SITE INFECTION WITH USING ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS AT CHO RAY HOSPITAL Vo Huu Ngoan, Pham Van Đong, Tran Minh Dung, Thach Minh Hoang, Đo Quoc Đinh, Nguyen Chi Tam, Bui Ngoc Thanh Thao, Phan Thi Thanh Đuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 67 - 71 Background: Surgical site infection (SSI) is concern of surgeons and postoperative care physicians, is because that bring to long period of hospitalization, augmentation of hospital fees, even fatality. Beside infection control and surgical technology, antibiotic prophylaxis compliance is effective method to limit surgical site infection. Objectives: The aim of study was to identify SSI and the related factors in clean wound and clean contaminated wound operations with antibiotic prophylaxis compliance. Method: A descriptive cross-sectional study done at 7 surgical departments at Cho Ray hospital in January, 2017. Results: There were 331 cases were enrolled. The result showed that the rate of SSI was 4.2%. The related factors to SSI were clean contaminated wound operations, wrong dose and time of antibiotic prophylaxis. There was no significant difference of SSI rate with antibiotic prophylaxis compliance but the wrong dose of prophylactic * Khoa Gây mê hồi sức – Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Ths BS. Võ Hữu Ngoan ĐT: 0901835523, Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 68 antibiotic and the unsuitable time of prophylactic antibiotic injection increased risk of SSI. There was no significant difference in SSI rate in the different surgical departments at Cho Ray hospital. Conclusions: The antibiotic prophylaxis compliance did not increase the rate of SSI. Key words: Surgical site infection, antibiotic prophylaxis. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ là mối lo ngại của các phẫu thuật viên và các bác sĩ điều trị sau mổ, là nguyên nhân kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, thậm chí gây tử vong(2). Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ từ 2 - 15% tùy điều kiện(1). Cùng với kiểm soát nhiễm khuẩn, kỹ thuật mổ, kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được xem là một biện pháp hữu hiệu hạn chế tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ. Tuy nhiên, các phẫu thuật viên vẫn lo ngại tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật nên có xu hướng thay đổi kháng sinh hoặc sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật đã làm gia tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh và xuất hiện các loại vi khuẩn đa kháng. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm trả lời câu hỏi liệu việc sử dụng kháng sinh dự phòng theo đúng phác đồ có làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sớm hay không? Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sớm và các yếu tố liên quan khi tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân được phân loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại 07 khoa ngoại bệnh viện Chợ Rẫy gồm: Ngoại thần kinh nữ (3B1), Ngoại thần kinh nam (3B3), Ngoại tiêu hóa (4B1), Ngoại gan mật tụy (4B3), Ngoại tiết niệu (5B1), Ngoại chỉnh hình (5B3) và Ngoại lồng ngực (7B1). Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Chọn mẫu Tất cả bệnh nhân được phân loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại 7 khoa Ngoại trong tháng 01 năm 2017. Đối tượng loại trừ Bệnh nhân có phân loại nhiễm khuẩn vết mổ sai. Thu thập và xử lý số liệu Số liệu thu thập dựa vào hồ sơ. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2012. Xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 20.0 for Windows. KẾT QUẢ Có 331 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 51,7 ± 12,3 tuổi. Tỷ lệ nam/ nữ là 1,12/1. Đa số bệnh nhân (62,2%) ở độ tuổi lao động (16 - 60 tuổi). Số phẫu thuật sạch là 217 chiếm 65,6%, 114 trường hợp phẫu thuật sạch nhiễm, chiếm 34,4%. Có 312 trường hợp (94,3%) sử dụng kháng sinh dự phòng. Trong đó, 227 trường hợp (72,8%) sử dụng theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện. Có 17 trường hợp không sử dụng kháng sinh dự phòng ở các trường hợp phẫu thuật sạch và 2 trường hợp không sử dụng kháng sinh dự phòng ở các trường hợp phẫu thuật sạch nhiễm. Có 206 trường hợp (62,2%) sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật. Trong số đó, 137 trường hợp (66,5%) sử dụng theo hướng dẫn sử kháng sinh dự phòng hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn cần sử dụng kháng sinh, 69 trường hợp sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật không theo hướng dẫn chiếm tỷ lệ 33,5%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 4,2% (14 trường hợp) và 95,8% (317 trường hợp) không có tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong bệnh viện. Có 24,5% trường hợp sử dụng kháng sinh dự phòng thiếu liều, thường là Cefazolin hoặc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 69 Ceftazidim (Bảng 1). Bảng 1: Liều kháng sinh dự phòng Bảng 2: Mối liên quan giữa loại phẫu thuật và kháng sinh trước phẫu thuật Loại phẫu thuật Kháng sinh trước phẫu thuật p Có Không Sạch 195 (92%) 17 (8%) < 0,05 Sạch nhiễm 117 (98,3%) 2 (1,7%) Tổng số 312 (94,3%) 19 (5,7%) Nhận xét: Vẫn còn 2 trường hợp phẫu thuật sạch nhiễm nhưng không được dùng kháng sinh dự phòng và chỉ có 17 trường hợp phẫu thuật sạch không dùng kháng sinh dự phòng. Bảng 3: Mối liên quan giữa loại phẫu thuật và nhiễm khuẩn vết mổ Nhận xét: Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn 3,38 lần ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật sạch nhiễm. Bảng 4: Mối liên quan giữa liều kháng sinh và nhiễm khuẩn vết mổ Nhận xét: Sử dụng kháng sinh dự phòng không đúng liều làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ lên 5,67 lần. Sử dụng kháng sinh dự phòng không đúng thời điểm làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ lên 7,24 lần (Bảng 5). Không có sự liên quan giữa khoa điều trị và nhiễm khuẩn vết mổ với p > 0,05 (Bảng 6). Bảng 5: Mối liên quan giữa thời điểm dùng kháng sinh và nhiễm khuẩn vết mổ Bảng 6: Mối liên quan giữa khoa điều trị và nhiễm khuẩn vết mổ BÀN LUẬN Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ là một biến chứng thường gặp trong ngoại khoa. Tại Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn vết mổ trung bình là 4,1% (dao động từ 2 - 5%) trong số 30 triệu trường hợp phẫu thuật mỗi năm(6). Một nghiên cứu dịch tễ trên diện rộng đã chỉ ra có ít nhất 2% số bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết mổ, trong khi các dữ liệu khác cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ dao động trong khoảng 3 đến 20% tùy theo mức độ nguy cơ. Theo báo cáo điều tra năm 2005 của Bộ Y tế với quy mô 19 bệnh viện trên toàn quốc thì tỷ lệ nhiễm khuẫn vết mổ chiếm 6,8%(1). Nghiên cứu cắt ngang tiến hành từ tháng 5 đến tháng 7 năm 2009 về tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung là 3,0%. Tỷ lệ này tại một số bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh ở miền Bắc giai đoạn tháng 11 năm 2009 đến tháng 2 năm 2010 thậm chí lên tới 7,5%(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 4,2%, giảm 2% so với năm 2015 nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Liều kháng sinh Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Đúng liều 231 69,8 Sai liều 81 24,5 Không sử dụng 19 5,7 Tổng 331 100 Loại phẫu thuật Nhiễm khuẩn vết mổ OR p Có Không Sạch 5 (2,4%) 207 (97,6%) 3,38 (2,8- 3,7) <0,01 Sạch nhiễm 9 (7,6%) 110 (92,4%) Tổng số 14 (4,2%) 317 (95,8%) Liều kháng sinh Nhiễm khuẩn vết mổ OR p Có Không Đúng 6 (2,6%) 229 (97,4%) 5,67 (4,9- 6,2) <0,05 Sai 8 (10,4%) 69 (89,6%) Tổng số 14 (4,5%) 298 (95,5%) Thời điểm dùng kháng sinh Nhiễm khuẩn vết mổ OR p Có Không Đúng 4 (1,7%) 226 (98,3%) 7,2 (6,9- 8,3) <0,05 Sai 10 (12,2%) 72 (87,8%) Tổng số 14 (4,5%) 298 (95,5%) Khoa Nhiễm khuẩn vết mổ p Có Không Ngoại thần kinh nữ 0 (0%) 49 (100%) > 0,05 Ngoại thần kinh nam 0 (0%) 47 (100%) Ngoại tiêu hoá 8 (14,3%) 48 (85,7%) Ngoại gan mật tuỵ 2 (4,4%) 43 (95,6%) Ngoại tiết niệu 1 (2,6%) 38 (97,4%) Ngoại chỉnh hình 2 (2,7%) 73 (97,3%) Ngoại lồng ngực 1 (5%) 19 (95%) Tổng 14 (4,2%) 317 (95,8%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 70 Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được dùng với mục đích đạt được nồng độ tối đa trong huyết thanh và trong mô vào thời điểm rạch da và được duy trì trong suốt thời gian phơi nhiểm (giữa lúc rạch da và đóng ổ bụng) để ngăn ngừa những đợt nhiễm khuẩn có thể xảy ra trong thời gian đó. Kháng sinh dự phòng đã được chứng minh có khả năng làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong các thử nghiệm lâm sàng, qua đó sẽ giảm được số ngày nằm viện và chi phí điều trị cho bệnh nhân(3). Tuy nhiên, sử dụng kháng sinh dài ngày sau phẫu thuật trở thành một thói quen của các phẫu thuật viên trong nhiều năm qua. Mặt khác, điều kiện môi trường bệnh viện, kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện vẫn chưa tạo được tâm lý yên tâm cho các phẫu thuật viên khi tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 72,8% sử dụng theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện và tỷ lệ tuân thủ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 66,5%. Đây là một kết quả sau 18 tháng thực hiện chương trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial Stewardship - AMS) nói chung và giám sát sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nói riêng vì trước đây phần lớn các trường hợp phẫu thuật đều sử dụng kháng sinh không theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện (83%) và sử dụng kháng sinh không hợp lý sau phẫu thuật (85,8%)(7). Theo thống kê của bệnh viện, năm 2016 có hơn 42.000 trường hợp được phẫu thuật, trong số đó có khoảng 50% là phẫu thuật sạch, sạch nhiễm. Vì vậy, hạn chế sử dụng kháng sinh không cần thiết sau phẫu thuật đã tiết kiệm được một khoảng tiền rất lớn cho người bệnh. Chưa kể các lợi ích khác từ việc hạn chế tình trạng đề kháng, đa kháng kháng sinh, giảm thời gian nằm viện và giảm những tác dụng không mong muốn do kháng sinh gây ra. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ Theo phân tích gộp từ 5 nghiên cứu của Deverick J Anderson et al (2013), tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tùy vào loại phẫu thuật như: phẫu thuật sạch có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 1,3% - 2,9%, phẫu thuật sạch - nhiễm (2,4% - 7,7%), phẫu thuật nhiễm (6,4% - 15,2%), phẫu thuật bẩn (7,1% - 40%)(3). Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), phẫu thuật sạch có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ từ 1 - 5%, phẫu thuật sạch - nhiễm có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 5 - 10%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự liên quan giữa loại phẫu thuật và nhiễm khuẩn vết mổ, phẫu thuật sạch nhiễm sẽ có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn phẫu thuật sạch. Từ đó, cần phân loại phẫu thuật cho tất cả trường hợp phẫu thuật nhằm đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn để có biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn một cách hiệu quả. Kết quả nghiên cứu Fennessy B.G et al cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ còn tùy thuộc vào quy mô của bệnh viện. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh viện có giảng dạy dưới 500 giường là 6,4% so với 8,2% ở bệnh viện có trên 500 giường(3). Trong khi đó, Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, trực thuộc Bộ Y Tế, phục vụ cho nhân dân từ 23 tỉnh thành phía Nam, là môi trường giảng dạy thực hành cho nhiều học viên như bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, chuyên khoa, bác sĩ nội trú cùng với số giường bệnh thực kê trên 2700 giường. Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: yếu tố thuộc về bệnh nhân (tình trạng miễn dịch, chế độ dinh dưỡng, bệnh lý kèm theo), liên quan đến phẫu thuật có cấy ghép hay không, liên quan đến vi khuẩn và liên quan đến kháng sinh dự phòng. Kháng sinh dự phòng có thể phòng ngừa 30% nhiễm khuẩn vết mổ(4). Kháng sinh dự phòng phải cho với liều có thể đạt được một nồng độ trong mô có hiệu quả trước khi vết mổ có thể bị lây nhiễm. Liều kháng sinh hiệu quả được tính theo cân nặng của bệnh nhân. Bên cạnh đó, cần cho kháng sinh dự phòng đúng thời gian để đạt được nồng độ tối đa tại thời điểm mong muốn, thường cho kháng sinh dự phòng khoảng 30 - 45 phút trước khi rạch da (cùng thời điểm khởi mê), nếu cho sớm quá thì không đạt được liều tối đa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 71 tại thời điểm mong muốn, còn nếu cho muộn quá thì không hiệu quả. Nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả cho thấy sử dụng kháng sinh dự phòng đúng liều và đúng thời gian đã giúp hạ thấp tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ một cách rõ rệt. So sánh tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng đúng liều, đúng thời gian và dùng kháng sinh dự phòng sai liều, không đúng thời gian cho thấy kết quả có sự khác biệt rất rõ rệt nên các tác giả đều nhận định rằng dùng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật không đúng liều và không đúng thời gian là không an toàn(5). Sử dụng kháng sinh dự phòng đúng bao hàm đúng thuốc, đúng liều, đúng đường và đúng thời điểm. Điều này giúp cho nồng độ kháng sinh đạt được tối đa tại vị trí vết mổ ở thời điểm rạch da giúp hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ trong thời gian hậu phẫu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn ở bệnh nhân phẫu thuật sạch nhiễm và bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng không đúng liều, không đúng thời gian. Ngoài ra, giám sát chặt chẽ sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật giúp giảm chi phí điều trị, giảm tình trạng đề kháng và đa kháng kháng sinh, góp phần giảm thời gian nằm viện. KẾT LUẬN Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khi tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng theo hướng dẫn là 4,2%. Tỷ lệ này không có sự khác biệt với nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật. Các yếu tố làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là phẫu thuật sạch nhiễm, sử dụng kháng sinh dự phòng không đúng liều và không đúng thời điểm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2012). Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. Ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ - BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế. 2. Anderson DJ (2013). Surveying the Surveillance: Surgical Site Infections Excluded by the January 2013 Updated Surveillance Definitions. Infection Control and Hospital Epidemiology, 35(5), pp 570 – 573. 3. Fennessy BG, O’sullivan MJ, Fulton GJ, Kirwan WO, Redmond HP (2006). Prospective study of use of perioperative antimicrobial therapy in general surgery, Surgical Infections. Surgical Infections, 7(4), pp. 355-360. 4. Kirby JP, Mazuski JE (2009). Prevention of surgical site infection. Surgical Clinics of North America, 89(2), pp. 365 – 369. 5. Lê Thị Anh Thư, Đặng Thị Vân Trang (2011). Những rào cản trong áp dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại khoa tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh, 15(2), tr. 35 – 38. 6. Mangram AJ, Horan TC (1999). Guideline for prevention of surgical site infection, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infection Control and Hospital Epidemiology, 20(4), pp. 250 – 280. 7. Tôn Thanh Trà (2015). Thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy. Báo cáo hội nghị thường niên Bệnh viện Chợ Rẫy 2015. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017